refrat gastropati OAINS riry.doc

7/24/2019 refrat gastropati OAINS riry.doc

1/23

BAB I

PENDAHULUAN

Penggunaan obat-obatan golongan Obat Anti Inflamasi Non Steroid

(OAINS) semakin meningkat sejalan dengan meningkatnya prevalensi penyakit

degeneratif. OAINS termasuk ASA ( acetyl salysilic acid aspirin) sering diberikan

untuk pengobatan nyeri! inflamasi dan demam. Obat-obat jenis ini bisa didapatkan

melalui resep atau tanpa resep dokter dan merupakan obat-obat yang digunakan

se"ara luas di Amerika. #

Sebua$ survei menunjukkan %&' penduduk Amerika yang berusia diatas

ta$un menggunakan OAINS seminggu sekali dan *+' dari mereka

menggunakannya setiap $ari. Prevalensi penggunaan aspirin minimal seminggu

sekali sekitar &'. ,i Amerika dilaporkan lebi$ dari ### juta resep berisi OAINS

dibuat pada ta$un &&+. erdasarkan data dari I/S institut ta$un &&0! OAINS

yang paling sering digunakan di dunia adala$ ibuprofen dan diklofenak! dimana

$ampir +&' dari total penjualan OAINS untuk pengobatan osteoartritis. !*

Pasien yang mengalami gastropati dapat tidak bergejala ( &')! dan

sebagian mengalami sindroma dispepsia! heartburn ! abdominal discomfort dannausea tanpa adanya ulkus! ulkus dengan atau tanpa sindroma dispepsia! atau

ba$kan komplikasinya yang berupa tukak peptik! perdara$an atau perforasi.

1ndoskopi merupakan baku emas untuk diagnostik adanya ulkus lambung. Se"ara

endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa! erosi-erosi ke"il yang kadang-kadang

dapat sembu$ sendiri. +! !

erdasarkan Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information

System diperkirakan sekitar #&%.&&& penderita dira2at di 3uma$ Sakit setiapta$unnya karena komplikasi saluran "erna akibat OAINS dan sekurang-kurangnya

# . && diantara penderita artritis meninggal setiap ta$unnya karena komplikasi

OAINS di Amerika Serikat. Straube dkk ( &&4) melaporkan ba$2a mortalitas

akibat perforasi dan perdara$an terkait penggunaan OAINS meningkat dari #+!%'

pada ta$un sebelum #44% menjadi &!4' pada ta$un #44% sampai ta$un &&0. +!%

,ata penggunaan OAINS di Indonesia tidak banyak diketa$ui! namun dari

data endoskopi berbasis 3uma$ Sakit mengenai komplikasi saluran "erna akibat

1


2/23

penggunaan OAINS atau aspirin "ukup bervariasi dan relatif tinggi di beberapa

daera$ seperti /akasar %#'! 5akarta %!%'! Surabaya #' dan /alang #'. ,i

/alang dari & pasien gastropati yang menjalani endoskopi! didapatkan ! '

berkaitan dengan OAINS! !*' berkaitan dengan jamu! dan # !#' berkaitan

dengan OAINS dan jamu. ,i 6ogyakarta pada ta$un & dari 0 endoskopi atas

didapat 4 kasus dengan gastropati OAINS (#&!#'). #

,alam mengurangi risiko komplikasi gastrointestinal! dikembangkan obat-

obat yang bekerja melalui peng$ambatan jalur 7O8- . Penggunaan 7O8-

selektif in$ibitor menurunkan risiko terjadinya komplikasi gastrointestinal.

,imana untuk setiap #&&& pasien yang diobati dengan 7O8- selektif in$ibitor

setiap ta$unnya dibandingkan dengan OAINS! risiko komplikasi gastrointestinal

lebi$ renda$ 0 kali. 5arupongprapa dkk ( ) membandingkan 7O8- in$ibitor

dengan OAINS non selektif 9 proton pump in$ibitor (PPI) di$ubungkan dengan

toksisitas gastrointestinal. ,ari penelitian ini didapatkan 7O8- in$ibitor se"ara

signifikan menurunkan risiko perforasi! obstruksi dan perdara$an (33! &.*0: 4 '

7I! &. sampai &. : P;&.&) dibandingkan dengan OAINS non selektif 9

PPI. 0!4

Pemberian 7O8- in$ibitor yang bekerja se"ara selektif akan menurunkan

risiko kerusakan gastrointestinal! namun disisi lain meningkatkan risiko

kardiovaskuler.


3/23

BAB II

OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID

2.1. Definisi Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) adala$ golongan obat yang

mempunyai efek analgesik! anti inflamasi dan antipiretik dengan meng$ambat

siklooksigenase (7O8). *

2.2. "lasifi#asi Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!

Obat analgesik antipiretik serta obat anti inflamasi non steroid (OAINS)

merupakan suatu kelompok obat yang $eterogen! ba$kan beberapa obat sangat

berbeda se"ara kimia. =alaupun demikian! obat-obat ini ternyata memiliki banyak

persamaan dalam efek terapi maupun efek samping. >lasifikasi kimia OAINS

sebenarnya tidak banyak manfaat kliniknya! karena ada OAINS dari sub golongan

yang sama memiliki sifat yang berbeda! sebaliknya ada obat OAINS yang berbeda

sub golongan tetapi memiliki sifat yang serupa.#&

OAINS dapat diklasifikasikan berdasarkan selektivitas 7O8! kimia dan

farmakologi. Se"ara kimia OAINS umumnya larut dalam lemak dan merupakan

asam lema$. OAINS se"ara umum mempunyai biovaibilitas yang tinggi setela$

pemakaian oral! dan diabsorbsi dengan baik di saluran pen"ernaan. OAINS juga

dapat diklasifikasikan berdasarkan 2aktu paru$nya kedalam dua kelompok yaitu

2aktu paru$ pendek (; jam) dan 2aktu paru$ panjang. *

>lasifikasi obat anti inflamasi non steroid (OAINS) ? #&!##

#. Non selektif 7O8 in$ibitor ?

a. Asam karboksilat?

Asam asetat?

,erivat asam fenilasetat? diklofenak! fenklofenak

3


4/23

,erivat asam asetat-inden indol? indometasin!

sulindak! tolmetin

,erivat asam salisilat? aspirin! benorilat! diflunisal!salsalat

,erivat asam propionat? asam tiaprofenat! fenbufen!

fenoprofen! fulbiprofen! ibuprofen! ketoprofen!

naproksen

,erivat asam fenamat? asam mefenamat! meklofenamat

b. Asam 1nolat

,erivat pira@olon? a@apropa@on! fenilbuta@on!

oksifenbuta@on

,erivat oksikam? piroksikam! tenoksikam

. Selektif 7O8- In$ibitor

a. ,iaryl-substituted uranone ? rofe"oBib

b. ,iaryl substituted Pyra@ole ? "ele"oBib

". Indole A"eti" A"id ? etodola"

d. Sulfonanilides ? nimesulide

4


5/23

Tabel 1. "lasifi#asi OAINS Be !asa #an St $#t$ "imia 11

Types Chemicalcomposition

Common NSAIDs

Salicylates Derivatives of 2-hydroxybenzoic acid(salicylic acid)

Aspirin, di !nisal, andsalsalate

"ropionic acidderivatives or#profens$

Derivatives ofarylacetic acids

%b!profen, dexib!profen,&etoprofen, dex&etoprofen,naproxen, fenoprofen,

!rbiprofen, oxaprozin, andloxoprofen

Acetic acidderivatives

Derivatives of aceticacids

%ndo'etachine, diclofenac,nab!'etone, tol'etin,s!lindac, etodolac, and&etorolac

nolic acidderivatives oroxica's

Derivatives of 4-hydroxybenzothiazineheterocycle

"iroxica', isoxica','eloxica', tenoxica',droxica' and lornoxica'

ena'ic acidderivatives orfena'ates

Derivativesanthranilic acid

*efena'ic acid, !fena'icacid, and 'eclofena'ic acid

"henylpyrazolones Derivatives of 1-aryl-3,+-prazolidinedione

"henylb!tazone,oxyphenb!tazone

.-2 selectiveinhibitors

Diaryl-+-'e'beredhereocycles

elecoxib, rofecoxib, andvaldecoxib

Anilides ands!lphoanilides

Aceta'ides of aniline/ith or /itho!t a 4-

hydroxy or 4-al&oxy0ro!p

Aceta'inophen, phenacetin,and ni'es!lide

Tabel 2. "lasifi#asi OAINS Be !asa #an Sele#tifitas %O&' St $#t$ "imia

!an Fa ma#o#ineti# (

NSAID COX-2selectivity (SI)

Chemical

structure

Bioavai ili

ty(!)

"al# li#e(h)

$olumeo#

%istri ution

Clearance

&ea' (h)

&rotein

in%in(!)

enalelimination(!)

Clinical

%ose(m *%

) a

%b!profe

n

on-

selective(1 +)

"ropion

ic acid

5 2 1+ 67&0 3 -

3 +67h

1-

2

88 4+-98 1,2 -

3,2diclofenac

on-selective(1 89)

Aceticacid

+ -: 2 1- 267&0

2167h

2 88 :+ 1 -1+

naproxen b

on-selective( 33)

"ropionic acid

8+ 12-19

1: 67&0 13'67'in7&0

2-4

88 8+ + -1,

*eloxica'

Selective(2 4)

xica' 58 1+-2

1 6 4-+

67h

4-+

88 + 9,+-1+,

elecoxib

Selective(9 9 )

"yrazole

S 11 4 6 29 967h

3 89 29 2

+


6/23

;etoprof en

on-selective( 2)

"ropionic acid

8 2 1 1 67&0 : 867h

22 12 6 +'67'in

1 82 9+ :

SI 7O8- -sele"tivity indeB (SICratio of 7O8-# $alf maBimal in$ibitory "on"entration (I7 &) 7O8- I7 &)!7O8- "y"looBygenase- ! NS not spe"ified! NSAI, non-steroidal anti-inflammatory drug

a Standard "lini"al dose for OA

b Non-enteri" "oated

2.(. Me#anisme "e )a Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!

/ekanisme kerja OAINS pertama kali diketa$ui pada ta$un #4%# ole$

Dane dan Piper yang didasarkan pada peng$ambatan sintesis prostaglandin.

Prostaglandin merupakan sala$ satu mediator utama inflamasi! nyeri dan panasyang disintesis dari asam arakidonat. 3eaksi ini dikatalisasi ole$ en@im

siklooksigenase (7O8). OAINS meng$ambat pembentukan prostaglandin dengan

mengikat dan meng$ambat siklooksigenase (7O8). 1n@im siklooksigenase

ditemukan dalam betuk isoform yaitu siklooksigenase # (7O8-#) yang

ditemukan ta$un #4% dan siklooksigenase (7O8- ) yang ditemukan ta$un

#44#. /asing-masing en@im tersebut memiliki karakteristik berbeda berdasarkan

struktur dan distribusi jaringan. 7O8-# yang berada pada lambung! trombosit!ginjal dan sel endotelial! memiliki peran penting dalam memperta$ankan

integritas fungsi ginjal! agregasi trombosit! dan integritas mukosa gastrointestinal.

Sementara itu! 7O8- yang diinduksi ole$ rangsangan inflamasi terekspresi pada

makrofag! leukosit! fibroblas! dan sel sinovial. +!##

:


7/23

*amba 1. S#ema Pen+,ambatan Sintesis P osta+lan!in ole, OAINS 11

2.-. Efe# Sam in+ Obat Anti Inflamasi Non Ste oi!

Efe# Sam in+ a!a *ast ointestinal

1fek samping yang paling sering terjadi akibat penggunaan OAINS adala$

kerusakan mukosa gastrointestinal. >erusakan mukosa gastrointestinal dapat

diakibatkan ole$ peng$ambatan nonselektif dan selektif 7O8- OAINS. Eetapi

se"ara signifikan lebi$ banyak terjadi pada penggunaan nonselektif OAINS.

>omplikasi gastrointestinal yang terjadi dapat berupa perdara$an! perforasi!

obstruksi! striktur! anemia dan $ipoalbuminemia. 1fek samping yang paling seringterjadi adala$ dispepsia! diare! dan gangguan lambung lainnya. # !#*

Sebua$ metaanalisis ole$ 7astellsaFue dkk ( ) meneliti risiko relatif

komplikasi gastrointestinal atas (perdara$an saluran "erna atas atau perforasi! atau

ulkus peptikum) ter$adap OAINS tradisional dan 7O8- in$ibitor menggunakan

data dari 0 studi antara ta$un #40& dan /ei #. Peneliti mendapatkan risiko

komplikasi saluran "erna atas pada # studi! didapatkan risiko paling renda$ pada

9


8/23

a"e"lofena" dan "ele"oBib dan paling tinggi pada ketorola" dan a@apropa@on.

Peneliti juga mendapatkan risiko komplikasi gastrointestinal juga ber$ubungan

dengan dosis! ke"uali "ele"oBib tidak ber$ubungan dengan dosis. #+

$ala dkk ( *) melakukan metaanalisis ter$adap $ubungan antara

penggunaan OAINS dan komplikasi gastrointestinal. ,idapatkan risiko relatif B

lebi$ tinggi pada ibuprofen dan naproksen dibandingkan di"lofena" dan 7O8-

in$ibitor. #

*amba 2. Risi#o Relatif "om li#asi *ast ointestinal !an /as#$le

Be !asa #an 0enis Obat 1

Efe# Sam in+ a!a "a !io as#$le

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) di$ubungkan dengan peningkatan

efek kardiovaskuler seperti infark miokard! gagal jantung dan $ipertensi! dan

risikonya meningkat seiring dengan lamanya terpapar dengan OAINS. 1fek

kardiovaskuler dari pemakaian OAINS lebi$ kurang dibandingkan efek

gastrointestinal. OAINS non selektif dan 7O8- selektif keduanya dapat

menyebabkan efek samping kardiovaskuler. ,iantara non selektif OAINS yang

5


9/23

dapat menyebabkan terjadinya efek samping kardiovaskuler adala$ ibuprofen!

diklofenak dan naproksen. *!# !#*

American Heart Association merekomendasikan pemakaian OAINSsebaiknya pada dosis efektif terenda$. ,an berdasarkan American College of

Rheumatology merekomendasikan pemakaian OAINS terutama 7O8- in$ibitor

sebaiknya di$indari pada pasien dengan risiko tinggi kardiovaskuler. Apabila

terapi OAINS tetap dibutu$kan maka naproksen direkomendasikan sebagai

OAINS pili$an. *

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) yang memiliki risiko

kardiovaskuler yang lebi$ tinggi adala$ rofe"oBib! oetori"oBib! dan diklofena"

dibandingkan dengan naproksen! sedangkan indometa"in dan meloBi"am juga

meningkatkan risiko kardiovskuler sedang. 7ele"oBib dan ibuprofen juga

di$ubungkan dengan peningkatan risiko kardiovaskuler bila digunakan dengan

dosis tinggi! tetapi tidak pada dosis renda$. ,isimpulkan ba$2a naproksen adala$

OAINS dengan risiko kardiovaskuler terenda$. ,ari penelitian yang dilakukan

ole$ /"Gettigan ( *) didapatkan ba$2a rofe"oBib! etori"oBib dan diklofenak

termasuk ke dalam OAINS dengan risiko tinggi kardiovaskuler.#

Efe# Sam in+ a!a *in)al

Semua OAINS dapat menyebabkan efek samping pada ginjal namun

jarang. eberapa penelitian melaporkan ba$2a fenoprofen dan indometasin

merupakan OAINS yang efek nefrotoksiknya lebi$ besar. 1fek samping pada

ginjal dapat berupa retensi elektrolit! penurunan filtrasi glomerulus! sindrom

nefrotik! nekrosis papilary ginjal! $iperkalemia dan gagal ginjal kronis. #*

Penelitian yang dilakukan ole$ Huerta dkk ( && ) ter$adap OAINS

termasuk di"lofena"! ibuprofen! meloBi"am dan naproksen didapatkan

penggunaan OAINS meningkatkan insiden gagal ginjal akut dibandingkan dengan

non OAINS! setela$ disesuaikan dengan umur! jenis kelamin! indeks massa tubu$!

dan beberapa komorbiditi. ,ata tersebut menyatakan efek samping pada ginjal

tergantung dengan dosis dan penggunaan jangka panjang OAINS. #%

8


10/23

*amba (. Risi#o Relatif *a+al *in)al Te ,a!a Be ba+ai Ti e OAINS 13

eberapa penelitian menemukan ba$2a peningkatan resiko komplikasigastrointestinal! kardiovaskuler dan ginjal suda$ mun"ul pada penggunaan jangka

pendek OAINS. 3esiko mun"ul pada minggu pertama pengobatan dan berta$an

selama terapi OAINS dilanjutkan. #0

Tabel (. Efe# Sam in+ OAINS Be !asa #an Lama Te a i 14

1


11/23

BAB III

*ASTROPATI OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID

(.1. Definisi

Gastropati obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) adala$ lesi mukosa

lambung yang ber$ubungan dengan penggunaan OAINS. esi mukosa dapat

berupa eritem! erosi atau ulserasi. esi dapat terjadi pada mukosa antrum gaster

dan sedikit pada duodenum. +!#4

(.2. Fa#to Risi#o

aktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya keruskan mukosa

gastrointestinal terkait OAINS meliputi usia! penyakit komorbid! penggunaan

kombinasi obat lain! ri2ayat pengobatan sebelumnya! dan infeksi Helicobacter

pylori ! yang dari beberapa penelitian mempunyai pengaru$ dalam peningkatan

risiko komplikasi OAINS. Identifikasi masing-masing faktor dalam men"ega$

komplikasi gastrointestinal merupakan strategi yang tepat. ,imana pada tabel

diba2a$ ini risiko toksisitas gastrointestinal akan memberikan a"uan bagi klinisi

dalam memili$ obat yang tepat dan aman. &

Tabel -. Penin+#atan Risi#o To#sisisitas *ast ointestinal te #ait OAINS 25

11


12/23

3isiko gastrointestinal dikelompokkan kedalam risiko renda$ (tidak ada

faktor risiko)! risiko sedang (# atau faktor risiko) dan risiko berat (lebi$ dari

faktor risiko! ri2ayat ulkus terkomplikasi! penggunaan bersamaan dengan

kortikosteroid atau antikoagulan). &

(.(. Patofisiolo+i *ast o ati OAINS

OAINS merusak mukosa lambung melalui mekanisme yaitu topikal dan

sistemik. >erusakan mukosa se"ara topikal terjadi karena OAINS bersifat asam

dan lipofilik! se$ingga mempermuda$ trapping ion $idrogen masuk mukosa dan

menimbulkan kerusakan. eberapa OAINS bersifat asam lema$ se$ingga bila

berada dalam lambung yang lumennya bersifat asam (pH kurang dari *) akan

berbentuk partikel yang tidak terionisasi. ,alam kondisi tersebut! partikel obat

akan muda$ berdifusi melalui membran lipid ke dalam sel epitel mukosa lambung

bersama dengan ion H9. ,alam epitel lambung! suasana menjadi netral se$ingga

bagian obat yang berdifusi terperangkap dalam sel epitel dan terjadi penumpukan

obat pada epitel mukosa. Akibatnya! epitel menjadi sembab! pembentukan

prostaglandin (PG) ter$ambat! dan terjadi proses inflamasi. Selain itu! adanya

uncoupling of mitochondrial oxidative phosphorylation yang menyebabkan penurunan produksi adenosine trip$osp$ate (AEP)! peningkatan adenosine

monop$osp$ate (A/P)! dan peningkatan adenosine dip$osp$ate (A,P) dapat

menyebabkan kerusakan sel. Peruba$an itu diikuti ole$ kerusakan mitokondria!

peningkatan pembentukan radikal oksigen! dan peruba$an keseimbangan Na 9 > 9

se$ingga menurunkan keta$anan mukosa lambung. ebi$ lanjut lagi kondisi itu

memungkinkan penetrasi asam! pepsin! empedu! dan en@im proteolitik dari lumen

lambung ke mukosa dan menyebabkan nekrosis sel. Paparan topikal OAINSter$adap saluran "erna tidak selalu berkembang menjadi ulkus klinis dan

perdara$an tanpa adanya peng$ambatan sintesis prostaglandin se"ara bersamaan.+!##! #

In$ibisi sistemik ter$adap pelindung mukosa gaster terjadi melalui

peng$ambatan aktivitas 7O8 mukosa gaster. Prostaglandin yang berasal dari

esterifikasi asam arakidonat pada membran sel berperan penting dalam

memperbaiki dan memperta$ankan integritas mukosa gastroduodenal. Seperti

12


13/23

diketa$ui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi

mukosa lambung. 1fek sitoproteksi itu dilakukan dengan "ara menjaga aliran

dara$ mukosa! meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan

meningkatkan epitel defensif. 1n@im utama yang mengatur pembentukan PG

adala$ 7O8 yang memiliki dua bentuk yaitu 7O8-# dan 7O8- . /asing-masing

en@im tersebut memiliki karakteristik berbeda berdasarkan struktur dan distribusi

jaringan. 7O8-# yang berada pada lambung! trombosit! ginjal dan sel endotelial

memiliki peran penting dalam memperta$ankan integritas fungsi ginjal! agregasi

trombosit! dan integritas mukosa gastrointestinal. Sementara itu! 7O8- yang

diinduksi ole$ rangsangan inflamasi terekspresi pada makrofag! leukosit!

fibroblas! dan sel sinovial. Prostaglandin berfungsi untuk merangsang berbagai

ma"am perta$anan mukosa! seperti merangsang sekresi mukus dan bikarbonat

dari epitel! yang menyebabkan perta$anan sel epitel ter$adap asam dan pepsin.

Prostaglandin yang mayoritas disintesis ole$ mukosa gastroduodenal (PG1 dan

PGI ) merupakan vasodilator poten! dan meningkatkan aliran dara$ mukosa.

Peningkatan aliran dara$ membantu menetralisir difusi balik asam dan

meng$ilangkan @at toksik yang masuk ke ruangan sub epitel. Prostaglandin juga

memainkan peranan penting dalam mengatur aliran dara$. Pemeli$araan alirandara$ mukosa saluran "erna selama epitel mengalami kerusakan merupakan $al

yang penting dalam memfasilitasi perbaikan jaringan yang rusak dengan "epat!

sebelum berkembang lebi$ ke dalam mukosa. ,alam penelitian terbaru

mengatakan ba$2a peng$ambatan dari 7O8- bukan mengeliminasi tetapi

mengurangi kerusakan gastrointestinal. +!##! #

Peng$ambatan sintesis prostaglandin juga menyebabkan leukosit (terutama

netrofil) melekat ke endotel vaskuler pada sirkulasi saluran "erna dan suda$

terbukti mengakibatkan kerusakan endotel. Hal ini merupakan dasar patogenesis

kerusakan mukosa saluran "erna akibat peng$ambatan 7O8- . Sebagai

konsekuensi dari peng$ambatan 7O8 (7O8-# dan 7O8- )! sintesis leukotrien

meningkat melalui peruba$an metabolisme asam arakidonat ke jalur -

lypoBygenase ( O8). eukotrien terlibat dalam proses kerusakan mukosa gaster

karena menyebabkan iskemik jaringan dan inflamasi. Peningkatan ekspresi

molekul ad$esi seperti intercellular adhesion molecule- ole$ mediator

13


14/23

proinflamasi menyebabkan aktivasi neutrophil-endhotelial . Perlekatan neutrofil

ini berkaitan dengan patogenesis kerusakan mukosa gaster melalui dua

mekanisme utama? yaitu oklusi mikrovaskuler gaster ole$ mikrotrombus

menyebabkan penurunan aliran dara$ gaster dan iskemik sel serta peningkatan

pelepasan oksigen radikal. 3adikal bebas tersebut bereaksi dengan asam lemak tak

jenu$ mukosa dan menyebabkan peroksidase lemak serta kerusakan jaringan.

Peng$ambatan ter$adap 7O8- mempunyai efek pada sistem kardiovaskuler

berupa peningkatan resiko infark miokard! stroke! dan kematian mendadak. 1fek

samping tersebut berkaitan dengan efek antiplatelet yang minimal pada

peng$ambat 7O8- karena tidak mempengaru$i tromboksan A (E8-A ). E8-A

merupakan suatu agonis platelet dan vasokonstriktor serta se"ara selektif

mensupresi prostasiklin endotel. +!##! #

*amba . Me#anisme OAINS Men6ebab#an "e $sa#an *ast ointestinal 11

(.-. *e)ala "linis !an Dia+nosis *ast o ati OAINS

Spektrum klinis gastropati meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi

sangat luas! dari yang tidak bergejala ( &')! kelu$an dispepsia! terjadi ulkus!

perdara$an gastrointestinal! ba$kan perforasi. Perlu ditanyakan kelu$an

14


15/23

gastrointestinal seperti nyeri ulu $ati! mual! munta$! jenis OAINS! lama

penggunaan! dosis yang dipakai! obat lain yang digunakan bersamaan dengan

OAINS! ri2ayat ulkus lambung sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik kadang

ditemukan anemia apabila tela$ terjadi perdara$an kronis! atau nyeri perut yang

disebabkan ole$ perforasi. #! &

,iagnosis ditegakkan berdasarkan klinis! laboratorium dan pemeriksaan

penunjang. 1ndoskopi merupakan standar emas untuk diagnostik adanya ulkus

lambung. Se"ara endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa! erosi-erosi ke"il

kadang-kadang dapat sembu$ sendiri. !

(. . Penatala#sanaan *ast o ati OAINS

Penanganan perlukaan mukosa karena OAINS terdiri dari penanganan

ter$adap ulkus aktif dan pen"ega$an primer ter$dap perlukaan di kemudian $ari.

Idealnya! OAINS di$entikan sebagai langka$ pertama terapi ulkus! selanjutnya

pada penderita diberikan obat peng$ambat sekresi asam (peng$ambat H ! PPI).

Akan tetapi! peng$entian OAINS tidak selalu memungkinkan karena beratnya

penyakit yang mendasari. Penggunaan PPI ber$ubungan dengan penyembu$an

ulkus dan men"ega$ relaps pada penderita yang menggunakan OAINS jangka

panjang.

Tabel . Re#omen!asi Penan+anan "e $sa#an M$#osa "a ena OAINS 22

Eerdapat dua metode yang umum digunakan untuk men"ega$ ulkus

peptikum akibat OAINS. /etode pertama adala$ pasien yang menerima terapi

OAINS! se"ara bersamaan diberikan Proton Pump In$ibitor (PPI) atau antagonis

1+


16/23

reseptor H dengan dosis tinggi atau analog prostaglandin sintetik (misoprostol).

/etode kedua adala$ memberikan OAINS yang lebi$ selektif yaitu in$ibitor

7O8- selektif. &

Tabel 7. Re#omen!asi Pen8e+a,an "om li#asi Ul#$s A#ibat OAINS 25

1. P oton P$m In,ibito 9PPI:

Proton Pump In$ibitor (PPI) se"ara signifikan lebi$ efektif dibandingkan

misoprostol dan H 3SA dalam men"ega$ ulkus berulang terkait OAINS dan

mengendalikan gejala gastrointestinal yang akan memperbaiki kualitas $idup. NF

dkk ( &) membandingkan efikasi antara famotidin dosis tinggi dengan

pantopra@ol dalam men"ega$ ulkus berulang akibat pemakaian aspirin.

,idapatkan kesimpulan ba$2a pada pasien yang menderita ulkus peptik akibat

aspirin! pantopra@ol lebi$ superior dibandingkan dengan famotidin dosis tinggi

dalam men"ega$ dispepsia atau perdara$an saluran "erna. *

Gra$am dkk ( && ) membandingkan antara PPI dengan misoprostol pada

pengguna OAINS tanpa infeksi H.pylori dengan ri2ayat ulkus gaster! didapatkan

persentase bebas ulkus pada * bulan terapi adala$ #' plasebo! 0&' lansopra@ol

# mg! 0 ' lansopra@ol *& mg dan 4*' misoprostol. ,ari penelitian dapat

disimpulkan ba$2a lansopra@ol efektif dalam men"ega$ ulkus peptikum akibat

OAINS! tetapi tidak superior dibandingkan misoprostol. Namun karena efek

samping misoprostol yang menyebabkan tingginya drop out, maka peneliti

mengambil kesimpulan misoprostol tidak lebi$ superior dibanding lansopra@ol. +

1:


17/23

S"$eiman dkk ( && ) melaporkan ba$2a pada pasien yang berisiko (umur

J & ta$un atau dengan ri2ayat ulkus)! esomepra@ol efektif dalam men"ega$

ulkus pada pasien yang menggunakan OAINS jangka panjang! termasuk 7O8-

in$ibitor! dimana didapatkan proporsi pasien yang berkembang menjadi ulkus

setela$ bulan pada kelompok OAINS adala$ &!+' plasebo! !*' esomepra@ol

& mg dan +!%' esomepra@ol +& mg. Pada pasien yang menggunakan 7O8-

in$ibitor didapatkan # ! ' plasebo! &!4' esomepra@ol & mg dan +!#'

esomepra@ol +& mg.

/i@okumi ( &&4) melakukan penelitian untuk memantau efikasi dan

keamanan rabepra@ol ter$adap ulkus yang diinduksi ole$ OAINS pada #& orang

5epang. Pemberian rabepra@ol #& atau & mg selama minggu dan 0 minggu

untuk ulkus duodenum dan ulkus lambung pada pasien yang mendapat OAINS.

Hasil penelitian ini menyimpulkan ba$2a angka kesembu$an untuk ulkus

lambung adala$ %#!+' dan ulkus duodenum adala$ !%'.

Penelitian yang dilakukan ole$ 7$arlot / ( #) yang meneliti pemakaian

dan efek kardiovaskuler pada pasien yang menggunakan PPI dengan aspirin yang

suda$ mengalami infark miokard pertama! didapatkan kesimpulan ba$2a pemakaian PPI ber$ubungan dengan terjadinya peningkatan efek samping

kardiovaskuler. Hal ini terjadi karena PPI mengurangi bioavaibilitas dari aspirin. %

,alam mengurangi efek samping gastrointestinal! "lopidogrel sering

diresepkan bersamaan dengan PPI. /enurut penelitian yang dilakukan ole$

$urke dkk ( ) ba$2a pemberian bersamaan "lopidogrel dengan PPI

meningkatkan efek samping kardiovaskuler se"ara signifikan pada pasien sindrom

koroner akut. 0

2. Anta+onis Rese to H2 9ARH2: !osis tin++i

Penekanan produksi asam dengan A3H tidak sebanding antara ulkus

lambung terkait OAINS. 3anitidin A3H ! dosis # & mg $ari! signifikan

meningkatkan pH lambung dan menurunkan kejadian perdara$an lambung karena

penggunaan aspirin *&& mg $ari. Penggunaan OAINS dan PPP atau A3H dosis

tinggi (seperti ranitidine *&& mg kali $ari) menunjukkan terjadinya penurunan

19


18/23

ulkus dari pemeriksaan endoskopi. Einjauan sistemik menunjukkan dosis ganda

(misal famotidin +& mg dua kali se$ari) tetapi bukan dosis tunggal A3H efektif

dalam menurunkan risiko ulkus lambung yang diinduksi ole$ OAINS. ! &! #

Antagonis 3eseptor H (A3H ) efektif dibandingkan plasebo dalam

menurunkan insiden ulkus gaster dan duodenum yang disebabkan ole$ OAINS

dan terapi antiplatelet! tetapi tidak seefektif PPI. PPI lebi$ efektif dibandingkan

Antagonis 3eseptor H (A3H ) dalam men"ega$ ulkus pada pasien yang

menggunakan OAINS dosis tinggi dan juga efektif dalam menurunkan perdara$an

saluran "erna pada pasien yang menggunakan aspirin. ,ata yang tersedia

menginformasikan ba$2a PPI lebi$ superior dibandingkan A3H ! tetapi A3H

dapat menjadi alternatif pada pasien yang memiliki risiko renda$ ter$adap

perdara$an saluran "erna.

(. Miso ostol

/isoprostol merupakan terapi yang pertama kali disetujui untuk men"ega$

ulkus peptikum karena OAINS! namun penggunaan obat ini menimbulkan efek

gastrointestinal yang banyak mengganggu. /isoprostol merupakan prostaglandin

sintesis analog. Obat ini dapat menurunkan sekresi asam lambung basal melalui

pengaru$ langsung ter$adap sel parietal. ,imana asam lambung! OAINS dan

garam empedu merupakan faktor agresif ter$adap lambung. /isoprostol

mempunyai kemampuan dalam merangsang sekresi bikarbonat dan mukus

lambung dan memainkan peranan dalam mengatur aliran dara$ ke lambung serta

menjaga permeabilitas mukosa. 4!*&

/isoprostol efektif dalam men"ega$ kerusakan akut mukosa lambung

akibat pemakaian aspirin dan OAINS. Namun penggunaan obat ini memiliki

keterbatasan yang pertama efek samping yang ditimbulkan berupa kram abdomen

dan diare. >edua kepatu$an pasien yang renda$ karena frekuensi pemberian yang

empat kali se$ari. #!*#

-. Rebami i!e

3ebamipide merupakan obat gastroentero-protektif yang diperkenalkan di

5epang pertama kali pada ta$un #44&. Obat ini mempunyai mekanisme kerja

15


19/23

spesifik yakni menstimulasi pembentukan prostaglandin endogen! mengeliminasi

radikal bebas serta menurunkan sitokin proinflamasi pada saluran "erna. #

Penelitian yang dilakukan ole$ Park SH dkk ( &&%) membandingkanrebamipide dengan misoprostol dalam men"ega$ komplikasi gastrointestinal

akibat OAINS. ,idapatkan $asil prevalensi ulkus gaster aktif *!4' pada grup

rebamipid dan #!4' pada grup misoprotol. Prevalensi ulkus peptik +! ' pada

kelompok rebamipide dan +!+' pada misoprostol. ,isimpulkan dari penelitian ini

ba$2a keefektifan rebamipide dalam men"ega$ ulkus peptik pada pasien yang

menggunakan OAINS jangka panjang sama dengan misoprostol. 3ebamipide

merupakan alternatif terapi ter$adap pen"ega$an ulkus gastrointestinal akibat

OAINS karena keamanan dan efektifitas terapinya. *

. S$# alfat

Sukralfat tidak menunjukkan keefektifan dalam pen"ega$an ulkus akibat

OAINS. Pemakaian sukralfat se"ara rutin tidak direkomendasikan karena suda$

ada terapi yang lebi$ superior dibandingkan sukralfat. **

7. Pen+,ambat %O&;2

/oore dkk ( &&%) dalam penelitian metaanalisis! menyimpulkan

penggunaan peng$ambat 7O8- signifikan mengurangi kelu$an komplikasi

gastrointestinal dibandingkan OAINS. Namun tidak ada perbedaan bermakna

antara keduanya dalam mengatasi gangguan kardiovaskuler (sebagai anti agregasi

trombosit). 0

Goldstein dkk ( &&0) melakukan penelitian double blind multicenter,

menyimpulkan penggunaan tamba$an "ele"oBib && mg # kali $ari pada orang

yang menggunakan aspirin dosis renda$ 0# mg dan "ele"oBib kali $ari

menurunkan kejadian ulkus lambung %' dengan *!*' pada mereka yang

menerima aspirin dengan naproBen && mg kali $ari (33C&! 0! 4 ' 7I

P;&!&:NNEC ! )*+

Penelitian randomi!ed, double blind, multicenter multistudy yang

dilakukan ole$ e"ker dkk ( &&4) untuk mengevaluasi keamanan "ele"oBib

18


20/23

dibanding ibuproven atau naproBen (penelitian P317ISION) fokus pada

kardiovaskuler! ter$adap &.&&& penderita osteoartritis dan artritis reumatoid yang

juga menderita penyakit kardiovaskuler. Penelitian ini membantu memandu jenis

OAINS yang dapat digunakan pada pasien risiko tinggi kardiovaskuler karena

masing obat memiliki keunggulan dan kekurangan. NaproBen mempunyai

aktivitas peng$ambatan tromboksan yang lebi$ besar dibanding ter$adap

prostaksilin. 7ele"oBib lebi$ mengurangi risiko gastrointestinal. *

Penelitian yang dilakukan ole$ 7$an dkk ( &) yang membandingkan

"ele"oBib dengan di"lofena" 9 omepra@ol pada pasien dengan OA dan 3A

didapatkan tidak ada perbedaan insiden obstruksi! perforasi dan anemia pada

7O8- in$ibitor dibandingkan OAINS 9 PPI. *

3. P o! $+ OAINS

OAINS prodrugs merupakan @at yang meningkatkan aktivitas antioksidan!

melepaskan nitric oxide dan $idrogen sulfid. "itric oxide memberikan

gastroproteksi dengan meningkatkan aliran dara$! produksi mukus dan sekresi

bikarbonat di mukosa lambung. "itric oxide dibentuk ole$ aksi nitric oxide

synthase yang meningkatkan mukus! sekresi bikarbonat dan mikrosirkulasi dan

menurunkan netrofil-endotel adherence . Hal ini memberikan suatu terapi baru

yaitu NO-OAINS #"itric $xide Releasing "SAI%s&' NaproB"inod merupakan

NO-OAINS pertama yang diteliti dan $anya menunjukkan sedikit kelebi$an

ter$adap gastrointestinal dibandingkan dengan naproBen itu sendiri. >arena

kurangnya penelitian dan efek samping dari NO-OAINS yang belum banyak

dievaluasi! NO-OAINS belum bisa dikomersilkan di 1ropa dan


21/23

Pe anan H.Pylori

Infeksi H pylori ! ternyata merupakan sala$ satu faktor penyebab

meningkatnya risiko ulkus peptikum. 5i dkk ( && ) menyatakan infeksi H pylori

bersinergis dengan OAINS dalam pembentukan ulkus dan eradikasi infeksi

diperlukan pada a2al pengobatan jangka panjang OAINS. *%

21

"asien den0an terapi A% S ata! antiplatelet (ASA ata!

val!asi fa&tor risi&o sal!ran

"erdarahan sal!ran cerna

?erapi d!al antiplatelet

?erapi anti&oa0!lan

@i/ayat !l&!sber&o'pli&asi

?es pylori(B=?, pSA)

=ila C

a ?ida&


22/23

>eterangan?

< E ? (rea )reath *est

HpSA ? H' +yloriStol Antigen

G13, ? astrophageal Reflux %isease

S7 A ? Saluran 7erna agian Atas

S7 ? Saluran 7erna agian a2a$

Gambar . Skema pengobatan dan pen"ega$an Gastro-enteropati OAINS #

BAB I/

"ESIMPULAN DAN SARAN

-.1. "esim $lan

#. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) menyebabkan komplikasi

gastrointestinal dan kardiovaskuler.

. Standar baku emas dalam menegakkan diagnosis gastropati OAINS adala$

dengan endoskopi.

*. Penatalaksanaan gastropati OAINS meliputi peng$entian OAINS!

pemili$an OAINS dan penggunaan obat gastroprotektif dengan

mempertimbangkan risiko gastrointestinal dan kardiovaskular.

22

ndos&opi S =A dan ata!

S ==

Bl&!s di

6ebih dari 1 fa&torrisi&oE

-!sia F :+ tah!n

-pen00!naan&orti&osteroid

""%7reba'ipide7'isopro

""%7reba'ipide7'isopro

""% C

a

?ida&


23/23

+. Eerapi pili$an untuk penatalaksanaan gastropati OAINS adala$ proton

pump in$ibitor (PPI) ditamba$ dengan rebamipide atau misoprostol.

-.2. Sa an

#. ,iperlukan pema$aman ter$adap pemili$an dan penggunaan OAINS serta

efek samping akibat pemakaian OAINS agar dapat mengurangi kejadian

gastropati OAINS.

23

Documents

refrat gastropati OAINS riry.doc