GENERELL ANESTESI TIL PROSEDYRER

Per Anders Hunderi Seksjonsoverlege Utpostseksjonen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus

23.05.14

Litt om Utpostseksjonen

•  Bemanning: – 12 an.s.pl., 8.5 årsverk – 2.4 legespes. – 1-2 LIS –leger

•  «Åpningstid»: 07.30 – 15.30 ukedager

Litt mer om Utpostseksjonen •  Ca. 4000 narkoser årlig, hvorav ca.

1600 til barn < 12 år •  Typer prosedyrer:

•  Endoskopier/PEG-innleggelse •  Div. prosedyrer på barn med kreft •  Radiologiske prosedyrer •  Tann-/kjevebehandling •  Biopsier/leddpunksjoner/botoxinj. •  Hjerteintervensjon •  Ad/tons/PC-dren

Forberedelse til og gjennomføring av generell anestesi

•  Hva bør skje FØR NARKOSEINNLEDNING?

•  Hvordan behandle barnet I OPERASJONSSTUEN?

•  Hva KAN skje POSTOPERATIVT?

FØR NARKOSEINNLEDNING •  Informasjon til barn og foreldre

–  hvem, hvor og hvordan? –  tidligere erfaringer?

•  Premedikasjon –  eller ikke?? –  to «leire» med argumenter for og i mot

•  Foreldre tilstede helt til barnet sover –  eller ikke?? –  motargumenter her også

•  Obs. ha logistikken i orden!

Premedikasjon – noen alternativer

•  Midazolam –  0.07 – 0.1 mg/kg i.v. (smaker bittert) –  0.2 – 0.4 mg/kg nasalt (svir) –  0.5 mg/kg rektalt/p.o. –  Effekt etter ca. 20 minutter ved oralt inntak, raskere nasalt –  Usikker biotilgjengelighet oralt/rektalt

•  Klonidin –  1-2 microgr/kg i.v. –  4 microgram/kg oralt/rektalt –  2 micrgram/kg nasalt (svir ikke) –  Effekt etter ca. 45 – 60 minutter ved oralt inntak, noe raskere nasalt –  Mer forutsigbar biotilgjengelighet oralt og rektalt enn midazolam

•  Deksmedetomidin –  Kun 15% biotilgjengelighet oralt –  0.5-1-(2) microgram/kg nasalt –  Effekt etter ca. 30-45 minutter ved nasal tilførsel

Utviklingstrinn •  Små spedbarn: prøv å følge døgnrytme

•  1/2 - 1 år: angst for fremmede, stimulere foreldre til å leke med/roe ned barnet

•  1 - 3 år: verbalt svake, vise utstyr, stimulere foreldre

•  3 – 5 år: angst for smerte, vise utstyr, forstår enkel og klar tale

•  5 – 10 år: angst for smerte og skade, språklig god

•  10 – 16 år: økende frykt for å miste ansikt/kontroll, involvere pasienten mest mulig, dødsangst, angst ofte maskert

•  > 16: la pasienten styre, ikke foreldrene

Ulike barn

•  ALDER selvsagt helt vesentlig, men store variasjoner i samme aldersklasse

•  ULIKE væremåter: –  Den rolige, tillitsfulle og uredde (uforstående?) –  Utforskeren: interessert i alt omkring seg, lett å avlede –  Sinnataggen, vanskelig/umulig å avlede, egentlig svært redd? –  Den fortvilte, appellerer til foreldrene –  Den absolutt tause, ikke ett ord, nonverbal motstand –  Den beherskede, men tydelig (vett)skremte, tar seg sammen lang

utover det man kan forvente ut fra alder

Ulike foreldre

•  Samspillet med foreldre har stor betydning for barnets opplevelse av situasjonen

•  Trygge foreldre - ofte tryggere barn –  ”dette går garantert bra, når må jeg være tilbake fra kantinen?”

•  Foreldre som beroliger med ord, men som er tydelig nervøse - i beste fall skeptiske barn

–  ”kan jeg virkelig gå?”

•  Åpenbart skremte foreldre – oftest skremte barn –  ”jeg sitter rett utenfor her” (etter nærmest å ha blitt dyttet ut)

Noen generelle prinsipper •  Vær obs. på barnets omgivelser:

–  skremmende utstyr? synlig blod? •  Færrest mulig personer tilstede •  Prøve å møtes i øyehøyde •  En person av gangen snakker til barnet •  Alltid snakke sant •  Snakk rolig med aldersrelaterte ord •  Åpne for enkelte valg hvis mulig - øker mestringsfølelse •  Vær obs. på både ditt eget og barnets kroppsspråk •  Bruk humor, men ikke le av barnet •  Positive tilbakemeldinger til barnet underveis •  Prøv å tilpasse din tilnærming til barnets behov – involvering i

prosessen eller avledning? •  Støtte foreldrene i deres støtte til eget barn •  Registrere viktige erfaringer til eventuelle nye prosedyrer

(gjelder alle involverte)

I OPERASJONSSTUEN •  Ro, trygghet og tydelighet i pasientsituasjonen •  Tre parallelle situasjoner å beherske: egen trygghet, barnets

trygghet og foreldrenes trygghet •  Jo mer krevende situasjon, desto mer erfarent personale •  Barnet og ikke minst foreldrene har ”stemnings- og

usikkerhetsradaren” innstilt på full styrke og ser tvers igjennom oss •  Viktig å fremstå profesjonelt for å skape trygghet. •  Kan av og til være en utfordring i utdanningsinstitusjoner, krever god

og tilstedeværende faglig støtte •  Åpenbar usikkerhet må unngås, evt. kamufleres til assistanse er

sikret

Venekanyle – anestesiens «To be or not to be»

•  EMLA krem? •  Evt. lidocain spray

•  Hvor mange forsøk?

•  Nødvendig i det hele tatt i starten?

•  Avtale innledning på maske hvis barnet kan samarbeide og foretrekker dette

SELVE NARKOSEINNLEDNINGEN -sannhetens øyeblikk-

•  Sitte på fang/ligge på benk? •  Viktig å informere foreldre om barnets

svært hurtig innsettende slapphet •  Fungerer venekanylen? (hvis i.v. innl.) •  Metode, utstyr og alle aktuelle

medikamenter helt klare og kontrollerte •  Er operatør også klar?

NARKOSEN

•  Svært ofte Total IntraVenøs Anestesi (TIVA) (Remifentanil/Alfentanil og Propofol)

•  Evt. Sevoflurane i stedet for Propofol

•  Luftvei: maske, larynxmaske eller endotracheal tube

•  Kontrollert eller spontan ventilasjon

Postoperativ analgesi

•  Paracetamol •  NSAID – diklofenak/ibuprofen supp./

p.o. •  Dexametason i.v.-tons.) •  Peroperativ lokal/regionalanestesi •  Morfin i.v. •  Klonidin i.v. (mest for uro)

Noen pasienter som avviser behandling

•  Jente 4 år til tonsillektomi

•  Gutt 14 år til ØH laparatomi

•  Jente 9 år til op. for utstående ører

•  Gutt 16 år til tannbehandling

Hva gjør vi når barnet avviser ALT? •  Alternativer:

– premedikasjon med tvang (oralt, nasalt, rektalt, i.m.)

– venekanyle med tvang – maskeinnledning med tvang – utsette og prøve på nytt med

(mer)premedikasjon – sende hjem og ta alt forfra – bedre

informasjon/styrke egen mestring •  Når tvang er besluttet i samråd med foreldre: vær

resolutt!

Lov om pasient- og brukerrettigheter

•  Kapittel 4

– §4-3 Hvem som har samtykkekompetanse

– §4-4 Samtykkekompetanse på vegne av barn

POSTOPERATIVT

•  Svær uro/paradoksal reaksjon: – Når smerte og hypoksi er utelukket: klonidin,

evt. mindre dose propofol/thiopental (nytt forsøk på oppvåkning..)

•  Flytting til sengeavd. eller hjem når våkenhet, almenntilstand, respirasjon og sirkulasjon er stabil og god

UTFORDRINGER PÅ SENGEAVDELING •  Urolig barn som ikke lar seg trøste

– nyoppstått kirurgisk eller anestesiolgisk komplikasjon?

– er forventede smerter under god kontroll? –  traumatisk narkoseinnledning/svær uro også

før narkosen og på oppvåkningsavdelingen? •  spørre foreldre

– se etter aktuelle notater på anestesi og postop.kurve

– evt. kontakte anestesilege

Referenser Fortier, MA Preoperative anxiety in adolescents undergoing surgery: a pilot study Ped Anesth 2011:21;969-73 Cohen-Salmon, D Perioperative psychobehavioral changes in children Ann Fr Anesth Reanim 2010:29;289-300 (fransk med engelsk abstract) Hearts, D Review article: The Runaway Child: managing antisipatory fear, resitance and distress in children undergoing surgery Ped Anesth 2009:19;1014-16 Walker, H Case report: The child who refuses to undergo anesthesia and surgery – a case scenaroi-based discussion of the ethical and legal issues Ped Anesth 2009:19;1017-21 Rosenbaum, A et al Pro-Con debate: The place of premedication in pediatric practice Ped Anesth 2009:19;817-28 Varughese, AM Factor Predictive of Poor Behavioral Compliance During Inhaled Induction in Children Anesth Analg 2008:107;413-21

Referenser Vagnoli, L Clown doctors as treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study Pediatrics 2005:116;563-7 Kain ZN Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med 1996:150;1238-45 Bevan, JC Preoperative parental anxiety predicts behavioral and emotional responses to induction of anaesthesia in children Can J Anaesth 1990:37;177-82 Suzanne, S Preoperative evaluation, premedication and induction of anesthesia in infants and children Ped Anesth 2012:25;321-25 Fazi, L A comparison of oral clonidine and oral midazolam as preanesthestic medications in the pediatric tonsillectomy patient Anesth Analg 2001:92;56-61 Yuen, VM A Coparison of Intranasal Dexmedetomidine and Oral Midazolam for Premedication in Pediatric Anesthesia: A Double- Blinded Controlled Trial Anesth Analg 2008:106;1715-21