Fragebogen Restless legs-Syndrom Fragen JA NEIN Sensible Symptome Haben Sie Missempfindungen in den Beinen (Kribbeln, Ziehen, Jucken, Brennen, Krämpfe, Schmerzen)? Bewegungsdrang Haben Sie einen unangenehmen Bewegungsdrang in den Beinen (Armen) wenn Sie sitzen oder liegen? Müssen Sie zwanghaft umhergehen, sich im Bett drehen und wenden oder die Beine reiben oder massieren? Verstärkung in Ruhe Verstärken sich die Beschwerden beim Hinlegen oder Hinsetzen? Abendliche Verstärkung Verstärken sich die Symptome immer am Abend? Schlafstörungen Wird Ihr Schlaf durch die Beschwerden gestört? Sind Sie tagsüber müde oder schläfrig? Besserung durch Bewegung Kommt es zu einer deutlichen Besserung der Missempfindungen und des Bewegungsdrangs, wenn Sie sich bewegen oder die Beine massieren und reiben (oder mit warmen / kalten Wasser abduschen)? Unwillkürliche Bewegungen Haben Sie ruckartige Bewegungen im Schlaf (Partner fragen)? Haben Sie periodische Bewegungen im Wachzustand und in Ruhe? Verlauf Sind die Beschwerden unterschiedlich in der Ausbreitung, im Laufe der Zeit aber fortschreitend? Familienanamnese Haben nähere Verwandte (Eltern, Verwandte ersten Grades) eine ähnliche Symptomatik? Wie oft sind die Beschwerden? 6-7 Tage / Woche 4-5 Tage / Woche 2-3 Tage / Woche 1 Tag / Woche Haben Sie schon Medikamente wegen der Beschwerden eingenommen? Wenn ja, welche: _____________________________________________

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Fragebogen Restless legs-Syndrom

Fragen JA NEIN Sensible Symptome Haben Sie Missempfindungen in den Beinen (Kribbeln, Ziehen, Jucken, Brennen, Krämpfe, Schmerzen)?

Bewegungsdrang Haben Sie einen unangenehmen Bewegungsdrang in den Beinen (Armen) wenn Sie sitzen oder liegen? Müssen Sie zwanghaft umhergehen, sich im Bett drehen und wenden oder die Beine reiben oder massieren?

Verstärkung in Ruhe Verstärken sich die Beschwerden beim Hinlegen oder Hinsetzen?

Abendliche Verstärkung Verstärken sich die Symptome immer am Abend?

Schlafstörungen Wird Ihr Schlaf durch die Beschwerden gestört? Sind Sie tagsüber müde oder schläfrig?

Besserung durch Bewegung Kommt es zu einer deutlichen Besserung der Missempfindungen und des Bewegungsdrangs, wenn Sie sich bewegen oder die Beine massieren und reiben (oder mit warmen / kalten Wasser abduschen)?

Unwillkürliche Bewegungen Haben Sie ruckartige Bewegungen im Schlaf (Partner fragen)? Haben Sie periodische Bewegungen im Wachzustand und in Ruhe?

Verlauf Sind die Beschwerden unterschiedlich in der Ausbreitung, im Laufe der Zeit aber fortschreitend?

Familienanamnese Haben nähere Verwandte (Eltern, Verwandte ersten Grades) eine ähnliche Symptomatik?

Wie oft sind die Beschwerden? 6-7 Tage / Woche 4-5 Tage / Woche 2-3 Tage / Woche 1 Tag / Woche

Haben Sie schon Medikamente wegen der Beschwerden eingenommen? Wenn ja, welche: _____________________________________________