Gangguan Bipolar Referat

5/19/2018 Gangguan Bipolar Referat

1/18

DEFINISI

Gangguan afektif bipolar bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu

terjadi peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi danaktivitas (depresi). (1)

Menurut DSM-IV-TR, membutuhkan adanya suatu periode mood abnormal yang

khas dan bertahannya sedikitnya selama 1 minggu dan mencakup diagnosis gangguan

bipolar I yang terpisah satu episode manik dan jenis episode berulang khusus, berdasarkan

gejala episode terkini. Gangguan bipolar I didefinisikan sebagai gangguan dengan

perjalanan klinis satu atau lebih episode manik dan kadang-kadang episode depresif berat.

Gangguan bipolar I sinonim dengan gangguan bipolar yang gejala mania terjadi selama

perjalanan gangguan ini. DSM-IV-TR juga merumuskan kriteria gangguan bipolar II, yang

ditandai dengan episode depresif dan hipomanik selama perjalanan gangguan.

Kekambuhan ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari episode atau terdapatnya

interval diantara episode-episode paling sedikit 2 bulan tanpa adanya gejala atau episode

sempurna.(2)

EPIDEMIOLOGI(2)

Insiden dan Prevalensi

Gangguan bipolar I prevalensi seumur hidup sekitar 0,4-1,6% dan gangguan bipolar II

sekitar 0,5%. Sedangkan gangguan bipolar I atau bipolar II dengan siklus cepat memiliki

prevalensi 5-15% orang dengan gangguan bipolar.

Seks

Gangguan bipolar I memiliki prevalensi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Episode

manik lebih sering terjadi pada laki-laki dan episode depresif lebih sering pada perempuan.

Bila episode manik terjadi pada perempuan, lebih mungkin terjadinya gambaran campuran

dibandingkan laki-laki. Perempuan juga memiliki angka yang lebih tinggi untuk terjadinya

siklus cepat, yaitu mengalami empat atau lebih episode manik dalam waktu 1 tahun.

Usia

Awitan gangguan bipolar I terjadi pada usia dini. Awitan usia berkisar dari masa kanak-

kanak (5-6 tahun) sampai 50 tahun atau ada juga pada usia lebih tua namun jarang. Usia

rata-rata saat terjadinya awitan pada usia 30 tahun.


2/18

ETIOLOGI(2) (3)

Sejumlah faktor yang berkontribusi terhadap gangguan bipolar, atau penyakit manic-

depressive (MDI), termasuk faktor genetik, biokimia, psikodinamik, dan lingkungan.

1.

Faktor Genetik

Gangguan bipolar, terutama bipolar tipe I (BPI) gangguan, memiliki

komponen genetik utama, dengan keterlibatan ANK3, CACNA1C, dan gen JAM. Bukti

menunjukkan peran genetik pada gangguan bipolar mengambil beberapa bentuk.

Kerabat tingkat pertama dari orang-orang dengan BPI sekitar 7 kali lebih

mungkin untuk mengembangkan BPI daripada populasi umum. Selain itu,

keturunan dari orang tua dengan gangguan bipolar memiliki kesempatan 50%

memiliki gangguan kejiwaan utama lainnya. Studi kembar menunjukkan

konkordansi dari 33-90% untuk BPI pada kembar identik. Sebagai kembar identik

berbagi 100% dari DNA mereka, studi ini juga menunjukkan bahwa faktor

lingkungan yang terlibat, dan tidak ada jaminan bahwa seseorang akan

mengembangkan gangguan bipolar, bahkan jika mereka membawa gen kerentanan.

Studi Adopsi membuktikan bahwa lingkungan umum bukanlah satu-satunya

faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi dalam keluarga. Anak-anak yang

orang tua biologis baik BPI atau gangguan depresi berat juga dapat meningkatkan

risiko gangguan afektif, bahkan jika mereka dibesarkan di rumah dengan orang tua

angkat yang tidak terpengaruh.

2. Faktor Biokimia

Beberapa jalur biokimia kemungkinan berkontribusi terhadap gangguan

bipolar, yang mengapa mendeteksi satu kelainan tertentu sulit. Sejumlah

neurotransmiter telah dikaitkan dengan gangguan ini, sebagian besar didasarkan

pada respon pasien untuk agen psikoaktif seperti dalam contoh berikut.

Tekanan darah reserpin obat, yang menghabiskannya katekolamin dari

terminal saraf, tercatat kebetulan menyebabkan depresi. Hal ini menyebabkanhipotesis katekolamin, yang menyatakan bahwa peningkatan epinefrin dan

norepinefrin menyebabkan mania dan penurunan epinefrin dan norepinefrin

menyebabkan depresi.

Obat yang digunakan untuk mengobati depresi dan penyalahgunaan obat

(misalnya, kokain) yang meningkatkan kadar monoamina, termasuk serotonin,

norepinefrin, dopamin atau, bisa semua berpotensi memicu mania, melibatkan


3/18

semua neurotransmiter ini dalam etiologi. Obat lain yang memperburuk mania

termasuk L-dopa, yang berimplikasi dopamin dan serotonin reuptake inhibitor-,

yang pada gilirannya melibatkan serotonin.

Semakin terbukti dari kontribusi glutamat baik gangguan bipolar dan depresi

berat. Sebuah studi postmortem dari lobus frontal individu dengan gangguan inimenunjukkan bahwa tingkat glutamat meningkat.

Calcium channel blockers telah digunakan untuk mengobati mania, yang

mungkin juga akibat dari gangguan regulasi kalsium intraseluler dalam neuron

seperti yang disarankan oleh percobaan dan genetik data. Gangguan yang diusulkan

regulasi kalsium dapat disebabkan oleh berbagai penghinaan neurologis, seperti

transmisi glutaminergic berlebihan atau iskemia. Menariknya, valproate khusus

meregulasi ekspresi protein pendamping kalsium, GRP 78, yang mungkin menjadi

salah satu mekanisme utamanya perlindungan selular.

Ketidakseimbangan hormon dan gangguan dari sumbu hipotalamus-

hipofisis-adrenal yang terlibat dalam homeostasis dan respon stres juga dapat

berkontribusi pada gambaran klinis dari gangguan bipolar.

3.

faktor neurofisiologis

Selain studi neuroimaging struktural yang melihat perubahan volumetrik di

daerah otak tanpa aktivitas otak, studi neuroimaging fungsional dilakukan untuk

menemukan daerah otak, atau jaringan kortikal tertentu, yang baik hypoactive atau

hiperaktif pada penyakit tertentu. Misalnya meta-analisis oleh Houenou dkkmenemukan penurunan aktivasi dan pengurangan materi abu-abu di jaringan otak

kortikal-kognitif, yang telah dikaitkan dengan regulasi emosi pada pasien dengan

gangguan bipolar. Peningkatan aktivasi di limbik ventral daerah otak yang

menengahi pengalaman emosi dan generasi tanggapan emosional juga ditemukan.

Hal ini memberikan bukti perubahan fungsional dan anatomi di gangguan bipolar

dalam jaringan otak yang berhubungan dengan pengalaman dan regulasi emosi.

4. faktor psikodinamik

Banyak praktisi melihat dinamika penyakit manik-depresif sebagai

dihubungkan melalui jalur umum tunggal. Mereka melihat depresi sebagai

manifestasi dari kerugian (yaitu, hilangnya harga diri dan rasa tidak berharga). Oleh

karena itu, mania berfungsi sebagai pertahanan terhadap perasaan depresi. Melanie

Klein adalah salah satu pendukung utama dari formulasi ini.

5.

Kelainan Tidur


4/18

Insomnia inisial dan terminal, sering terbangun, hipersomnia adalah gejala yang

klasik dan lazim pada depresi dan penurunan kebutuhan tidur merupakan gejala

klasik insomnia. Para peneliti telah lama mengenali bahwa EEG pada banyak pasien

dengan depresi mengalami kelainan. Kelainan yang lazim adalah awitan tidur yang

tertunda, pemendekan latensi Rapid Eye Movement (REM), peningkatan lama

periode REM pertama, serta tidur delta abnormal.

GEJALA KLINIS

Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi

dan episode mania.

Episode manic:

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood

yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih

gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan

b.

Berkurangnya kebutuhan tidur

c.

Cepat dan banyaknya pembicaraan

d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

e.

Perhatian mudah teralih

f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

g.

Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

h.

Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan

yang matang).

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik,

hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi

sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa

pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi.

Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau

perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.

Episode Depresi Mayor

Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda

yaitu :a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang

b.

Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

c.

Sulit atau banyak tidur

d. Agitasi atau retardasi psikomotor

e.

Kelelahan atau berkurangnya tenaga

f. Menurunnya harga diri


5/18

g.

Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi

h. Pesimis

i.

Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)

atau tindakan bunuh diri.

Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi

personal, sosial, pekerjaan.

Episode Campuran

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi

yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood

disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide

bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan

kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan

perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran

psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.

Episode Hipomanik

Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood,

ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala bila

mood irritable) yaitu:

a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

b.

Berkurangnya kebutuhan tidur

c. Meningkatnya pembicaraan

d.

Lompat gagasan atau pemikiran berlombae.

Perhatian mudah teralih

f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor

g.

Pikiran menjadi lebih tajam

h. Daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan

aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal,

sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh

keluarga.

Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling

sering yaitu:

a.

Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

b. Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak


6/18

serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai

skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi

pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan

prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara

Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid

yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting,

pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di

samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi

antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

a.

Kriteria diagnosis

Pembagian menurut DSM-IV:

Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal

A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi

mayor sebelumnya.

B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,

Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

C.

Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic

umum

D.

Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini

A.

Saat ini dalam episode manic

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran.

C.

Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak

bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham,

atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.


7/18

D.

Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum.

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini

A.

Saat ini dalam episode campuran

B.

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau

campuran

C.

Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan

waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan

D.

Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum

E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi

penting lainnya.3,4

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini

A.

Saat ini dalam episode hipomanik

B.

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau

campuran

C.

Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna

atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya

D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,

Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini

A.

Saat ini dalam episode depresi mayor

B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran


8/18

C.

Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

D.

Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi

medik umum

E.



penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini

A.

Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,

campuran atau episode depresi.

B.

Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran.

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai


Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan di tempat lain.

D.



penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu

episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia

A.

Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan

gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala

depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor.

Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari

gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.


9/18

C.

Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran,

selama dua tahun Gangguan tersebut

Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih

dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan

siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II

dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)

D.

Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak

bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,

atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

E.

Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau

kondisi medic umum

F.

Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek

fungsi penting lainnya..

Pembagian menurut PPDGJ III:

F31 Gangguan Afek bipolar

a.

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,

pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan

energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa

penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang

khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.

Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2

minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih

lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun

kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali

terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental

lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

b.

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik


10/18

a.

Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30);

dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (F30.1); dan

b.

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

a.

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

gejala psikotik (F30.2); dan

b.

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

a.

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi

ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,

atau campuran di masa lampau.

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala

psikotik

a.

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan



F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan


atau campuran dimasa lampau.


11/18

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

a.

Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan

depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala

mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa

terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung

sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

b.

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,


F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa

bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu

episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan

ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,

manik, depresif atau campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

Terapi

Litium(4)

Lihium merupakan galangan alkali paling ringan (golongan Ia); garam dari kation

monovalen ini mempunyai beberapa karakteristik dengan Na+dan K+.

Pada sistem saraf pusat, kerja selektif lithium adalah menghambat jalur inositol

monofosfat, kemudian mengganggu jalur fosfatdilinositol dan menurunkan aktivasi

PKC, terutama isoform dan , dengan cara menurunkan inositol serebral.

Dalam sistem berkala litium merupakan unsur padat yang pertama (nomo atom 3)

setelah hydrogen dan helium yang berbentuk gas. Litium digunakan dalam pengobatan

berbentuk garam, seperti litium karbonat, litium asetat, dan litium sitrat. Di Amerika

preparat standar adlah litium karbonat 300 mg dan litium sitrat yang berbentuk cairan

dalam 5 ml mengandung 8,1 mEq litium.

Litium yang diberikan secara oral di absorsi diusus dengan cepat dan sempurna,

kadar litium serum mencapai puncak dalam 1,5 2 jam dan dalam 4 4,5 jam preparat

litium dilepaskan secara lambat. Litium tidak terikat pada protein plasma dan tidak


12/18

mempunyai metabolit. Sebagian besar eksresinya melalui ginjal dan sebagian kecil melalui

keringat dan faeces. Distribusi di dalam tubuh meluas didalam tubuh dengan kecepatan

berbeda-beda. Konsentrasinya di dalam ginjal dantiroid melebihi kadarnya di dalam

plasma. Sedangkan di dalam sel darah merah, cairan spinal dan otak biasanya tidak ada.

Waktu paruh pengeluaran litium kira-kira 24 jam.

Mekanisme kerja litium pada gangguan bipolar dipengaruhi oleh kadar litium

serum. Jika kadar litium serum rendah aktivitasnya akan kurang, jika kadarnya terlalu

tinggi dapat menyebab intoksikasi. Kadar efektif litium bervariasi menurut berbagai

kepustakaan antara 0,4 1,4 mEq/ 1. Mengenal bagaiman kerja litium dalam pengobatan

litium belum diketahui secara pasti. Ada bebrapa hipotesa yanag menerangkan peran

litium mengatasi gangguan afektif bipolar berdasarkan percobaan hewan.

Pada keadaan depresi diperkirakan litium meningkatkan aktivitas serotergenik

seperti halnya obat antidepresan. Kebanyakan obat antidepresan seperti golongan trisiklik,

MAO inhibator berhubungan dengan down regulation dari reseptor B. Ditunjukkan pada

penelitian hewan dan manusia bahwa satu keutuhan sistem serotonin perlu pada down-

regulation dari reseptor B.

Terhadap keadaan manik litium diduga bekerja dalam hal :

1. Memblokir manifestasi tingkah laku dalam perkembangan terhadap

supersensitifitas reseptor DA (dopamine)

2. Meningkatkan aktivitas muskaranik-koligenerik. Hal ini diobservasi oleh

Janowsky dan Davis bahwa physostigmin dapat menghasilkan remisi akut

pada simpton manik.3.

Litium menghamabat proses mediasi second messenger siklus AMP.

4.

Litium menghambat fosfoinositol fosfat yang mengarah kepada penumpukan

garam fosfat yang dapata mengakibatkan penghambatan efek

neutrotransmitter.

Farmakologi

Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk

utuh hanya melalui ginjal.

Indikasi

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi

rumatan gangguan bipolar.

Dosis


13/18

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis

hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan

terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi

keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi

rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif

sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5

mEq/L.

Efek samping

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan

ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.

Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia,

deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium,

hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko

kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang

lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu,

pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Pemeriksaan laboratorium

Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid,

harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun,

pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan

dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan

tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.

Wanita hamil

Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.

Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita

dengan gangguan bipolar yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat

melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya


14/18

harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus

dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan

dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus

litium terhadap ibu harus didiskusikan.

Valproat(4)

Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:

1. Preparat oral;

a.

Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium

valproat adalah sama (1:1)

b.

Asam valproat

c.

Sodium valproat

d.

Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang

dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.

e.

Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.

2.

Preparat intravena

3. Preparat supositoria

Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.

Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam

sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat

lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat

diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila

diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.

Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum

berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk gangguan bipolar II dan siklotimia diperlukan

divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai

dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga


15/18

mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi,

peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila

konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam

plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.

Indikasi

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi

rumatan gangguan bipolar, mania sekunder, gangguan bipolar yang tidak berespons

dengan litium, siklus cepat, gangguan bipolar pada anak dan remaja, serta gangguan

bipolar pada lanjut usia.

Efek Samping

Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya

anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim

transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan

dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping

gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat

sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

Pemilihan obat mood stabilizer lini pertama pada gangguan bipolar

Meta-analisis yang komprehensif terhadap toksisitas lithium didapatkan bahwa

lithium meningkatkan risiko poliuria, hipotiroidisme, hiperparatiroidisme, dan berat

badan; pada penelitian didapatkan penggunaan lithium didapatkan beberapa pasien yang

mengalami gangguan fungsi renal. Selain itu juga terdapat risiko teratogenik pada bayi.

Namun, masih ada beberapa ketidakpastian risiko untuk perempuan yang ingin hamil,

menunjukkan bahwa pasien, dalam hubungannya dengan dokter , harus menyeimbangkan

risiko tersebut antara bahaya pada bayi dan kesehatan mental ibu sebelum melanjutkanatau menghentikan pengobatan lithium.(5)

Pada penelitian juga tercatat bahwa toksisitas lithium akut (dosis di atas 1,2 mM)

itu terjadi, terutama pada pasien membuat rentan setelah operasi, gagal ginjal, gagal

jantung, atau bahkan penyakit berat yang mengakibatkan diare dan muntah. Oleh karena


16/18

itu, untuk menghindari toksisitas lithium, setiap 3 bulan dianjurkan melakukan

pemeriksaan kadar serum lithium. (5)

Kadar lithium optimal dalam plasma berkisar 0,4-1,0 mM yang direkomendasikan

saat ini dalam mengobati gangguan bipolar. Penelitian terbaru melaporkan bahwa

penggunaan lithium pada akhir-hidup gangguan bipolar tidak hanya efektif dalammengobati gejala manik dan depresif, juga memberikan manfaat yang mengurangi tingkat

penurunan kognitif dan bunuh diri. Namun perlu dicermati pula ketika pemantauan dosis

pada pasien yang lebih tua, karena kadar lithium pada plasma dan otak tidak berkorelasi

pada pasien yang lebih tua dengan cara yang sama seperti pada pasien yang lebih muda.

Selain itu, tingkat lithium otak yang lebih tinggi ditemukan berkorelasi dengan kedua

disfungsi lobus frontal dan peningkatan gejala depresi pada orang dewasa yang lebih tua

dengan gangguan bipolar. (5)

Menurut meta-analisis pada efek toksisitas pada valproat didapatkan terjadinya

kenaikan berat badan, penurunan potensi reproduksi, dan peningkatan tiga kali lipat dalam

cacat lahir (spina bifida, anencephaly, cacat jantung, fitur dismorfik, sindrom valproate, dan

kraniofasial, tulang, atau cacat anggota badan). (5)Valproat juga dikontraindikasikan pada

wanita dengan usia subur. Penggunaan valproat dapat meningkatkan prevalensi terjadinya

sindrom polikistik ovarium.(6)

Dalam sebuah tinjauan terbaru survei perawatan obat untuk gangguan mood

selama kehamilan, dilaporkan bahwa penggunaan valproat harus dihindari. Sebaliknya,

lithium risiko terjadinya teratogenik tidak signifikan, sehingga berpotensi cocok untuk

mengobati pasien hamil. Namun lithium kontraindikasi pada pasien dengan kehamilan

trimester awal.(5) (7)

Efek samping lain dari pengobatan dengan valproat, termasuk penurunan IQ pada

anak-anak setelah paparan janin. Ada juga terdapat laporan hepatotoksisitas dan

kerusakan hematopoietik (trombositopenia, disfungsi trombosit, defisiensi faktor XIII,

hipofibrinogenemia, dan kekurangan vitamin faktor tergantung K) setelah pengobatan

dengan valproat. Yang menarik, lithium disarankan untuk digunakan dalam mengobati

defisit hematopoietik melalui peningkatan colony-stimulating factor. Valproat juga

dilaporkan meningkatkan prevalensi penyakit von Wilbrant, kelainan koagulasi yang

mengalami peningkatan kecenderungan perdarahan dalam bentuk mudah memar,mimisan, dan gusi berdarah, dan peningkatan sembilan kali lipat pada anemia aplastik,

suatu kondisi di mana pasien memiliki sel darah merah yang lebih rendah, sel darah putih,

dan trombosit karena sumsum tulang tidak memproduksi sel-sel baru yang cukup.

Sehingga pemilihan penggunaan lithium dan valproat harus dipertimbangkan keuntungan

dan kekurangannya.(5)


17/18

BAB III

Penutup

Kesimpulan

Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai

oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung

seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi. Gangguan mood ini

disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik, biologik, dan psikososial.

Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda, tergantung pada tipe

dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 30 tahun. Wanita dan pria memiliki

kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang terkena bipolar, maka makin besar

kemungkinannya untuk mengalami gejala psikotik dan semakin jelas terlihat hubungangenetiknya. Dalam pemilihan lini pertama terapi pada gangguan bipolar dapat

menggunakan lithium atau valproat yang sudah jelas efektif. Namun pemilihannya dalam

penggunaan lithium ataupun valproat harus diperhatikan keadaan pasien, kelebihan, dan

kekurangannya. Lithium lebih baik digunakan pada pasien yang sedang hamil,

dibandingkan valproat yang efek sampingnya pada janin serta dapat meningkatkan enzim

hati dan anemia aplastik. Penggunaan lithium juga dapat berdampak pada fungsi ginjal

yang terganggu. Sehingga penggunaan obat-obatan, lithium maupun valproat harus

dilakukan pemeriksaan rutin setelah pemberian obat.


18/18

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi.Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT NUH, 2003.

2. Sadock.Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta : EGC, 2014.

3. Soreff, Stepen.Bipolar Affective Disorder. Medscape. [Online] Agustus 18, 2014. [Cited: Oktober

6, 2014.] emedicine.medscape.com.

4. Gilman, Goodman.Manual Farmakologi dan Terapi. Jakarta : EGC, 2011.

5. Therapeutic Potential of Mood Stabilizers Lithium and Valproic Acid : Beyond Bipolar Disorder.

Chiu, Chi-Tso.Maryland : Pharmacological review, 2013, Vol. 65.

6. Polycystic ovary syndrome in women using valproate: A review. Bilo, Leonilda.Napoly, Italy :

Pubmed, 2008.

7. Lithium (Rx). Medscape. [Online] [Cited: Oktober 7, 2014.] emedicine.medscape.com.

Documents

Gangguan Bipolar Referat