DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...iDAFTAR ISI.iiI. PENDAHULUAN .....1

II. EPIDEMIOLOGI.1

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI.....2

IV. PATOFISIOLOGI....5

V. GEJALA KLINIS.....8

VI. PEMERIKSAAN FISIK......................9

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG....10

VIII. DIAGNOSIS..10

IX. DIAGNOSIS BANDING..10

X. KOMPLIKASI..10

XI. PENATALAKSANAAN..11

XII. KESIMPULAN.14

XIII. DAFTAR PUSTAKA15

XIV. LAMPIRAN

GASTROPATI AKIBAT OAINS

I. PENDAHULUAN

Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas penyakit gastrointestinal. Obat ini banyak diperoleh melalui resep dokter maupun membeli sendiri di took-toko obat. OAINS merupakan salah satu obat yang paling sering dipakai dalam berbagai keperluan seperti anti-piretik, anti-inflamasi, analgetik dan digunakan secara luas pada kasus trauma. Pemakaian OAINS secara kronik dan regular dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan gastrointestinal. Pada usia lanjut pemakaian OAINS meningkatkan angka kematian akibat terjadi komplikasi berupa perdarahan atau perforasi. (1)

Tertekannya sintesis prostaglandin mukosa adalah kunci untuk terjadinya ulkus peptic akibat NSAID. Inhibisi prostaglandin menyebabkan meningkatnya sekresi asam hidroklorida dan mengurangi pembentukan bikarbonat dan musin. Berkurangnya musin menyebabkan sawar mukosa, yang secara normal mencegah asam mencapai epitel melemah. Sintetis glutation, suatu penyapu radikal bebas, juga berkurang. (2)

II. EPIDEMIOLOGI

Di UK tiap tahun diperkirakan 30.000 gangguan gastrointestinal yang serius diakibatkan oleh OAINS. Diperkirakan 12.000 pasien terpaksa dirawat di Rumah sakit dan menyebabkan 3000 kematian pada penderita lanjut usia. Diperkirakan komplikasi akibat OAINS umumnya diakibatkan karena hubungan obat dan toksisitas di US. Perluasan akibat dari OAINS dilaporkan meningkat hingga 50-60% di US. Diperkirakan 20.000 pasien tiap tahunnya meninggal akibat kerusakan gastroenstestinal yang serius sebagai akibat dari penggunaan OAINS dan lebih dari 80% pasien dengan gangguan akibat komplikasi OAINS tidak menujukan keluhan dispepsia(3)

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gaster adalah organ yang terletak di peritoneum, region epigastrium dan berbentuk seperti huruf J. Terdiri dari Fundus, corpus, cardia dan pylorus. Epitel gaster terdiri dari rugae yang mengandung gastric pits/lekukan berukuran mikroskopis. Sel parietal juga dikenal sebagai sel oksintik biasanya didapati di daerah isthmus atau kelenjar oksintik. Sel parietal yang tidak terangsang, punya sitoplasma tubovesikel dan kanakuli interseluler yang berisi makrovili ukuran pendek sepanjang permukaan atas/apical. Enzim H+, K+ ATPase didapati di daerah membrane tubulovesikel(4)

Gambar 1. (3)

Faktor pertahanan pada mukosa Gastro Duodenal terdiri dari 3 yaitu :a. Pre epitel : Mukus dan bikarbonat yang berguna untuk menahan pengaruh asam lambung atau pepsin, bikarbonat yang memiliki kemampuan mempertahankan pH, dan active surface phospholipids yang berfungsi untuk meningkatkan hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.(1)b. Sel epitel permukaan : kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan (resusitasi), pertahanan selular untuk memelihara electrical gradient dan mencegah pengasaman sel, juga memiliki kemampuan transporter asam-basa untuk mengangkut bikarbonat kedalam lapisan mucus dan jaringan subepitel, juga berfungsi sebagai factor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida. (1)c. Sub epithelial : Berisi system mikrovaskular untuk mekanisme pertahanan dan untuk mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel. (1)Bila pertahanan pre-epitel dapat ditembus oleh factor agresif maka sel epitel yang berbatasan dengan daerah yang rusak berpindah untuk memperbaiki kerusakan tersebut (resitusi). Proses ini bukan pembelahan sel memerlukan sirkulasi darah yang baik dan mileu alkali. Beberapa factor pertumbuhan memegang peran seperti : EFG, FGF, TGFa dalam membantu proses resitusi.(1)

Gambar 2. (3)Kerusakan berat yang tidak dapat diperbaiki melalui proses resitusi dilakukan melalui proses ploriferasi sel. Regenerasi sel epitel diatur oleh PG, FGF, dan TGFa. Berurutan dengan pembaruan sel epitel, terjadi proses angiotensinogen dalam areal kerusakan. FGF dan VEGF (Vaskular Endothelial Growth Factor) yang memegang peranan penting dalam proses ini. (4)PG banyak ditemukan di mukosa lambung, dihasilkan oleh metabolism asam bikarbonat memegang peran sentral pada pertahanan dan perbaikan sel epitel lambung, menghasilkan mucus bikarbonat, menghambat sel-sel parietal, mempertahankan sirkulasi mukosa dan resusitasi sel epitel. (4)

Gambar 3. (3)

IV. PATOFISIOLOGI

Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa gaster akibat penggunaan OAINS adalah akibat dari efek toksik/iritasi langsung pada mukosa. Dimana OAINS bersifat asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, namun yang paling utama adalah efek OAINS yang menghambat kerja dari enzim siklooxigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga menekan produksi prostaglandin/prostasiklin. Seperti diketahui, prostaglandin endogen sangat berperan dalam memelihara keutuhan mukosa serta sekresi asam lambung. (1)Lesi mukosa lambung akut akibat OAINS, disebabkan gangguan keseimbangan faktor agresif dan faktor defensif. Epitel gastroduodenal mengalami iritasi oleh 2 faktor agresif : Perusak endogen (HCI, pepsinogen/pepsin dan garam empedu); Perusak eksogen (Bakteri helicobacter pylori, obat-obatan seperti obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kebiasaan merokok dan alkohol)Patomekanisme terjadinya lesi dimulai dengan efek topikal OAINS dengan sel epitel mukosa lambung. Lapisan pre-epitel merupakan lapisan mukus sebagai pertahanan pertama yang sangat menentukan dalam terjadinya lesi mukosa lambung akut, yakni peningkatan faktor ofensif dan atau penurunan kapasitas defensif mukosa. Kerusakan mukosa oleh faktor agresif, salah satunya adalah OAINS, menyebabkan rusaknya faktor defensif mukosa seperti mukus, bikarbonat, dan epitel.Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama akibat efek toksik/iritasi langsung. OAINS juga menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga rnenekan produksi prostaglandin. Kerusakan mukosa akibat hambatan prostaglandin melalui 4 tahap: Menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat Terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa, Berkurangnya aliran darah mukosa Kerusakan mikrovaskuler .(6)Mekanisme OAINS menginduksi traktus gastrointestinal tidak sepenuhnya dipahami. Dalam sebuah referensi, OAINS merusak mukosa lambung melalui dua mekanisme, yaitu topical dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topical terjadi karena OAINS bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik OAINS lebih penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningktakan ion defensive. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hydrogen. Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hyperplasia mukosa lambung duodenum (terutama diantara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel dipermukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktifitas ploriferasi. (3)

Gambar 4. (3)

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan prostaglandin endogenous yang disintesis mukosa traktus gastroenstinal bagian atas. COX (Cikloogenase) merupakan tahap katalikator dalam produksi prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit serta berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yang juga bertanggung jawab dalam respon inflamasi. (3)Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel. Penghambatan COX oleh OAINS ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolism asam arakidonat terhadap lipoxygenase jalur lima leuktrien yang memberikan konstribusi terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel 1 oleh pro-inflamasi seperti tumor nekrosis factor- mengarah ke peningkatan adheren dan aktivitas neutrofil-endotel. (3)Beberapa faktor resiko yang memudahkan terjadinya tukak peptic pada penggunaan OAINS adlah ; (1) Umur tua (>60 tahun) Riwayat ada ulkus peptic sebelumnya Dyspepsia kronik Intoleransi terhadap OAINS sebelumnya Jenis, dosis, lamanya OAINS Penggunaan secara bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan dan penggunaan dua jenis OAINS secara bersamaan Penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemakai OAINS

V. GEJALA KLINISSindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala yang paling dominan walaupun spesifitasnya dan sensitifitasnya sebagai tanda ulserasi mukosa rendah. Kebanyakan pada pasien dengan tukak gaster memiliki gejala perasaan nyeri epigastrium, rasa panas di epigastrium, rasa tidak nyaman (discomfort), kembung, rasa penuh ulu hati setelah makan, cepat kenyang disertai mual dan muntah. Tetapi tidak harus semua gejala-gejala tersebut diatas ada untuk memenuhi kriteria sindrom dyspepsia.Pada tukak duodeni rasa sakit timbul saat pasien merasa lapar, rasa sakit itu dapat membangunkan pasien tengah malam, rasa sakit hilang jika pasien makan dan minum obat antasida ( Hunger pain food relief = HPFR). Berbeda dengan duodenum rasa sakit tukak gaster setelah makan. (1)Petunjuk awal adanya kelainan organik pada gejala dyspepsia di atas adalah gejala dyspepsia + alarm symptoms : Terjadi penurunan berat badan Anemia Muntah hebat dengan adanya obstruksi Hematemesis Melena Keluhan berlangsung lama >45 tahunKelainan tersebut diatas, membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostic secara lebih intensif seperti endoskopi dan sebagainya.Gastropati yang disebabkan oleh OAINS biasanya tidak menimbulkan keluhan yang mencolok, hanya diketahui setelah ditemukan komplikasinya berupa perdarahan dan perforasi. Sehingga anamnesis tentang penggunaan OAINS pada pasien perlu ditanyakan lebih dalam.(1)VI. PEMERIKSAAN FISIKUlserasi tanpa komplikasi jarang menunjukan gejala fisik. Rasa sakit nyeri ulu hati, dikiri garis tengah perut, terjadi penurunan berat badan merupakan tanda fisik yang dapat ditemukan pada tukak tanpa komplikasi. (1)Takikardi, syok hipovolemik, merupakan tanda dari suatu perdarahan. Perasaan sangat nyeri, nyeri tekan perut tanda peristaltic menghilang merupakan tanda-tanda peritonitis akibat perforasi. (5)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan EndoskopiGambaran endoskopi untuk suatu tukak jinak adalah luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran tukak.(1,3)

Gambar 6. (3)Kelebihan endoskopi dibandingkan radiologi : 1) lesi kecil diameter 60 tahun) akibat adanya penyakit degenerative dan meningkatnya pemakaian OAINS pada kelompok usia lanjut. 20% tanpa gejala dan tanda penyakit sebelumnya. Sebagian besar perdarahan berhenti spontan tapi sebagian memerlukan tindkan endoskopi, terapi dan bila gagal dapat dilanjutkan dengan operasi. Jika pasien memerlukan transfusi diberikan transfuse PRC (sesuai dengan perdarahan yang terjadi dan Hb). Sambil menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma misalnya dekstran/hemacel atau NaCl 0,9% atau RL. Diberikan juga injeksi antagonis reseptor H2 atau PPI, sitoprotektor : Sukralfat 3-4x1 gram atau Teprenon 3x1 tab, Antasida dan injeksi vit K untuk pasien-pasien dengan penyakit hati kronis dan sirosis hepatis. (1,5)b) PerforasiTiba-tiba sakit berat, sakit difus pada perut. Insiden ini juga meningkat pada orang usia lanjut dan meningkatnya penggunaan OAINS. Perforasi tukak gaster dapat mencapai lobus kiri hati, dan dapat menimbulkan fistula gastro kolik. (3)c) Bastric Otlet ObstructionInsidennya 1-2% pasien tukak. Keluhan pasien akibat obstruksi mekanik berupa cepat kenyang, muntah berisi makanan yang belum dicerna, mual, sakit perut setelah makan, berat badan turun. (3)

XI. PENATALAKSANAAN

Pada penatalaksanaan penyakit Gatropati akibat OAINS, tujuan terapi yaitu : 1) Menghilangkan keluhan/simtom (sakit atau dyspepsia); 2) Menyembuhkan/memperbaiki kesembuhan tukak ; 3) Mencegah kekambuhan/rekurensi tukak; 4) Mencegah komplikasi. Terapi terdiri dari : 1) Non Medikamentosa, 2) Medikamentosa, 3) Tindakan Operasi.(1)Non MedikamentosaIstirahat. Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di Rumah sakit. Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inap walaupun mekanismenya belum jelas, kemungkinan oleh bertambahnya jam istirahat berkurangnya refluks empedu, stress dan penggunaan analgetik. Stress dan kecemasan memegang peran dalam peningkatan asam lambung dan penyakit tukak.(1)Diet. Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu tidak lebih baik daripada makanan biasa, karena makanan halus dapat merangsang pengeluaran asam lambung. Cabai, makanan merangsang, mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dyspepsia non tukak, walaupun belum didapat bukti keterkaitannya. Merokok menghalangi penyembuhan tukak gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pancreas, menambah keasaman bulbus duodeni, menambah refluks duodenogastrik akibat relaksasi sfingter pylorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak.(1)Obat-obatan. OAINS sebaiknya dihindari. Pemberian secara parenteral atau injeksi tidak terbukti lebih baik. Bila diperlukan dosis OAINS diturunkan atau dikombinasi dengan ARH2/PPI/misoprostrol. Pada saat ini sudah tersedia COX 2 inhibitor yang selektif untuk penyakit OA/RA yang kurang menimbulkan keluhan perut.(1)

MedikamentosaPenatalaksanaan untuk gastropati akibat OAINS dapat dilihat pada table di gambar 7. Penggunaan OAINS terutama yang memblokir kerja COX-1 akan meningkatkan kelainan structural gastroduodenal. Oleh karena itu penggunaan OAINS pada pasien-pasien dengan kelainan musculoskeletal yang lama harus disertai dengan obat-obat yang menekan produksi asam lambung. Seperti reseptor antagonis H2(H2RH) atau PPI dan diupayakan pH lambung diatas atau dengan menggunakan obat sintetik prostaglandin (misotoprosol 200g/hr) sebagai sitiprotektif apabila penggunaan OAINS tidak dapat dihentikan. (1)

Gambar 7. (3)

Antagonis reseptor H2/ARHR2(simetidin, ranitidine,famotidine, Nizatidine), adalah struktur homolog dengan histamine. Mekanisme kerjanya memblokir kerja efek histamine pada sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Inhibisi ini bersifat reversible, bias diberikan ranitidine 1x300 mg malam hari, nizatidine 1x300 mg, famotidine 1x40 mg malam hari, simetidine 2x400mg atau 800mg malam hari. (3)PPI/proton pump inhibitor (omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole) mekanisme kerja obat PPI adalah memblokir kerja enzim K+H+ATPase yan akan memecah K+H+ATP menghasilkan energy yang digunakan untuk mengeluarkan asam HCL dari kanakuli sel parietal kedalam lumen lambung. (3)Sukralfat juga dapat diberikan untuk melindungi ulkus dari pengaruh asam dan pepsin. Efek lainnya akan membantu sintesa prostaglandin, kerjasama dengan EGF, menambah sekresi bikarbonat dan mukus, meningkatkan daya pertahanan dan perbaikan mukosa. (3)

Pasien yang dapat menghentikan gangguan OAINS, obat-obat anti tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan OAINS dengan berbagai pertimbangan sebaliknya menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai factor resiko untuk mendapat komplikasi berat, sebaiknya diberi terapi pencegahan menggunakan PPI dan misoprostol. Misoprostol merupakan analog prostaglandin. Pemberian obat ini dapat menurunkan produksi prostaglandin akibat OAINS. Tetapi karena efek sampingnya mengganggu sehingga penggunaannya terbatas.

XII. KESIMPULAN

Obat Anti inflamasi nonsteroid (OAINS) adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas penyakit gastrointestinal. Obat ini banyak diperoleh melalui resep dokter maupun membeli sendiri di took-toko obat. OAINS merupakan salah satu obat yang paling sering dipakai dalam berbagai keperluan seperti anti-piretik, anti-inflamasi, analgetik dan digunakan secara luas pada kasus trauma. Pemakaian OAINS secara kronik dan regular dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan gastrointestinal. Pada usia lanjut pemakaian OAINS meningkatkan angka kematian akibat terjadi komplikasi berupa perdarahan atau perforasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Dkk. Ilmpu penyakit dalam jilid I. Jakarta : FKUI, 2006,p.338-3472. Kumar, Cortan, Robin. Buku ajar patologi. Ed 7. Jakarta. ECG.2007.p 6253. Fauci, Braunwald, Kasper, dkk. Harrisons principle of internal medicine 17th ed : Mc Graw-Hills Companies,20084. Sherwood L. Fisiologu manusia. Jakarta. ECG.2001.p 5375. Aziz A, Soegondo S, Nazir z,Dkk. Panduan pelayanan medik. Jakarta : Interna publishing.2009.p 2976. Anonim.Institut Pertanian Bogor [online].[cited September 4 2012]. Available from http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/54077/BAB%20II%20Tinjauan%20Pustaka.pdf?sequence=4