Forebygging av postoperative sårinfeksjoner

Disposisjon

• Tolke og bruke resultater

• Når og hvordan oppstår sårinfeksjoner

• Risikofaktorer

• Ulike smitteverntiltak og anbefalinger

Tolking av resultater

1. Gå gjennom egne tall og vurder– insidensen høy ift tilsvarende, tidligere målinger?– insidensen høy ift landsgjennomsnittet?

2. Hvis høyere insidens– utbrudd?– generell stigende insidens?– forandring i risikopoeng for gjennomførte

operasjoner?– forandring i operasjonsteknikk eller andre forhold som

kan påvirke infeksjonsutvikling?

Tolking av resultater - 2

3. Iverksett nødvendige tiltak– trenger mer informasjon (inkludere nye

variabler i overvåkingen)?

– undervisning?

– utbruddsoppklaring?

Når oppstår kirurgisk infeksjon?

• >90 % under inngrepet– men pasienten er ofte kolonisert på forhånd

• <10 % oppstår etter inngrepet

Forebyggingspotensiale

• 20-30% av postoperative sårinfeksjoner kan forebygges.

Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner

Smitteoverføringsmekanisme

• Måten agens overføres fra kilde til infeksjonsport

• Kontakt – Direkte/indirekte

• Luftbåren– Via hudfibriller

– Via dråper

– (Via dråpekjerner)

Overføring av smittestoff

Autogene infeksjoner

fra pasienten selv - hyppig forekommende

Kryssinfeksjoner

fra andre pasienter eller helsepersonell

-sjeldnere årsak

Eksternt miljø og smitteoverføring

Sjelden infeksjonskilde:

gulv, vegger, inventar

Mulige infeksjonskilder

kontaminert desinfeksjonsmiddel

kontaminert utstyr

kontaminert oppdekningstøy

kontaminert bandasjemateriell

Ulike smittemåter og deres relative betydning

Åpning av tarm eller slimhinner: ++++

Hudflak fra personell: +++

Instrumenter indirekte: ++

Pasientens hud: +

Personellets hender: (+)

Luft: (+)

Instrumenter direkte: -

Fysisk miljø: (forutsatt adekvat hygiene) -

Avstøtning av hudflak

• Holder seg svevende

• Bærer bakterier

• Øker med temperatur og fuktighet

• Størst fra behårete steder

• Større hos menn enn hos fertile kvinner

• Øker ved kroppslig aktivitet

• Øker ved påkledning og uhensiktsmessig bekledning

Den ideelle operasjon sett med hensyn på spredning av hudflak

• hele operasjonsteamet består av lettkledde kvinner i fertil alder som ikke bedriver unødvendig fysisk aktivitet

Bakterietall i luft

Øker:

aktivitet, bevegelse, uhensiktsmessig påkledning, prating, åpning av dører og vinduer

Minsker:

filtrert, laminær luftstrøm, tette drakter, ventilerte drakter, hensiktsmessig adferd

Uten betydning:

munnbind, ekstra renhold

Bakterier og påkledning

• Bakterier kleber til tekstiler• Ingen vesentlig formering unntatt i

biologiske flekker/fuktighet• Mest gule og hvite stafylokokker• Liten betydning for smittespredning i

forhold til hender• Frakker kan skiftes en gang per uke hvis

de ser rene ut

Operasjonsstuen

• Kilde for humanpatogene bakterier– Pasientens egen flora

– Personalets flora

– Miljøet

Kirurgi - infeksjonsrisiko

God teknikk

atraumatisk

fjerne devitalisert vev

god såradaptasjon

Kort varighet

Elektrokirurgi: øker risiko ved feil bruk

Dren: ingen betydning (ikke for lenge)

Instrumenter

• 80% kontaminert i løpet av en time

• Flater: ingen praktisk betydning for smitte

• Luft: feil ved anlegget kan kontaminere luften

Biofilm

• bakterier fester seg til overflater

• vokser langsomt

• skiller ut peptidoglykaner

• danner matriks

• murer seg inne

• nås ikke av immunapparatets celler

• nås ikke av antibiotika

Pasientrelaterte risikofaktorer

• Alder• Ernæringsstatus• Diabetes mellitus• Røking• Fedme• Infeksjoner andre steder på kroppen• Mikrobiell kolonisering• Svekket immunforsvar• Preoperativ hospitalisering

Operasjonsrelaterte risikofaktorer• Varighet av kirurgisk håndvask• Huddesinfeksjon• Preoperativ barbering• Preoperativ hudbehandling• Operasjonsvarighet• Antibiotikaprofylakse• Ventilasjon i operasjonsrommet• Mangelfull sterilisering• Implantert fremmedmateriale• Dren• Kirurgisk teknikk

– Dårlig hemostase– Dårlig vevadaptasjon– Vevstraume

Risikofaktorer for infeksjon gjenspeiles i NNIS risikoindeks

(NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance System)

• Renhet/kontamineringsgrad

• Operasjonens varighet

• Pasientens generelle helsetilstand (ASA-skår)

• Endoskopisk prosedyre

Forebyggende tiltak

Pasientforberedelse

DusjDesinfeksjonsvask ikke sikker effektHårfjerning- når hår er i veien eller hindrer

såradaptasjon. Bruk krem/klippemaskin - kortest mulig før operasjon

Desinfeksjon: klorhexidinspritOppdekning: plast ikke sikker effekt

nye tekstiler trolig braAntibiotikaprofylakse

Prinsipper for antibiotikaprofylakse

• Der risikoen for infeksjon er høy (> 10%)• Der konsekvensene av infeksjon er store

– f.eks. død, amputasjon, eller annet stort sekvele• Høy konsentrasjon på operasjonsstedet, gis

derfor i.v. • Kortvarig, bare ved eksponering for bakterier,

aldri i flere dager• Skal ha effekt mot de mest vanlige bakterier som

gir sårinfeksjon• Skal aldri gis for sikkerhets skyld

1. Korte negler – ikke kunstige.2. Kirurgisk håndvask 2 til 5 minutter med antiseptisk middel skrubb til albuene.3. Etter vask, hold armene opp og vekk fra kroppen slik at vannet renner fra fingrene mot albuene. Bruk sterilt håndkle og ta på frakk og hansker.4. Vask under negler første gang hver dag. 5. Ikke bruk smykker. 6. Ingen anbefaling for neglelakk.

CDC = Centers for Disease Control and PreventionHICPAC = The Healthcare Infection Control Practices Advisory Comittee

Hånd- og underarmspleie – CDC/HICPAC

Alkoholbasert hånddesinfeksjon

Hobson DW, et al. Am J Infect Control 1998;26:507-12

Larson E, et al. Heart Lung 2000;29:136-42

Kramer A, et al. J Hosp Infect 200251:114-120

• Gir raskere bakteriedrap enn andre antiseptika

• Er mer skånsom for huden

• Gir ikke resistensutvikling

Hansker og vask

skrubb og desinfeksjon av hender gir betydelig reduksjon av bakterietall

hansker: hull spiller ingen rolle hvis hendene er vasket og en ikke har eksem

Ventilasjon av operasjonsstuer (CDC)

1. Oppretthold positivt trykk i operasjonsstuen i forhold til omkringliggende arealer

2. Oppretthold minst 15 luftskiftinger per time hvorav tre med frisk luft

3. Filtrer all luft gjennom anbefalte filtre4. Introduser all luft nær tak, avtrekk nær gulv5. Ikke bruk UVC for å forebygge sårinfeksjoner6. Hold dørene til operasjonen lukket for alt annet enn

nødvendig transport7. Vurder å utføre ortopediske fremmedlegemeimplantasjoner

ved ultrarene forhold. 8. Begrens antall personer i rommet til de som er nødvendige

Bakteriebærende partikler og infeksjoner ved ren kirurgi

• Antall cfu/m3

10

100

1 2,5Infeksjonsrisiko

Fritt etter Lidwell

Hvordan oppnå < 10 cfu/m3?

• Effektiv luftutskifting/mikrofiltrering av luft• Unngå turbulens

– Laminær luftstrøm over feltet er av stor betydning for å nå dette målet

• Adferd– Unngå unødvendig aktivitet– Hold dører lukket

• Påkledning– Moderne tekstiler/engangstøy som reduserer

gjennomtrenging av partikler

Tiltak mot slipp av bakteriebærende hudflak

• ikke dusje rett før operasjon• kort eller oppbundet hår, ikke skjegg• trøye nedi bukse, tilsittende 3/4 erm med

mansjett, mansjetter på bukser• helst kjeledress• nye tekstiler som ikke slipper partikler

gjennom bomull???• unngå munnbind, bruke hetter

Vask/desinfeksjon av operasjonsstuene (CDC/HICPAC)

• Mellom operasjoner utføres flekkdesinfeksjon av flater som er synlig tilsølt med blod eller andre kroppsvæsker

• Spesialvask eller stenging etter kontaminerte eller urene inngrep skal ikke utføres

• Klistrematter skal ikke brukes• Våt rengjøring med desinfeksjonsmiddel ved

dagens slutt• Ingen anbefaling om å desinfisere mellom

inngrep når det ikke er synlig forurensing (ikke avklart)

Pussvask

Ingen dokumentasjon for at dette forebygger infeksjoner

Matter eller desinfiserende kluter:

ingen dokumentasjon for at dette forebygger infeksjoner

Hva med puss?

• Avhengig av omfang– Kontrollerbart puss

• Flekkdesinfeksjon

– Ukontrollerbar situasjon med mye søl• Vask/desinfeksjon av gulv• Skifte av tilsølte klær• Forsvarlig emballering av tøy og avfall

Bruk av munnbind – CDC/HICPAC1. Bruk kirurgisk munnbind som dekker munn og nese når du

går inn i operasjonsrommet der operasjon påbegynnes eller pågår eller hvis sterile instrumenter er oppdekket. Behold munnbindet på under hele inngrepet

2. Bruk hette eller lue som dekker håret når en går inn på operasjonsstuen

3. Ikke bruk skoovertrekk4. Skrubbede medlemmer av teamet tar på sterile hansker etter

å a tørket seg på sterilt håndkle5. Bruk frakker og tildekning som er effektiv barriere også i våt

tilstand6. Skift operasjonstøy som er synlig tilsølt eller gjennomtrukket

av blod eller annet potensielt smittsomt materiale7. Ingen anbefalinger som gjelder bruk av operasjonstøy utenfor

operasjonsstue (ikke avklart)

Nyere synspunkter på munnbind

• Munnbind beskytter ikke mot infeksjoner og kan droppes ved en rekke operasjoner

• Argumenter– Sparer store summer– Er brysomt– Beskytter ikke særlig mot infeksjoner

• Er dette riktig??

Mulig kompromiss

• Munnbind kan droppes ved uren eller kontaminert kirurgi

• Bør brukes ved ultraren kirurgi

• Bør brukes der det er risiko for sprut

Hva har andre sagt?

• Canadisk konsensusgruppe 2002– Fraråder å droppe munnbind

– Fastholder CDC-anbefaling

• Britisk konsensus 2002 – Som Canada

Operasjonstøy

• Fargen spiller ingen rolle

• Graden av partikkeltetthet og utforming spiller stor rolle

• Skal alltid være rent når en starter på operasjonsstuen

• Skiftes ved synlig tilsøling

Oppsummering

• Tolk overvåkingsdata

• Iverksett nødvendige tiltak

• 20-30% av postoperative sårinfeksjoner kan forebygges