Lean ระบบบนทกดวย Focus Charting

พว. ดร. ยวด เกตสมพนธ

กรรมการสภาการพยาบาล

FOCUS CHARTING

WHYHOW

WHYWHY

WHY

WHY WHY

WHY

WHY

WHY

WHY

HOW

HOW

HOW

HOW

WHY

WHY

HOW

HOW

WHAT

WHATWHAT

WHAT

WHAT

WHAT

WHATWHAT

HOW

ความหมาย Focus• จดรวมแสง• จดศนยรวม• จดสนใจ• จดส าคญ• จดหลก หวใจ

Focus Charting

เปนการบนทก Progress note ทเลอกเฉพาะขอมลทส าคญ

อะไรคอขอมลทส าคญส าหรบบนทกการพยาบาล

ขอมลส าคญ = ขอมลทมคณคา = ขอมลทเปนประโยชน

พจารณาขอมลตอไปนมประโยนหรอไม ถาไมมประโยชนจะเปลยนเปนอะไร

• ใหยาตามค าสงการรกษาของแพทย

• เฝาระวงอาการเปลยนแปลงใหแลว

• ถามอาการผดปกตรายงานแพทย

• จดสงแวดลอมใหสงบ

ขอมลส าคญในระบบบนทกการพยาบาลFocus charting

• เรองราวหรอเหตการณส าคญทเกยวของกบตวผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได เปนระบบบนทกทมงเนนผปวย(Patient centered)

• เรองราวเกยวกบการดแลของพยาบาล ทสะทอนกระบวนการพยาบาล โดยเฉพาะการระบปญหาส าคญ ขอมลการประเมนทสอดคลองกบปญหา กจกรรมการพยาบาลเพอจดการกบปญหา และผลทเกดขนจากกจกรรมของพยาบาล(ท าเองหรอทชวยแพทยท าการรกษา

หลกการส าคญ

Focus Charting ออกแบบส าหรบบนทก Progress note ทเนนขอมลส าคญทเกดกบผปวย ขอมลทเปนงาน routine ของพยาบาลทมในเอกสาร flow sheet อนๆ จะไมน ามาบนทกซ า

การบนทก สวน Focus

การบนทกสวน Focus ใชค าหรอวลทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล สามารถเขยนแบบ Nursing Diagnosis ได

วธเขยนประเดน Focusการเขยนประเดน Focus สามารถเขยนไดหลายวธ แตทกวธตองแสดงประเดน

ทเปนปญหาหรอเรองส าคญทสามารถสอสารไดชดเจน

วธเขยนเปนค าเชน ปวด ทองผก

วธเขยนเปนวลเชน รบยายจาก ICU กลวการผาตด

วธเขยนเปนวลแบบ Nursing Diagnosis เชน เสยงตอการเกดแผลกดทบ ไมสขบายจากไขสง

ขอสงเกต

ประเดน Focus เปนปญหาของผปวย

มวธทการระบมากกวา Nursing Diagnosis

เปรยบเทยบการเขยน Focus

แผล ค า

แผลกดทบระดบ 2 วล และเขยนรปแบบ Nursing Diagnosis

เสยงตอการเกดแผลกดทบ วล และเขยนรปแบบ Nursing Diagnosis

การระบปญหาหรอประเดนส าคญ Focus

• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลนทเกดดานรางกาย โดยพบความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปนตวบอกเหต (trigger)

เชน ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง หายใจล าบาก หมดสต ชก ไขสง ออนเพลยมาก

• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวยจากเดม

เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง

การระบปญหาหรอประเดนส าคญ Focus

• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน

เชน ความเคลยดจากคลนไส กงวลจากอาการเจบหนาอก วตกกงวลจากการadmission การ feed อาหาร หรอความรและทกษะการดแลกดทบ

• เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวยเชน การสงตอ การยาย การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร การสวนปสสาวะ การผาตด การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

การระบปญหาหรอประเดนส าคญ Focus

ปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย

เชนความตองการน า อาหาร การหายใจ การขบถาย

ความตองการเฉพาะของผปวย หรอ การปรกษาแพทยเฉพาะทาง หรอทมสหสาขาวชาชพ

เชนการวางแผนจ าหนาย การปรกษากายภาพบ าบด การปรกษาโภชนาการ

ความตองการดานความร ค าปรกษา เชน ความรในการลดไข การบรหารขอไหล ค าปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด

โครงสรางการบนทก Focus charting

แบงการบนทกเปน 2 สวนสวนแรกคอสวนสรปทใชอางอง: Focus Listสวนทสองคอสวนทเปน Progress note หรอ Focus

note ทมสวนประกอบ Focus และสวนทเปนรายละเอยดคอ AIE (Assessment Intervention Evaluation)

ขอมลทบนทกในทกสวนตองเลอกขอมลส าคญ

Focus List: Colorectal CancerFocus list เหมาะสม หรอไม

OPD

IPD

การบนทก Goal/Outcome

• ขอความทบรรยายพฤตกรรมเปาหมายของผปวยทแสดงสภาวะสขภาพทคงรกษาใหมสภาพทดหรอเปลยนแปลงในทางทดขนภายหลงไดรบการพยาบาล/การดแลรกษา

• เปนขอความทบอกวาผลลพธของผปวย เมอสนสดการดแลเปนการก าหนดทศทางในการดแลผปวย

Nursing Goal Patient outcome

ปองกนการเกดผวหนงถกท าลาย ผวหนงบรเวณปมกระดกไมถกท าลาย

ปองกนแผลตดเชอ แผลไมเกดการตดเชอ

แนวทางในการบนทก Goals/Outcomes

• เปนเปาหมายของผปวย ไมใชของพยาบาล

การบนทก Goals/Outcomes

ประธาน กรยา สภาวะ/ขอบเขตขอก าหนด ระยะเวลาทบรรลได

ผวหนงผปวย ไมเกดแผล

จากการกดทบ ตลอดระยะเวลาทอยในโรงพยาบาล

ขอเทาผปวย มขนาด นอยกวา 8 นว ภายใน 72 ชวโมง

ผปวย ฉด ยา Insulin ไดเอง กอนจ าหนาย

มารดา บอก อาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนวนนดตรวจไดถกตอง

กอนจ าหนาย

ครประจ าชน บอก วธการชวยเหลอเบองตนเมอผปวยเกด Asthma attack ได

สวนประกอบ Focus note หรอ Progress note ทเปนรายละเอยดทส าคญ

Focus (F) คอ การระบประเดนส าคญทเปนปญหา หรอเหตการณส าคญทเกยวของกบผปวย

Assessment (A) คอ ขอมลทสนบสนนประเดน Focus รวมถงขอมล Subjective data Objective Data ทอธบายเหตการณส าคญทไดสงเกตเหน

Intervention(I) คอ สงทปฏบตทนทหรอจะปฏบตหรอแผนการดแลทมพนฐานจากขอมลทไดจากการ Assessment ซงเปนการกระท าทง past-present-future

Evaluation(E) คอ การตอบสนองของผปวยตอการพยาบาล หรอสงทเกดขนจากการด าเนนการของพยาบาลหรอทชวยแพทยท าการรกษา

ตวอยางการออกแบบฟอรม Focus Charting ทสอดคลอง กระบวนการพยาบาล

No Focus Goal/outcome Active Resolved

Date/Shift

Time Focus Progress noteA: Assessment I: Intervention and Plan

E: Evaluation

Diagnosis Plan

Diagnosis

Focus List

No Focus Goal/outcome Active Resolved

1. ไมสขบายจากอาการไขสง

Pt บอก สขสบายT ไมเกน 37.5

1 ม.ค. 58

Focus Note (Progress note)

Date/Shift

Time Focus Progress noteA: Assessment I: Intervention E: Evaluation

1 ม.ค. 587-15 น.

10.00 น.

ไมสขบายจากอาการไขสง

A: T 39.2 P84 R24 ปวดศรษะ PS 3 ได paracetamol last dose 8.oo นI: tepid sponge วาง cold pad บอกผปวยถายงไขสงจะรายงานแพทย

E: ปวดหวดขน บอกสบายตวขน

กระบวนการพยาบาล กบ โครงสรางบนทกแบบ Focus Charting

เปรยบเทยบ กระบวนการพยาบาลกบFocus charting

กระบวนการพยาบาล Focus Charting

Assessment A

Nursing Diagnosis Focus

Planning Goal/outcome (P)

Implementation I and P(intervention ทจะท าถาม)

Evaluation E

ปญหาการน า Focus Charting ไปใช

• การระบประดน Focus ไมสมดล มเฉพาะดานการรกษา และอาการทวไป เทานน

• Assessment ไมชดเจนทงดาน Subjective และ Objective และไมสะทอนปญหา Focus

• Intervention เปนงาน Routine ทมขอมลในเอกสารสวนอนแลว

• Evaluation ไมบนทกหรอไมตรงประเดน

• Goal ไมชดเจน

การแกปญหา ตองฝกและถามตวเองวาประเดนทบนทกส าคญหรอไม และใหใชผปวย เปนแหลงอางองความถกตอง

การแกปญหาการบนทก

การแกปญหา ตองฝกและถามตวเองวาประเดนทบนทกส าคญหรอไม และใชผปวยเปนแหลงอางองความถกตอง

จะบนทก Focus อยางไร ในกรณ

• มแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ

• ญาตไมรบกลบ

• ใหแตยา antibiotic

• เวรดก ไมมอะไร

ค าถามยอดฮตจะเขยนอยางไรในกรณ

กอนเขยน ถามตนเองกอนวาท าอะไรใหคนไขปญหาไมใชเขยนอะไร แตอยทท าอะไร

การคนหาความตองการของผปวย(Focus)

ผปวย กาย จตใจ สงคม จตวญญาณ

รกษา ปวด ตดเชอ หาย กงวลตอการรกษา เบออยโรงพยาบาลนาน จากการรกษา

คดถงลกหลาน เพอน

ฟนฟ

สงเสรม

ปองกนมแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ จะเขยนอยางไร

พยาบาล