of 60/60
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR DEFINISI Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. 1,2 EPIDEMIOLOGI Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki- laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras. 3 ETIOLOGI 1

Referat & LAPSUS Gangguan Bipolar

  • View
    40

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Referat - IsPA Pada Anak Dr. Sedyo Sp. Avolt_voltics

Text of Referat & LAPSUS Gangguan Bipolar

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLARDEFINISIGangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling.Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.1,2EPIDEMIOLOGIGangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3ETIOLOGIPenyebab gangguan bipolar multifaktor.Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.4Faktor GenetikPenelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu gangguan mood, paling sering gangguan depresif berat.Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita gangguan mood.3Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat.Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita Sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita gangguan bipolar.4Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan antara neurotransmitter dengan gangguan bipolar.Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter tersebut mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak.BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif.4Faktor BiologisKelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar.Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).4Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.4Faktor LingkunganPenelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2,3GEJALA KLINISTerdapat dua pola gejala dasar pada gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.

Episode Depresi-Deskripsi umumPsikomotor merupakan gajala yang paling umum.Menggenggamkan tangan dan menarik rambut merupakan gejala agitasi yang paling sering. Postur orang depresi yaitu membungkuk , tidak terdapat pergerakan yang spontan, dan pandangan mata yang putus asa serta memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien seperti pasien skizofrenia katatonik.-Mood ,afek, dan perasaanSetengah dari pasien yang memiliki gangguan depresi selalu menyangkal penyakitnya.Pasien sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya oleh karena penarikan sosal dan penurunan aktivitas secara menyeluruh.-BicaraBanyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukkan respon yang melambat terhadap pertanyaan.-Gangguan persepsiPasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresi berat dengan cirri psikotik. Waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah,memalukan, kegagalan, kemiskinan, tidak berguna, penyakit somatic terminal (sebagai contoh penyakit kanker dan otak yang membusuk). Halusinasi relative jarang terjadi.-PikiranPasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negative tentang dunia dan dirinya sendiri.Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri dan kematian.Kira-kira 10% dari pasien memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran.-Daya ingatKira-kira 50%-70% dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif, dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.-Pengendalian impulsKira-kira 10-15% pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira-kira dua pertiga memiliki gagasan bunuh diri.Resiko meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai mebaik dan mendapat kembali energy yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri.

-ReliabilitasSemua informasi yang didapat dari pasien selalu menonjolkan hal yang buruk dan menekankan yang baik

Episode manik:Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: Grandiositas atau percaya diri berlebihan Berkurangnya kebutuhan tidur Cepat dan banyaknya pembicaraan Lompatan gagasan atau pikiran berlomba Perhatian mudah teralih Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi.Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.

Episode Campuran1Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan.Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.Siklus Cepat1Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania, atau mania dalam satu tahun.Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.Siklus Ultra Cepat1Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari.Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.Sindrom Psikotik1,,3Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu: Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) WahamMisalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi.Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood.Pasien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.KRITERIABerdasarkan DSM-IV, gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria: Gangguan bipolar ITerdapat satu atau lebih episode manik.Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi. Gangguan bipolar IITerdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik. SiklotimiaAdalah bentuk ringan dari gangguan bipolar.Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor. Gangguan bipolar YTTGejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa gangguan bipolar I dan II.2,5

DIAGNOSISKeterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.Informasi dari keluarga sangat diperlukan.Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10.Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID).The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.Pembagian menurut DSM-IV:Gangguan mood bipolar I1 Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggalA. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada rwayat depresi mayor sebelumnya.B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umumD. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang iniA. Saat ini dalam episode manikB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat iniA. Saat ini dalam episode campuranB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuranC. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikanD. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumE. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat iniA. Saat ini dalam episode hipomanikB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuranC. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnyaD. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, dan dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat iniA. Saat ini dalam episode depresi mayorB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, dan dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumE. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat iniA. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran. C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.Ganggguan Mood Bipolar II1Gangguan Siklotimia1DIFFERENTIAL DIAGNOSISTerdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.2PENATALAKSANAANFarmakoterapiPendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.3

Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar1Lini 1Terapi: Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit. Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.Lini 2Terapi: Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari. Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1Lini 1Terapi: Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.Lini 2Terapi: Karbamazepin, Electro Convulfive Therapy (ECT), litium + divalproat, paripalidonLini 3Terapi: Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat+haloperidol, litium +karbamazepin, klozapin

Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan BipolarPenatalaksanaan Episode Depresi Akut pada gangguan Bipolar 11Lini 1Terapi: Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.

Lini 2Terapi: Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotriginLini 3Terapi: Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.Obat-obat yang tida direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapiRekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 11Lini 1Terapi: Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol Lini 2Terapi: Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetinLini 3Terapi: Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepinObat-obatan yang tidak direkomendasikan: Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:Litium1Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.FarmakologiSejumlah kecil litium terikat dengan protein.Litium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.IndikasiEpisode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.DosisRespons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.Efek sampingEfek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium.Neurotoksisitas bersifat irreversible.Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan.Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.Litium dapat merusak tubulus ginjal.Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya.Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri.Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.Pemeriksaan laboratoriumSebelum memberikan ion, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu.Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan.Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama.Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.Wanita hamilPenggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis.Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama.Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan.Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater.Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.ValproatValproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh Food and Drugs Administration (FDA) sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:1. Preparat oral;a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)b. Asam valproatc. Sodium valproatd. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari2. Preparat intravena3. Preparat sipositorio

FarmakologiTerikat dengan protein.Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan.Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.

DosisDosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL.Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL.Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.

IndikasiValproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.Efek SampingValproat ditoleransi dengan baik.Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

LamotriginLamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi.Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

FarmakokinetikLamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat.Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.

IndikasiEfektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan.Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

DosisBerkisar antara 50-200 mg/hari.

Efek SampingSakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika AtipikAntipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB.Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

RisperidonRisperidon adalah derivat benzisoksazol.Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.

AbsorbsiRisperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral.Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

DosisUntuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari.Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB.Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

IndikasiRisperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan

Efek Samping FatiqveSedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo.Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.

OlanzapinOlanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.

IndikasiOlanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran.Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.

DosisKisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek SampingSedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama.Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.

QuetiapinQuetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2.Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.

DosisKisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.IndikasiQuetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.Efek SampingQuetiapin secara umum ditoleransi dengan baik.Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan.Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu.Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.

AripiprazolAripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.FarmakologiAripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A.Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.DosisAripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.

IndikasiAripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.

Efek SampingSakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol.Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan.Insomnia dapat pula ditemui.Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.

AntidepresanAntidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek.Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania.Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.

PsikoterapiDisamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar.Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: 1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.

PROGNOSISPenderita dengan BP I lebih buruk daripada depresi berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40 50% penderita mengalami serangan manik lain.Hanya 50-60% penderita BP I dapat dikontrol dengan Lithium terhadap gejalanya. Pada 7% penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45% penderita mengalami episode berulang, dan 40% mengalami gangguan yang menetap.Sering kali perputaran episode depresif dan manik berhubungan dengan usia.Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain; riwayat kerja yang buruk; penyalahgunaan alkohol; gambaran psikotik; gambaran depresif diantara episode manik dan depresi; adanya bukti keadaan depresif, jenis kelamin laki-laki.Indikator prognosis yang baik adalah: fase manik(dalam durasi pendek); onset terjadi pada usia yang lanjut; pemikiran untuk bunuh diri yang rendah; gambaran psikotik yang rendah; masalah kesehatan (organik) yang sedikit.Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik.Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bipolar Disorder. www.medicine.net. Di akses tanggal 18 Maret 2014. 2. Hillary. Bipolar Disorder. www.hillary.wordpress.com. Diakses tanggal 18 Maret 20143. Mengenali Gangguan Bipolar. www.medicastore.com. Diakses tanggal 18 Maret 20144. Zubin Bhagwagar. Bipolar Disorder Affective. www.internationaljournalphsichiatry.com. Advancesin Bipolar Disorder Detection and Management. 20095. Memahami kepribadian dua kutub. www.majalahfarmacia.com diakses tanggal 18 Maret 2014.6. Sadock, James Benjamin; Sadock, Alcott Virginia. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry; Depression and Bipolar Disorder. Newyork; Lippincott Williams & Wilkins 10th Edition : 20077. Bipolar Affective Disorder. www.medscape.com. Diakses tanggal 18 Maret 2014.8. Bipolar Disorder Genetic. www.bipolardisordertips.net. Diakses tanggal 18 Maret 2014.

LAPORAN KASUS PSIKOTIKSKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny AJenis Kelamin: PerempuanStatus Perkawinan: Belum menikahUmur: 31 TahunTempat/tgl lahir: Toraja 11 april 1983Agama: KristenWarga Negara: IndonesiaSuku bangsa: BugisPekerjaan /sekolah: Guru SDAlamat/ telepon: Perdos tamalanrea

II. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang Seorang pasien dibawa oleh ibunya ke RSKD dengan keluhan utama mengamuk. Mengamuk di alami sejak dua hari yang lalu, saat mengamuk pasien melempar barang, mengeluarkan pakaian dari dalam lemari dan berteriak-teriak. Pasien mengamuk setelah berkelahi dengan adiknya dan pasien dipukul oleh adiknya.Pasien juga gelisah sejak satu minggu yang lalu saat gelisah,pasien sering mondar-mandir di dalam rumah.perubahan perilaku di alami pasien 12 tahun yang lalu, saat itu pasien merasa sedih oleh karena ayah dan ibunya bercerai. Hal ini membuat pasien berubah perilaku dan berhenti kuliah di fakultas pariwisata semester 2. Pasien keumudian melanjutkan sekolah di sekalah untuk guru menjadi guru TKPasien pernah dirawat jalan di RSKD tahun 2004, kemudian dilanjutkan berobat ke psikiater swasta. Pasien sempat putus minum obat dan terakhir minum obat tahun 2013 obat yang diminum yaitu (haloperidol,chlorpromazine,tryhexypenidil). Pasien juga mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri .pasien merasa dirinya panas sehingga pasien sering membenturkan kepalanya di dinding. Pasien juga mengatakan sering melihat bayangan orang dari jendela. Pasien selalu curiga terhadap saudara dan sepupunya, merasa akan disakiti oleh keluarganya. Pasien juga tidak bisa tidur. Nafsu makan juga berkurang.

C. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, di rumah & dibantu oleh dukun.Ibu pasien tidak mengalami masalah kesehatan sebelum mengandung pasien. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan.

2. Riwayat masa kanak awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun) Pertumbuhan fisik dan perkembangan motorik pasien samadengan anak seusianya.3. Riwayat masa kanak pertengahan 3-11 tahunPasien masuk SD Negeri di kampungnya pada usia 6 tahun dengan prestasi yang cukup baik. Pasien tidakmudah bergaul dan memiliki sedikit teman.Pasien lebih senang tinggal dirumah

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja usia (11-18 tahun)Hubungan dengan teman-teman pasien kurang baik.Sikap pasien mulai berubah dan prestasi mulai menurun. Pasien sering tidak masuk sekolah sehingga orang tua sering dipanggil ke sekolah.5. Riwayat Masa DewasaPasien tidak bekerja dan tinggal dirumah. Pasien sesekali diajak menemani ibunya mengajar di yayasan

D. Riwayat kehidupan keluargaPasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara (P, L).Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik.Pasien sering dipukuli adiknya. Pasien hanya tinggal bersama ibu dan adik laki-lakinya karena orang tua pasien sudah bercerai semenjak pasien SMP.

E. Situasi sekarangPasien tinggal bersama ibu dan adik laki-lakinya.

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa dirinya tidak sakit dan kehidupannya baik-baik saja.

III. AUTOANAMNESIS( 6-8 April 2014 jam 14.30 WITA)DM:Pagi Bu. Perkenalkan nama saya Sany pak, dokter muda yang bertugas disini. ibu, bisa saya bertanya-tanya sebentar Bu?P:Bisaji dok.DM:Maaf Bu, kalau boleh tau nama ibu siapa ?P:Ati.DM:Umurnya sekarang berapa ?P:31 tahun.DM:Ibu lahirnya dimana?P:Tidak tau dokDM:Rumahnya dimana?P:di perdos tamalanreaDM:Ibusudah menikah?DM:Belum dok.DM:Apa yang Ibu buat disini?P:Disini ?, tidak adaDM:ibu tau dimana sekarang?P:Di Rumah Sakit.DM:Kalau begitu, apa yang membuat ibukesini ?P:dipukul .DM:Kenapa ibu bisa dipukul?P:kuliat-liati ji terus. Baru tiba-tiba dia datang pukul sayaDM:Ati tau siapa yang pukul ati?P:Adekku yang pukul.DM:Kenapa Bisa dipukul?P:Saya liati terus dia pukul saya.DM:Kenapa mukanya luka?P:Karena dipukul dok.DM:apa Ati biasa melihat sesuatu?P:Ia ada dokDM:Apa yang Atiliat ?P:ada orang di jendela yang panggil panggil.DM:apa yang na bilangi qi itu orang ?P:na takut-takuti ka.DM:Ati juga biasa dengar sesuatu?P:Ia ada dok.DM:Apa yang Ati dengar?P:Banyak orang yang ceritai ka.DM:ApaAti merasa punya kekuatan pada diri Ati?P:ada dok.DM:Kekuatan apa yang Ati punya?P:Bisa ka membaca kartu joker yang disembunyikan.DM:ApaAti punya hobi?P:ie ada, baca bukuDM:Biasa baca bukudimana ?P:dirumah ji dok.DM:ApaAti merasa sakit?P:Tidak.DM:Lalu kenapa bapak dibawah kesini?P:Saya tidak tau dok.DM:Ati suka hitung-hitung?P:Iya sukaDM:100-7 ?P:93.DM:93-7?P:86.DM:86-7?P:79.DM:Ati tau presidennya indonesia?P:Tau, Pak SBY.DM:Kalau presiden yang baru terpilih Ati tau?.P:Tidak, karena jarang masuk Koran disini.DM:Ati tau sekarang waktu apa? Pagi, siang atau malam?P:Siang dokDM:Ati tau pribahasa?.Misalnya : tangan panjang itu apa pak?P:Pencuri.DM:Ati masi ingat nama saya siapa?P:sanny.DM:Ok. Terima kasih ati.Sekarang ati istirahat.Obatnya diminum teratur yah. Semoga capet sembuh.P:Ia dok makasih.IV. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum:1.Penampilan:Tampak seorang perempuan mengenakan baju abu-abu dan mengenakan celana pendek jeans. Wajah tampak sesuai dengan usianya, perawakan sedang dan kesan cukup terawat.

2.Kesadaran: Berubah

3.Perilaku dan aktivitas psikomotor:Cukup tenang

4.Pembicaraan:Lancar, spontan, intonasi suara biasa.

5.Sikap terhadap pemeriksa:Kooperatif

B. Kesadaran Afektif perasaan dan empati, perhatian :1. Mood:Sulit dinilai2. Afek:Hostile3. Empati:Tidak dapat di rabarasakan4. Keserasian: Tidak serasi

C. Fungsi intelektual (kognitif )1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai taraf pendidikan2. Daya konsentrasi : cukup3. Orientasi (waktu, orang,tempat): Baik4. Daya ingat : Jangka panjang : Baik Jangka sedang : Baik Jangka pendek : Baik5. Pikiran abstrak: Terganggu6. Bakat kreatif: Tidak Ada7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi1.Halusinasi:Halusinasi auditorik (+) suara perempuan yang mengendalikannya untuk mengambil benda tajam dan menusuk perut.

2.Ilusi:Tidak ada

3.Depersonalisasi :Tidak ada

4.Derealisasi:Tidak ada

E. Proses Berfikir1. Arus pikiran a. Produktivitas:cukupb. Kontinuitas:Kadang Relevan & Koheren.c. Hendaya berbahasa :tidak ada

2. Isi pikirana) Preokupasi: Tidak ditemukanb) Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran (Pasien merasa yakin bahwa dirinya mampu membaca kartu).

F. Pengendalian impuls : TergangguG. Daya nilai :1. Norma sosial:Terganggu2. Uji daya nilai:Terganggu3. Penilaian realitas:Terganggu

H. Tilikan (insight)Derajat I (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

I. Taraf dapat dipercaya :dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan fisik : Status internusT=130/80 mmHgN=84x /menitS=36,0oCP=20x/ menit Status Neurologis :1. Kesadaran : GCS : E4M6V52. Rangsang meninges : Kaku puduk (-), kernig sign (-)3. Pemeriksaan nervus cranialis : dalam batas normalPupil bulat isokor 0 2.5mm / 0 2.5mm, RCL +/+,RCTL+/+4. Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas5. Sensorik dan motorik ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat kelainan Laboratorium :

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien dibawa oleh ibunya ke RSKD dengan keluhan utama mengamuk. Mengamuk di alami sejak dua hari yang lalu, saat mengamuk pasien melempar barang, mengeluarkan pakean dari dalam lemari dan berteriak-teriak. Pasien mengamuk setelah berkelahi dengan adiknya dan pasien dipukul oleh adiknya.Pasien juga gelisah sejak satu minggu yang lalu saat gelisah,pasien sering mondar-mandir di dalam rumah.perubahan perilaku di alami pasien 12 tahun yang lalu, saat itu pasien merasa sedih oleh karena ayah dan ibunya bercerai. Hal ini membuat pasien berubah perilaku dan berhenti kuliah di fakultas pariwisata semester 2. Pasien keumudian melanjutkan sekolah di sekalah untuk guru menjadi guru TK.Pasien pernah dirawat jalan di RSKD tahun 2004, kemudian dilanjutkan berobat ke psikiater swasta. Pasien sempat putus minum obat dan terakhir minum obat tahun 2013 obat yang diminum yaitu (haloperidol,chlorpromazine,tryhexypenidil).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinik bermakna yaitu pola perilaku mengamuk, bicara sendiri sehingga menimbulkan penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) dalam fungsi psikososialnya, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa gangguan isi pikiran (Halusinasi) yaitu waham kebesaran dan halusinasi auditorik sehingga didiagnosa gangguan jiwa psikotik.Dari pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan medis umum yang berhubungan dengan disfungsi otak maupun tubuh.Sehingga adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosis gangguan jiwa psikotik non organik.Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan halusinansi auditorik yang berlangsung setiap hari terus menerus serta waham yang telah berlangsung lebih dari satu bulan, sehingga memenuhi ktiteria skizofrenia. Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik dan waham yang menonjol yakni waham kebesaran sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0) .

Aksis IIDari data yang dikumpulkan belum mencukupi untuk diarahkan ke salah satu ciri kepribadian.Sehingga pasien ini dikatakan memiliki kepribadian yang tidak khas.Aksis IIItidak ada diagnosa.

Aksis IVStresor psikososial tidak diketahui.Aksis VGAF scale 50-41 : Gejala berat (serius), disabilitas berat.

VIII. DAFTAR MASALAH :1. Organobiologik:Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi2. Psikologik:Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas berupa halusinasi auditorik dan gangguan isi pikiran berupa waham sehingga perlu dilakukan psikoterapi.3. Sosiologik:Ditemukan adanya hendayaberat dalam pekerjaan, aktivitas sosial,dan dalam penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmako:Haloperidol 5 mg 3x1/2 Psikoterapi Suportif:1. VentilasiMemberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga pasien merasa lega.2. Konseling Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan serta member support agar pasien dapat dapat atau mau meminum obat secara teratur. 3. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang disekitarnya sehingga dapat menerima keadaan pasien dan memberika n dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang baik agar dapat membantu pasien dalam penyembuhan dan pengaturan pengobatan.

X. PROGNOSISDubia et malam1. Faktor pendukung Tidak terdapat kelainan organik Tidak terdapat riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Pasien mendapat dukungan keluarga2. Faktor penghambat Onset usia muda Perlangsungan yang kronik Stresor yang tidak jelasXI. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit, serta melihat efektifitas obat yang diberikan dan kemungkinan efek samping yang terjadi.

XII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKAMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), skizofrenia umumnya ditandai dengan penyimpangan fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.Pedoman diagnostik, harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):a). - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya.b). - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus);- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat;

c). Halusional Auditorik ;- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.d). Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:e). Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.f). Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.g). Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.h). Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial. Pada pasien ini, dari gejala maupun pemeriksaan status mental telah memenuhi criteria umum skizofrenia (F20).Adanya halusinasi auditorik dan waham (kebesaran) yang menonjol mengarahkan diagnosis pasien ini dengan skizofrenia paranoid (F20.0) sesuai PPDGJ III.Pedoman diagnostic untuk skizofrenia paranoid yakni memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia dan sebagai tambahan :- Halusinasi dan/ waham arus menonjol;(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas; - Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.Pada pasien didapatkan gejala klinis berupa perubahan perilaku seperti mengamuk, marah, disorganisasi pembicaraan, waham, halusinasi dan sikap menarik diri dari hubungan sosial.Hal tersebut merupak symptom positif dan negative dari skizofrenia yang terjadi akibat hiperdopaminergik pada mesolimbik pathways dan hipodopaminergik pada jalur mesokortikal terutama pada daerah dorsolateral prefrontal.Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik dan waham kebesaran yang sangat menonjol.Sehingga menurut PPDGJ III, Pasien ini didiagnosis dengan Skizofrenia paranoid (F20.0).Rencana terapi psikofarmaka yang diberikan pada pasien ini adalah obat antipsikotik tipikal yaitu haloperidol yang mekanisme kerjanya memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron diotak khususnya di system limbic dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 reseptor antagonis).Haloperidol merupakan antipsikotik tipikal yang mempunyai kerja memblok reseptor D2 khususnya di mesolimbik dopamine pathways oleh karena itu sering disebut juga dengan Antagonis Reseptor Dopamin (ARD).Kerja dari generasi ini yakni menurunkan hiperaktivitas dopamine di jalur mesolimbik sehingga menyebabkan symptom positif menurun.Golongan tipikal mempunyai peranan yang cepat dalam menurunkan symptom positif seperti halusinasi atau waham, tetapi juga cepat menyebabkan kekambuhan setelah penghentian pemberian.Keuntungan pemberian golongan ini adalah jarang menyebabkan terjadinya Sindroma Neuroleptik Malignan (SNM) dan cepat menurunkan symptom positif.Pada haloperidol, dosis yang diberikan dapat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran.Kemudian dinaikkan setiap 2-3 hari hingga mencapai dosis efektif yang dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dosis dapat dinaikkan hingga mencapai dosis optimal.Dosis optimal kemudian dipertahankan sekitar 8-12 minggu untuk stabilisasi.Setelah itu, dosis diturunkan untuk mencapai dosis maintenance. Dosis maintenance ini dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun, dapat diselingi dengan drug holiday 1-2 hari/minggu kemudian di tapering off setiap 2-4 minggu. Prognosis pada pasien ini adalah dubia et bonam. Adapun faktor pendukung yaitu tidak adanya kelainan organik pada pasien, tidak terdapat riwayat keluhan yang sama pada keluarga dan pasien mendapat support dari keluarga. Sedangkan faktor penghambat yakni pasien masih dalam usia muda, perlangsungan yang kronik serta stressor pada pasien yang tidak jelas.

13