15/08/61 1

โดยพว. วนตย หลงละเลง พยาบาลช านาญการพเศษ

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality

อนมตวฒบตรผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลผใหญและผสงอาย), Advanced Practiced Nurse (APN)ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 3 กรกฎาคม 2561

Focus Charting Record inThammasat University Hospital

วตถประสงคการเรยนร1. มความรความเขาใจเกยวกบมาตรฐานของระบบบนทกทางการพยาบาล

2. มความรความเขาใจเกยวกบการใชกระบวนการพยาบาล

3. สามารถน ากระบวนการพยาบาลไปประยกตใชในการปฏบตการพยาบาล ไดอยางเหมาะสมกบอาการของผปวย และบรบทของงานทรบผดชอบไดเปนอยางด

3. สามารถน ากระบวนการพยาบาลไปใชในการบนทกทางการพยาบาลไดอยางเหมาะสม โดยใชรปแบบการเขยน Focus Charting Record15/08/61 2

15/08/61 3

15/08/61 4

การบนทกทางการพยาบาล (Nursing Documentation)

ความหมาย

• การเขยนบนทกอยางเปนลายลกษณอกษรโดยเปนภาวะสขภาพ

• ผลการประเมนอาการ ปญหาของผรบบรการ กจกรรมทพยาบาลปฏบต และผลการพยาบาลทครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ อารมณ และสงคม

• เพอใหผรบบรการไดรบการดแลทงการรกษา การปองกนสขภาพ การสงเสรมสขภาพและการฟนฟสภาพ

• โดยมการบนทกอยางสม าเสมอและตอเนอง เพอใชเปนหลกฐานการปฏบตงานของพยาบาลและแสดงถงคณภาพการดแลผรบบรการ 15/08/61 5

วตถประสงคของการบนทกทางการพยาบาล 1. เพอสอสารใหพยาบาลและผรวมทมทใหการดแลผรบบรการ มความร ความเขาใจในตวผรบบรการอยางชดเจนครบถวนเหมอนกนซงจะกอใหเกดการดแลผรบบรการอยางถกตองตอเนอง

2. เปนเอกสารทชวยใหเกดการเรยนรแนวทางในการใหการพยาบาล การคนหาปญหาของผรบบรการในโรคตาง ๆ ส าหรบผทเรมเขาสวชาชพพยาบาล

3. เปนขอมลในดานการศกษาวจย เพอพฒนาคณภาพของการพยาบาล

4. เปนเครองมอในการตดตามประเมนผล และเปนแนวทางในการใหการพยาบาลผรบบรการ ชวยใหมการตดตามการแกไขปญหาอยางตอเนอง

5. เปนขอมลทสามารถน ามาใชตรวจสอบคณภาพการพยาบาลได

6. เปนประโยชนในการคนหาปญหาผรบบรการและการปฏบตการพยาบาล

7. เปนหลกฐานแสดงถงกจกรรมพยาบาลในการดแลผรบบรการ 15/08/616

ความส าคญของการบนทกทางการพยาบาล1. ขอมลทบนทกน ามาใชเพอการตดตอสอสารเกยวกบภาวะและ

ความกาวหนาในอาการผรบบรการระหวางบคลากรในทมสขภาพ

2. ขอมลทบนทกสามารถน ามารวบรวม เปรยบเทยบและประเมน

ความตองการการดแลของผรบบรการ

3. ชวยในการวางแผนการพยาบาลและใหผรบบรการไดรบการดแล

ทตอเนอง รวมทงใหผรบบรการไดรบการดแลทปลอดภย

15/08/61 7

ความส าคญของการบนทกทางการพยาบาล 4. ชวยในการแยกแยะบทบาทของพยาบาลจากวชาชพอน

5. ใชเปนเกณฑในการจ าแนกผรบบรการ

6. ใหขอมลแกฝายบรหารเพอการวางแผน

7. น ามาใชเปนเครองมอในกระบวนการประกนคณภาพการดแลรกษาผรบบรการและเปนหลกฐานในการรบรองคณภาพบรการพยาบาลและโรงพยาบาล

8. ใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย

9. เปนประโยชนส าหรบการศกษาและวจย

15/08/61 8

ประโยชนของการบนทกทางการพยาบาล

1. ท าใหผรบบรการไดรบการบรการทสมบรณ ตอเนอง ถกตอง

2. ใชเปนหลกฐานทางดานกฎหมาย

3. เปนขอมลในการศกษาคนควา วจยตาง ๆ

4. เปนเครองมอในการประเมนคณภาพการปฏบตงานของบคลากร เพราะจากการบนทกจะท าใหทราบวาบคลากรมจดออนหรอความสามารถในดานใด เพอจะไดน ามาชวยเหลอและแกไขไดถกตอง

15/08/61 9

ประโยชนของการบนทกทางการพยาบาล5. ชวยใหเกดความรวมมอในการดแลผรบบรการจากเจาหนาทหลายๆ ฝาย

6. ปองกนไมใหผรบบรการไดรบการกระท าซ า ๆ ในเรองเดมโดยไมจ าเปน เชน การซกประวต การสอน แนะน าในเรองตาง ๆ ตลอดจนการหลกเลยงการท ากจกรรมบางอยางทผรบบรการไมพงพอใจ

7. สงเสรมใหผรบบรการไดรบการดแลถกตองมากขน และชวยลดความผดพลาดทจะเกดขนจากการขาดขอมลในการประเมนปญหา

15/08/61 10

มาตรฐานการพยาบาลกบระบบบนทกทางการพยาบาล

ขอ 1 การใชกระบวนการพยาบาลในการปฏบตการพยาบาลและการผดงครรภ ระบวา มการใชกระบวนการพยาบาลและมการบนทกรายงานการพยาบาลในการดแลผรบบรการทกรายโดยพยาบาลวชาชพ

15/08/61 11

ขอ 5 การบนทกทางการพยาบาลและการรายงาน ระบรายละเอยด ดงน

1. การบนทกและการรายงานการพยาบาลมความครอบคลมการพยาบาลในทกระยะอยางตอเนอง ตงแตแรกรบจนถงจ าหนายโดยสรปรายงานดานการพยาบาลผรบบรการทกราย

2. การบนทกมความชดเจนในกระบวนการพยาบาลทกขนตอน

3. มการใชแบบฟอรมการบนทกทมมาตรฐานและมการพฒนาแบบบนทกใหสามารถบนทกไดอยางครบถวนและแปลผลการบนทกไดอยางแมนย า

4. ผลการบนทกสามารถสะทอนคณภาพการพยาบาลและการผดงครรภได

5. มระบบตรวจสอบคณภาพและความสมบรณของการบนทกเพอการปรบปรงอยางสม าเสมอ

15/08/61 12

15/08/61 13

Care provision and management

Key principle of care Leadership and Management

Health promotion

Planning

Evaluation

Assessment

Implementation

Therapeutic communication & relationship

Inter- professional health care

Safe environment

Delegation &

Supervision

กรอบการดแลและการบรหารจดการ (จนตนา ยนพนธ, 2556)

15/08/61 14

15/08/61 15

15/08/61 16

1

5

4

3

2

15/08/61 17

• เราประเมนและดแลผปวยของเราไดดมากนอยแคใหน ? เขยนบนทกทางการพยาบาลอยางไร?

• ผลลพธทางการพยาบาลของเราเปนอยางไร ?

• เราม Direct Nursing Care มากนอยแคใหนในแตละเวร ?

สมาคมพยาบาลไดก าหนดมาตรฐานวชาชพการพยาบาลเอาไววาจะตองไดผลลพธ 5 ประการคอ

ความปลอดภย (Safety)

การมความรความเขาใจ (Knowledge)

การปฏบตตนและการดแลตนเอง (Self-Care)

ความพงพอใจ (Satisfaction)

คาใชจาย(Cost)

ผลลพธทางการพยาบาล

15/08/61 19

15/08/61 20

15/08/61 23

Inflammation

Cardinal signs of inflammation

15/08/61 24

15/08/61 25

15/08/61 26

15/08/61 27

15/08/61 28

15/08/61 29

15/08/61 30

15/08/61 31

15/08/61 32

15/08/61 33

15/08/61 34

15/08/61 35

15/08/61 36

15/08/61 37

15/08/61 38

15/08/61 39

15/08/61 40

15/08/61 41

15/08/61 42

15/08/61 43

15/08/61 44

15/08/61 45

ประเดนปญหาทพบจากการจดการระบบแฟมเวชระเบยน

• การจดเรยงแบบฟอรมเวชระเบยนผปวยในหลงจากผปวยจ าหนายแลว (จดเรยงล าดบตามขอแนะน าของ สรพ. และ สปสช. เพอเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศ) โดยตองเรยงล าดบวนทและเวลา (Chronological sequence) เหมอนกนทกแผนก

• 1. Admitting & Identification Section

• 2. Clinical Medical Section

• 3. Paramedical Section

• 4. Nursing Section

• 5. Discharge/Death Section

• 6. เอกสารอนๆนอกเหนอจาก แบบฟอรมขางตน 46

ประเดนปญหาทพบจากการจดการระบบแฟมเวชระเบยน

• การตรวจสอบความเรยบรอย Nursing Record Audit โดยหวหนางาน ตามแบบประเมนคณภาพการบทกเวชระเบยนผปวยใน

• การตรวจสอบความสมบรณและคณภาพของบนทกทางการพยาบาล โดยคณะกรรมการระบบบนทกทางการพยาบาล กลมงานการพยาบาล

• ระบบบนทกทางการพยาบาลของเวชระเบยนผปวยใน ยงเหนภาพไมชดเจนในผปวยทกราย

15/08/61 47

15/08/61 48

15/08/61 49

แต...ในความเปนจรง การบนทกทางการพยาบาลของเราเปนอยางไรไดมาตรฐานมากนอยแคใหน ผปฏบตงานมความสขในการเขยนหรอไม? ทมแพทยหรอสหสาขาวชาชพใหความสนใจอาน การบนทกของพยาบาลหรอไม?......

15/08/61 50

15/08/61 51

15/08/61 52

รปแบบการบนทกทางการพยาบาล1. การบนทกบอกเลาเรองราว (Narrative record)

2. การบนทกโดยใชกระบวนการพยาบาล (Nursing process record)

3. การบนทกระบบชเฉพาะ (Focus charting record)

4. การบนทกโดยใชระบบปญหา (Problem oriented record)

5. การบนทกโดยใชคอมพวเตอร (Computerized Electronic Charting)

6. การบนทกโดยใชแผนการดแลผรบบรการ (Clinical pathway, Care map charting)

15/08/61 53

15/08/61 54

ประวตรปแบบบนทก Focus Charting

• Focus Charting ไดมการพฒนาขน โดย Susan Lampe เพอใชในโรงพยาบาล Eitel Hospital เมอง Minneapolis ประเทศสหรฐอเมรกา และปจจบนเปนรปแบบบนทก ทมการน าไปใชแพรหลายในระดบชาตของสหรฐอเมรการปแบบหนง (The University of Minnesota, 2011)

15/08/61 55

Focus charting และกระบวนการพยาบาล

• ตามมาตรฐานการบนทกทางการพยาบาลก าหนดใหบนทกตอง

สะทอนกระบวนการพยาบาล และค าถามคอ บนทกรปแบบ

Focus Charting สะทอนกระบวนการพยาบาลหรอไม ค าตอบคอ

ใช ดงแสดงในตารางเปรยบเทยบ ดงน

15/08/61 56

Focus charting ขอมลทบนทก Nursing Process

A (Assessment) เปนการบนทกขอมลทประเมนได อาจเปนขอมลอตนย (Subjective data) หรอขอมลปรนย (Objective data) ทสอดคลองกบ focus

การประเมน Assessment

F (Focus) • การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของ

ผปวย

• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลนมความ

ผดปกตของสญญาณชพหรอเปนตวบอกเหต (trigger)

• เปนพฤตกรรมของผปวย หรอสงทยงเปนความหวงกงวลของผปวย

แตละคนในขณะนน

• เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดย

เฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย

• การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการท าหนาทของ

รางกาย

• การสอนหรอการใหค าปรกษา

• การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมใน

การวางแผนการดแลผปวย

• สงส าคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซ า

ตลอดระยะเวลาการดแลรกษา

ขอวนจฉยทางการพยาบาล/ปญหา Nursing

Diagnosis

I (Intervention) การปฏบตการพยาบาลในขณะนนหรอแผนในอนาคตทจะใหแกผปวย

เพอใหบรรลผลลพธในการดแล

การวางแผนและการปฏบตการพยาบาล (Plan

and Implementation)

E (Evaluation) การตอบสนองของผปวย/ ผรบบรการตอการดแลรกษาหรอการ

ปฏบตการพยาบาล

การประเมนผล Evaluation

การบนทกระบบชเฉพาะ (Focus charting record)

• เปนการบนทกโดยใชระบบขอมลการปฏบตการทมจดชเฉพาะ 3 ประการคอ สงทผรบบรการใหความส าคญหรอพฤตกรรมขณะนน อาการเปลยนแปลงหรอพฤตกรรมทเปลยนแปลง และผลทส าคญของการรกษา

15/08/61 57

ขอดและขอเสย• ลดความซ าซอนในการบนทก

• บนทกอยางเปนระบบ มองเหนการใชกระบวนการพยาบาลอยางชดเจน

• ชชดในสงทผรบบรการใหความส าคญ ไมจ าเปนของเปนปญหา แตอาจเปนสงทผรบบรการสนใจ เชน ตองการทราบแนวทางการดแลตนเองหลงตดขา เปนตน จงอาจไมตองเขยนปญหาในลกษณะขอวนจฉยการพยาบาล

• งายตอการสบคน

• อาจขาดขอความสวนใดสวนหนง เชน ขาดการประเมนในกรณทยงไมสามารถประเมนได หรออาจขาดขอความทเกยวของกบการปฏบตการพยาบาลในกรณตดตามผลการใหยา

15/08/61 58

15/08/61 59

จดเดนของการบนทกแบบ Focus Charting

• บนทกไดงาย (รปแบบบนทกทมโครงสรางการบนทกและวธการบนทกทเขาใจงาย)

• มความกระชบ (สามารถสะทอนขอมลปญหาผปวยทชดเจน)

• เนนขอมลส าคญของผปวยทสมาชกในทมดแลรกษาตองการทราบเพอใชประโยชนในการดแลผปวย (ชวยสงเสรมใหการสอสารระหวางทมดแลรกษามประสทธภาพมากขน )

15/08/61 60

โครงสรางการบนทก Focus List

No. FOCUS GOALS/OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

1 Ineffective airway

clearance

ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว ไอขบ

เสมหะออกได

10 ม.ค.54 12 ม.ค.54

2. ปวดแผลผาตดทหนาทอง บอกไมปวดแผล หรอ Pain Score ไมเกน 3 10 ม.ค.54 16 ม.ค.54

3. วางแผนจ าหนาย มความรและทกษะเรองการดแลแผล การ

ปองกนการตดเชอ

11 ม.ค.54

4. Ineffective airway ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว 15 ม.ค.54

15/08/61 61

ตวอยางรปแบบการบนทกดวย Focus Charting แบบท 1

มการก าหนดแบบฟอรมเปนตาราง

DATE/SHIFE TIME FOCUS A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

30 ม.ค.54 7-15 น.

9.00 น.

14.30น.

ไม ส ขสบายจาก

ปสสาวะแสบ

A: ผ ปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถายปสสาวะขนสเหลองเขมI: รายงาน นพ.วรช เกบปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน าผ ปวยเพมการดมน าและน าผลไม ถาไมดขนใหบอกพยาบาลE: ผ ปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะนอยลง Intake 480 CC.

15/08/61 62

ตวอยางรปแบบการบนทกดวย Focus Charting แบบท 2

ไมก าหนดตารางชดเจน

30 ม.ค.54

F: 9.00 น. ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ

A: 9.00 น. ผปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม

I: 9.05 น. รายงาน นพ.วรช เกบปสสาวะ for UA and Culture เรม antibiotic แนะน าผปวยเพม

การดมน าและน าผลไม ถาไมดขนใหบอกพยาบาล

E: 14. 00 น. ผปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะนอยลง Intake 480 CC.

15/08/61 63

ตวอยางรปแบบการบนทกดวย Focus Charting แบบท 3

เขยนตอกนไมแยกชดเจน

30 ม.ค.54 9.00 น. Focus : ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ A: ผ ปวยบอกปสสาวะบอย จ านวนนอย ปวดแสบเวลาถาย ปสสาวะขนสเหลองเขม I: รายงาน นพ.วรช เกบปสสาวะ for UA and

Culture เรม antibiotic แนะน าผ ปวยเพมการดมน าและน าผลไม ถาไมดข นใหบอกพยาบาล14.30 E: ผ ปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะนอยลง Intake 480 CC.

Focus Charting: Patient

Centered Document

พยาบาล ดร.ยวด เกตสมพนธ

รองหวหนาฝายการพยาบาลดานบรการ

ผชวยคณบดดานพฒนาคณภาพ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

15/08/61 65

รปแบบบนทก Focus Charting

เปนรปแบบการบนทกทกลบไปใหความสาคญกบเรองราวทเกยวกบผปวยหรอสงทผปวยสนใจ มากกวาการบนทกลาดบของปญหา(problem list) หรอขอวนจฉยทางการแพทย(medical diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis)

15/08/61 66

หลกการสาคญ Focus Charting

•เขยนเฉพาะเรองสาคญทไดทาไปแลวและทเกยวของ

•กอนบนทกตองถามตวเองกอน ขอมลอะไรสาคญทจะสอสาร

•ใชภาษาทเขาใจไดและลายมอทอานออก

แบบฟอรม เวลาบนทก ขอมลส าคญทบนทกประเมนแรกรบ ทนททผปวยถงหอผปวย ▪ อาการส าคญ หรอปญหาทผปวยตองมา

โรงพยาบาล ระยะเวลาทเกดอาการ ประวตการเจบปวยปจจบนและอดตทเกยวของ อาการผปวยแรกรบพรอมระบปญหา ครอบคลมตามสภาวะของผปวย กายจตสงคม จตวญญาณ

Progress note ชองทระบ ปญหาทางการพยาบาล

เปนระยะตงแตรบใหม จนจ าหนาย

ปญหาการพยาบาลทส าคญสอดคลองกบอาการ อาการแสดงดานรางกาย และหรอ ดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ ตงแตแรกรบ จนกระทงจ าหนาย

แบบฟอรมและการบนทก

แบบฟอรม เวลาบนทก ขอมลส าคญทบนทก- Flow sheet

- Progress note ชอง intervention การปฏบตการพยาบาล

-งาน routine บนทกทนทเมอท าเสรจ-งานทแกปญหา บนทกพรอมกบการระบปญหา

-กจกรรมทท าเปน routine เตมขอความหรอ check ตามเครองหมายทก าหนด

-Progress note ชอง evaluation(การตอบสนองการปฏบตพยาบาล)

-บนทกหลงการบนทกintervention

-การเปลยนแปลงทางดานรางกาย ดานพฤตกรรม ทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาล

แบบฟอรมและการบนทก

Focus Chartingเปนการบนทก Progress note ทเลอกเฉพาะขอมลทสาคญ อะไรคอขอมลทสาคญสาหรบบนทกการพยาบาล

ขอมลสาคญ = ขอมลทมคณคา = ขอมลทเปนประโยชน

พจารณาขอมลตอไปนมประโยนหรอไม ถาไมมประโยชนจะเปลยนเปนอะไร

• ใหยาตามคาสงการรกษาของแพทย

• เฝาระวงอาการเปลยนแปลงใหแลว

• ถามอาการผดปกตรายงานแพทย

• จดสงแวดลอมใหสงบ

ขอมลสาคญในระบบบนทกการพยาบาลFocus charting

❑ เรองราวหรอเหตการณสาคญทเกยวของกบตวผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได เปนระบบบนทกทมงเนนผปวย (Patient centered) เชน ญาตไมตองการใหบอก Diagnosis การ consult ทมอนมาดแล

❑เรองราวเกยวกบการดแลของพยาบาล ทสะทอนกระบวนการพยาบาล โดยเฉพาะการระบปญหาสาคญ ขอมลการประเมนทสอดคลองกบปญหา กจกรรมการพยาบาลเพอจดการกบปญหา และผลทเกดขนจากกจกรรมของพยาบาล (ทาเองหรอทชวยแพทยทาการรกษา)

15/08/61 71

โครงสรางการบนทก Focus charting

แบงการบนทกเปน 2 สวน คอ1. สวนทเปนประเดนสาคญคอ Focus list 2. สวนทเปนรายละเอยดคอ DAR (Data Action Response) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation)

สวนท 1 Focus list

องคประกอบของ Focus list

Focus Goals /

Outcomesเปาหมาย / ผลลพธ

Activeวนทพบ

Resolvedวนทสนสด

การบนทกสวน Focus

ใช ค า หรอ วล ทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบ

ผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล สามารถเขยนแบบ

Nursing Diagnosis ได

เชน

Focus: ปวด (ค า)ปวดแผลผาตด (วล)

ไมสขสบายจากการปวดแผลผาตด (วล, nursing Diagnosis)

15/08/61 74

The Modify Focus Charting Record Thammasat University Hospital

1. Focus List

ควรม Nursing Diagnosis > 80%

ล ำดบท

เวลา

หากปญหานน Resolved ภายในเวร ควรระบเวลาดวย

ควร Focus อะไร1. การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน มความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปนตวบอกเหต (trigger) เชน หายใจล าบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง 2. การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวย เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอ ระดบความรสกตวลดลง3. เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea, chest pain วตกกงวลตอhospital admission การfeed อาหาร หรอ การท าแผล 4. เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย เชน discharge planning การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร สภาวะกอนผาตด สภาวะหลงผาตด การผาตด การสวนปสสาวะ การใหยาเคมบ าบด การเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

5. การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการทาหนาทของรางกาย เชน ความตองการนา อาหาร การหายใจ การขบถาย6.การสอนหรอการใหคาปรกษา เชน สอนการเชดตวลดไข สอนการบรหารขอไหล ใหคาปรกษาเรองการมเพศสมพนธ7.การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบาบด หรอนกโภชนาการ 8. สงสาคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซาตลอดระยะเวลาการดแลรกษา เชน เรองทเกยวกบความปลอดภย เรองสาคญทไดจากการตรวจเยยมของแพทย การ ปฏบตกจวตรประจาวนทเปลยนแปลง และการเปลยนแปลงไปจากแบบแผนสขภาพ

15/08/61 77

การระบปญหาหรอประเดนสาคญ Focus

• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางเฉยบพลนทเกดดานรางกาย โดยพบความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปนตวบอกเหต (trigger)

เชน ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง หายใจลาบาก หมดสต ชก ไขสง ออนเพลยมาก

• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวยจากเดม

เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง

15/08/61 78

การระบปญหาหรอประเดนสาคญ Focus

• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน

เชน ความเคลยดจากคลนไส กงวลจากอาการเจบหนาอก วตกกงวลจากการadmission การ feed อาหารทบาน หรอการดแลแผลกดทบ

• เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวย และทมนโยบายใหบนทก

เชน การสงตอ การยาย การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร การสวนปสสาวะ การผาตด การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

15/08/61 79

การระบปญหาหรอประเดนสาคญ Focusปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย

เชนความตองการน า(ขาดน าจากการสญเสยเหงอมาก) อาหาร(รบประทานอาหารไดนอยเนองจากคลนไสตลอดเวลา) การหายใจ(หายใจล าบากเนองจากมเสมหะเหนยว) การขบถาย(กลนปสาวะไมไดหลงคลอด)

ความตองการเฉพาะของผปวย หรอ การปรกษาแพทยเฉพาะทาง หรอทมสหสาขาวชาชพ(ทท าเองไมได)

เชนการวางแผนจ าหนาย การปรกษากายภาพบ าบด การปรกษาโภชนากร การปรกษาพยาบาล ET

ความตองการดานความร ค าปรกษา (ทท าเองได)

เชน ความรในการลดไข การบรหารขอไหล ค าปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด

15/08/61 80

วธเขยนประเดน Focus List

การเขยนประเดน Focus สามารถเขยนไดหลายวธ แตทกวธตองแสดงประเดนทเปนปญหาหรอเรองส าคญทสามารถสอสารไดชดเจน

- วธเขยนเปนค าเชน ปวด ทองผก

- วธเขยนเปนวลเชน รบยายจาก ICU กลวการผาตด

- วธเขยนเปนวลแบบ Nursing Diagnosis เชน เสยงตอการเกดแผลกดทบ ไมสขบายจากไขสง

ขอสงเกต

ประเดน Focus เปนปญหาของผปวย

มวธทการระบมากกวา Nursing Diagnosis

Focus lists CA Lower Rectum

1. Discharge planning

2. Bowel Preparation

3. วตกกงวลกลวการมลาไสเปดทางหนาทอง

4. ผปวยเสยงตอการเกด DVT

5. ผปวยเกดภาวะ CO2 embolis

6. Transfer ไป ICU

7. Ineffective Breathing

8. Wean of ventilator

9. Risk of hypoxia

10. Family Anxiety after 11. unplanned ICU

12. Transfer to ward

13.Risk to have post Op complication14. ปวดแผลผาตด

15. สญเสยภาพลกษณเนองจากม colostomy

16. Step Diet

17. Consult ET Nurse

17. Discharge

IPD

IPDOR

ICU

ICU

แนวทางการบนทก Goals / Outcomes

SMART

S: Specific ชดเจน เฉพาะเจาะจง

M: Measurable วดได

A: Achievable สาเรจได

R: Realistic เปนจรง

T: Timeliness ระยะเวลา

เฉพาะเจาะจง ลงวดเสรจ สาเรจเปนจรงได ภายใตเวลากากบ

แนวทางการบนทก Goals / Outcomes

ควรมงเนนทผปวย (Client – centered outcome)

เปนเปาหมายของผปวย ไมใชของพยาบาล ตวอยาง

Nursing goal Patient goal

ปองกนการเกดผวหนงถกท าลาย ผวหนงบรเวณป มกระดกไมถกท าลาย

ปองกนการเกดอบตเหต ไมเกดอบตเหต

เฝาระวงอาการทางสมองทเลวลง ไมเกดอาการทางสมองทเลวลง

รปแบบประโยค Goals / Outcomes

ประธาน: ผปวย / ผดแล

กรยา: บอก สามารถ แสดง ตอบ เดน ลด ม ไมม ไมเกด ฉด ใช หายใจ จดเตรยม นง นอน หลบ พด ฯลฯ

สภาพ / ขอบเขตขอกาหนด: ดวย Walker ภายหลงการสอน

ตวอยาง

ตวอยางประโยค Goals / Outcomes

ประธาน กรยา สภาวะ / ขอบเขต ขอกาหนด ระยะเวลาทบรรลได

ผวหนงผปวย ไมเกดแผล

จากการกดทบ ตลอดระยะเวลาทอยโรงพยาบาล

ขอเทาขางซายผปวย

มขนาด นอยกวา 8 นว ภายใน 72 ชวโมง

ผปวย ฉด ยา Insulin ไดเอง กอนจ าหนาย

มารดา บอก อาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนวนนดไดถกตอง

กอนจ าหนาย

ครประจ าชน บอก วธการชวยเหลอเบองตนเมอผปวยเกด Asthma attack ได

ตวอยาง Focus list

No. Focus Goals / Outcomes Active Resolved

1. Ineffective airway clearance

ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว ไอ ขบเสมหะออกมาได

25 ธ.ค. 56 28 ธ.ค. 56

2. ปวดแผลผาตดทหนาทอง

บอกไมปวดแผล / pain score ไมเกน 3 25 ธ.ค. 56 27 ธ.ค. 56

3. วางแผนจ าหนาย มความรและทกษะเรองการดแลแผล การปองกนการตดเชอ

25 ธ.ค. 56

4. Ineffective airway ทางเดนหายใจโลง เสมหะออนตว 30 ธ.ค. 56

5. Active Bleeding ไมเกดอนตรายจากภาวะ Active bleedingBleeding ลดลง

26 ธ.ค. 56

6. ไมสขสบายจากปสสาวะแสบ

ผปวยบอกปวดแสบเวลาปสสาวะลดลง 26 ธ.ค. 56

ความสมพนธ Focus List และ GoalsFocus Goals/Outcomes

1. Discharge planning ผปวยสามารถเปลยนถงอจจาระไดดวยตนเองกอน จาหนายและมขอมลเครอขาย ET เมอตองความชวยเหลอหลงจาหนาย

2. Bowel Preparation ผปวยไมมอจจาระใน Rectum กอนผาตด

13. Risk to have post Op complication

ผปวยมระดบความเจบปวยไมเกน 3 ตลอดเวลาทอย รพ

14. Post op Pain ผปวยปลอดภยจากอาการแทรกซอนหลงผาตด

กระบวนการพยาบาล กบ โครงสรางบนทกแบบ Focus Charting

เปรยบเทยบ กระบวนการพยาบาลกบ Focus charting

กระบวนการพยาบาล Focus Charting

Assessment ANursing Diagnosis FocusPlanning Goal/outcome (P)Implementation I and P (intervention ทจะทา

ถาม)Evaluation E

• มแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ

• ญาตไมรบกลบ

• ใหแตยา antibiotic

• เวรดก ไมมอะไร

คาถามยอดฮต จะเขยนอยางไรในกรณ

กอนเขยน ถามตนเองกอนวาทาอะไรใหคนไขปญหาไมใชเขยนอะไร แตอยททาอะไร

การคนหาความตองการของผปวย(Focus)

ผปวย กาย จตใจ สงคม จตวญญาณ

รกษา ปวด ตดเชอ หาย กงวลตอการรกษา เบออยโรงพยาบาลนาน จากการรกษา

คดถงลกหลาน เพอน

ฟนฟ

สงเสรม

ปองกน

มแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ จะเขยนอยางไร

พยาบาล

15/08/61 92

2. Nurses’ Note

V/S I/O

Medication/IV

Nurses’ Note

Real time

15/08/61 93

สวนท 2 Focus note

FAIE / FDAR

A.I.E. เปนชอยอ A : Assessment คอ ขอมลทสนบสนนประเดนสาคญของ Focus รวมถง

ขอมล Subjective data และ Objective data ทอธบายเหตการณสาคญทประเมนได

I: Intervention คอ สงทปฏบตทนท หรอจะปฏบต หรอแผนการดแลทมพนฐานจากขอมลทไดจากการ Assessment ซงเปนการกระทา ทง Past –Present- Future

E: Evaluation คอ ผลการตอบสนองของผปวยตอการปฏบต

ขอแนะน า การเขยน Progress note 1. ขอมลทตองแสดงรายละเอยดเพมเตมในสวนของ Flow sheets

2. ขอมลทระบอาการเปลยนแปลงของผปวย

3. บนทกเหตการณผดปกตหรอทไมคาดหวงวาจะเกด

4. บนทกการเปลยนแปลงทเกดกบผปวยและการรายงานแพทย

5. ระบสภาวะผปวยเมอแรกรบ ยายระหวางหนวยงาน และเมอจาหนาย

6. การบนทก Evaluation อาจไมสามารถบนทกไดทนท เพราะ

การตอบสนองตอการปฏบต (Intervention) อาจยงไมเกดทนทการบนทกในชวงแรกจงอาจมแต A และ I แตในทสดผปวยกตองมการตอบสนองตอ I การบนทก E จงบนทกตามทหลงได

7. ในชวงเวลาหนงอาจม Focus ไดหลายประเดน

8. เขยน Progress Note เมอจาเปนเพอลดความซาซอน

9. สงท Focus ตองสะทอนประเดนสาคญของผปวย ไมใชบนทกการทางานของพยาบาล หรอ ขอวนจฉยทางการแพทย

10. บนทกการเปลยนแปลงทสาคญของผปวยหรอสงทเปนประเดนสาคญของผปวย รวมทงการปฏบตการพยาบาล และการตอบสนองของผปวย (Patient response) หรอผลลพธการดแลรกษา (Outcome)

11. ขอมลในสวน Focus และ Assessment (A) Intervention (I) และ Evaluation (E) ควรสอดคลองสมพนธกน

12. กจกรรมการพยาบาลทปฏบตเปนประจา (Routine elements of care) ทบนทกใน Flow sheet เชน แบบประเมนแรกรบ แบบบนทก Graphic sheet ไมควรนามาเขยนใน Progress note เพอลดความซาซอน ยกเวนกรณทมความผดปกตทตองมการอธบายเพมเตม เชน Temperature มการบนทกใน Graphic sheet แลว แตถามไขสามารถนามาบนทกรายละเอยดใน Progress noteได

ตวอยาง

ความสมพนธระหวาง Nsg.Process, Holistic, บนทก

กระบวนการพยาบาล + Holistic care บนทก, ทไหน

1. ประเมนผใชบรการ + กาย จต สงคม

2.วนจฉยการพยาบาล + กาย จต สงคม

3.การวางแผนการพยาบาล + กาย จต สงคม

4.การปฏบตการพยาบาล + กาย จต สงคม

5.การประเมนผลการพยาบาล + กาย จต สงคม(ศรพร ขมภลขต, 2548)

• มาตรา 7 สทธในการปกปดขอมลดานสขภาพ

• มาตรา 8 สทธในการไดรบขอมลดานสขภาพเพอประกอบการตดสนใจรบ/ปฏเสธการรบบการสขภาพ

• มาตรา 9 สทธในการถกทดลองวจย

15/08/61 100

พ.ร.บ. สขภาพแหชาต พ.ศ. 2550

• ป.อ. มาตรา 269 ความผดเกยวกบเอกสารอนเปนเทจ และ

ป.อ. มาตรา 264 ฐานปลอมแปลงเอกสาร

ป.อ. มาตรา 323 ความผดเกยวกบการเปดเผยความลบ

15/08/61 101

ปญหากฎหมายกบการบนทก

• ในบนทกทางการพยาบาล พยาบาลบนทกวาเราไดปฏบตอะไร และผลลพธทเกดขนคออะไร โดยสรป คอ

- บนทกตามกระบวนการพยาบาล

- ทงนตองบนทกการปฏบตและผลลพธใหสอดคลองกบปญหาผปวย

- หากวชาชพอนไดอานบนทกทางการพยาบาลจะท าใหรวาปญหาของผปวยคออะไรปญหาทพยาบาลไดแกแลวคออะไร และแกอยางไร

สงทพยาบาลควรบนทกไวแสดงใหเหนถงคณคาของวชาชพการพยาบาล แสดงถงคณคาของการมพยาบาลเปนบคลากรส าคญ เพราะฉะนนการบนทกตองสมพนธกบปญหาผปวยหรอผใชบรการ

15/08/61 102

บนทกอะไรในบนทกทางการพยาบาล

15/08/61 103

Company

LOGO