FASES DEL ANÁLISIS

Etapa PRE-analítica:

Objetivos → Obtención de una muestra representativa cualitativa y cuantitativamente del material biológico.

Solicitud analítica e información del laboratorio

La solicitud debe ser realizada por el médico. En ella debe constar la identificación completa del paciente y del médico.El tipo de material biológico debe especificar la fecha en que se tomó la muestra. El carácter infeccioso conocido o sospechoso de la muestra debe estar claramente indicado.Estudios microbiológicos o parasicológicos requieren información suplementaria.La muestra debe tomarse bajo las condiciones más favorables.Es esencial la correcta identificación del paciente. Etiquetar cada muestra inmediatamente en presencia del paciente.

Preparación del paciente

El paciente debe ser bien recibido, bien informado y debe dársele las instrucciones impresas.Los factores relacionados con el paciente que pueden afectar los resultados se clasifican en:Factores no modificables → edad, sexo, origen étnico, embarazo, fase del ciclo menstrual.

Factores controlables

La tensión mental produce aumento en la concentración plasmática de somatotropina, prolactina, cortisol, catecolaminas, glucosa.El trabajo muscular intenso afecta la concentración de CPK (creatin kinasa), LDH (láctico deshidrogenasa), iones potasio, etc.Situación dietética: no ayunar produce elevada concentración de triglicéridos.La ingestión de alcohol altera la concentración de enzimas hepáticas, acido úrico, etc. Fumar afecta lipasa, amilasa, colesterol, glucosa.Masaje prostático afecta PSA.Cirugía o inyección intramuscular afecta CPK.Anticonceptivos orales afecta la actividad estrogénica, eleva la concentración de hormonas sexuales y del cortisol.Medicamentos hay que registrarlos al llenar la solicitud o al tomar la muestra ya que pueden hacer variar los resultados.La cafeína y bebida cola producen variación en los triglicéridos, cortisol y colesterol.

Obtención de la muestra

Tiempo de muestreo: en los sistemas biológicos los cambios ocurren frecuentemente siguiendo ritmos biológicos bien definidos. Los más comunes son:Ritmo de frecuencia baja: ritmo menstrual, con una periodicidad aproximada de 28 días. Hay variaciones en la concentraron de progesterona, estrógenos, etc.Rimo de frecuencia alta: ritmo cardiaco y respiratorio: de 0 a 30 min. (No es el más aplicable en el laboratorio).Ritmo de frecuencia media: ritmo circadiano, entre 30 min. Y 2 días y medio. Variaciones en corticosteroides, hormona de crecimiento, aldosterona, etc. Ej.: la enzima creatin Kinasa, debe tomarse una muestra de sangre dentro de las 6 a 30 horas después del infarto de miocardio, para obtener información diagnóstica confiable. TIPOS DE MUESTRAS

Sangre: puede ser de origen arterial, venoso o capilar.Orina: la muestra puede ser aleatoria, primer chorro, chorro medio o con horario.Exudado vaginal: Se toma en el lugar adecuado según lo que se quiera investigar.Heridas profundas o fístulas: se deben tomar muestras de las zonas profundas, en busca de los agentes que están causando la infección. Esputo: expectoración profunda.LCR: se extrae por punción lumbar.Liquido amniótico: baña el feto durante su desarrollo. Su estudio se denomina amniocentesis y se obtiene información del feto.Materia fecal: para realizar análisis microbiológicos y parasicológicos.Otras muestras: vaginal, uretral, cervical, faríngea, fluidos cerosos, de superficies cutáneas y mucosas. Líquido pleural, liquido sinovial, líquido ascítico, etc.

EXTRACCIÓN DE SANGRE

La sala de espera debe permitir al paciente al menos 15 min. De reposo sentado, si es posible con medios para su entretenimiento.La sala de extracciones debe ser higiénica y tener el equipamiento adecuado. Los materiales para la extracción deben ser de buena calidad, el personal debe estar bien adiestrado y tener la vestimenta adecuada (batas, guantes.)

Material necesario: Agujas 19G para extracción de más de 10ml. 20-21G para extracción de volúmenes hasta 10ml. 21-23G para muestras pediátricas. Alcohol 70%. Torunda de algodón. Ligadura. Gradilla. Tubos secos sin anticoagulante. Tubos con anticoagulante.

Lavarse las manos, colocarse los guantes, descubrir el brazo del paciente y ponerlo en posición declive, si es necesario colocar la ligadura 7,5 o 10cm por encima del sitio de punción. Los pacientes que se van a extraer sangre están generalmente tensos, intentar tranquilizarlos, evitar que observen el procedimiento de extracción de sangre. Hacer abrir y cerrar la mano al paciente. No ligar más de un minuto. Desinfectar la piel con alcohol 70%, dejar secar. Probar las jeringas y agujas antes de hacer la punción. Introducir la aguja superficialmente y en el mismo sentido de la vena. El ángulo entre la aguja y el plano de la piel debe ser menor a 45º. Extraer volúmenes de sangre para los diferentes análisis, en lo posible no más 20ml. Retirar la ligadura cuando la sangre fluya en la jeringa. Asegurarse que la mano del paciente esté abierta. Retirar con rapidez la aguja ejerciendo presión sobre el lugar de punción. Indicar al paciente que presione la zona de punción de 5 a 10 min. Desechar la aguja y la jeringa en recipientes adecuados.Repartir la sangre primero en los tubos con anticoagulante dejando caer esta suavemente por las paredes del tubo.Preferentemente se puncionan las venas cubitales y media cefálica, pero cualquier vena accesible de buen calibre puede servir.No puncionar las venas de miembros inferiores.No extraer sangre de circuitos, Vías, fístulas, cánulas, prótesis vasculares.Si a la paciente se le ha practicado una mastectomía, debe evitarse el brazo de ese lado, si esta es bilateral tomarlo del lado en que primero se realizó la cirugía.No extraer sangre de zonas laceradas o con hematomas.Si el paciente tuviera vía i/v se debe sacar del brazo opuesto. Si tuviera i/v en los dos brazos se cierra la vía por dos minutos, se coloca una ligadura por debajo de la vía y se punciona una vena diferente a la que está colocada la vía. Se descartan los primeros 5ml de sangre y luego con otra jeringa se obtiene la sangre para los test de laboratorio.

Medidas para evitar accidentes, reacciones, complicaciones, errores por procedimiento de extracción de sangre

Realizar correcta desinfección, evitar lesiones en los vasos y en los nervios. Ante desmayos, náuseas, sudoración o enfriamiento, acostar al paciente con las piernas en alto y avisar aun médico.PUNCIÓN ARTERIRALLa arteria debe ser bastante grande, superficial, ofrecer fácil acceso y debe ser compensada por circulación colateral. Las arterias preferidas son la radial, la braquial y la femoral.La arteria se identifica por sus pulsaciones. El principal uso de la sangre arterial es el estudio de gases en sangre y de ph.

SANGRE CAPILAR

Se la utiliza en lactantes, en los adultos en quemados en obesos, en pacientes que no tengan venas accesibles, en los que se encuentran bajo tratamiento que requiera preservar la vía venosa para inyectables, en los niños con venas muy finas y frágiles y cuando el volumen requerido no justifique la punción venosa. Se usa en los programas de investigación neonatal de enfermedades congénitas y en el POC. También en las gasometrías en niños. Los sitios para realizar la punción cutánea son: planta del pie, dedo gordo del pie, dedo medio o anular, lóbulo de la oreja o el talón en menores de 1 año.

TIPO DE MUESTRA: ORINA

Para muestras aisladas solicitar siempre la primera orina del a mañana para el examen de orina completo.Para muestras seriadas tener en cuenta la creatininuria con marcador de recogida correcta, debe ser similar en todas las muestras.

Para muestras de 24hs vaciar la vejiga al comienzo del día y luego recoger todas las muestras del día siguiente.El recipiente donde se recoge la orina conviene que sea desechable, de plástico traslúcido, con tapa de rosca.Para las pruebas de orina que requieran un tratamiento especial, el laboratorio debe preparar el recipiente y se le dará al paciente con las instrucciones escritas.Controlar el cumplimiento de las indicaciones.

TIPO DE MUESTRA: LCR

El liquido cefalorraquídeo se produce por filtración del plasma a través de la barrera hematoencefálica, prácticamente todas las proteínas del plasma las podemos encontrar en el LCR.La muestra ideal son 5ml. Se recoge en dos tubos estériles, el primero se deja para el examen cito químico y el segundo para microbiología.La muestra debe ser trasladada al laboratorio y procesada lo antes posible.

TIPO DE MUESTRA: SALIVA

La saliva es una alternativa de las muestras de sangre para algunos metabolitos que tienen baja variabilidad de la relación plasma/saliva, como las hormonas y las drogas. Ej.: cortisol, progesterona, testosterona, paracetamol, etanol, cafeína, diazepan.Para la extracción de la muestra de saliva indicar al paciente no lavarse dientes ni boca desde tres horas antes. Estimular la secreción salival por el masticado de material inerte. No ingerir la droga que se va a medir en el período previo a la recolección de la muestra. La muestra se toma por succión del piso de la boca con jeringa. Se aconseja congelar enseguida para

desnaturalizar la mucina y eliminar la espuma, luego de descongelar se centrifuga y se obtiene un sobrenadante claro y adecuado para trabajar.Mucina: lubricante que protege las superficies corporales de la fricción o erosión.

IDENTIFICACIÓN Y TRAZABILIDA DE MUESTRAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

La identificación de las muestras es una de las tareas que requiere mayor atención, ya que de ella depende la fiabilidad de los exámenes a realizar. Para ello se debe identificar la solicitud, analítica y todos los recipientes para muestras con el número o código asignado al paciente. Una muestra puede ser procesada en el tubo original o muestra primaria. También puede ser tratada o alicuotada en otros tubos o muestras secundarias.Frente a una emergencia (resultado inesperado, rotura, vertido o contaminación de una muestra en la etapa analítica) se puede recurrir a otra alícuota de la misma o una nueva de modo que se pueda confirmar un resultado o repetir un análisis.

MANIPULACIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN

Las muestras se deben procesar tan pronto como se a posible. Se deben normalizar qué muestras se deben procesar inmediatamente y cómo hacerlo.Los tubos deben permanecer en posición vertical hasta su centrifugación, convenientemente tapados.Los medios de transporte como el Stuart, Amies o Cary Blair son sustancias que ayudan a conservar las muestras reduciendo la actividad metabólica de los microorganismos y evitando la proliferación de otros ajenos a la muestra.Para almacenar se puede utilizar el congelamiento: hielo seco (co2 sólido).

RECEPCION, PREPARACION Y DISTRIBUCION

Cada laboratorio deberá establecer el procedimiento para la recepción, preparación y distribución de las muestras que reciba.

FASE ANALÍTICA

Es la etapa en donde transcurren los procesos de observación y medición y un proceso de control.

Existen tres tipos de errores en esta etapa:

Errores burdos o equivocaciones → son errores evitables, se corrigen por medio de normas. Ej.: rotulación errónea, contaminación de la muestra, mala extracción de la muestra.

Errores aleatorios o indeterminados → son errores inevitables, dependen del azar. No es constante, se detectan por medio de un control de calidad intralaboratorio (CCI). Cambio de equipo o instrumental, no guardar las mismas condiciones de trabajo en los puntos críticos.

Errores sistemáticos → son evitables, se pueden determinar y corregir, tienen valor constante y signo determinado. Se detectan y evalúan por medio de un control de calidad extralaboratorio (CCE). Ej.: el método, el equipo, desarrollo deficiente o alterado en los pasos críticos, instrumental…

No existen reglas fijas para todos los procedimientos por eso existen programas de control de calidad, tampoco existe un valor verdadero a causa de las variaciones propias de los métodos de medida, del operador. Etc. Si existe un valor más probable dentro de un error máximo tolerable.

La selección de los procedimientos se basa en los criterios de practicabilidad y confiabilidad.Los aspectos de practicabilidad incluyen la educación y el entrenamiento requerido, disponibilidad de reactivos, los requerimientos de instrumentales, el tiempo de ejecución, el costo y la seguridad.Los criterios de confiabilidad describen la ejecución analítica del método cuando se utiliza en condiciones rutinarias y son las

siguientes: exactitud, precisión, especificidad analítica, interferencia analítica, límite de detección, error total.

Exactitud: es el grado de proximidad entre la cantidad mensurable estimada y el valor verdadero y no tiene ningún valor numérico.Precisión: es el grado de acuerdo entre valores cuando se analiza la misma muestra estable repetidamente.Algunos factores que producen imprecisión son: Errores en la medición, Evaporación de la muestra, Variación de la temperatura, Variación electrónica del aparato utilizado, etc.Veracidad: es la concordancia más cercana entre el valor promedio y el valor verdadero.Especificidad analítica: determinación de una sustancia a pesar de la presencia de otras en la muestra.Interferencia analítica: se produce por factores químicos o físicos que pueden influir sobre el valor de la cantidad investigada. (Hemólisis, lipemia, icteria.)Error total: Error sistemático + error aleatorio. Este error debe ser menor a EMT.Error máximo tolerable: establece un intervalo de error permisible para que los resultados sean de utilidad clínica.

Factores que afectan a la fase analítica y que dependen del laboratorio en que se realiza el análisis: Origen del agua Disponibilidad de balanzas adecuadamente calibradas Calibración de los dispositivos de medidas de volúmenes Estabilidad de la corriente eléctrica Verificación de la temperatura de los baños, congeladores y

refrigeradores Control de la velocidad de las centrífugas Mantenimiento y ajuste de los equipos analíticos.

CONTROL DE CALIDAD INTERNO (CCI)

Forma parte del sistema de calidad del laboratorio y permite la validación de los resultados analíticos. Permite monitorear la ejecución de procedimientos con finalidad correctiva. Se deberá especificar la naturaleza de la muestra de control utilizada, la frecuencia de su empleo, los valores o límites aceptables, la conducta a seguir en los casos en que estos queden afuera, así como el modo de gestión del CCI.

EVALUACIÓN EXTERNA DE CALIDAD (EEC)

Permite un estudio analítico retrospectivo y objetivo de los resultados analíticos del laboratorio.El procedimiento debe tener en cuenta: Las diferentes evaluaciones externas en las que el

laboratorio participa y sus pruebas El método que emplea el laboratorio y la evaluación de los

resultados El archivo de los resultados, los dictámenes de las

evaluaciones realizadas, así como las evaluaciones implantadas como consecuencia de éstas.

FASE POST-ANÁLITICA

Incluye la revisión sistemática, la confirmación de resultados, el informe analítico y el almacenamiento de las muestras examinadas.El sistema de calidad del laboratorio debe contar con los medios y procedimientos para: La adjudicación de cada resultado a su paciente La configuración y distribución de un informe útil y veraz El adecuado registro y archivo de muestras y de la totalidad

de la documentación generada durante todos los procesos para asegurar la trazabilidad

Ágil acceso a los archivos para asegurar una consultoría eficaz.

La información clínicamente útil es la que permite al clínico responder a interrogantes específicas, para que pueda tomar decisiones médicas correctas de acuerdo a la situación médica del paciente.El médico clínico necesita de la participación de un profesional en el laboratorio o un analista clínico actualizado para u manejo óptimo del paciente.Es fundamental la formación en el uso de la informática médica para la explotación biodiagnóstica del banco de datos personales, clínicos y analíticos de los pacientes.

INFORME ANALÍTICO

Documento por el que se comunica los resultados. Contiene la información solicitada por el médico, paciente, entidad, etc., las magnitudes biológicas, los valores de referencia y los comentarios que proceden.Los resultados serán legibles, sin errores de trascripción y reportados en la nomenclatura en que se describen las magnitudes biológicas, espécimen y tipo de muestra; deben ser claros, de modo que no haya ambigüedad de interpretación. Si existe nomenclatura oficial se aconseja su utilización.

El nombre de cada magnitud biológica y descripción de los análisis o pruebas ejecutadas y sus resultados seguirán la sintaxis recomendada por la Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (IFCC), la unión Internacional de Química Pura y Aplicada (UIPAC) y seguirá la nomenclatura recomendada por la Unión Internacional de Bioquímica y Biología Molecular (UIBMB) y la Organización Mundial de la Salud (WHO).

VALIDACIÓN DEL INFORME DE LABORATORIO

Es el acto profesional por el que un experto, especialista en análisis clínicos, se responsabiliza de que los procesos previos a la entrega del informe se han cumplido de acuerdo a un sistema de calidad. Que la utilidad y limitaciones de información emitida están documentadas y que los medios para cualquier consulta o comprobación están disponibles con un nivel de trazabilidad fiable.Todos los resultados inesperados requieren confirmación, esta puede realizarse por repetición de la medición realizada, si este método no confirma se recomienda usar uno alternativo a partir de la misma muestra. Si existe duda debe procesarse una nueva muestra.

CONFIDENCIALIDAD

La dirección debe cuidar de los medios de protección de la confidencialidad y de la formación adecuada de todo el personal para que cumpla las normas dedicadas a este fin.La mecánica de distribución de los informes de laboratorio a los distintos puntos de entrega debe estar protocolarizada con normas que aseguren la confidencialidad.

INDICADORES DE CALIDAD

El laboratorio debe definir, calcular y seguir el comportamiento de los valores de los indicadores de calidad de los procesos de la etapa post-analítica. Ej.:Tiempo de respuesta del laboratorio para las solicitudes urgentes: es el tiempo de entrega para las solicitudes de realización urgente, expresado en minutos.Proporción de reediciones diarias de informes ya entregados: número de informes reclamados/número total de informes. Proporción de informes reclamados por demoras: Número de informes reclamados/ número total de informes.