Embed Size (px)
Citation preview
Patientens upplevelse av
oavsiktlig vakenhet i generell
anestesi En systematisk integrativ litteraturstudie
Författare: Emil Lindström & Johan Nilsson
Handledare: Anders Bremer
Examinator: Susanne Syrén
Termin: VT19
Ämne: Vårdvetenskap
Nivå: Avancerad nivå
Kurskod: 4VÅ40E
Abstrakt
Bakgrund: Awareness, oavsiktlig vakenhet, är en ovanlig men allvarlig
komplikation vid generell anestesi. Awarenessupplevelsen kan vara traumatisk för
patienterna och resultera i långvarig ohälsa. Patienterna har rätt till god vård och
anestesisjuksköterskan är ansvarig för att patienterna är adekvat sövda under hela
sin anestesi.
Syfte: Att belysa patientens upplevelse av awareness under generell anestesi samt
vilka konsekvenser det kan resultera i för patienten
Metod: En systematisk integrativ litteraturstudie genomfördes. Litteratursökningar
gjordes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. 36 kvalitativa och
kvantitativa studier identifierades och analyserades med tematisk syntes.
Resultat: Fyra övergripande analytiska teman framkom. Dessa var sensoriska
intryck, existentiella känslor, påkalla uppmärksamhet och psykisk ohälsa. De tre
första temana berör patientens upplevelse i samband med awareness och det sista
temat berör vilka konsekvenser denna upplevelse kunde få för patienterna. I
samband med awareness kunde patienterna uppleva olika sensoriska intryck som
hörsel, syn, känsel, smärta och paralys. Dessa upplevelser kunde medföra
existentiella känslor som rädsla, oro, ångest, panik och hjälplöshet. Flera patienter
beskrev hur de försökte påkalla personalens uppmärksamhet. Upplevelsen av
awareness var för en del patienter en traumatisk upplevelse som kunde medföra
kortvarig eller långvarig psykisk ohälsa av varierande omfattning. Det kunde även
medföra psykosociala konsekvenser med försämrade relationer till närstående och
hälso- och sjukvården med följden att patienten ej kunde genomföra
rekommenderad behandling.
Slutsats: Att uppleva awareness kan innebära ett lidande för patienten. En ökad
kunskap om awareness medvetandegör behovet av att förebygga awareness och ökar
anestesisjuksköterskans möjlighet att identifiera och stötta patienter som drabbats.
Nyckelord
Oavsiktlig vakenhet, awareness, anestesi, intraoperativa komplikationer, upplevelse,
psykisk ohälsa.
Abstract
Background: Awareness, (e.g. unintentional wakefullness) is an unusual but
serious complication during general anesthesia. The awareness experience can be
traumatic for the patients and result in long-term illness. The patients are entitled to
good care and the anesthetist nurse is responsible for ensuring that the patients are
adequately anesthetized throughout their anesthesia.
Aim: The aim was to illustrate the patient’s perception of awareness during general
anesthesia and the consequences this may have for the patient.
Method: A systematic integrative literature study was conducted. Literature
searches were made in the databases CINAHL, PubMed and PsycINFO. 36
qualitative and quantitative studies were identified and analyzed with thematic
synthesis.
Result: Four comprehensive analytical themes emerged. These were Sensory
impressions, existential feelings, calling for attention and mental illness. The first
three themes concern the patient’s experience in relation to awareness and the last
theme concerns what consequences this experience could have for the patients. In
conjunction with awareness patients could experience different sensory impressions
such as hearing, sight, feeling, pain and paralysis. These experiences could cause
existential feelings such as fear, anxiety, panic and helplessness. Several patients
described how they tried to call on the staff’s attention. The experience of awareness
was for some patients a traumatic experience that could cause short-term or long-
term psychological sequele of varying degrees. It could also result in psychosocial
consequences with deteriorated relationships with both relatives and health care,
with the result that the patient could not carry out recommended treatment.
Conclusion: Experiencing awareness may mean a suffering for the patient. An
increased knowledge about awareness acknowledges the need to prevent it and
increases the ability of the nurse to identify and support patients who are affected.
Keywords
Awareness, anesthesia, intraoperative complications, experience, mental illness.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Komplikationer i samband med anestesi 1
2.2 Awareness 2
2.2.1 Vad är awareness? 2
2.2.2 Incidens 3
2.2.3 Riskfaktorer 3
2.2.4 Prevention 3
2.3 Patientsäkerhet under anestesi 4
3 Teoretisk referensram 4
3.1 Livsvärld 4
3.2 Levd kropp 5
3.3 Lidande och vårdlidande 5
4 Problemformulering 6
5 Syfte 6
6 Metod 6
6.1 Design 6
6.2 Urval 7
6.3 Datainsamling 8
6.4 Analys 9
7 Forskningsetiska aspekter 10
8 Resultat 11
8.1 Sensoriska intryck 12
8.1.1 Hörsel 12
8.1.2 Syn, doft och smak 12
8.1.3 Känsel 12
8.1.4 Smärta 13
8.1.5 Paralys 13
8.2 Existentiella känslor 13
8.2.1 Rädsla 13
8.2.2 Ångest, oro och panik 13
8.2.3 Hjälplös, ledsen och övergiven 14
8.3 Påkalla uppmärksamhet 14
8.4 Psykisk ohälsa 14
8.4.1 Kortvariga besvär 14
8.4.2 Långvariga besvär 15
8.4.3 Psykosociala konsekvenser 15
9 Diskussion 16
9.1 Metoddiskussion 16
9.2 Resultatdiskussion 19
9.2.1 Slutsats 21
10 Referenser 23
Bilagor
Bilaga 1 – PEO i
Bilaga 2 – Litteratursökning ii
Bilaga 3 – Sekundärsökning v
Bilaga 4 – Sammanfattning av inkluderade studier vi
Bilaga 5 – Granskningsmall xlii
Bilaga 6 – Etisk egengranskning xliv
1(31)
1 Inledning
Att som patient oavsiktligt vara vid medvetande under en operation är en
omtalad och fruktad komplikation vid anestesi. Det kallas awareness eller
ibland på svenska för varseblivning. Awareness är en följd av att anestesin är
för ytlig i förhållande till det stimuli som patienten utsätts för. Det innebär att
patienten oavsiktligt, i varierande grad, kommer utsättas för olika
sinnesintryck som till exempel hörselintryck och smärta (Berg & Hagen,
2013). Det är ovanligt att det inträffar men kan för de drabbade patienterna
vara ett trauma som medför långvarigt lidande. Denna systematiska
integrativa litteraturstudie har därmed för avsikt att belysa patientens
upplevelse av awareness under generell anestesi samt vilka konsekvenser det
kan resultera i för patienten.
2 Bakgrund
Att vara sjuk och patient innebär att vara utanför sitt vanliga sammanhang
och i denna situation är patienten sårbar (Dahlberg & Segesten, 2010). En
patient som ska opereras och erhålla anestesi befinner sig i en särskilt utsatt
situation eftersom patienten är tvungen att tillfälligt lämna över en del av sitt
beslutsfattande och möjligheten att värna sin autonomi till personalen varvid
delaktigheten minskar. Det är annars genom delaktighet i hälso- och
sjukvårdsprocessen som patienten kan komma in i ett vårdande sammanhang
och därmed minska sårbarheten och öka sin hälsa och välbefinnande. När
patienten ligger utsträckt på operationsbordet har känslan beskrivits som att
vara utsatt, oskyddad och obekväm (Karlsson, Ekebergh, Larsson, &
Almerud Österberg, 2012). I denna utsatta situation ska
anestesisjuksköterskan finnas för patienten och förmedla trygghet och bevara
patientens värdighet. I mötet med patienten ställs ett etiskt krav riktat mot
anestesisjuksköterskan som uppmanar och begär att anestesisjuksköterskan
ska ge god vård (Dahlberg och Segesten, 2010). God vård innefattar enligt
hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30, Kapitel 5, 1§) “att tillgodose
patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet”.
Anestesisjuksköterskan har med andra ord ett ansvar att förebygga och
förhindra komplikationer som kan leda till vårdskador i samband med
anestesi.
2.1 Komplikationer i samband med anestesi Anestesi i samband med operationer och undersökningar medför alltid en
viss risk för patienten. Patienten erhåller vid generell anestesi en planerad
och potentiellt dödlig förgiftning med hjälp av läkemedel. Med moderna
anestesi- och övervakningsmetoder kan riskerna minskas men
komplikationer kan ändå uppstå. Anestesirelaterade komplikationer omfattar
2(31)
alla typer av komplikationer som inträffar under anestesi och kan bero på
själva anestesin men även på ingreppet eller tidigare sjukdom (Berg &
Hagen, 2013).
I förhållande till antalet anestesier som genomförs är komplikationer
sällsynta och relaterat till anestesin inträffar ett dödsfall per 20 000 - 250 000
anestesier. Det stora spannet beror på vilken mätmetod som har använts och
om anestesin var den enda orsaken till komplikationen. Andra faktorer som
kan påverka en händelse är patientens allmäntillstånd, typ av operation,
anestesimetod, anestesisjuksköterskans och anestesiologens kompetens samt
teamets samarbetsförmåga (Berg & Hagen, 2013).
När vårdskador uppstår skiljs det ofta på om de uppstår på grund av
utrustningsfel eller den mänskliga faktorn. Den övervägande delen av alla
anestesikomplikationer står den mänskliga faktorn för och de vanligaste
orsakerna är handhavandefel av ventilationsutrustning, felaktig
läkemedelsadministrering samt vid intubation och luftvägskontroll
(Aitkenhead, 2005).
I samband med anestesi är anestesisjuksköterskan ansvarig för att söva
patienten och övervaka så att vederbörande är adekvat sövd under hela
proceduren (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk
sjuksköterskeförening, 2012). I Sverige är det således i första hand
anestesisjuksköterskan som har ansvaret och möjligheten att förhindra och
upptäcka awareness hos patienten.
2.2 Awareness
2.2.1 Vad är awareness? Oavsiktlig vakenhet vid anestesi benämns på svenska även som
varseblivning eller oavsiktlig medvetenhet, men det begrepp som vanligen
används även på svenska är det engelska uttrycket awareness. Eftersom det
på svenska inte råder konsensus kring vilket uttryck som ska användas
kommer i denna uppsats uttrycket awareness användas då det är vanligast
förekommande. På engelska har benämningen accidental awareness during
general anaesthesia (AAGA) blivit allt vanligare. Det delas in i två
undergrupper, awareness med explicit recall eller med implicit recall.
Explicit recall är när en patient oavsiktligt blir medveten under en procedur i
generell anestesi och därefter har uttryckliga minnen av händelsen
(Hounsome et al., 2016). Vid awareness med implicit recall når sinnesintryck
inte medvetandet och patienterna har upplevt något som de inte minns efteråt
(Berg & Hagen, 2013). Kunskapen om hur awareness uppstår och
riskfaktorer för detta är begränsad. Till viss del beror det på brister i
förklaringsmodellerna angående medvetandet och minnet (Hounsome et al.,
3(31)
2016). Den grundläggande principen är dock att anestesin är för ytlig i
förhållande till det stimuli patienten utsätts för (Tasbihgou, Vogels &
Absalom, 2018).
2.2.2 Incidens
Awareness i samband med anestesi är förhållandevis ovanligt och
förekomsten varierar mellan olika studier. Vanligen uppskattas incidensen
till 1-2 per 1000 anestesier (Sandin, Enlund, Samuelsson, & Lennmarken,
2000; Myles, Williams, Hendrata, Anderson, & Weeks, 2000; Avidan et al,
2011). I den stora brittiska NAP5-studien är dock incidensen så låg som 1 per
19600 (Pandit et al., 2014). Däremellan finns ett spann med studier som
uppvisar olika resultat. Studierna använder sig av olika metoder för urval och
mätning av awareness. De flesta studier använder sig av modifierat Brice-
protokoll för att avgöra om patienten upplevt awareness. Patienterna får
postoperativt via en enkät svara på öppna frågor angående sin anestesi
(Brice, Hetherington & Uttering, 1970). Det sker vanligen två gånger under
de första tre dygnen och sedan en gång till efter 14 - 30 dagar. NAP5 studien
bygger på patienternas egenrapportering av awareness (Pandit et al., 2014).
2.2.3 Riskfaktorer
Faktorer som i studier har visat sig kunna ha en inverkan på risken för
awareness omfattar kvinnligt kön, yngre vuxna, obesitas, anestesiologens
erfarenhet, tidigare awareness, operationer på jourtid, akuta ingrepp, typ av
kirurgi (ökad risk vid obstetrisk-, thorax- och hjärtkirurgi) och användandet
av muskelrelaxantia (Pandit et al., 2014; Ghoneim, Block, Haffarnan &
Mathews, 2009).
2.2.4 Prevention
Det finns olika metoder för att minska risken för awareness genom att
övervaka patientens sömndjup. Det sker genom övervakning av patientens
hjärnaktivitet och vid studier av awareness har främst Bispektralt index (BIS)
använts (Hounsome et al., 2016). Avidan et al. (2008) och Avidan et al.
(2011) har i två jämförande studier inte kunnat påvisa någon skillnad mellan
övervakning med BIS och Endtidal anestesigaskoncentration på incidensen
av awareness vid gasanestesi. Däremot är awareness i samband med total
intravenös anestesi (TIVA) överrepresenterade i NAP5-studien och
övervakning av hjärnaktivitet har saknats i många av fallen (Pandit et al.,
2014).
4(31)
2.3 Patientsäkerhet under anestesi
I HSL (SFS 2017:30) betonas det hur alla individer i det svenska samhället
har rätt till likvärdig och god vård där deras behov av trygghet och säkerhet
ska uppfyllas. I patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) förklaras sedan hälso-
och sjukvårdens skyldigheter samt hur organisation och personal ska agera
för att upprätthålla ett patientsäkert förhållningssätt (Ibid.). All hälso- och
sjukvårdspersonal är således bunden enligt lag att bevara patientsäkerheten.
Under varje moment i anestesisjuksköterskans arbete är patientens säkerhet
av högsta prioritet. Detta innefattar att anestesisjuksköterskan under sitt
arbete kontinuerligt vidtar åtgärder för att både praktiskt och mentalt
förbereda sig inför eventuella komplikationer. Då anestesisjuksköterskan
vanligtvis kontrollerar anestesin själv efter induktionen är det viktigt att
denne är väl förberedd och kan lita på sin omgivning och sina kollegor för ett
bra samarbete kring patienten. Anestesisjuksköterskans fokus får därför inte
vandra bort från patienten och dennes behov till andra tidskrävande
uppgifter, dock ska anestesisjuksköterskan kunna samverka i
operationsteamet (Valeberg, 2013).
När awareness inträffar under en pågående anestesi innebär det att
patientsäkerheten på något vis har brustit och att anestesin har varit
otillräcklig. Det kan exempelvis ha sin orsak i handhavandefel gällande
medicinhantering eller att brister och fel återfinns i medicinsk utrustning och
övervakning av patientens vitala funktioner. Att utsättas för awareness under
sin anestesi beskrivs som ett rent mardrömsscenario. Patienten kan ha
upplevt smärta och obehag samtidigt som de inte på något sätt har kunnat
kommunicera med eller uppmärksamma personalen om detta då deras kropps
rörelseförmåga är hämmad av muskelrelaxantia (Berg & Hagen, 2013).
3 Teoretisk referensram
I denna litteraturstudie kommer ett vårdvetenskapligt synsätt med
livsvärldsteorin som grund att användas. Enligt Dahlberg och Segesten
(2010) används livsvärldsteorin för att ingjuta en djupare förståelse kring
människors subjektiva erfarenheter och upplevelser, allt i strävan efter en
god och patientinriktad omvårdnad (Ibid.). Betydelsen av begrepp så som
livsvärld, levd kropp och lidande kommer att förklaras och klargöras i
relation till upplevelser kring awareness.
3.1 Livsvärld Livsvärlden redogörs som den individuella och subjektiva värld varje individ
lever i, d.v.s. det sätt som varje människa upplever sin omvärld och sig själv.
Den är således unik för varje individ och formas kontinuerligt av våra
5(31)
upplevelser och erfarenheter (Dahlberg & Segesten, 2010). Med en fördjupad
förståelse kring livsvärlden kan således problematiken kring awareness
förtydligas. Upplevelsen och erfarenheten av awareness under anestesi är
högst subjektiv och kan endast redogöras av den som drabbats.
3.2 Levd kropp Förmågan att uppleva, erfara och påverka omvärlden regleras genom
kroppen. I kroppen lagras upplevelser, känslor och minnen och via den finner
vi mening med vår existens. Den kan således ses som det verktyg vi
konstruerar vår verklighet med (Dahlberg & Segesten, 2010). Förenklat
beskrivs det som att “varje person “är” sin kropp.” (Ibid. s.132). Har vi ingen
kropp så har vi således inte heller något medvetande.
När vi utsätts för generell anestesi så är tanken att bedöva alla kroppens
intryck samt att slå ut medvetandet (Bodelsson, Lundberg, Roth & Werner,
2011). Med detta som utgångspunkt så lägger människan bokstavligen talat
sin kropp, och då även sin existens, i bedövarens händer.
3.3 Lidande och vårdlidande Själva lidandet är ett naturligt fenomen för människan. Upplevelsen av att
lida är subjektiv och utgörs av en disharmoni till följd av möten med obehag
och ont. Lidandet kan vara emotionellt, kroppsligt eller existentiellt betingat
och kan orsakas av sjukdomar, skador eller förluster av olika slag. En
huvudsaklig uppgift inom vården anses vara att lindra det mänskliga lidandet
(Arman, 2017).
Alla patienter har en grundläggande rättighet att förvänta sig en trygg och
säker omvårdnad även under anestesi (Mellin-Olsen, Staender, Whitaker &
Smith, 2010). Inom vårdens ramar innehar patienten dock en
beroendeställning gentemot vårdaren. Patienten hamnar således i underläge
då denne lägger sin tillit i vårdarens händer. Trots goda intentioner hos
vårdgivare kan dock i vissa fall den vård som ges paradoxalt nog istället
orsaka ett lidande. Denna typ av lidande benämns vårdlidande och kan ha sin
grund i tidspress, missförstånd, misstag eller obetänksamhet (Dahlberg &
Segesten, 2010). Att uppleva awareness under en pågående anestesi kan vara
en traumatisk upplevelse och resultera i långvariga bekymmer för patienten
(Bodelsson, Lundberg, Roth & Werner, 2011). Om en patient drabbas av
awareness under sin anestesi, har därmed inte den grundläggande rättigheten
om en trygg och säker omvårdnad uppfyllts och ett onödigt vårdlidande har
istället skapats.
6(31)
4 Problemformulering
En av anestesisjuksköterskans främsta uppgifter är att förhindra att patienten
kommer till skada i samband med anestesi. Oavsiktlig vakenhet under
anestesi, så kallad awareness, är en ovanlig men allvarlig komplikation till
anestesi. Awarenessupplevelsen kan vara traumatisk för patienterna och
resultera i långvarig ohälsa som riskerar att påverka dem vid framtida
anestesier. En utökad förståelse för patientens upplevelser av awareness och
dess följder kan öka möjligheterna att stödja patienten och bemöta denne på
ett sätt som minskar lidande.
5 Syfte
Syftet är att belysa patientens upplevelse av awareness under generell
anestesi samt vilka konsekvenser det kan resultera i för patienten.
6 Metod
6.1 Design Denna magisteruppsats genomfördes som en systematisk integrativ
litteraturstudie, även kallad systematisk mixad litteraturstudie (SMSR).
Syftet med denna litteraturstudie är huvudsakligen kvalitativt. Initialt var
därför avsikten att genomföra en kvalitativ litteraturstudie, men en inledande
ostrukturerad sökning på ämnet visade att en majoritet av studierna inom
området använde sig av kvantitativ metod. Därför valdes istället att
genomföra en integrativ litteraturstudie. I en integrativ litteraturstudie
kombineras resultaten från kvalitativa, kvantitativa och mixade studier för att
skapa en djupare förståelse för ett fenomen och nå ett optimalt svar på
forskningsfrågan (Polit & Beck, 2017). Integrativa litteraturstudier och
mixad metod är fortfarande förhållandevis nya metoder i
forskningssammanhang och det råder ännu ingen fullständig konsensus hur
metoderna benämns och hur de ska genomföras (Hong, Pluye, Bujold &
Wassef, 2017). Denna studie följde huvudsakligen den metod som utarbetats
av Pluye och Hong (2014) under det senaste decenniet. En konvergent design
med induktiv ansats valdes där syntesen av de ingående studierna sker på
datanivå. Syntesen var tematisk där resultaten i de utvalda kvalitativa,
kvantitativa och mixade studierna genom kodning transformerades till
teman. Det var den vanligaste designen inom området och används ofta för
att få svar på en bred forskningsfråga (Ibid).
Metoden som har utarbetats av Pluye och Hong (2014) följer sju steg. 1).
Skriv frågeställning 2). Definiera inklusions- och exklusionskriterier. 3).
Genomför en extensiv strategisk sökning bland flera informationskällor. 4).
7(31)
Identifiera potentiellt relevanta studier (två författare granskar oberoende av
varandra titlar och abstrakt). 5). Välj ut relevanta studier (baserat på
genomläsning av full text). 6). Granska kvaliteten på de valda studierna med
en granskningsmall. 7). Syntes av studierna.
6.2 Urval En systematisk litteratursökning genomfördes i relevanta databaser och
redovisas i bilaga 2. Ett första grovt urval gjordes genom att författarna
oberoende av varandra läste studiernas titlar och abstrakt. De som bedömdes
vara relevanta för studiens syfte granskades sedan i sin helhet (Bettany-
Saltikov & Mcsherry, 2016). Efter sekundärsökning i referenslistor
bedömdes totalt 36 studier vara relevanta och kvalitetsgranskades. De är
redovisade i bilaga 4.
Efter att frågeställningen identifierats definierades inklusions- och
exklusionskriterier med hjälp av PEO-strukturen som den beskrivits av
Bettany-Saltikov och Mcsherry (2016). PEO-strukturen, som står för
population, exposure och outcomes, valdes eftersom syftet med denna
litteraturstudie är relaterat till patientens upplevelse av awareness vilket
huvudsakligen är en kvalitativ frågeställning. Inklusions- och
exklusionskriterierna avgränsar sökningen för att finna relevanta studier
(Ibid). Inklusionskriterierna i denna litteraturstudie var att det skulle vara
vetenskapliga originalartiklar med kvalitativ, kvantitativ eller mixad metod,
vara peer-reviewed, finnas tillgängliga i fulltext samt vara skrivna på
engelska eller svenska. De skulle handla om vuxna patienter som upplevt
awareness med explicit recall under generell anestesi och hur det påverkat
dem under och efter anestesin. Majoriteten av studierna om awareness som
identifierades var kvantitativa och det primära syftet var ofta att avgöra
incidensen i en kohort eller jämföra olika övervakningsmetoder för att
undvika awareness. Patienternas upplevelse av awareness var i dessa studier
ett bifynd som redovisades kortfattat i resultatet men de ansågs vara
relevanta för syftet i denna integrativa litteraturstudie och inkluderades
därför i analysen. Exklusionskriterier var studier om barn, awareness i
regional anestesi eller sedering, awareness med implicit recall samt
vetenskapliga artiklar som var litteraturstudier, kommentarer, brev eller
ledare. De inklusions- och exklusionskriterier som användes finns redovisade
i PEO-strukturen i tabell 1.
Pluye och Hong (2014) beskriver att kriterierna kan behöva justeras utifrån
utfallet av sökningarna. Efter att artiklarna lästs i fulltext och
sekundärsökningen genomfördes valdes att exkludera studier äldre än 1998.
Detta för att datainsamlingen och analysen skulle bli hanterbar och att det
före 1998 publicerats få större studier av högre kvalitet utan främst enskilda
fallstudier med begränsad relevans för syftet.
8(31)
Tabell 1 - PEOT-struktur med inklusionskriterier
Inklusionskriterier
Population
Patienter som genomgått
generell anestesi
Vuxna > 18år
Patienter som genomgått generell anestesi
Exposure
Awareness
Awareness med explicit recall
Outcomes
Upplevelser och konsekvenser
av awareness under och efter
händelsen
Upplevelser av awareness och vården efteråt
Psykisk ohälsa
Påverkan på dagligt liv
Typ av studier Alla typer av vetenskapliga originalartiklar med
kvantitativ, kvalitativ och mixad metod.
Peer-reviewed
På svenska eller engelska
Publicerade 1998 - 2018
De utvalda artiklarnas kvalitet granskades enligt en mall utarbetad av
Caldwell, Henshaw och Taylor (2011). Den är utformad för att kunna
användas på både kvalitativa och kvantitativa studier och består av 17
respektive 18 metodologiska granskningskriterier. Granskningsmallen är
bifogad som bilaga 5. För varje granskningskriterium erhölls ett till tre poäng
beroende på hur väl de var uppfyllda. En poäng innebar ej uppfyllt, två
poäng delvis uppfyllt och tre poäng helt uppfyllt (Bettany-Saltikov &
Mcsherry, 2016). Studiernas sammantagna kvalitet bedömdes sedan utifrån
detta poängsystem som mycket låg kvalitet (18-27 poäng), låg kvalitet (28-
35 poäng), måttlig kvalitet (36-43 poäng), hög kvalitet (44-51 poäng) eller
mycket hög kvalitet (51-54 poäng). På grund av begränsad tillgång på studier
av måttlig eller högre kvalitet inom området awareness exkluderades inga
artiklar av bristande kvalitet om de ansågs vara relevanta för
litteraturstudiens syfte.
6.3 Datainsamling Uppsatsens resultat grundar sig på insamlad och analyserad information från
kvantitativa, kvalitativa och mixade vetenskapliga originalartiklar. Artiklarna
söktes i databaserna CINAHL och PubMed som är ämnesspecifika för
9(31)
omvårdnad samt i databasen PsycINFO som är relaterad till omvårdnad.
Inledningsvis gjordes en fritextsökning i databaserna med orden awareness
och anesthesia. Utifrån dessa sökord identifierades ämnesord till respektive
databas thesaurus. Ämnesord eftersöktes även i svensk MeSH. Utifrån PEO-
strukturen identifierades synonymer till fritextorden och dessa finns bifogade
i bilaga 1. Olika söktekniker användes för att generera fler relevanta träffar.
De söktekniker som användes i detta arbete var trunkering och boolesk
söklogik. Bettany-Saltikov och Mcsherry (2016) beskriver att syftet med
trunkering är att få fram alla sorters böjningar av det tänkta sökordet. Därav
används enbart ordstammen följt av ett trunkeringstecken, som vanligtvis
utgörs av en asterisk “*”. Vid boolesk söklogik används olika sök-operatorer
för att kombinera sökorden. Den vanligaste är operatorn AND som länkar
samman de sökord som används och på så vis genererar träffar där båda de
använda sökorden ingår (Ibid.). Operatorn OR används för att söka efter
synonymer till sökorden och användes i kombination med operatorn AND på
sökorden som redovisas i PEO-strukturen i bilaga 1.
De slutgiltiga sökningarna genomfördes som blocksökningar där sökord i
fritext kombinerades med ämnesord från respektive databas ämnesordslista. I
databasen Cinahl kontrollerades även samtliga träffar som uppkom vid
sökning med enbart ämnesordet “intraoperative awareness”. I
litteratursökningarna identifierades 22 studier som var relevanta för syftet.
Litteratursökningarna är redovisade i bilaga 2. I en systematisk
litteraturstudie ska alla tänkbara källor användas för att finna relevant
information (Bettany-Saltikov & Mcsherry, 2016). En sekundärsökning
genomfördes därför av de utvalda artiklarnas referenslistor så att relevanta
studier inte förbisågs. Ytterligare 14 studier identifierades i
sekundärsökningen vilket redovisas i bilaga 3. Totalt bedömdes 36 studier
svara mot inklusionskriteriena och kvalitetsgranskades. De är sammanfattade
i bilaga 4.
6.4 Analys Analysförfarandet i en systematisk integrativ litteraturstudie kan gå till på
olika sätt beroende på vald design. I denna litteraturstudie var författarna
intresserade av upplevelsen och erfarenheter av fenomenet awareness. Därför
valdes en kvalitativ konvergent design där syntesen skedde på datanivå. Det
innebar att både kvalitativa och kvantitativa resultat integrerades och
analyserades med samma kvalitativa metod, som i denna litteraturstudie var
tematisk syntes. För att göra detta transformerades resultaten i de kvantitativa
och mixade studierna via kodning till kvalitativa teman som var den valda
formen för syntesen. Processen att transformera kvantitativa data till
kvalitativ kallas på engelska för qualitization of the data. I samband med
transformeringen påbörjades integrering av data som ett led i den tematiska
syntesen för att få fram ett resultat (Pluye & Hong, 2014).
10(31)
Innan den tematiska syntesen påbörjades genomfördes dataextraktion från de
olika studierna som ingår i analysen. Det gjordes genom att studiernas
resultat lästes igenom flera gånger för att identifiera nyckelfraser som var
relevanta för syftet med denna litteraturstudie. Nyckelfraserna extraherades
och överfördes till ett separat analysdokument.
Analysen genomfördes sedan med tematisk syntes såsom den beskrivs av
Thomas och Harden (2008). Det första steget i den tematiska syntesen var att
rad för rad skapa öppna koder av den data som extraherats från studiernas
resultat. I detta steg transformerades även kvantitativa data till kvalitativa
koder. I nästa steg jämfördes de öppna koderna för att identifiera likheter och
skillnader. Liknande koder grupperades därefter i deskriptiva teman. Det
tredje steget i den tematiska syntesen var att av deskriptiva teman konstruera
analytiska teman med syftet att på en högre abstraktionsnivå skapa en
förståelse som är större än de enskilda delarna.
7 Forskningsetiska aspekter
Forskningsetik tar sin utgångspunkt i forskningskravet och
individskyddskravet med dess fyra grundprinciper som är
konfidentialitetskravet, informationskravet, samtyckeskravet och
nyttjandekravet (Ejlertsson, 2012). Denna magisteruppsats genomförs som
en litteraturstudie och det förekommer ingen kontakt med informanter eller
personuppgifter. Den omfattas således inte av kravet på tillstånd enligt
etikprövningslagen (SFS 2003:460). En etisk egengranskning i Etikkommitté
Sydost formulär har genomförts och finns bifogad i bilaga 6. Det valda
ämnet berör däremot potentiellt känsliga uppgifter för deltagarna i studierna
som till exempel psykisk ohälsa. De studier som avses ingå i litteraturstudien
kommer granskas med avseende på etiskt förhållningssätt och huruvida de är
godkända av en etikkommitté. Studier där etiskt resonemang saknas kommer
bedömas från fall till fall om skäl för exklusion föreligger.
Som författare till denna magisteruppsats har vi i enlighet med
Vetenskapsrådets (2017) rekommendationer om god forskningssed ett ansvar
att bedriva arbetet så vetenskaplig oredlighet ej uppstår. Vetenskapsrådets
(2017) definition av vetenskaplig oredlighet är: ”Vetenskaplig oredlighet
innebär handlingar eller underlåtelser i samband med forskning, vilka –
medvetet eller av oaktsamhet – leder till falska eller förvrängda resultat eller
ger vilseledande uppgifter om en persons insats i forskningen” (Ibid. s.64).
11(31)
8 Resultat
I denna integrativa litteraturstudie har 36 vetenskapliga originalartiklar med
kvantitativ eller kvalitativ ansats identifierats och analyserats. Vid analysen
framkom fyra övergripande analytiska teman med deskriptiva subteman. Tre
av dessa övergripande analytiska teman: Sensoriska intryck, Existentiella
känslor och Påkalla uppmärksamhet, var relaterade till själva
awarenessupplevelsen under anestesin. Det sista temat, Psykisk ohälsa var
relaterat till vilka konsekvenser awarenssupplevelsen kunde resultera i för
patienten. Identifierade teman redovisas i tabell 2.
Tabell 2 - Resultatets olika teman
Tema Subtema
Sensoriska intryck Hörsel
Syn, doft och smak
Känsel
Paralys
Smärta
Existentiella känslor Rädsla
Ångest, oro och panik
Hjälplös, ledsen och övergiven
Påkalla
uppmärksamhet
Psykisk ohälsa Kortvariga besvär
Långvariga besvär
Psykosociala konsekvenser
12(31)
8.1 Sensoriska intryck Alla patienter som var med om awareness upplevde någon form av
sensoriska intryck. Det kunde vara hörselintryck, synintryck, doft och smak,
känselintryck, smärta eller paralys. De kunde upplevas var för sig eller i
kombination med varandra.
8.1.1 Hörsel
Olika typer av hörselintryck var vanliga i samband med awareness och
beskrevs i 32 av studierna. De kunde förekomma enskilt eller tillsammans
med andra sensoriska intryck. Patienter uppfattade allt ifrån otydliga röster
till enskilda ord eller hela konversationer som kunde återberättas efteråt. De
konversationer som uppfattades kunde handla om operationen eller om fritid
men även kommentarer om patienten. Samtal som uppfattades som negativa
av patienten kunde upplevas som skrämmande. Dessa samtal kunde
exempelvis handla om att operationen gick dåligt eller till och med om att
patienten inte skulle överleva. Andra ljud som kunde uppfattas var ljud från
övervakningsutrustning och operationsinstrument som slår mot varandra.
Även borrar och sågar som låter och musik som spelas i bakgrunden
uppfattades av en del patienter.
8.1.2 Syn, doft och smak
Synintryck under awareness förekom i enstaka fall i 15 av studierna.
Patienterna beskrev att de såg ljus, människor, operationssalen och
operationsutrustning. Dessa synintryck kunde variera mellan att vara otydliga
eller klara. I studien av Kent et al. (2015) omnämns kortfattat att doft och
smaksensationer var en mindre vanlig upplevelse under awareness i generell
anestesi.
8.1.3 Känsel
Känselintryck utan smärta var vanliga vid awarenessupplevelser och
beskrevs i 30 av studierna. Det fanns en stor variation av upplevelser som
sträckte sig från lätt beröring till hudincision. Många patienter beskrev att de
kände av intubationen eller trakealtuben i svalget. I ett flertal studier
upplevde patienterna hur personalen manipulerade olika kroppsdelar under
operationen. Patienterna beskrev bland annat hur de kände att tarmarna
flyttades runt samt hur olika instrument rörde sig i kroppen. Patienter beskrev
också olika upplevelser av värme och kyla i kroppen under operationen. I
enstaka fall beskrevs upplevelser av hur patienter kände elstötar i bröstet i
samband med hjärtkirurgi (Schwender et al., 1998; Zheng, Wang, Wu,
Wang, & Ao, 2016).
13(31)
8.1.4 Smärta
I samband med awareness förekom upplevelser av smärta i varierande
omfattning. Olika smärtupplevelser beskrevs i 33 av studierna.
Smärtupplevelserna varierade i intensitet och karaktär. Smärtan kunde vara
allt från mycket kraftig till mild eller måttlig. I ett fall beskrevs smärtan som
mycket plågsam och som det värsta denna patient någonsin upplevt.
Patienten kände när personalen borrade i lårbenet och när märgspiken slogs
in (Kent et al., 2015). En annan patient beskrev smärta tillsammans med en
känsla av att bröstet slets isär (Myles, Leslie, McNeil, Forbes, & Chan,
2004). Andra patienter beskrev en brännande eller skärande smärta. Smärta
uppstod i flera fall i samband med hudincision.
8.1.5 Paralys
Olika upplevelser av att inte kunna röra sig eller kontrollera sin kropp var
vanligt förekommande och beskrevs i 34 studier. Dessa upplevelser varierade
mellan att inte kunna röra på extremiteter till att inte kunna blinka med
ögonen. Ett antal patienter beskrev även en oförmåga att tala eller
kommunicera under awarenessupplevelsen trots att de försökte. Ytterligare
en upplevelse som beskrevs var oförmågan att andas.
8.2 Existentiella känslor Hos de patienter som upplever awareness i generell anestesi kan flera olika
typer av känslor uppstå. En mindre andel av dessa patienter upplevde
negativa känslor som rädsla, ångest och oro, hjälplöshet, panik, ledsamhet
och övergivenhet.
8.2.1 Rädsla
I 18 av studierna beskrevs att patienterna kände rädsla under tiden de var
ofrivilligt vakna. I de flesta fallen var inte patienternas rädsla preciserad men
i några studier beskrevs rädsla för att fortsätta vara vaken, rädsla för smärta
och rädsla för att dö (Avidan et al., 2008; Avidan et al., 2011; Osterman,
Hopper, Heran, Keane, & van der Kolk., 2001; Schwender et al., 1998).
8.2.2 Ångest, oro och panik
Under awarenessupplevelsen kunde patienterna känna ångest och oro. Det
beskrevs i 23 av studierna. Ångesten och oron tog sig olika uttryck och
varierade i intensitet. Ångest beskrevs till exempel i samband med känslan av
att kvävas och inte kunna andas. Olika typer av känselintryck kunde även
vara orsaken till ångesten. Ett exempel på detta var att känna av
endotrachealtuben i svalget eller i halsen. Känslan av att vara paralyserad och
inte kunna röra sig kunde även påverka patienten och orsaka kraftig ångest.
14(31)
Smärta var också ett starkt sinnesintryck som i flera fall var orsaken till
ångest. I samband med starka ångestfyllda upplevelser hade flera patienter en
känsla av att de skulle dö. I de situationer som skapade ångest beskrev flera
patienter också en känsla av panik, vilket framkom i nio av studierna.
8.2.3 Hjälplös, ledsen och övergiven
I 11 av studierna beskrev patienter att de till följd av att inte kunna påverka
sin situation under awarenessepisoden upplevde en känsla av hjälplöshet. I
enstaka fall beskrev patienter även att de kände sig ledsna och övergivna
(Avidan et al., 2011; Osterman et al., 2001).
8.3 Påkalla uppmärksamhet I 12 av studierna beskrevs det hur patienter försökte uppmärksamma
personalen på sin situation. De försökte påkalla uppmärksamhet genom att
röra på någon kroppsdel, öppna ögonen, försöka prata eller skrika. I ett fall
försökte patienten även påkalla uppmärksamhet genom att gråta (Avidan et
al., 2008).
8.4 Psykisk ohälsa Patienter som upplevde awareness kunde påverkas på olika sätt efter detta.
En del upplevde inga besvär överhuvudtaget efteråt medan andra utvecklade
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Patienter som upplevde smärta,
paralys eller båda delarna löpte ökad risk att utveckla medelsvåra eller svåra
psykiska besvär. Den avgörande faktorn för att utveckla psykiska besvär var
dock hur patienten tolkade sin upplevelse och huruvida den orsakade kraftig
oro eller ångest (Cook et al., 2014).
8.4.1 Kortvariga besvär
En del patienter beskrev psykiska symtom under vårdtiden eller kort därefter.
I en del fall avtog symtomen av sig själva efter en tid medan andra krävde
behandling (Cascella et al., 2016; Samuelsson, Brudin, & Sandin, 2007).
Patienter beskrev tillfällig emotionell stress, ångest och sömnsvårigheter
(Akavipat et al., 2009; Domino, Posner, Caplan, & Cheney, 1998;
Rungreungvanich, Lekprasert, Sirinan & Hintong, 2005; Sandin, Enlund,
Samuelsson, & Lennmarken, 2000). I en studie genomförd av Errando et al.
(2008) gjordes en uppföljning 30 dagar efter operation där det framkom att
fem av 22 patienter besvärades av antingen ångest, sömnsvårigheter eller
mardrömmar. Utifrån studien går det ej att avgöra hur länge symtomen
varade. I en studie av Ranta, Laurila, Saario, Ali-Melkkila och Hynynen
(1998) genomfördes uppföljande intervjuer av en psykiatriker två till sex
månader efter operation. Där framkom det att en patient hade
15(31)
sömnsvårigheter. Det framgår dock ej i studien hur länge symtomen
kvarstod. Depressioner kan uppstå efter upplevelsen av awareness och i
studien av Schwender et al. (1998) drabbades en patient av detta i några
veckor. Yu och Wu (2017) visade i sin studie att patienter som hade varit
med om awareness presterade sämre i test av kognitiv förmåga, ångest och
depression två veckor efter händelsen än de som ej varit med om awareness.
Postoperativt kunde patienter även känna sig svikna och övergivna av läkare
och sjuksköterskor. De kände sig otrygga och hjälplösa (Osterman et al.,
2001).
8.4.2 Långvariga besvär
Patienter kunde drabbas av psykiska symtom som varade en längre tid. Bland
dessa var ångest, flashbacks, mardrömmar, sömnstörningar och undvikande
beteenden vanligt förekommande (Cook et al., 2014; Samuelsson et al.,
2007; Schwender et al., 1998). Dessa symtom kunde förekomma enskilt eller
som del av ett posttraumatiskt stressyndrom (Domino et al., 1998; Kent,
Mashour, Metzger, Posner, & Domino, 2012). Schwender et al. (1998)
redovisade ett flertal fall där patienternas upplevelser av awareness
resulterade i fullt utvecklad PTSD och krävde behandling med psykoterapi. I
en studie av Lennmarken, Blidfors, Enlund, Samuelsson och Sandin (2002)
identifierades fyra patienter som uppfyllde kriterierna för PTSD. Två år efter
att de varit med om awareness led de av panikattacker, ångest, irritation,
koncentrationssvårigheter, osäkerhet, flashbacks, sömnsvårigheter och
mardrömmar. Tre andra patienter i studien hade måttliga symtom som med
tiden avtog i intensitet. De kunde dock två år efter awarenessupplevelsen
fortfarande drabbas av ångest och sömnsvårigheter. Schwender et al. (1998)
beskrev en kvinna som drabbades av återkommande mardrömmar och inte
kunde ligga kvar i sängen när hon vaknat. En man som var paralyserad och
inte kunde öppna ögonen under operationen drabbades av mardrömmar och
ångest av rädsla för att inte kunna öppna ögonen när han körde bil. En annan
patient blev överkänslig för ljud och det varade i över ett år. Två patienter
beskrev en bestående rädsla för döden (Schwender et al., 1998). Vulser et al.
(2014) beskrev en kvinna som efter att ha varit paralyserad under anestesin
drabbades av medicinskt oförklarliga episoder av paralysering och ångest
som krävde behandling med psykoterapi.
8.4.3 Psykosociala konsekvenser
Att uppleva awareness och efterföljande psykisk ohälsa av varierande grad
kunde få följder i patienternas vardag och sociala liv. I studien av Kent et al.
(2015) beskrevs att arbetsförmågan, vänskaper och familjerelationer kunde
påverkas negativt. Schwender et al. (1998) beskrev en man som upplevt
paralys och därefter utvecklade ångest och depression samt PTSD. Som
resultat av detta kunde han inte ha kvar sitt arbete som elektriker. En annan
16(31)
konsekvens av awareness som beskrevs i flera studier var ett minskat
förtroende för hälso- och sjukvården och en rädsla för att opereras och
genomgå anestesi i framtiden (Akavipat et al., 2009; Cook et al., 2014;
Errando et al., 2008; Lennmarken et al., 2002; Osterman et al., 2001;
Schwender et al., 1998: Vulser et al., 2014; Wang et al., 2011).
9 Diskussion
9.1 Metoddiskussion Studiens utgångspunkt var induktiv. Genom att utgå från det induktiva
synsättet tilläts den insamlade empirin vara teorigenererande till skillnad från
det deduktiva där en befintlig teori istället testas mot empirin (Preibe &
Landström, 2017). Ett induktivt synsätt ansågs därmed vara lämpligt då den
information som samlades in utgjorde grunden för de slutsatser som
framkom.
Utifrån syftet med denna systematiska litteraturstudie var målet från början
att genomföra den med en kvalitativ design. Som beskrivits i metoddelen
visade dock den inledande sökningen att det fanns mycket få kvalitativa
studier inom området. Trots att övervägande delen av de studier som hittades
var av kvantitativ design fanns det likväl inslag i dessa artiklars resultat som
var relevanta för det område som skulle undersökas. Att använda en
integrativ metod ansågs därför som lämpligt med tanke på tillgången av
material att arbeta med. Enligt Polit och Beck (2017) är fördelen med en
integrativ metod att en djupare förståelse kan erhållas inom det ämne som
undersöks. Integrering av både kvalitativa och kvantitativa data i en studie
stärker slutsatsernas giltighet och är en styrka i denna litteraturstudie.
Enligt Borglin (2017) är mixad metod fortfarande en relativt ny företeelse
och det finns flera olika sätt att utföra mixade studier på. Det medförde en
svårighet att identifiera en lämplig design och skapade en viss
begreppsförvirring inom området. Framförallt har det varit svårt att finna bra
beskrivningar av hur dataanalysen samt syntesen ska genomföras. För att
kunna beskriva vald metod har därför ett flertal olika metodreferenser krävts.
Detta skapade en osäkerhet i hur metoden skulle tillämpas vilket kan ses som
en svaghet för denna litteraturstudie. Tillförlitligheten påverkas negativt
genom att det blir svårt att följa hur metoden och analysen har genomförts
(Kristensson, 2014).
I denna systematiska litteraturstudie inkluderades studier som var
publicerade mellan 1998 och 2018. Detta gjordes för att få ett tillräckligt
stort material som ändå var aktuellt. Före 1998 publicerades i huvudsak
17(31)
mindre fallstudier av lägre kvalitet. De första fallstudierna inom området
awareness publicerades på 1960-talet och utan tidsbegränsning skulle det bli
för mycket att analysera inom ramen för denna magisteruppsats. En annan
aspekt är att anestesimetoder och övervakningsutrustning har förändrats de
senaste 20 åren. Eftersom alla större studier om awareness som publicerats
de senaste 20 åren ingår i denna litteraturstudies resultat har det medfört att
några av dessa även användes i bakgrunden. I de fallen användes andra delar
av studiernas resultat än de som ingår i denna litteraturstudies resultat och
bedömdes därför inte ha en negativ inverkan.
Samtliga studier som ingår i litteraturstudien kvalitetsgranskade författarna
separat för att sedan jämföra resultatet och komma överens om en gemensam
bedömning. Detta förfarande stärker tillförlitligheten och därmed även
giltigheten (Polit & Beck, 2017). Granskningen gjordes utifrån en mall
utarbetad av Caldwell et al. (2011) som även beskrivs i Bettany-Saltikov och
Mcsherry (2016). Ett flertal studier bedömdes vara av låg kvalitet eller
mycket låg kvalitet. Inga studier uteslöts dock på grund av bristande kvalitet.
De fyra studier som var av mycket låg kvalitet var i huvudsak kvalitativa
fallbeskrivningar (Lennmarken et al., 2002; Salomons, Osterman, Gagliese,
& Katz, 2004; Vulser et al., 2014) samt en studie av patientfall i en databas
(Rungreungvanich et al., 2005). De bedömdes trots sina metodologiska
brister tillföra värdefull kvalitativ information. Studierna berörde till stor del
patienternas upplevelser efter att de varit med om awareness och de
konsekvenser med psykisk sjukdom det kunde medföra. Inom detta område
var urvalet av studier litet och därför valdes att inte exkludera några studier
på grund av mycket låg kvalitet. 20 studier bedömdes vara av låg kvalitet.
Detta inkluderade ett antal större studier publicerade i ansedda tidskrifter. En
orsak till de förhållandevis låga kvalitetsbedömningarna kan vara författarnas
ovana att granska vetenskapliga artiklar. Det upplevdes dock också som att
granskningsmallar är beroende av hur väl studierna är beskrivna och inte hur
de egentligen utförts. Samtliga studier som ingår i denna systematiska
litteraturstudie var publicerade i tidskrifter som tillämpade peer-review
förfarandet. Att en extern ämnesexpert har granskat studien stärker dess
trovärdighet (Polit & Beck, 2017). Detta var ett kriterium i
litteratursökningen och kontrollerades även i efterhand genom att kontrollera
i Ulrichsweb och i tveksamma fall tidskrifternas hemsida (Östlundh, 2017).
Utgångspunkten i denna systematiska litteraturstudie var att samtliga studier
som inkluderades skulle vara etiskt godkända eller i frånvaro av detta föra ett
etiskt resonemang. I fyra av de inkluderade studierna framgår inte detta i
text. I studien av Domino et al., (1999) genomfördes en granskning av
stämningsansökningar i en databas och i studien förs inget etiskt
resonemang. Studien är dock publicerad i en tidskrift som kräver etiskt
godkännande vid humanstudier. Denna studie har då sannolikt ej bedömts
18(31)
som en humanstudie. Därav har den ansetts kunna inkluderas i denna
litteraturstudie. I studierna av Nixon et al., (2005) och Vulser et al., (2014)
framkommer det inga etiska resonemang i texten. Vid närmare granskning av
tidskrifternas riktlinjer för publicering framkommer det att studierna ska följa
etiska rekommendationer utifrån helsingforsdeklarationen. Eftersom
studierna är publicerade i dessa tidskrifter har troligtvis ett etiskt resonemang
förts även om det ej framkommer i texten. Den begränsade tillgången till
studier medförde att frånvaron av etiskt resonemang inte enskilt ansågs vara
ett tillräckligt stort skäl för exkludering. I studien av Paech, Scott, Clavisi,
Schua och McDonnell (2009) framkommer det inte heller några etiska
resonemang, men den är genomförd som en del av en större studie som har
erhållit etiskt godkännande. Frånvaron av etiska resonemang påverkade
dessa studiers kvalitet negativt. I slutändan har detta även en negativ
inverkan på denna litteraturstudie då flera studier av låg kvalitet påverkar
förmågan att dra giltiga slutsatser (Rosén, 2017).
Ett av inklusionskriterierna var att patienterna i de inkluderade studierna
skulle vara 18 år eller äldre. I sex av studierna har det inkluderats både vuxna
och ungdomar i den undersökta populationen (Ekman, Lindholm,
Lennmarken, & Sandin,, 2004; Errando et al., 2008; Kent et al., 2012; Kent
et al., 2015; Ranta et al., 1998; Sandin et al., 2000; Wennervirta, Ranta &
Hynynen, 2002). Dock framkom det endast ett fall av awareness i studien av
Ekman et al., (2004) där patienten var 17 år. Eftersom endast ett fall
identifierades bedömdes dessa sex studier ej ha någon negativ inverkan på
resultatet i denna litteraturstudie och kunde därför inkluderas.
Litteratursökningen genomfördes i tre databaser relaterade till omvårdnad
och efter urvalsproceduren kunde 22 studier inkluderas. En sekundärsökning
av studiernas referenslistor resulterade i att ytterligare 14 studier, som kunde
inkluderas, identifierades. 14 av 36 inkluderade studier kommer således från
sekundärsökningen, vilket antyder att sökningarna i databaserna hade låg
sensitivitet. Processen vid litteratursökningen kunde ha stärkts genom att ta
hjälp av en informationsspecialist eller bibliotekarie (Rosén, 2017). En
aspekt av detta var svårigheten att identifiera relevanta sökord. Det används
en mängd olika uttryck för fenomenet awareness och särskilt i äldre studier
är variationen stor. Författarna genomförde en första ostrukturerad sökning
för att identifiera sökord för fritextsökning och thesaurus samt sökte i svensk
MeSH. Trots detta är det möjligt att de efterföljande blocksökningarna i
databaserna inte innefattade samtliga relevanta begrepp.
Ytterligare en faktor som försvårade litteratursökningen och urvalet var att
studierna, som beskrivits ovan, sällan hade som sitt primära syfte att
undersöka fenomenet awareness från patienternas perspektiv. Det medförde
att studiernas titlar och abstrakt kunde vara missvisande i förhållande till det
19(31)
eftersökta resultatet. För att kunna bedöma studiernas relevans fick ett större
antal granskas i fulltext, men enstaka studier kan ha förbisetts trots detta. Det
skulle i så fall påverka litteraturstudiens giltighet negativt och även dess
överförbarhet (Polit & Beck, 2017). Med tanke på att båda författarna enskilt
har genomfört litteratursökningarna bedöms den risken dock som liten. I
slutändan är det författarnas mening att samtliga studier av betydelse inom
området har kunnat identifieras och inkluderas i denna systematiska
litteraturöversikt.
Det var en utdragen process att finna en lämplig och väl beskriven metod för
hur dataanalys kan genomföras vid integrativa litteraturstudier. Till slut
valdes en design som Pluye och Hong (2014) kallar konvergent kvalitativ
syntes. Den beskrivs som en lämplig metod för att svara på kvalitativa
forskningsfrågor med avseende på vad, hur, och varför. Metoden är snarlik
den som Polit och Beck (2017) benämner integrerad design och kan
användas när kvalitativa och kvantitativa resultat inom ett område uppfattas
kunna bekräfta, utöka eller tillbakavisa varandra. I denna metod sker
syntesen och integreringen i samma steg redan på datanivå. För att göra detta
genomfördes en tematisk syntes så som den är beskriven av Thomas och
Harden (2008). Dataextraktionen och den efterföljande tematiska syntesen
genomfördes med en beprövad metod av båda författarna vilket stärker denna
litteraturstudies tillförlitlighet och i slutändan dess trovärdighet (Polit &
Beck, 2017).
9.2 Resultatdiskussion Syftet med denna systematiska integrativa litteraturstudie var att belysa
patientens upplevelse av awareness under och efter generell anestesi samt hur
det kan påverka patienten inför framtida anestesier. Totalt analyserades 36
studier och tre analytiska teman framkom, som berörde patienternas
awarenessupplevelse under tiden anestesin pågick. Dessa teman
var sensoriska intryck, existentiella känslor och påkalla uppmärksamhet.
Ytterligare ett analytiskt tema framkom som berörde hur patienten
påverkades efter sin awarenessupplevelse. Detta var psykisk ohälsa. Det var
även vanligt med drömmar under anestesin och det fanns rapporter om
utomkroppsliga upplevelser. Dessa anses i allmänhet ej vara awareness och
har därför inte inkluderats i denna litteraturstudie.
Att patienter upplever awareness under generell anestesi är en ovanlig
komplikation och incidensen varierar mellan olika studier men betraktas i
allmänhet vara 1–2 per 1000 anestesier (Sandin et al., 2000; Myles et al.,
2000; Avidan et al, 2011). I denna litteraturstudie framkom det att när
patienterna upplever awareness uppfattar de olika sensoriska intryck som
hörsel, känsel, syn, smärta eller paralys. Dessa fynd överensstämmer väl med
de fynd som Mashour et al. (2010) gjort och använt för att utforma Michigan
20(31)
Awareness Classification Instrument (MiAC). Det är ett instrument för att
enkelt klassificera awarenessupplevelser. Ett ovanligt sinnesintryck som
endast redovisades i en av studierna var doft och smakintryck och det tas inte
heller upp i MiAC. De sensoriska intrycken kunde upplevas separat eller
flera samtidigt. Beroende på vad patienten upplevde och hur situationen
tolkades fick det olika konsekvenser för patienterna. Det stämmer väl
överens med hur National Collaboration Center for Mental Health (2005)
beskriver att PTSD utvecklas och att det är tolkningen av traumat som är
avgörande. I analysen av de inkluderade studierna framkom det att kraftiga
sinnesintryck som smärta och paralys i större utsträckning var förenat med
känslor av rädsla, ångest och panik. För mildare sinnesintryck som hörsel
och känsel utan smärta framkommer inte detta samband lika tydligt. Det går
här att göra en koppling till vad Dahlberg och Segesten (2010) beskriver om
den levda kroppen och dess förmåga att uppleva, erfara och påverka sin
omgivning. Sker en förändring i våra kroppsliga funktioner så kan det orsaka
ett lidande som i sin tur har en påverkan på hela existensen. Flera patienter
beskrev exempelvis uttryckligen hur de försökte påkalla uppmärksamhet från
personalen. De hade förlorat sin förmåga att påverka omgivningen, vilket
kunde vara en av orsakerna till deras lidande och känslorna av hjälplöshet,
rädsla, panik, oro och ångest.
De existentiella känslor som ovan beskrivits kan uppstå i samband med
upplevelsen av awareness. I engelskspråkig litteratur samlas dessa ofta under
paraplybegreppet “distress”. Begreppet “distress” är mångfacetterat och inte
helt enkelt att översätta till svenska, men innebär ungefär att patienterna
upplever att de är i en nödsituation och utsatta för ett existentiellt hot
(Cambridge dictionary, 2019). “Den levda kroppen är fylld av minnen,
erfarenheter, upplevelser, tankar, känslor och visdom” (Dahlberg &
Segesten, 2010, s. 131). Kroppen kan alltså bära med sig en traumatisk
upplevelse och ur det perspektivet är det förståeligt att patienter som upplevt
awareness kan drabbas av långvariga psykiska besvär, vilket framkommer i
denna litteraturstudies resultat. Brewin (2011) beskriver att traumatiska
minnen lagras på ett annorlunda sätt än vanliga minnen och sinnesintryck
bevaras tydligare och är svåra att kontrollera. Det medför att patienter kan
återuppleva dessa minnen mycket tydligt.
Resultatet i denna litteraturstudie visade att patienter efter att ha upplevt
awareness kunde drabbas av psykisk ohälsa av varierande karaktär och
intensitet. Ibland varade dessa besvär bara en kortare tid medan andra varade
under flera års tid och den allvarligaste åkomman som kunde drabba
patienterna visade sig vara PTSD. Det går inte utifrån resultatet i denna
litteraturstudie avgöra hur vanligt det är att patienter som upplevt awareness
utvecklar PTSD. I en studie av Aceto et al. (2013) konstateras att antalet
patienter som utvecklar PTSD efter awareness varierar kraftig mellan olika
21(31)
studier och går från 0% till 71%. Det stora spannet tyder på en osäkerhet
kring hur stor risken är att utveckla PTSD till följd av awareness. Därför
behöver fler studier av högre kvalitet genomföras inom området.
Psykisk ohälsa till följd av awareness visade sig även kunna leda till
konsekvenser i patienternas sociala liv. Det kunde påverka relationer till
vänner och familj negativt. Flera patienter beskrev även hur de kände sig
svikna och övergivna av personalen under och efter sin awarenessupplevelse.
Detta kunde resultera i ett minskat förtroende för hälso- och sjukvården samt
en rädsla att genomgå anestesi igen. Ye, Shim och Rust (2012) visar att det
finns ett samband mellan svår psykisk ohälsa och undvikande av hälso- och
sjukvård. Undvikande beteende är en av huvudkomponenterna i PTSD och
syftar till att undvika stimuli som utlöser traumatiska minnen (National
Collaboration Center for Mental Health, 2005). Denna litteraturstudies
resultat visade att även hos patienter som ej får allvarliga psykiska besvär
kunde vårdrelationen påverkas negativt av att patienterna kände sig svikna
och övergivna. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) uppstår det ett
vårdlidande när vårdrelationen inte är vårdande. Det adderar ytterligare ett
lidande hos patienten utöver det lidande som själva upplevelsen av till
exempel smärta och ångest orsakar. Anestesisjuksköterskan har ett etiskt
ansvar att återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening,
2017). Det är därmed av största vikt att försöka förebygga awareness och
stötta patienter när det inträffat. Psykisk ohälsa är ett växande problem i
dagens samhälle (Folkhälsomyndigheten, 2019). Att förebygga psykisk
ohälsa genom att förhindra awareness är viktigt både för de drabbade
individerna och samhället som helhet.
Awareness vid generell anestesi är en ovanlig komplikation men när det
inträffar kan det få allvarliga konsekvenser för de drabbade patienterna. För
att om möjligt mildra dessa och hjälpa patienten att hantera sin situation är en
adekvat uppföljning viktig och i den stora brittiska NAP5-studien ges
rekommendationer hur detta kan gå till. Det går ut på att träffa patienten och
bekräfta upplevelsen, analysera händelsen och stötta patienten genom att vara
observant på symtom det första dygnet och följa upp patienten efter två
veckor. Vid behov tas kontakt med psykiatriker (Andrade, Wang & Pandit,
2014).
9.2.1 Slutsats Awareness är ett ovanligt fenomen under generell anestesi och det inträffar
trots användandet av avancerad övervakningsutrustning. Själva upplevelsen
kan innebära ett lidande för den som drabbas. Det är dock inte enbart
upplevelsen i sig som innebär att lidande infinner sig utan även individens
egen tolkning och uppfattning kring händelsen har betydelse. Konsekvenser
så som kort- och långvarig psykisk ohälsa samt psykosociala svårigheter kan
även uppkomma som följd av upplevelsen. Genom att medvetandegöra vad
22(31)
awareness innebär för de som drabbas kan en ökad kunskap infinna sig hos
anestesisjuksköterskan. Denna kunskap bidrar till en ökad förståelse av
patientens livsvärld och tydliggör därmed också behovet av förebyggande
och behandlande åtgärder för att minska eventuellt lidande. Det finns ett
behov av välgjorda kvalitativa studier som beskriver patienternas upplevelse
mer ingående samt större uppföljande studier för att tydligare bestämma
risken att drabbas av psykisk ohälsa efter att ha upplevt awareness. Att bidra
med kunskap om fenomenet awareness för både blivande och redan
praktiserande anestesisjuksköterskor är viktigt då händelsen i många fall är
undvikbar.
23(31)
10 Referenser
* = Artiklar ingår i studiens resultat.
Aceto, P., Perilli, V., Lai, C., Sacco, T., Ancona, P., Gasperin, E., & Sollazzi,
L. (2013). Update on post-traumatic stress syndrome after anesthesia.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences; 17: 1730-
1737.
Aitkenhead, A. R. (2005). Injuries associated with anaesthesia. A global
perspective. British Journal of Anaesthesia, 95(1), 95–109.
doi:10.1093/bja/aei132
* Akavipat, P., Sookplung, P., Premsamran, P., Toomtong, P.,
Kusumaphanyo, C., & Muansaiyart, P. (2009). The Thai Anesthesia Incident
Monitoring study (Thai AIMS): an analysis of 21 awareness events. Journal
of Medical Association Thailand, 92: 335–41.
Andrade, J., Wang, M., & Pandit, J. J. (2014). Patient experiences and
psychological consequences of AAGA. I J. J. Pandit & T. M. Cook (Red.).
Accidental Awareness during General Anaesthesia in the United Kingdom
and Ireland (s.44-62). The Royal College of Anaesthetists.
Arman, M. (2017). Lidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.).
Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s.213-224). Lund:
Studentlitteratur.
* Avidan, M. S., Zhang, L., Burnside, B. A., Finkel K. J., Searleman, A. C.,
Selvidge, J. A., … Evers, A.S. (2008). Anesthesia awareness and the
bispectral index. New England Journal of Medicine, 358(11), 1097–108.
doi:10.1056/NEJMoa0707361
* Avidan, M. S., Jacobsohn, E., Glick, D., Burnside, B. A., Zhang, L.,
Villafranca, A., … Mashour, G. A. (2011). Prevention of intraoperative
awareness in a high‐risk surgical population. New England Journal of
Medicine, 365(7), 591–600. doi:10.1056/NEJMoa1100403
Berg, T., & Hagen, O. (2013). Förebygga och behandla anestesirelaterade
komplikationer. I I. L. Hovind (Red.). Anestesiologisk omvårdnad (s. 283-
311). Lund: Studentlitteratur.
24(31)
Bettany-Saltikov J., & Mcsherry, R. (2016). How to do a systematic
literature review in nursing: A step-by-step guide (2. ed.). London: McGraw-
Hill Education.
Bodelsson, M., Lundberg, D., Roth, B., & Werner, M. (2011). Anestesiologi.
I M. Bodelsson (Red.). Anestesiologi. Lund: Studentlitteratur.
Borglin, G. (2017). Mixad metod - en introduktion. I M. Henricson (Red.).
Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad
(s.233-250). Lund: Studentlitteratur.
Brewin, C. R. (2011). The nature and significance of memory disturbance in
posttraumatic stress disorder. Annual Review of Clinical Psychology; 7: 203-
227
Brice, D. D., Hetherington, R. R., & Utting, J. E. (1970). A simple study of
awareness and dreaming during anaesthesia. British Journal of Anaesthesia,
42(6), 535–42.
Caldwell, K., Henshaw, L., & Taylor, G. (2011). Developing a framework
for critiquing health research: An early evaluation. Nurse Education Today,
31(8), 1-7. doi: 10.1016/j.nedt.2010.11.025
Cambridge Dictionary. (2019). Distress. Hämtad 2019-03-07 från
https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/distress
* Cascella, M., Viscardi, D., Schiavone, V., Mehrabmi-Kermani, F., Muzio
M. R., Forte, C. A., … Cuomo, A. (2016). A 7-Year Retrospective
Multisource Analysis on the Incidence of Anesthesia Awareness With Recall
in Cancer Patients – A Chance of Collaboration Between Anesthesiologists
and Psycho-Oncologists for Awareness Detection. Medicine, 95(5): 1-5.
* Cook, T. M., Andrade, J. Bogod, D. G., Hitchman, J. M., Jonker, W. R.,
Lucas, N., … Pandit, J. J. (2014). 5th National Audit Project (NAP5) on
accidental awareness during general anaesthesia: patient experiences, human
factors, sedation, consent, and medicological issues. The British Journal of
Anaesthesia, 113(4): 560-574.
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis.
Stockholm: Natur & Kultur.
25(31)
* Domino, K. B., Posner, K. L., Caplan, R. A., & Cheney, F. W. (1999).
Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 90:
1053–61
* Dowd, N. P., Cheng, D. C., Karski, J. M., Wong, D, T., Munro, J. A. C., &
Sandler, A. N. (1998). Intraoperative awareness in fast-track cardiac
anesthesia. Anesthesiology, 89: 1068–1073.
Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna (2. uppl.). Lund:
Studentlitteratur.
* Ekman, A., Lindholm, M.-L., Lennmarken, C., & Sandin, R. (2004).
Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 48(1): 20-26.
* Errando, C. L., Sigl, J. C., Robles, M., Calabuig, E., Garcia, J., Arocas, F.,
… Garcia-Aguado, R. (2008). Awareness with recall during general
anaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients. The
British Journal of Anaesthesia, 101(2): 178-85.
Folkhälsomyndigheten. (2019). Statistik över vuxnas psykiska ohälsa.
Hämtad 2019-03-13 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-
levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-
halsa/vuxnas-psykiska-halsa/
Ghoneim, M. M., Block, R. I., Haffarnan, M., & Mathews, M. J. (2009).
Awareness During Anesthesia: Risk Factors, Causes and Sequelae: A
Review of Reported Cases in the Literature. Anesthesia & Analgesia, 108(2),
527-535. doi:10.1213/ane.0b013e318193c634
Hong, Q. N., Pluye, P., Bujold, M., & Wassef, M. (2017). Convergent and
sequential synthesis designs: implications for conducting and reporting
systematic reviews of qualitative and quantitative evidence. Systematic
Reviews, 6(61). doi:10.1186/s13643-017-0454-2
Hounsome, J., Nicholson, A., Greenhalgh, J., Cook, T. M., Smith, A. F., &
Lewis, S. R. (2016). Nitrous oxide‐based versus nitrous oxide‐free general
anaesthesia and accidental awareness during general anaesthesia in surgical
patients. Cochrane Library.
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Hämtad 2019-01-08 från
Riksdagens webbplats: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
26(31)
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-
2017-30
Karlsson, A.-C., Ekebergh, M., Larsson, A., & Almerud Österberg, S.
(2012). ”Is that my leg?” Patients’ Experiences of Being Awake During
Regional Anesthesia and Surgery. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 27(3),
155-164. doi:10.1016/j.jopan.2012.02.005
* Kent, C. D., Mashour, G. A., Metzger, N. A., Posner K. L., & Domino, K.
B. (2012). Psychological impact of unexpected explicit recall of events
occuring during surgery performed under sedation, regional anaesthesia, and
general anaesthesia: data from the Anesthesia Awareness Registry. The
British Journal of Anaesthesia, 110(3): 381-387.
* Kent, C. D., Posner, K. L., Mashour, G. A., Mincer, S. L., Bruchas, R. R.,
Harvey, A. E., & Domino, K. B. (2015). Patient perspectives on
intraoperative awareness with explicit recall: report from a North American
anaesthesia awareness registry. The British Journal of Anaesthesia, 115:
i114-I121.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik
för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460).
Hämtad 2019-01-03 från Riksdagens webbplats:
http://riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-
2003-460
* Laukkala, T., Ranta, S., Wennervirta, J., Henriksson, M., Suominen, K., &
Hynynen, M. (2014). Long-Term Psychological Outcomes after
Intraoperative Awareness with Recall. Anesthesia & Analgesia, 119(1): 86-
92.
* Lennmarken, C., Bildfors, K., Enlund, G., Samuelsson, P., & Sandin, R.
(2002). Victims of awareness. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 46(3):
229-31.
* Leslie, K., Chan, M. T. V., Myles, P.S., Forbes, A., & McCulloch, T. J.
(2010). Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-aware
trial. Anesthesia & Analgesia, 110: 823–8.
27(31)
* Leslie, K., Culwick, M. D., Reynolds, H., Hannam, J. A., & Merry A. F.
(2017). Awareness during general anaesthesia in the first 4,000 incidents
reported to webAIRS. Anaesthesia Intensive Care, 45(4): 441-447.
* Mashour, G. A., Wang, L. Y.-J., Turner, C. R., Vandervest, J. C., Shanks,
A., & Tremper, K. K. (2009). A retrospective study of intraoperative
awareness with methodological implications. Anesthesia & Analgesia,108:
521–6.
Mellin-Olsen, J., Staender, S., Whitaker, D. K., & Smith, A. F. (2010). The
Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. European Journal
of Anaesthesiology, 2010; 27(7): 592-597.
* Myles, P. S., Leslie, K., McNeil, J., Forbes, A., & Chan, M. T. V. (2004).
Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-
Aware randomised controlled trial. The Lancet, 363(9423): 1757-1763.
Myles, P. S., Williams, D. L., Hendrata, M., Anderson, H., & Weeks, A. M.
(2000). Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a
prospective survey of 10,811 patients. British Journal of Anaesthesia, 84(1),
6–10.
National Collaborating Center for Mental Health. (2005). Post-Traumatic
Stress Disorder: The management of PTSD in adults and children in primary
and secondary care. Gaskell and the British Society: London.
* Nixon, R. D. V., Bryant, R. A., & Moulds, M. L. (2005). Cognitive-
behavioural treatment of posttraumatic stress disorder following awareness
under anaesthesia a case study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy,
34(1): 113-118.
* Osterman, J. E., Hopper, J., Heran, W. J., Keane, T. M., & van der Kolk, B.
(2001). Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic
stress disorder. General Hospital Psychiatry, 23(4): 198- 204.
* Paech, M. J., Scott, K. L., Clavisi, O., Chua, S., & McDonnell, N. (2009).
A prospective study of awareness and recall associated with general
anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric
Anesthesia, 17, 298–303.
Pandit, J. J., Andrade, J., Bogod, D. G., Hitchman, J. M., Jonker, W. R.,
Lucas, N., … Rangasami, J. (2014). 5th National Audit Project (NAP5) on
accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings
28(31)
and risk factors. British Journal of Anaesthesia, 113(4), 549-559. doi:
10.1093/bja/aeu313
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and
Assessing Evidence for Nursing Practice (10. ed.). Philadelphia: Wolters
Kluwer
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2018). Essentials of Nursing Research:
Appraising evidence for nursing research (Ninth Edition). Philadelphia:
Wolters Kluwer.
Pluye, P., & Hong, Q.N. (2014). Combining the power of stories and the
power of numbers: mixed methods research and mixed studies reviews.
Annual Reviews Public Health, 35, 29–45. doi:10.1146/annurev-publhealth-
032013-182440.
Preibe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens
möjligheter och begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M.
Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination
inom omvårdnad. (s.25-42). Lund: Studentlitteratur.
* Ranta, S. O.-V., Laurila, R., Saario, J., Ali-Melkkila, T., & Hynynen, M.
(1998). Awareness with recall during general anesthesia: Incidence and risk
factors. Anesthesia & Analgesia 1998; 86: 1084–9.
* Ranta, S. O.-V., Herranen, P., & Hynynen, M. (2002). Patients’ conscious
recollections from cardiac anesthesia. Journal of Cardiothoracic & Vascular
Anesthesia, Aug 2002; 16(4): 426-30.
Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk
sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning - Legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot
anestesisjukvård. Hämtad 2019-03-11 från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-
publikationer/anestesi.komp.webb.pdf
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.).
Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad
(s.375-389). Lund: Studentlitteratur.
29(31)
* Rungreungvanich, M., Lekprasert, V., Sirinan, C., & Hintong, T. (2005).
An analysis of intraoperative recall of awareness in Thai Anesthesia
Incidents Study (THAI Study). Journal of Medical Association Thailand;
90(8): 1551-7.
* Salomons, T., Osterman, J. E., Gagliese, L., & Katz, J. (2004). Pain
flashbacks in Posttraumatic stress disorder. The Clinical Journal of Pain,
20(2): 83-87.
* Samuelsson, P., Brudin, L., & Sandin, R. H. (2007). Late psychological
symptoms after awareness among consecutively included surgical patients.
Anesthesiology, Jan 2007; 106(1): 26-32.
* Sandin, R. H., Enlund, G., Samuelsson, P., & Lennmarken, C. (2000).
Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet, 355(9205),
707–11. doi:10.1016/S0140-6736(99)11010-9
* Schwender, D., Kunze-Kronawitter, H., Dietrich, P., Klasing, S., Forst, H.,
& Madler, C. (1998). Conscious awareness during general anaesthesia -
patients' perceptions, emotions, cognition and reactions. British Journal of
Anaesthesia, 1998; 80: 133-139.
* Sebel, P. S., Bowdle, T. A., Ghoneim, M. M., Rampil, I. J., Padilla, R. E.,
Gan, T. J., & Domino, K. B. (2004). The incidence of awareness during
anesthesia: a multicenter United States study. Anesthesia & Analgesia, 99:
833–839.
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
Hämtad 2019-03-13 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-
publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Tasbihgou, S. R., Vogels, M. F., & Absalom, A. R. (2018). Accidental
awareness during general anaesthesia – a narrative review. Anaesthesia,
73(1), 112-122. doi:10.1111/anae.14124.
Thomas, J., & Harden, A. (2008). Methods for the thematic synthesis of
qualitative research in systematic reviews. BMC Medical Research
Methodology, 45(8). doi:10.1186/1471-2288-8-45
* Thomsen, J. L., Nielsen, C. V., Eskildsen, K. Z., Demant, M. N., & Gätke,
M. R. (2015). Awareness during emergence from anaesthesia: significance of
neuromuscular monitoring in patients with buytrylcholinesterase deficiency.
British Journal of Anaesthesia, 2015, i78-i88.
30(31)
Valeberg, B. T. (2013). Mottagande av patienten. I I. L. Hovind (Red.).
Anestesiologisk omvårdnad. (s.333-338). Lund: Studentlitteratur.
Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet
* Vulser, H., Airagnes, G., Lahlou-Laforêt, K., Galliot, A-M., Limosin, F.,
Cholley, B., … Consoli, S. M. (2014). Psychiatric consequences of
intraoperative awareness: short review and case series. General Hospital
Psychiatry, 37; 94-95.
* Walker, E. M. K., Bell, M., Cook, T. M., Grocott, M. P. W., Moonsinghe,
S. R., & Hemmings, H. (2016). Patient reported outcome of adult
perioperative anaesthesia in the United Kingdom: a cross-sectional
observational study. The British Journal of Anaesthesia, Dec 2016; 117(6):
758-766.
* Wang, E., Ye, Z., Pan, Y., Song, Z., Huang, C., Luo, H., & Guo, Q. (2011).
Incidence and risk factors of intraoperative awareness during general
anesthesia. Journal of Central South University (Med Sci), 2011; 36: 671–5.
* Wennervirta, J., Ranta, S. O.-V., & Hynynen, M. (2002). Awareness and
recall in outpatient anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 2002; 95: 72–77.
* Xu, L., Wu, A.-S., & Yue, Y. (2009). The incidence of intra-operative
awareness during general anesthesia in China: a multi-center observational
study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 5, 873–882.
Ye, J., Shim, R., & Rust, G. (2012). Health care avoidance among people
with serious psychological distress: analyses of 2007 health information
national trends survey. Journal of Health Care for the Poor & Underserved;
23(4): 1620-1629.
* Yu, H., & Wu, D. (2017). Effects of different methods of general
anesthesia on intraoperative awareness in surgical patients. Medicine, 96(42):
1-5.
* Zheng, Q., Wang, Q., Wu, C., Wang, Z., & Ao, H. (2016). Is
hyperlipidemia a potential protective factor against intraoperative awareness
in cardiac surgery?. Journal of Cardiothoracic Surgery, 11, 1-8.
31(31)
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.). Dags för
uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.59-82). Lund:
Studentlitteratur.
i(1)
Bilaga 1 – PEO sökord
Population Exposure Outcomes
Patienter som har upplevt
awareness vid generell
anestesi
Awareness Påverkan av
awareness efter
händelsen
Anesthesia Intraoperative
awareness
patient experience*
Anaesthesia Explicit recall perception*
“General anesthesia” opinion*
attitude*
feeling*
ii(3)
Bilaga 2 - Litteratursökningar
Databas
CINAHL
Datum 19-
01-30
Sökfras Begränsningar Antal
träffar
Lästa
abstrakt
Lästa artiklar
i fulltext
Kvalitetsgranskade
artiklar
Inkluderade
artiklar
S1 intraoperative awareness OR
awareness OR explicit recall
54,991
S2 (MH "Intraoperative awareness") 77
S3 S1 OR S2 55,018
S4 Anesthesia OR anaesthesia OR
"general anesthesia"
54,503
S5 (MH "Anesthesia+") 38,948
S6 S4 OR S5 42,379
S7 patient experience* OR perception*
OR opinion* OR attitude* OR
views OR feeling*
476,436
S8 (MH "Patient Attitudes")
37,169
S9 S7 OR S8 476,436
S3 AND S6 AND S9 118
+Peer
reviewed
108 49
(31 ej
relevanta)
18
(8 ej
relevanta).
10 10
iii(3)
Databas
CINAHL
Datum 19-
01-30
Sökfras Begränsningar Antal
träffar
Lästa
abstrakt
Lästa artiklar i
fulltext
Kvalitetsgranskade
artiklar
Inkluderade
artiklar
S1
(MH "Intraoperative
Awareness")
77 45
(29 ej
relevanta)
16
(13 ej relevanta eller
dubbletter)
3
3
Databas
PsycINFO
Datum
19-01-31
Sökfras Begränsningar Antal
träffar
Lästa
abstrakt
Lästa
artiklar i
fulltext
Kvalitetsgranskade
artiklar
Inkluderade
artiklar
S1 MAINSUBJECT.EXACT(Consciousness
States”) OR
MAINSUBJECT.EXACT(”Awareness”)
33,404
S2 Noft(anesthesia) OR noft(anaesthesia) 10,357
S3 MAINSUBJECT.EXACT(”Anesthesia
(Feeling)”)
679
S4 S2 OR S3 10,357
S5 Noft(experience* OR view* OR
perception* OR feeling* OR attitude*)
1,628,880
S6 S1 AND S4 AND S5 181
S7 S6 Peer-reviewed,
1960-2019,
NOT litterature
review
117 27
(15 ej
relevanta)
12
(7 ej
relevanta)
5 5
iv(3)
Databas
PubMed
Datum 19-01-
31
Sökfras Begränsningar Antal träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar i
fulltext
Kvalitetsgranskade
artiklar
Inkluderade
artiklar
S1 Intraoperative
awareness
1,776
S2 Awareness 136,187
S3 ”Intraoperative
awareness”
[Mesh]
269
S4 S1 OR S3 1776
S5 Anesthesia 342,510
S6 ”Anesthesia”
[Mesh] OR ”
Anesthesia
General” [Mesh]
183,999
S7 S5 OR S6 342,510
S8 S4 AND S7 983
S9 Experience* OR
View* OR
Perception* OR
Attitude* OR
Feeling*
1,979,625
S10 S8 AND S9 205
S11 Patient* 6,454,213
S12 S10 AND S11 177
S13 S12 Engelska eller
Svenska, Ålder
19+
80 56
(32 ej
relevanta)
24
(12 ej relevanta,
8 dubletter)
4 4
v(1)
Bilaga 3 - Sekundärsökning
Artikels referenslista Funna artiklar Antal
Avidan, M. S., Jacobsohn, E., Glick, D., Burnside, B. A., Zhang,
L., Villafranca, A., … Mashour, G. A. (2011). Prevention of
intraoperative awareness in a high‐risk surgical population. New
England Journal of Medicine, 365(7), 591–600.
doi:10.1056/NEJMoa1100403
Avidan et al. (2008) 1
Errando, C. L., Sigl, J. C., Robles, M., Calabuig, E., Garcia, J.,
Arocas, F., … Garcia-Aguado, R. (2008). Awareness with recall
during general anaesthesia: a prospective observational evaluation
of 4001 patients. The British Journal of Anaesthesia, 101(2): 178-
85.
Domino et al. (1999), Dowd et al. (1998), Ekman et al. (2004), Ranta et
al. (1998), Sandin et al. (2000), Sebel et al. (2004), Wennervirta et al.
(2002).
7
Yu, H. & Wu, D. (2017). Effects of different methods of general
anesthesia on intraoperative awareness in surgical patients.
Medicine, 96(42): 1-5
Akavipat et al. (2009), Leslie et al. (2010), Mashour et al. (2009),
Paech et al. (2008), Wang et al. (2011), Xu et al. (2009).
6
vi(36)
Bilaga 4 - Sammanfattning av inkluderade studier
Författare Akavipat, P., Sookplung, P., Premsamran, P., Toomtong, P., Kusumaphanyo, C., & Muansaiyart, P.
Titel The Thai Anesthesia Incident Monitoring study (Thai AIMS): an analysis of 21 awareness events.
Journal of Medical Association Thailand, 92, 335–41
År/Land 2009/Thailand
Syfte Bestämma, egenskaper, resultat av och omständigheter associerade med intraoperativ awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv, multicenter, kohortstudie. Inrapportering av incidenser i samband med anestesi
till en databas som sedan analyseras.
Population/Urval Patienter i generell anestesi som upplever awareness vid 51 sjukhus i Thailand januari till juli 2007.
Datainsamling/Analys Datainsamling sker med ett strukturerat formulär för alla incidenter. I de fall där awareness misstänks sker
intervjuer inom 24 timmar och vid utskrivning med strukturerade och öppna frågor. Frågor finns ej redovisade.
De inrapporterade fallen bedöms av en kommitté som avgör om de ska klassificeras som awareness. Deskriptiv
statistik används. I övrigt är analysmetoder ej beskrivna.
Resultat 21 fall av awareness identifieras. 76,2% var kvinnor. 47,6% ASA klass I. Patienterna hörde ljud
(71,4%), kände smärta (52,4%), kände kirurgin (38,1%), upplevde paralys (33,3%), kände intubationen
(4,8%) och kände panik (4,8%). Vid första utvärderingen kände 33,3% ångest, 19% temporär
emotionell stress och 4,8% PTSD. Bara i enstaka fall fanns symtomen kvar vid utskrivning.
Kvalitet Låg kvalité, 33 poäng
vii(36)
Författare Avidan, M. S., Zhang, L., Burnside, B. A., Finkel K. J., Searleman, A. C., Selvidge, J. A., … Evers, A.S.
Titel Anesthesia awareness and the bispectral index. The New England Journal of Medicine 2008,
358(11):1097-1108.
År/Land 2008/USA
Syfte Att bestämma om incidensen av awareness minskar om övervakning sker med BIS-mätning jämfört med
mätning av end-tidal anestesigaskoncentration (ETAG) hos högriskpatienter.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv, randomiserad studie.
Population/Urval Vuxna patienter med hög risk för awareness som genomgår generell anestesi med gas. De randomiseras i
två grupper BIS (n=967) och ETAG (n=974).
Datainsamling/Analys Postoperativ intervju enligt modifierad Brice efter 0-24 timmar, 24-72 timmar och efter 30 dagar.
Statistisk analys med Chi 2 test, Fishers exact test, t-test och Mann-Whitney test.
Resultat Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Två fall av definitiv awareness i varje grupp.
Kvalitet Måttlig kvalité, 39 poäng
viii(36)
Författare Avidan, M. S., Jacobsohn, E., Glick, D., Burnside, B. A., Zhang, L., Villafranca, A., … Mashour, G. A.
BAG-RECALL Research Group.
Titel Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med. 2011 Aug
18;365(7):591-600. doi:10.1056/NEJMoa1100403.
År/Land 2011/USA
Syfte Att bestämma om incidensen av awareness minskar om övervakning sker med BIS-mätning jämfört med
mätning av end-tidal anestesigaskoncentration (ETAC) hos högriskpatienter.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv, multicenter, randomiserad studie.
Population/Urval Patienter över 18 år med hög risk för awareness som genomgår elektiv kirurgi med gasanestesi. De
randomiseras i två grupper BIS (n=2861) och ETAC (n=2852).
Datainsamling/Analys Insamling av värden från journalen under anestesin samt postoperativ intervju enligt modifierad Brice två
gånger, inom 72 timmar respektive efter 30 dagar. Statistisk analys sker med Fischers exact test, Chi 2
test, t-test och Mann-Whitney test.
Resultat 7 fall av definitiv awareness i BIS-gruppen och 2 fall i ETAC-gruppen. Ingen signifikant skillnad.
Kvalitet Måttlig kvalité, 40 poäng
ix(36)
Författare Cascella, M., Viscardi, D., Schiavone, V., Mehrabmi-Kermani, F., Muzio M. R., Forte, C. A., … Cuomo,
A.
Titel A 7-Year Retrospective Multisource Analysis on the Incidence of Anesthesia Awareness With Recall in
Cancer Patients: A Chance of Collaboration Between Anesthesiologists and Psycho-Oncologists for
Awareness Detection. Medicine, 95(5), 1-5. doi: 10.1097/MD.0000000000002757
År/Land 2016/Italien
Syfte Att utvärdera incidensen av awareness i en kohort med cancerpatienter genom retrospektiv analys och
den kliniska beskrivningen av fallen, inklusive psykiska följder.
Etiskt godkänd Författarna anger att eftersom det är en retrospektiv studie som granskar journaler behövs ej etiskt
godkännande. Det patienter som identifieras med awareness kontaktas angående fallbeskrivning och
lämnar informerat skriftligt godkännande.
Design Kvantitativ. Retrospektiv analys av en kohort.
Population/Urval Patienter som opererats för cancerrelaterade sjukdomar under generell anestesi eller djup sedering vid ett
italienskt sjukhus mellan 2007 och 2013. Samtliga patienter i kohorten (n=35595) analyserades. Där
ofullständig eller motsägande data fanns exkluderades fallen ur studien.
Datainsamling/Analys Datainsamling via journalgranskning samt rapporter från psykologer och kvalitetsrapporter. Awareness
upplevelser klassificeras utifrån Michigan Awareness Classification (MiAC).
Resultat 21099 patienter granskas och två fall av definitiv awareness identifieras.
Kvalitet Låg kvalité, 28 poäng
x(36)
Författare Cook, T. M., Andrade, J. Bogod, D. G., Hitchman, J. M., Jonker, W. R., Lucas, N., … Pandit, J. J.
Titel 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: patient
experiences, human factors, sedation, consent, and medicolegal issues. British Journal of Anaesthesia,
113(4), 560-574. doi: 10.1093/bja/aeu314
År/Land 2014/Storbritannien
Syfte Att presentera och diskuteras resultat i NAP5-studien angående patienters erfarenhet av awareness, den
mänskliga faktorn och frågor relaterade till samtycke avseende anestesi.
Etiskt godkänd Ja
Design Sammanfattning av resultat från NAP5-studien (Pandit et al. 2014).
Population/Urval 141 fall av definitiv awareness identifieras i huvudstudien.
Datainsamling/Analys Datainsamling beskrivs i huvudstudien. Patienternas upplevelse analyseras i denna delstudie.
Resultat Av de 141 fallen varade awarenessupplevelsen under 5 min i 75% av fallen och 51% upplevde oro/nöd
under tiden och 41% drabbades av långvariga negativa effekter efteråt. Känsla av nöd/oro och negativa
långtidseffekter kan uppstå vid alla upplevelser men är vanligare vid paralys. Patientens tolkning av vad
som sker vid awareness framstår som viktigt för vilka följder det får senare.
Kvalitet Låg kvalité, 32 poäng (Beroende på att bakgrund och metod ej redovisas)
xi(36)
Författare Domino, K.B., Posner, K.L., Caplan, R.A., & Cheney, F.W.
Titel Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 90, 1053–61
År/Land 1999/USA
Syfte Att identifiera patient- och anestesifaktorer associerade med intraoperativ awareness och beskriva deras
juridiska följder i USA.
Etiskt godkänd Framgår ej
Design Kvantitativ. Analys av stämningsansökningar från en databas.
Population/Urval Av 4183 fall i databasen American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Project
genomsöks och som handlar om awareness identifieras.
Datainsamling/Analys Statistisk analys av fallen genomförs och de jämförs med andra fall i generell anestesi från databasen för
att identifiera patient- och anestesifaktorer som påverkat fallen.
Resultat 79 fall av awareness identifieras varav 18 är vaken paralys och 61 fall awareness med recall. Majoriteten
av ansökningarna involverade kvinnor (77%), yngre än 60 år (89%),
ASA klass I-II (68%), som genomgick elektiv kirurgi (87%). De flesta ansökningarna vid vaken paralys
(94%) representerade undermålig vård med felmärkning och administration av läkemedel., medan vården
var undermåliga i endast 43% av ansökningarna awareness med recall under narkos (P <0,001).
Ansökningar i generell anestesi involverade i högre grad kvinnor, anestesi med intraoperativa opioider,
intraoperativ muskelrelaxation och frånvaro av anestesigas.
Kvalitet Låg kvalité, 31 poäng
xii(36)
Författare Dowd, N. P., Cheng, D. C., Karski, J. M., Wong, D, T., Munro, J. A. C., & Sandler, A. N.
Titel Intraoperative awareness in fast-track cardiac anesthesia. Anesthesiology. 89, 1068–1073.
År/Land 1998/Kanada
Syfte Att prospektivt undersöka incidensen av awareness med explicit återkallelse vid snabbspårs hjärtanestesi.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie.
Population/Urval Patienter i generell anestesi som genomgår snabbspårs hjärtkirurgi vid ett sjukhus i Toronto under fyra
månaders tid. 617 patienter deltog.
Datainsamling/Analys Strukturerad intervju utformad från Brice en gång 18 timmar postoperativt. Vid misstanke om awareness
ställdes uppföljande frågor vid samma tillfälle. Enbart deskriptiv statistik.
Resultat Det sista minnet innan anestesin 69,1% hade var från förberedelserummet och 30,9% att de låg på
operationsbordet. Två patienter (0,3%) hade explicit återkallelses av intraoperativa händelser och en av
dem av smärta. Ingen rapporterade några negativa psykiska efterverkningar.
Kvalitet Låg kvalité, 29 poäng
xiii(36)
Författare Ekman, A., Lindholm, M.L., Lennmarken, C., & Sandin, R.
Titel Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand, 48(1), 20-26.
År/Land 2004/Sverige
Syfte Att avgöra om neurofysiologisk rutinövervakning med BIS har någon effekt på incidensen av awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv kohortstudie med historisk kontrollgrupp.
Population/Urval Patienter över 16 år som genomgår generell anestesi med muskelrelaxantia vid två svenska sjukhus.
Datainsamling/Analys Data insamlas från BIS-mätningarna under anestesin. Postoperativt genomförs Brice-intervjuer tre
gånger med patienterna för att identifiera awarenessfall. En jämförelse görs med patienter från en tidigare
studie utan BIS-övervakning. Statistisk analys genomförs med Fishers exact test, Students t-test och Chi
2 test.
Resultat Två fall av awareness identifierades i studien vilket gav en incidens på 0,04% jämfört med 0,18% i
kontrollstudien (P<0,038).
Kvalitet Låg kvalité, 35 poäng
xiv(36)
Författare Errando, C. L., Sigl, J. C., Robles, M., Calabuig, E., Garcia, J., Arocas, F., Higueras, R., del Rosario, E.,
Lopez, D., Peiro, C. M., Soriano, J. L., Chaves, S., Gil, F. & Garcia-Aguado, R.
Titel Awareness with recall during general anaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001
patients. The British Journal of Anaesthesia, 101(2): 178-85.
År/Land 2008/Spanien
Syfte Att utvärdera incidensen och karaktären av awareness i generell anestesi vid ett sjukhus i Spanien.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie
Population/Urval Patienter > 15 år som opereras i generell anestesi vid ett sjukhus i Valencia. 4001 patienter rekryterades
mellan 1995 och 2001. Patienter som genomgick hjärtkirurgi eller behövde IVA-vård postoperativt
exkluderades.
Datainsamling/Analys Strukturerad intervju på uppvakningsavdelningen. De med bekräftad eller misstänkt awareness
uppföljande intervju efter 7 och 30 dagar. Uppgifter från journalen angående anestesin samlas in.
Statistisk analys genomförs.
Resultat Incidensen av awareness var 1% (39/3921). Om högriskpatienter exkluderades var den 0,8%. Efter
intervjun dag 7 nekade sex patienter att de varit medvetna vilket gav en incidens på 0,6% vid elektiv
kirurgi. Faktorer som var relaterade till awareness var: fincidens i anestesi med 1,1% TIVA-propofol vs
0,59% balanserad anestesi vs 5,0% O2 / N2O-baserade anestesi vs 0,9% andra anestesi tekniker (främst
propofol-bolusdos för korta förfaranden), P = 0,008; ålder (AWR 42,3 år gamla vs 50,6 år gammal, P =
0,041), avsaknad av i.v. bensodiazepin premedicinering (P = 0,001), kejsarsnitt (C-avsnitt) (P = 0,019),
och kirurgi utförs på natten (P = 0,013). Mer än 50% rapporterade intraoperativa drömmar,
huvudsakligen trivsamma. Undvikbara mänskliga fel identifierades i de flesta fallen. Subjektiva
hörselupplevelser dominerade, tillsammans med försök att röra på sig eller kommunicera och upplevelser
av beröring eller smärta.
Kvalitet Måttlig kvalité, 36 poäng
xv(36)
Författare Kent, C. D., Mashour, G. A., Metzger, N. A., Posner K. L., & Domino, K. B.
Titel Psychological impact of unexpected explicit recall of events occuring during surgery performed under
sedation, regional anaesthesia, and general anaesthesia: data from the Anesthesia Awareness Registry.
British Journal of Anaesthesia, 110(3): 381-387.
År/Land 2012/USA
Syfte Undersöka kort- och långsiktiga psykologiska resttillstånd efter oförväntad återkallelse av händelser
under regional anestesi eller sedering.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Analys av patientfall i databasen Anesthesia Awareness Registry.
Population/Urval Patienter med erfarenhet av awareness som själva anmält sig till registret. De skulle vara engelsktalande
och > 13 år. Händelsen skulle ha inträffat 1990 eller senare och journalkopior finnas tillgängliga.
Datainsamling/Analys Patienterna fyller i en strukturerad enkät som delvis utgörs av modifierad Brice-intervju. Patienternas
berättelser och journaler bedöms och deras awarenessupplevelse klassificeras. Patienter med awareness i
generell anestesi jämförs med gruppen i regional anestesi och statistisk analys genomförs med Chi 2 test,
Z-test, t-test och Fishers exact test.
Resultat Av de som uppfyllde inklusionskriterierna identifierades 27 fall av awareness i regional anestesi (RA)
eller sedering och 50 fall i generell anestesi (GA). De flesta upplevde att de var i nöd/ångest (78%
sedering/RA mot 94% GA). Ungefär 40% av patienterna i RA/sedering hade bestående psykologiska
resttillstånd som liknade de i GA-gruppen. En del patienter i RA/sederings gruppen rapporterade negativ
påverkan på deras arbetsförmåga (15%), familjerelationer (11%), vänskap (11%) och 15% angav en
PTSD diagnos.
Kvalitet Låg kvalité, 35 poäng
xvi(36)
Författare Kent, C. D., Posner, K. L., Mashour, G. A., Mincer, S. L., Bruchas, R. R., Harvey, A. E., & Domino, K.
B.
Titel Patient perspectives on intraoperative awareness with explicit recall: report from a North American
anaesthesia awareness registry. The British Journal of Anaesthesia, 115: i114-I121.
År/Land 2015/USA
Syfte Att studera vad som karaktäriserar patienters erfarenheter och förväntningar på vårdgivares svar vid
oavsiktlig awareness under generell anestesi.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ med kvalitativa inslag. Analys av patientfall i databasen Anesthesia Awareness Registry.
Population/Urval Patienter med erfarenhet av awareness som själva anmält sig till registret. De skulle vara engelsktalande
och > 13 år. Journalkopior skulle finnas tillgängliga.
Datainsamling/Analys Patienterna fyller i en strukturerad enkät som delvis utgörs av modifierad Brice-intervju. Patienternas
berättelser och journaler bedöms och deras awarenessupplevelse klassificeras. Information angående
anestesin och operationen hämtas från journalerna.
Resultat 68 respondenter mötte inklusionskriterierna och de flesta (75%) var missnöjde med hur deras farhågor
bemöttes av vårdgivarna. Många respondenter rapporterad långvarig skada. Hälften (51%) uppgav att
varken den som var ansvarig för anestesin eller kirurgen uttryckte någon oro över respondenternas
upplevelse. Få (10%) erbjöds en ursäkt eller remitterades psykiatrisk bedömning (15%). Patienternas
önskemål om bemötande efter awarenessupplevelsen inkluderade att bekräfta deras upplevelse (37%), en
förklaring (28%) och en diskussion eller uppföljning efter händelsen (26%).
Kvalitet Måttlig kvalité, 39 poäng.
xvii(36)
Författare Laukkala, T., Rantam S., Wennervirta, J., Henriksson, M., Suominen, K., & Hynynen, M.
Titel Long-Term Psychological Outcomes after Intraoperative Awareness with Recall. Anesthesia &
Analgesia, 119(1): 86-92.
År/Land 2014/Finland
Syfte Undersöka förekomsten av PTSD och andra psykiska störningar och psykosociala utfall bland patienter
som upplevt intraoperativ awareness, med hypotesen att det skulle finnas en högre prevalens av
psykiatriska störningar, såsom PTSD, och nöd i gruppen med intraoperativ awareness än i
kontrollgruppen.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Kohortstudie med matchade kontroller.
Population/Urval Vuxna patienter som upplevt awareness i generell anestesi och identifierats i tidigare studier av
författarna. 26 patienter identifierades i studierna och 9 patienter kunde inkluderas i denna studie och 9
kontrollpatienter rekryterades också.
Datainsamling/Analys En psykiatrisk diagnostisk intervju och enkät genomfördes med 9 patienter som upplevt awareness och
med 9 matchade kontroller. Intervjuerna var strukturerade och använde sig av SCID-1, GHQ, BDI,
AUDIT, WHQ-BREF, TSQ. Statistisk analys genomfördes med Pearson x2-test, Mann Whitney U test
och logistisk regression utfördes med Stata.
Resultat Patienter med awareness skiljde sig inte från sina matchade kontroller med avseende på efterföljande
psykosocialt utfall, psykisk sjukdom eller livskvalitet.
Kvalitet Låg kvalité, 35 poäng
xviii(36)
Författare Lennmarken, C., Bildfors, K., Enlund, G., Samuelsson, P., & Sandin, R.
Titel Victims of awareness. Acta Anaesthesiol Scand, 46(3): 229-31.
År/Land 2002/Sverige
Syfte Att lokalisera 18 patienter som upplevt awareness, och identifierats i en tidigare studie, två år efter
händelsen för att undersöka om de hade några bestående psykiska symtom som kunde tillskrivas deras
tidigare, otillräckliga, anestesi
Etiskt godkänd Ja
Design Kvalitativ. Intervjustudie.
Population/Urval 9 av 18 patienter från en tidigare studie kunde inkluderas.
Datainsamling/Analys Semistrukturerad intervju genomfördes med stöd av DSM-IV kriterierna för PTSD. Ingen kvalitativ eller
statistisk analys genomfördes.
Resultat Fyra av nio intervjuade patienter var fortfarande gravt handikappade på grund av psykiatriska
/psykologiska följder. Alla dessa patienter hade upplevt ångest under perioden av awareness, men bara en
hade klagat över smärta. Ytterligare tre patienter hade mindre allvarliga, övergående psykiska symtom,
som de kunde hantera i det dagliga livet. Två patienter förnekade något följdtillstånd från deras
awarenessupplevelse.
Kvalitet Mycket låg kvalité, 25 poäng.
xix(36)
Författare Leslie, K,. Chan, M.T., Myles, P.S., Forbes, A., & McCulloch, T.J.
Titel Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-aware trial. Anesthesia & Analgesia, 110,
823–8
År/Land 2010/Australien
Syfte Att jämföra incidensen av PTSD, diagnosticerat med ett validerat instrument, bland patienter med och
utan awareness från the B-aware trial.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Kohortstudie med matchade kontroller.
Population/Urval Patienter med awareness som identifierats i en tidigare studie (Myles et al, 2004). Sju patienter kunde
inkluderas och matchades med fyra kontrollpatienter.
Datainsamling/Analys Strukturerade intervjuer enligt CAPS (Clinical Administered PTSD Scale) med patienterna. CAPS
uppfyller kriterierna för att diagnosticera PTSD enligt DSM-IV kriterierna. Statistisk analys genomfördes
med Wilcoxons ranked sum test, Fishers exact test och logistisk regression.
Resultat Fem av sju patienter med bekräftad awareness (71%) och 3 av 25 kontrollfall (12%) uppfyllde kriterierna
för PTSD vid tidpunkten för intervjun (justerad oddskvot = 13,3 (95% konfidens intervall: 1,4-650); P =
0,02). Mediantiden för symtomdebut var 14 dagar (spann 7-243) efter operation och mediantid för
symtomduration var 4,7 år (spann, 4,4-5,6 år).
Kvalitet Måttlig kvalité, 37 poäng
xx(36)
Författare Leslie, K., Culwick, M. D., Reynolds, H., Hannam, J. A., & Merry, A. F.
Titel Awareness during general anaesthesia in the first 4,000 incidents reported to webAIRS. Anaesthesia and
Intensive Care, 45(4), 441-447. doi: 10.1177/0310057X1704500405
År/Land 2017/Australien
Syfte Att analysera incidenter relaterade till awareness under generell anestesi av de första 4000 fallen
rapporterade till webAIRS.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Analys av rapporter till databasen webAIRS. Sjukvårdspersonal rapporterar in fall till
databasen.
Population/Urval De första 4000 incidensrapporterna till databasen.
Datainsamling/Analys Rapporter om incidenser i samband med anestesi samlas in i ett strukturerat formulär och beskrivs i
fritext. De kategoriseras i huvudkategorier och underkategorier. Databasen genomsöktes efter fall
relaterade till awareness och analyserades. Endast deskriptiv statistik används.
Resultat 61 awareness relaterade incidenter analyserades: 16 klassificerades som ”awareness”, 31 klassificerades
som ”ingen awareness men ökad risk för awareness” och 14 klassificerades som ” ingen awareness och
ingen ökad risk för awareness”. Av de 47 fallen i de första två kategorierna var 42 (89%) associerade
med låg anestesinivå och 24 (51%) var associerade med tecken på intraoperativ vakenhet. Minnen av
intraoperativa händelser orsakade betydande pågående ångest/panik/nöd för fem av 16 patienter med
awareness.
Kvalitet Låg kvalité, 32 poäng
xxi(36)
Författare Mashour, G. A., Wang, L. Y.-J., Turner, C. R., Vandervest, J. C., Shanks, A., & Tremper, K. K.
Titel A retrospective study of intraoperative awareness with methodological implications. Anesthsia &
Analgesia, 108, 521–526.
År/Land 2009/USA
Syfte Att bedöma incidensen av awareness vid forskarnas institution.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Retrospektiv granskning av elektroniska journaler.
Population/Urval Över 100 000 elektroniska journaler för patienter som genomgått anestesi under en 3-årsperiod vid ett
sjukhus i USA.
Datainsamling/Analys De elektroniska journalerna söktes efter termen ”intraoperative awareness”. De analyserades med
avseende på anestesiteknik, anestesiläkemedel samt användandet av bensodiazepiner, opioider och
muskelrelaxantia. Statistisk analys med Chi 2 test och relativa oddskvoter bedömdes.
Resultat 116,478 elektroniska journaler granskades och 65,061 anestesier genomfördes i generell anestesi.
Fullständig postoperativ dokumentation fanns för 44,006 av dessa. Incidensen av awareness i denna
population var 10/44,006 (1/4401 eller 0.023%). 51,417 erhöll annan typ av anestesi och fullständig
postoperativ dokumentation fanns för 22,885 med en incidens av 7/22,885 (1/3269 or 0.03%). Det fanns
ingen signifikant statistisk skillnad mellan grupperna (P = 0,54).
Kvalitet Låg kvalité, 32 poäng
xxii(36)
Författare Myles, P. S., Leslie, K., McNeil, J., Forbes, A., & Chan, M. T. V.
Titel Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised
controlled trial. The Lancet, 363(9423), 1757-1763.
År/Land 2004/Australien
Syfte Att utvärdera om BIS-övervakning minskar incidensen av awareness vid generell anestesi med
muskelrelaxation i samband med rutinkirurgi hos patienter med hög risk att drabbas av awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Randomiserad, dubbelblind studie genomförd vid flera sjukhus. Patienterna randomiserades
i två grupper med antigen BIS-övervakning eller standardövervakning.
Population/Urval Patienter > 18 år med hög risk för awareness i generell anestesi med muskelrelaxation.
Datainsamling/Analys Data insamlades från journaler och övervakningsutrustningen. Postoperativa strukturerade Brice-
intervjuer genomfördes med patienterna vid tre tillfällen. Patienternas upplevelser klassificerades som
”awareness”, ”possible awareness” eller ”no awareness”. Statistisk analys genomfördes med ett flertal
olika metoder.
Resultat 2463 patinter randomiserades i två grupper; 1225 i BIS-gruppen och 1238 i
standardövervakningsgruppen. Det var två fall av awareness i BIS-gruppen och 11 fall i
standardövervakningsgruppen (p = 0,022). BIS-övervakad anestesi minskade risken för awareness med
82% (95% CI 17–98%)
Kvalitet Hög kvalité, 45 poäng.
xxiii(36)
Författare Nixon, R. D. V., Bryant, R. A., & Moulds, M. L.
Titel Cognitive-behavioural treatment of posttraumatic stress disorder following awareness under anaesthesia
a case study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34(1), 113-118.
År/Land 2005/Australien
Syfte Att beskriva användandet och effektiviteten av tidsbegränsad kognitivbeteendeterapi hos en kvinnlig
klient som utvecklat PTSD efter awareness under anestesi.
Etiskt godkänd Nej
Design Kvalitativ. Beskrivning av en behandlingsmodell för PTSD som uppstått efter awareness. Behandling
med kognitivbeteendeterapi.
Population/Urval Fallbeskrivning. Patienten sökte vård två månader efter awarenessupplevelsen.
Datainsamling/Analys Bedömning av PTSD sker med validerade instrument CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) BDI
(Beck Depression Inventory), STAI (State-Trait Anxiety Inventory-State). Bedömning genomfördes före
behandling, direkt efter behandling och uppföljning efter 6 månader och 24 månader.
Resultat Efter behandling minskade symtomen och patienten uppfyllde ej längre kriterierna för PTSD. Vid
uppföljningen efter 6 månader hade symtomen ökat igen och hon uppfyllde kriterierna för PTSD men
den var mildare än tidigare. Vid uppföljning kvarstod endast lätta symtom och ingen PTSD diagnos.
Kvalitet Låg kvalité, 28 poäng.
xxiv(36)
Författare Osterman, J. E., Hopper, J., Heran, W. J., Keane, T. M., & van der Kolk, B.
Titel Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder. General Hospital
Psychiatry, 23(4), 198- 204.
År/Land 2001/USA
Syfte Undersöka förekomsten av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), hos patienter som tidigare upplevt
awareness.
Etiskt godkänd Framgår ej, men deltagarna anmäler sig frivilligt och lämnar skriftligt informerat samtycke.
Design Kvantitativ. Retrospektiv kohortstudie.
Population/Urval Patienter > 18 år som tidigare upplevt awareness under generell anestesi. Patienter rekryterades genom
annonsering eller blev hänvisade av anestesiologer. 16 patienter med awareness och 10 kontrollpatienter
rekryterades.
Datainsamling/Analys Strukturerade intervjuer genomförs enligt CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) och i
överensstämmelse med kriterierna i DSM-IV bedöms om deltagarna har PTSD. De fick även fylla i en
enkät om sina intraoperativa och postoperativa erfarenheter. Statistisk analys genomfördes med t-test,
Chi 2 test samt Pearsons korrelation.
Resultat Nio av 16 patienter (56,3%), som upplevt awareness och inga av kontrollerna uppfyllde kriterierna för
PTSD vid intervjutillfället. (X2 = 8.6, df = 1, P <0,01). Vanliga intraoperativa upplevelser inkluderade en
oförmåga att kommunicera, hjälplöshet, skräck och smärta. De som varit med om awareness hade
betydande postoperativ ångest/nöd relaterat till att känna sig oförmögen att kommunicera, otrygghet,
skräck, övergiven och sviken.
Kvalitet Låg kvalité, 35 poäng.
xxv(36)
Författare Paech, M. J., Scott, K. L., Clavisi, O., Chua, S., & McDonnell, N
Titel A prospective study of awareness and recall associated with general anaesthesia for caesarean section. Int
J Obstet Anesthesia, 17, 298–303.
År/Land 2008/Australien
Syfte Att utvärdera hur samtida praxis ser ut för generell anestesi vid kejsarsnitt och beskriva komplikationen
awareness i samband med detta.
Etiskt godkänd Tas ej upp i studien men refererar metod till en annan studie som genomförts parallellt. Den är etiskt
godkänd.
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie vid 13 sjukhus i Australien och Nya Zeeland.
Population/Urval Kvinnor > 18 år som genomgår kejsarsnitt i generell anestesi.
Datainsamling/Analys Postoperativt genomfördes vid två tillfällen, strukturerade, modifierad Brice-intervjuer med patienterna.
Deras upplevelser klassificerades som ”awareness”, ”possible awareness”, eller ”no awareness”.
Statistisk analys genomfördes.
Resultat 1095 ingrepp i generell anestesi bedömdes varav 47% gjordes som akutsnitt. Tiopenthal var det
vanligaste läkemedlet vid induktion (83%) med Sevoflurane som underhåll i 63% av fallen. I 32% av
fallen användes sömndjupsmonitorering. I 763 fall (70%), frågades vid minst en postoperativ intervju om
drömmar och awareness. Två fall av awareness hittades (incidens 0,26%, CI 0,03 – 0,9% eller 1/382) och
tre fall av ”possible awareness”.
Kvalitet Låg kvalité, 33 poäng
xxvi(36)
Författare Ranta, S.O., Laurila, R., Saario, J., Ali-Melkkila, T., & Hynynen, M.
Titel Awareness with recall during general anesthesia: Incidence and risk factors. Anesthesia & Analgesia, 86,
1084–9
År/Land 1998/Finland
Syfte Att undersöka faktorer relaterade till och incidensen av awareness samt karaktären av psykisk sjukdom
efteråt.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv tvärsnittsstudie för att bedöma incidensen av awareness. Uppföljning av psykisk
sjukdom med fall-kontroll metod.
Population/Urval Patienter > 12 år som genomgår kirurgi i generell anestesi vid ett sjukhus i Finland under ett år.
Datainsamling/Analys Strukturerad intervju enligt Brice på den postoperativa avdelningen. De som visade tecken till awareness
intervjuades igen inom ett dygn och remitterades sedan till en psykiatrisk intervju. Psykiatrisk sjukdom
bedömdes utifrån kriterierna i DSM-III. Data angående ingrepp och anestesimetoder inhämtades från
journalerna. Statistisk analys genomfördes med Chi 2 test, t-test, Tukeys-test och Poisson-regression.
Resultat 4818 operationer genomfördes i generell anestesi. 2612 (54%) patienter intervjuades. 10 patienter (0,4%
av de intervjuade) bedömdes ha upplevt awareness och 9 (0,3%) bedömdes som möjlig awareness.
Doserna av isoflurane (P< 0,01) och propofol (P < 0,05) var lägre hos patienter med awareness. Fem
patienter med awareness genomgick psykiatrisk utvärdering. En patient hade sömnrubbningar efteråt,
med fyra andra hade inga besvär.
Kvalitet Låg kvalité, 34 poäng
xxvii(36)
Författare Ranta, S. O., Herranen, P., & Hynynen, M.
Titel Patients’ conscious recollections from cardiac anesthesia. Journal of Cardiothoracic Vasc Anesthesia,
16(4), 426-30.
År/Land 2002/Finland
Syfte Att uppskatta incidensen av awareness under anestesi och hur anestesiläkemedel bidrar till incidensen
samt patientens erfarenhet av anestesi vid hjärtkirurgi.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv tvärsnitts undersökning av patienter som genomgår hjärtkirurgi med
strukturerade intervjuer.
Population/Urval Alla patienter som genomgick hjärtkirurgi vid ett sjukhus i Finland under ett års tid.
Datainsamling/Analys Postoperativ intervju enligt Brice. Data från journalerna angående anestesi och ingrepp. Statistisk analys
genomfördes med Chi 2 test, t-test, Mann-Whitney U-test och variansanalys med Tukeys-test. Poisson
regression.
Resultat 1218 operationer genomfördes och 929 patienter intervjuades. Incidensen av definitiv awareness var
0,5% (5 patienter), och incidensen av möjlig awareness var 2,3% (21 patienter). En lägre dos av
midazolam användes vid awarenessfallen. Bara en patient ansåg att awareness var deras värst
perioperativa minne. Premedicinering med bensodiazepiner gav amnesi för den preoperativa perioden
men inte vid tiden för anestesin.
Kvalitet Låg kvalité, 35 poäng.
xxviii(36)
Författare Rungreungvanich, M., Lekprasert, V., Sirinan, C., & Hintong, T.
Titel An analysis of intraoperative recall of awareness in Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study).
Journal of Medical Association Thailand, 90(8), 1551-7.
År/Land 2005/Thailand
Syfte Att analysera intraoperativ awareness med databasen Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study) med
avseende på frekvens, bidragande faktorer, preventiva och korrigerande strategier.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie genomförd vid 20 sjukhus i Thailand 2003 - 2004. Data från
negativa händelser samlades in till databasen.
Population/Urval Alla patienter som genomgick generell anestesi vid 20 sjukhus i Thailand 2003-2004.
Datainsamling/Analys Datainsamling angående patienten, anestesin, intraoperativa händelser och perioperativa komplikationer
rapporterades i ett standardiserat formulär. Tre forskare granskade fallen med misstänkt awareness. Data
analyserades utifrån demografi, anestesi och riskfaktorer.
Resultat 126 078 generella anestesier genomfördes och 99 fall av awareness identifierades. Det var vanligare
bland kvinnor än män (63% respektive 37%). Majoriteten av patienterna var ASA klass 1 eller 2.
Hjärtkirurgi, obstetriskkirugi och nedre bukkirurgi var involverade i fler fall av awareness än andra typer
av kirurgi. Patienter som upplevde awareness rapporterade ljud (62%), smärta (51%), kände operationen
utan smärta (33%), och paralys (25%). Det fick liten inverkan på patienterna (bara 13% hade tillfällig
emotionell stress och 13% hade lätt ångest) trots att bara en liten andel hanterades korrekt med
bekräftelse och psykiatrisk konsultation (15%). Bidragande faktorer inkluderade otillräcklig kunskap
(67%), otillräckliga läkemedelsdoser (44%), och otillräcklig vård på grund av oerfarenhet (11%).
Awarenessincidenter bedömdes gå att förebygga i 36% av fallen och delvis gå att förebygga i 38 % av
fallen. Korrigerande strategier inkluderade riktlinjer (30%), mer träning (28%),
kvalitetssäkringsverksamhet (19%), och förbättrad handledning (16%).
Kvalitet Mycket låg kvalité, 22 poäng
xxix(36)
Författare Salomons, T., Osterman, J. E., Gagliese, L., & Katz, J.
Titel Pain flashbacks in Posttraumatic stress disorder. The Clinical Journal of Pain, 20(2), 83-87.
År/Land 2004/Kanada
Syfte Att dokumentera återupplevelsen av smärta som en del av sekvele vid PTSD.
Etiskt godkänd Framgår inte, men patienterna lämnar sitt samtycke till intervjuer och publicering.
Design Fallbeskrivningar av två patienter som utvecklat PTSD efter att ha upplevt awarness under anestesi.
Population/Urval Inte aktuellt
Datainsamling/Analys Strukturerade intervjuer med CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) och TMI (Traumatic Memory
Inventory) genomfördes.
Resultat I båda fallen varade de posttraumatiska symtomen i flera år och inkluderade smärtsymtom liknande i
kvalitet och lokalisering, den smärta som patienten upplevde under operationen. I tillägg till dess likhet
med den tidigare smärtan triggades dessa smärtsymtom av stimuli som associerades med den traumatiska
upplevelsen, vilket antyder att de var flashbacks till awarenessepisoden under anestesin.
Kvalitet Mycket låg kvalité, 27 poäng.
xxx(36)
Författare Samuelsson, P., Brudin, L., & Sandin, R. H.
Titel Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients.
Anesthesiology, 106(1), 26-32.
År/Land 2007/Sverige
Syfte Att utvärdera incidensen och den generella svårighetsgraden av omedelbara och fördröjda problem till
följd av awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Patienter intervjuades konsekutivt för att identifiera fall av tidigare awareness.
Population/Urval Patienter som har upplevt awareness i generell anestesi. 2681 patienter intervjuas konsekutivt mellan
2001 och 2002 vid två svenska sjukhus.
Datainsamling/Analys En strukturerad postoperativ intervju enligt modifierad Brice genomfördes för att identifiera fall med
misstänkt tidigare awareness. Med de med misstänkt tidigare awareness genomfördes en strukturerad
telefonintervju. Tre forskare bedömde och klassificerade fallen oberoende av varandra. Statistisk analys
genomfördes med Fishers exact test.
Resultat Den slutgiltiga analysen inkluderade 46 patienter. 20 (43%) hade upplevt smärta och 30 (65%) beskrev
akuta emotionella reaktioner under awarenessepisoden. 15 (33%) hade erfarit kvardröjande psykiska
symtom efteråt. I sex av de fallen varade symtomen längre än två månader och en patient hade
diagnosticerats med PTSD. Akuta emotionella reaktioner var signifikant relaterade till kvardröjande
psykiska symtom (P < 0,05).
Kvalitet Måttlig kvalité, 36 poäng.
xxxi(36)
Författare Sandin, R.H., Enlund, G., Samuelsson, P., & Lennmarken, C.
Titel Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet, 355, 707–11
År/Land 2000/Sverige
Syfte Att bedöma patienters återkallelse av awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie.
Population/Urval Samtliga patienter > 15 år som opererats i generell anestesi vid två svenska sjukhus 1997 - 1998. 11785
patienter inkluderas.
Datainsamling/Analys Modifierade Brice-intervjuer tre gånger postoperativt. Uppföljande samtal med de som bedömdes ha haft
awareness. Patienternas upplevelser klassificerades som definitiv, sannolik eller möjlig.
Resultat 18 fall av awareness identifierades och ett fall av oavsiktlig muskelrelaxation före sövning. När
muskelrelaxerande läkemedel användes var awarnessincidensen 0,18% respektive 0,10% vid frånvaro av
desamma. Fyra icke-paralyserade återkallade intraoperativa händelser, men ingen kände ångest under
vakenheten eller fick fördröjda neurotiska symptom. Detta fynd står i kontrast till anestesi med
muskelrelaxation där 11 av 14 patienter hade smärta, ångest eller fördröjda neurotiska symptom. Efter
upprepade diskussioner och information hade de fördröjda neurotiska symptomen lösts inom 3 hos alla
patienter.
Kvalitet Låg kvalité, 32 poäng
xxxii(36)
Författare Schwender, D., Kunze-Kronawitter, H., Dietrich, P., Klasing, S., Forst, H., & Madler, C.
Titel Conscious awareness during general anaesthesia - patients' perceptions, emotions, cognition and
reactions. British Journal of Anaesthesia, 80, 133-139.
År/Land 1998/Tyskland
Syfte Bedöma incidensen, kvaliteten, intensiteten och korrektheten av sensoriska intryck, känslor, uppfattning
och förståelse, reaktioner, konsekvenser och kvarvarande påverkan av awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Retrospektiva intervjuer.
Population/Urval Patienter som har upplevt awareness i generell anestesi. Rekryterades till två grupper antingen via
annonsering (grupp 1) eller blev hänvisade av anestesiologer (grupp 2).
Datainsamling/Analys Semistrukturerade intervjuer genomfördes med respondenterna. Statistisk analys genomfördes med
Mann-Whitney U-test, Chi 2 test och Fishers exact test.
Resultat 45 patienter intervjuades (grupp 1 n = 21; grupp 2 n = 24). Hörselintryck, ljud eller samtal uppfattades av
samtliga patienter (45 av 45). 33 av 45 patienter förstod och återberättade konversationer; 21 av 45
patienter hade synintryck; 12 av 21 kände igen saker eller ansikten; 29 av 45 kände beröring; tre patienter
upplevde medelsvår smärta och åtta patienter kraftig smärta. Patienternas känslor var till största del
relaterade till paralys (27/45), hjälplöshet (28/45), ångest och rädsla (22/45), 18 kände kraftig panik. Alla
patienter uppfattade situationen som en verklig händelse. 22 av 45 patienter drabbade av obehagliga
följdeffekter; 11 led av ångest och mardrömmar och tre utvecklade PTSD som krävde behandling.
Kvalitet Låg kvalité, 31 poäng
xxxiii(36)
Författare Sebel, P. S., Bowdle, T. A., Ghoneim, M. M., Rampil, I. J., Padilla, R. E., Gan, T. J., & Domino, K. B.
Titel The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesthesia &
Analgesia, 99, 833–9
År/Land 2004/USA
Syfte Att fastställa incidensen av awareness med återkallelse vid rutinmässig generell anestesi i USA och att
bestämma (när det går) BIS-värden associerade med intraoperativ awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv kohortstudie som genomförs vid flera sjukhus. Postoperativa intervjuer för att
identifiera awareness hos patienterna.
Population/Urval Patienter > 18 år som genomgår generell anestesi vid sju sjukhus i USA 2001 - 2002.
Datainsamling/Analys Brice-intervju två gånger postoperativt. Första gången på uppvakningsavdelningen och den andra efter 1
– 2 veckor. Data angående patienten, anestesin, ingreppet och övervakningsutrustning insamlas från
journalen. Forskarna klassificerade patienternas awarenessupplevelser. Deskriptiv och statistisk analys
användes och genomfördes med Fishers exact test, Chi 2 test, logistisk regression och variansanalys.
Resultat Data från 19 575 patienter presenteras. 25 fall av awreness identifierades (incidens 0,13%). De inträffade
med 1 -2 fall per 1000 patienter vid varje sjukhus. Awareness var associerat med ökad ASA klass (odds
kvot, 2.41; 95% konfidensintervall,1.04–5.60 för ASA klass III–V jämfört med ASA klass I–II). Ålder
och kön påverkade inte förekomsten av awareness. Ytterligare 46 fall (0,24%) bedömdes som möjlig
awarenss och 1183 fall (6,04%) av möjliga intraoperativa drömmar.
Kvalitet Måttlig kvalité, 38 poäng
xxxiv(36)
Författare Thomsen, J. L., Nielsen, C. V., Esklidsen, K. Z., Demant, M. N., & Gätke, M. R.
Titel Awareness during emergence from anaesthesia: significance of neuromuscular monitoring in patients
with buytrylcholinesterase deficiency. British Journal of Anaesthesia, i78-i88.
År/Land 2015/Danmark
Syfte Att undersöka om patienter med misstänkt BChE-brist (Butyrylcholinesterase deficiency) hade högre
sannolikhet att drabbas av awareness i väckningsfasen om de inte övervakades med nervstimulator.
Etiskt godkänd Danmarks etikkommitté har gett medgivande till studien och anser att deras godkännande ej behövs.
Danish Data Protection Agency har godkänt studien. Deltagarna har lämnat samtycke.
Design Kvantitativ. Intervjustudie.
Population/Urval Patienter med butyrylcholinesterase (BChE) brist som refererats till den danska forskningsenheten för
Cholinesterase under åren 2004-2012.
Datainsamling/Analys Telefonintervjuer med en egenkonstruerad intervjuguide som bygger på tidigare studier och innehåller
bland annat modifierad Brice-intervju och PTSD checklist specific version (PCL-S). Data angående
neuromuskulär övervakning inhämtades från en tidigare studie som genomförts vid enheten. Forskarna
bedömde om patienterna upplevt awareness eller ej. Statistisk analys genomförde med Fischers exact
test, logistisk regression och Mann-Whitney U-test.
Resultat 95 patienter uppfyllde kriterierna för att intervjus. 70 patienter kunde intervjuas och 35 (50%) av dem var
vakna och paralyserade vid uppvaknandet. Av dessa var 28 (80%) inte övervakade med nervstimulator
under väckning jämfört med 17 (49%) av de 35 patienter som ej var vakna (aware) (P=0.012, Fisher’s
exact test). 30 (86%) medvetna (aware) patienter rapporterade ”nöd” jämfört med 7 (20%) av de
omedvetna (P<0.001). De medvetna patienterna fick högre poäng när de screenades för posttraumatiskt
stressyndrom (P=0.006, Mann–WhitneyU-test).
Kvalitet Måttlig kvalité, 37 poäng
xxxv(36)
Författare Vulser, H., Airagnes, G., Lahlou-Laforêt, K., Galliot, A-M., Limosin, F., Cholley, B., Lemogne, C., &
Consoli, S. M.
Titel Psychiatric consequences of intraoperative awareness: short review and case series. General Hospital
Psychiatry, 37, 94-95.
År/Land 2014/Frankrike
Syfte Att beskriva tre patientfall där patienterna utvecklat PTSD efter att ha varit med om awareness.
Etiskt godkänd Nej, tas ej upp.
Design Kvalitativ. Fallbeskrivningar.
Population/Urval Tre patienter som remitterats till psykiatrin för behandling.
Datainsamling/Analys Framgår ej om fallbeskrivningarna bara bygger på uppgifter i journalen eller om intervjuer har
genomförts.
Resultat Tre kortfattade fallbeskrivningar.
Kvalitet Mycket låg kvalité, 27 poäng.
xxxvi(36)
Författare Walker, E. M. K., Bell, M., Cook, T. M., Grocott, M. P. W., Moonsinghe, S. R., & Hemmings, H.
Titel Patient reported outcome of adult perioperative anaesthesia in the United Kingdom: a cross-sectional
observational study. The British Journal of Anaesthesia, 117(6): 758-766.
År/Land 2016/Storbritannien
Syfte Att mäta utvalda patientrapporterade resultat efter anestesi för att identifiera mål för forskning och
kvalitetsförbättring.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Tvärsnitts observationsstudie vid flera sjukhus.
Population/Urval Alla patienter > 18 år som genomgick någon form av anestesi i Storbritannien under två dygn 2014.
Obstetriska patienter exkluderades. Samtliga NHS-sjukhus i Storbritannien inbjöds att delta.
Datainsamling/Analys Strukturerade postoperativa intervjuer med patienterna med hjälp av Bauer- formulär (mäter
postoperativt obehag och tillfredställelse med anestesivård) och modifierat Brice-formulär (för att
identifiera awareness). Uppgifter om patienten, läkemedel och ingrepp/anestesi fylldes i ett formulär. Fall
med misstänkt awareness bedömdes och uppföljande intervju genomfördes med dem. Statistisk analys
genomfördes med ett flertal metoder.
Resultat 257 sjukhus i 171 NHS-områden deltog (97% berättigade organisationer). Bakgrundsfaktorer inhämtades
om 16,222 patienter; 15,040 (93%) fullföljde de postoperativa frågeformulären. Ångest var i flest fall
angivet som den värsta aspekten av den perioperativa upplevelsen. 35% av patienterna rapporterade
kraftigt obehag inom minst ett område: törst (18.5%; 95% CI 17.8-19.1), kirurgisk smärta (11.0%; 10.5-
11.5) och dåsighet (10.1%; 9.6-10.5) var vanligast. Trots detta rapporterade bara 5% missnöje med någon
del av den anestesirelaterade vården. Regional anestesi associerat med färre bieffekter.
Awarenessincidensen var 1 på 800 generella anestesier (0.12%).
Kvalitet Måttlig kvalité, 40 poäng.
xxxvii(36)
Författare Wang, E., Ye, Z., Pan, Y., Song, Z., Huang, C., Luo, H., & Guo, Q.
Titel Incidence and risk factors of intraoperative awareness during general anesthesia. Zhong Nan Da Xue Xue
Bao Yi Xue Ban, 36, 671–675.
År/Land 2011/Kina
Syfte Att undersöka awarenessincidensen vid generell anestesi och analysera riskfaktorer med anestesitekniker
och population i Kina.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie med postoperativa strukturerade intervjuer.
Population/Urval Patienter > 18 år i generell anestesi vid ett sjukhus i Kina. Beräknat stickprov 2300 patienter.
Datainsamling/Analys Strukturerade modifierade Brice-intervjuer efter uppvaknandet samt efter 3-4 dagar. Information om
patienten och ingreppet/anestesin inhämtades från journalerna. Forskarna klassificerade patienternas
upplevelser som ”awareness”, ”possible awareness” eller ”no awareness. Även intraoperativa drömmar
noterades. Statistisk analys genomfördes med Chi 2 test och logistisk regression.
Resultat 21 patienter (0,91%) rapporterade ”awareness” och ytterligare 205 (8,91%) rapporterade ”possible
awareness”. Få av patienterna med awareness behövde psykologisk behandling. ASA klass III – IV och
underhåll med propofol var riskfaktorer associerade med awareness.
Kvalitet Låg kvalité, 33 poäng
xxxviii(36)
Författare Wennervirta, J., Ranta, S.O.V., & Hynynen, M.
Titel Awareness and recall in outpatient anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 95, 72–7
År/Land 2002/Finland
Syfte Utvärdera incidensen av awareness med återkallelse vid generell anestesi hos dagkirurgiska patienter.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv tvärsnittsstudie med postoperativa intervjuer av dagkirurgiska patienter för att
identifiera awareness. Kontrollgrupp med inneliggande patienter.
Population/Urval Patienter > 15 år som genomgick dagkirurgiska ingrepp i generell anestesi vid ett sjukhus i Finland. En
kontrollgrupp med inneliggande patienter som genomgick generell anestesi rekryterades parallellt.
Datainsamling/Analys Strukturerad postoperativ Brice-intervju på uppvakningsavdelningen. De med misstänkt awareness
intervjuades igen samma eller efterföljande dag. Författarna klassificerade sedan deras upplevelse som
tveksam eller möjlig. En uppföljande intervju hölls med de som bedömdes ha awareness efter 12 – 24
månader. Information angående anestesin hämtades från journalen. Statistisk analys genomfördes med
Chi 2 test och Students t-test.
Resultat Under en period av 14,5 månader intervjuades 1500 dagkirurgiska patienter och 2343 inneliggande
patienter. Bland de dagkirurgiska patienterna fanns det fem fall med awareness (en med tydliga
intraoperativa minnen och fyra med tveksamma intraoperativa minnen). Av de inneliggande patienterna
rapporterade sex awareness (tre med tydliga och tre med tveksamma intraoperativa minnen). Incidensen
av tydliga intraoperativa minnen var 0,07% för dagkirurgiska patienter och 0,13% för de inneliggande
patienterna. Skillnaden var inte signifikant. De dagkirurgiska patienterna med awareness erhöll lägre
doser av sevoflurane än de utan awareness (P < 0.05).
Kvalitet Låg kvalité, 32 poäng
xxxix(36)
Författare Xu, L., Wu, A.S., & Yue, Y.
Titel The incidence of intra-operative awareness during general anesthesia in China: a multi-center
observational study. Acta Anaesthesiol Scandinavica, 53, 873–882.
År/Land 2009/Kina
Syfte Att få omfattande och övertygande data om förekomsten av intraoperativ awareness vid generell anestesi
i Kina och försöka analysera skillnaden i awareness mellan Kina och västerländska studier.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv, icke-randomiserad observationsstudie utförd vid 25 sjukhus.
Population/Urval Patienter > 18 år som genomgår generell anestesi med muskelrelaxation vid 25 sjukhus i Kina.
Konsekutivt urval av 500 - 600 patienter per sjukhus.
Datainsamling/Analys Strukturerade postoperativa intervjuer enligt modifierad Brice dag 1 och dag 4 efter operation. Data
insamlades under anestesin angående patienten, ingreppet och anestesin. Patienternas upplevelser
klassificerades som awareness, möjlig awareness eller ingen awareness. Statistisk analys genomfördes
med Chi 2 test, t-test och binär logistisk regression.
Resultat 11 101 patienter inkluderades. 46 fall (0,41%) av awareness rapporterades och ytterligare 47 fall (0,41%)
av möjlig awareness. 355 patienter (3,19%) hade drömmar under den generella anestesin. Awareness var
associerat med högre ASA klass, tidigare anestesi och anestesi med Total intravenös anestesi (TIVA).
Kvalitet Måttlig kvalité, 38
xl(36)
Författare Yu, H., & Wu, D.
Titel Effects of different methods of general anesthesia on intraoperative awareness in surgical patients.
Medicine, 96(42): 1-5.
År/Land 2017/Kina
Syfte Att undersöka effekten av olika anestesimetoder på intraoperativ awareness samt riskfaktorer för
intraoperativ awareness hos kirurgiska patienter.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv. Jämför patienter som erhåller kombinerad inhalerad och intravenös anestesi
(CIIA) med total intravenös anestesi (TIVA). Otydlig design, ej randomiserad.
Population/Urval Patienter > 18 år som opereras i generell anestesi och är ASA klass I-II, psykiskt friska och ej är
missbrukare. Framgår ej hur urvalsprocessen till CIIA-gruppen respektive TIVA-gruppen genomförs.
Datainsamling/Analys För att identifiera awareness modifierad Brice-intervju en gång postoperativt inom 48 timmar. Deras
upplevelse klassificerades sedan. Kognitiv förmåga mättes med Mini-Mental State Examination (MMSE)
före operation och efter två veckor. Psykiatrisk utvärdering genomfördes två veckor efter operation med
Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) formulär och Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9).
Statistisk analys genomfördes med t-test, Chi 2 test och logistisk regression.
Resultat 678 patienter rekryterades till CIIA-gruppen och 566 patienter till TIVA-gruppen. I CIIA-gruppen
identifierades tre fall (0,44%) med awareness och i TIVA-gruppen 11 fall (1,94%). Förekomsten var
signifikant högre i TIVA-gruppen än i CIIA-gruppen (P< 0,029%). Vid awareness uppfattade patienterna
huvudsakligen ljud- och känselintryck samt smärta. Dessutom uppvisade fyra patienter nöd/ångest efter
operationen.
Kvalitet Låg kvalité, 35 poäng.
xli(36)
Författare Zheng, Q., Wang, Q., Wu, C., Wang, Z., & Ao, H.
Titel Is hyperlipidemia a potential protective factor against intraoperative awareness in cardiac surgery?
Journal of Cardiothoracic Surgery, 11, 1-8.
År/Land 2016/Kina
Syfte Undersöka incidensen av awareness bland patienter som genomgår hjärtkirurgi och försöka identifiera
riskfaktorer som bidrar till intraoperativ awareness.
Etiskt godkänd Ja
Design Kvantitativ. Prospektiv observationsstudie med postoperativa intervjuer.
Population/Urval Patienter > 18år som genomgår hjärtkirurgi i generell anestesi vid ett sjukhus i Kina.
Datainsamling/Analys Postoperativ intervju enligt modifierad Brice. Datainsamling om patienten, ingreppet och anestesin från
journalen. Patienternas upplevelser bedömdes av forskarna och klassificerades som awareness, möjlig
awareness eller ingen awareness. Statistisk analys genomfördes med t-test, Fischers exact test, Chi 2 test
och logistisk regression.
Resultat 1874 patienter inkluderades och fullföljde minst en intervju. 83 patienter (4.4 %) identifierades med
möjlig eller bekräftad awareness varav 46 (2.5 %) bedömdes som bekräftade. Patienter med bekräftad
awareness upplevde huvudsakligen MiAC klass 1 och 2, 15 respektive 24 patienter vardera vilket
representerade isolerade hörsel- och känselintryck. 11 patienter rapporterade känsla av intraoperativ
nöd/ångest. Hyperlipidemi var associerat med intraoperativ awareness (OR=0.499, 95 % CI=0.252–
0.989, p=0.043) med chi-square test. Emellertid var det ej signifikant när logistisk regression användes.
Kvalitet Måttlig kvalité, 38 poäng
xlii(2)
Bilaga 5 - Granskningsmall enligt Caldwell et al., (2011)
Fråga Utvärdering Poäng
Reflekterar titeln innehållet?
Är författarna trovärdiga
(credible)?
Sammanfattar abstraktet
nyckelkomponenterna?
Är orsaken (rational) till
forskningen tydligt motiverad?
Är litteraturöversikten
heltäckande och aktuell?
Är syftet med forskningen
tydligt angivet?
Är alla etiska problem
identifierade och åtgärdade?
Är metoden identifierad och
motiverad?
För kvantitativa studier
Är studiens design tydligt
identifierad och är
motiveringen för valet av
design uppenbart?
Finns det en experimentell
hypotes som klart framgår? Är
nyckelvariablerna tydligt
definierade?
Är populationen identifierad?
Är urvalet adekvat beskrivet
och representativt för
populationen?
Är metoden för datainsamling
giltig (valid) och pålitlig
(reliable)?
Är metoden för dataanalys
giltig (valid) och pålitlig
(reliable)?
Presenteras resultaten på ett
sätt som är lämpligt och
tydligt?
Är diskussionen
heltäckande/omfattande?
Är resultaten generaliserbara?
Är slutsatsen
heltäckande/omfattande?
xliii(2)
Fråga Utvärdering Poäng
Reflekterar titeln innehållet?
Är författarna trovärdiga
(credible)?
Sammanfattar abstraktet
nyckelkomponenterna?
Är orsaken (rational) till
forskningen tydligt motiverad?
Är litteraturöversikten
heltäckande och aktuell?
Är syftet med forskningen
tydligt angivet?
Är alla etiska problem
identifierade och åtgärdade?
Är metoden identifierad och
motiverad?
För kvalitativa studier
Är den filosofiska bakgrunden
och studiedesignen identifierad
och motiveringen för valet av
design uppenbart?
Är de viktigaste begreppen
identifierade?
Är studiens sammanhang
beskrivet (outlined)?
Är valet av deltagare beskrivet
och urvalsmetoden
identifierad? Är metoden för
datainsamling granskningsbar
(auditable)?
Är metoden för dataanalys
trovärdig (credible) och
bekräftbar (confirmable)?
Presenteras resultaten på ett
sätt som är lämpligt och
tydligt?
Är diskussionen
heltäckande/omfattande?
Är resultaten överförbara?
Är slutsatsen
heltäckande/omfattande?
xliv(2)
Bilaga 6 – Etisk egengranskning
Följande frågor ska besvaras av sökande och godkännas av handledare.
Ja Kanske Nej
1
Avser undersökningen att behandla känsliga personuppgifter (dvs. behandla personuppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller som rör hälsa eller sexualliv).
X
2 Innebär undersökningen ett fysiskt ingrepp på deltagarna (även sådant som inte avviker från rutinerna men som är ett led i studien)?
X
3
Är syftet med undersökningen att fysiskt eller psykiskt påverka deltagarna (t.ex. behandling av övervikt) eller som innebär en uppenbar risk att påverka?
X
4 Används biologiskt material som kan härledas till en levande eller avliden människa (t.ex. blodprov )?
X
5
Kan frivilligheten ifrågasättas (t.ex. utsatta grupper såsom barn, person med demenssjukdom eller psykisk funktions-nedsättning, personer i uppenbar beroendeställning såsom patienter eller studenter som är direkt beroende av försöksledaren)?
X
6 Avses vetenskaplig publicering såsom vid konferens eller i vetenskaplig tidskrift efter studiens genomförande.
X
7 Kommer personregister upprättas (där data kan kopplas till fysisk person) och anmälas till registeransvarig person (GDPR- ansvarig).
X
8 Syftet och metoden är väl avvägt gällande risk-nytta samt anpassat till nivån på studien.
X
9
I den skriftliga informationen beskrivs projektet så att deltagarna förstår dess syfte och uppläggning (inklusive vad som krävs av den enskilde, t.ex. antal besök, projektlängd etc.) och på så sätt att alla detaljer som kan påverka beslut om medverkan klart framgår. (För studier med deltagare under 15 år krävs vårdnadshavares godkännande t ex vid enkäter i skolklasser.)
N/A
xlv(2)
10
Deltagandet i projektet är frivilligt och detta framgår tydligt i den skriftliga informationen till forskningsperson. Vidare framgår tydligt att deltagare när som helst och utan angivande av skäl kan avbryta försöket utan att detta påverkar forskningspersonens omhändertagande eller behandling eller, om studenter, betyg etc.
N/A
12 Det finns resurser för genomförande av projektet och ansvariga för studien är namngivna (student och handledare)
N/A
![Experimentell jämförelse av Cassandra, MongoDB och MySQL831076/FULLTEXT01.pdf · operationer i CRUD (Create, Read Update, Delete) [4] på mer komplexa datamodeller. Jämförelser](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5eca5822c38f4e40c93e9f4b/experimentell-jmfrelse-av-cassandra-mongodb-och-mysql-831076fulltext01pdf.jpg)
![Frekvensomformare VLT AQUA Handbok Innehållfiles.danfoss.com/download/Drives/doc_MG20M207.pdf · • Undvik oavsiktlig start genom att alltid aktivera [OFF]-knappen innan du ändrar](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5d3e86e888c993860c8b7845/frekvensomformare-vlt-aqua-handbok-inneha-undvik-oavsiktlig-start-genom.jpg)
![Handbok för VLT HVAC-frekvensomformare Innehåll · • Undvik oavsiktlig start genom att alltid aktivera [OFF]-knappen innan du ändrar para-metrar. • Om plint 37 inte är frånkopplad](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5d3e86e888c993860c8b7852/handbok-foer-vlt-hvac-frekvensomformare-innehall-undvik-oavsiktlig-start.jpg)
