ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 37

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC ŞI A ERORILOR TEHNICE IMPLICATE ÎN APARIŢIA LEZIUNILOR BILIARE

IATROGENE SECUNDARE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

F. MIHĂILEANU1, ALINA PINTEA2, C. IANCU3, L. VLAD4

1,3,4Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2Universitatea “Lucian Blaga“ din Sibiu

Cuvinte cheie: colecistectomie, leziuni iatrogene, factori de risc

Rezumat: Obiectivele: evaluarea factorilor de risc implicaţi în apariţia leziunilor iatrogene biliare produse într-un centru cu experienţă în chirurgia biliară. Material şi metodă: s-a efectuat un studiu retrospectiv pe 21 de pacienţi cu leziuni biliare produse în perioada 2003-2008 în Clinica Chirurgie 3 Cluj-Napoca. Rezultate: 57.1% din leziuni au aparţinut clasei A Strasberg, iar 42.9% claselor D-E. Incidenţa anuală raportată la colecistectomiile efectuate a fost în medie de 0.22%. 76.2% dintre leziuni au fost secundare intervenţiilor de urgenţă. Factorii de risc au fost: lipsa de experienţă a chirurgului, lipsa de concentrare pentru chirurgii cu experienţă, anatomia locală modificată şi folosirea excesivă a electrocauterului. Complicaţiile au fost: 2 fistule anastomotice, o stenoză a căii biliare principale şi 1 deces prin şoc septic cu insuficienţă multiplă de organe. Concluzii: Cea mai bună metodă de abordare o reprezintă prevenţia leziunilor. Abordarea multidisciplinară, de la identificarea leziunii şi până la intervenţia chirurgicală, oferă rezultate optime pe termen mediu şi lung.

Keywords: cholecystectomy, iatrogenic lesions, risk factors

Abstract: Objectives: the evaluation of the risk factors involved in iatrogenic biliary lesions produced in a tertiary biliary centre. Material and method: records of 21 consecutive patients with biliary tract injury produced between 2003 and 2008 in Surgical Clinic No. 3 of Cluj-Napoca were reviewed. Results: 57.1% of the lesions belonged to the type A class according to the Strasberg classification, and 42.9% to the types D-E. The annual incidence of the lesions was on the average of 0.22%. 76.2% of the lesions were secondary to emergency interventions. The risk factors were: the surgeon’s experience, the lack of concentration by the experienced surgeons, modified local anatomy and the excessive use of the electrocautery. The complications were: 2 anastomotic fistulas, a stenosis of the main bile duct and one septic shock in a patient who died of multisystem organ failure. Conclusions: The best approach to a successful treatment remains the prevention of lesions. The multidisciplinary approach, from the identification of the lesion up to the surgical intervention, offers the best medium and long term results.

1Autor Corespondent: F. Mihăileanu, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, România, Clinica Chirurgie 2, Str. Clinicilor 4-6, cod poştal 400006 Cluj Napoca, e-mail: ms26rfl@yahoo.com, tel: +40746972386 Articol intrat în redacţie în 02.02.2012 şi acceptat spre publicare în 23.03.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2012;2(2):37-40

INTRODUCERE Colecistectomia laparoscopică a devenit un standard în tratamentul litiazei veziculare. În plus, tehnica oferă rezultate estetice superioare prin abordul miniinvaziv, reduce acuzele algice postoperatorii şi reduce spitalizarea pacienţilor, având un raport cost/beneficiu superior tehnicii clasice.

Numărul zilelor de spitalizare a scăzut de la o medie de 3.7 la 1.2 zile, iar recuperarea postoperatorie de la o medie de 43 la 8 zile.(1,2) Cu toate acestea studiile indică o creştere a incidenţei acestor leziuni de la 0.1%-0.2% din perioada deschisă, la 0.4%-0.7% în era laparoscopiei.(3,4,5)

SCOP Scopul acestui studiu este de a identifica cauzele

producerii leziunilor biliare iatrogene şi de a stabili factorii de risc responsabili.

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU În studiu au fost incluşi 21 de pacienţi cu leziuni

iatrogene biliare secundare colecistectomiei laparoscopice, leziuni ce s-au produs într-un centru terţiar cu experienţă în chirurgia biliară.

Datele au fost colectate în perioada 2003-2008 în clinica Chirurgie 3 Cluj-Napoca, fiind vorba de un studiu retrospectiv. Obţinerea datelor s-a realizat prin studierea fişelor de observaţie ale pacienţilor, fiind urmărite datele demografice, detaliile intraoperatorii, cauzele producerii leziunilor precum şi managementul chirurgical după producerea acestora.

Diagnosticul a fost stabilit fie intraoperator, prin identificarea leziunii biliare, fie postoperator pe baza tabloului clinic şi a datelor paraclinice. Ultrasonografia abdominală a evidenţiat prezenţa colecţiilor intraperitoneale sau dilatările arborelui biliar, iar colangiografia endoscopică retrogradă a permis identificarea exactă a leziunii biliare.

Prelucrarea statistică s-a realizat prin utilizarea The Chi-Square Test în care p<0.05 reprezintă o diferenţă semnificativă.

REZULTATE Studiul analizează un lot de 21 de pacienţi cu leziuni

biliare iatrogene produse în clinica Chirurgie 3 Cluj-Napoca. Repartiţia pe ani a leziunilor este prezentată în figura nr. 1.

Leziunile biliare au fost repartizate în funcţie de clasificarea Strasberg-Soper (tabelul nr. 1).

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 38

Figura nr. 1. Repartiţia pe anii de studiu a leziunilor biliare

Tabelul nr. 1. Clasificarea leziunilor biliare

Tip Definiţie Număr pacienţi

%

A Biliragie minoră (canal aberant/duct cistic)

12 57.1%

B Cliparea unui duct biliar segmentar

0 0%

C Biliragie dintr-un canal biliar accesoriu al lobului drept

0 0%

D Leziune laterală a CBP 6 28.5% E1 Leziune circumferenţială a

CBP la > 2 cm de bifurcaţie 0 0%

E2 Leziune circumferenţială a CBP la < 2 cm de bifurcaţie

2 9.5%

E3 Leziune a CBP la nivelul bifurcaţiei

1 4.7%

E4 Leziune ce interesează canalul hepatic drept şi stâng

0 0%

E5 Leziune a canalului hepatic drept + ducte biliare majore

0 0%

Leziunile au fost împărţite în leziuni minore (57.1% ) cuprinzând biliragii de la nivelul cisticului sau ale unor canalicule aberante din patul vezicular şi în leziuni biliare majore (42.9%) reprezentate de stenoze sau secţiuni la nivelul căii biliare principale (figura nr. 2). Figura nr. 2. Tipuri leziuni

12

9

0

2

4

6

8

10

12

Minore Majore

Tipuri leziuni

Incidenţa anuală a leziunilor, raportată la numărul de

colecistectomii efectuate în clinică, variază de la 0.19% la 0.32% cu o medie de 0.22%. Toate leziunile au fost secundare colecistectomiei laparoscopice, efectuată în manieră retrogradă sau anterogradă.

Datele demografice arată o predominanţă a pacienţilor proveniţi din mediul urban (57.1%) şi o frecvenţă mai mare a

sexului feminin (66.6% vs 33.3%), vârsta medie a pacienţilor fiind de 54.9 ani, cu limite între 28-79 ani.

76.2% din leziunile biliare s-au produs ca urmare a unei intervenţii chirurgicale efectuată în urgenţă. Intraoperator acestea s-au asociat cu o reacţie inflamatorie în zona triunghiului Calot, cu fragilitate crescută a ţesuturilor, hemoragii intraoperatorii ce au impus manevre pripite de hemostază şi prezenţa unei fibroze dense ce au făcut dificilă disecţia şi identificarea corectă a elementelor biliare.

La 5 pacienţi leziunile s-au produs în condiţiile unei colecistite cronice datorită interpretării eronate a anatomiei locale şi prin lipsa de atenţie şi concentrare a operatorului care a considerat colecistectomia o intervenţie chirurgicală uşoară.

19% din leziuni au fost apanajul chirurgilor tineri, ce au efectuat sub 50 de colecistectomii laparoscopice pe an. În cazul lor, toate leziunile au aparţinut clasei A după Strasberg-Soper. Producerea leziunilor ar putea fi explicată de tehnica deficitară în aplicarea clipului pe canalul cistic şi prin nerecunoaşterea intraoperatorie a canaliculelor aberante. În toate cazurile, evoluţia postoperatorie a fost favorabilă. 81% din leziuni au fost întâlnite la chirurgii experimentaţi, cu o frecvenţă mai mare a leziunilor biliare majore, de tip D şi E (9 vs 8).

Leziunile majore din clasele E (E2, E3) s-au produs ca urmare a unei interpretări greşite a anatomiei locale şi având în vedere faptul că au fost apanajul chirurgilor cu experienţă, cunoscători ai tehnicii colecistectomiei, nu s-au datorat unei tehnici deficitare. Scenariul de producere a leziunilor de tip E a fost acela că operatorul a confundat calea biliară principală cu cisticul, a disecat acest element anatomic şi apoi l-a clipat sau secţionat, orice structură întâlnită ulterior fiind interpretată ca şi canalicul biliar aberant. În leziunile de tip D, cauzele au fost reprezentate de neatenţia operatorului care a utilizat excesiv electrocauterul în vecinătatea căii biliare principale, biliragia datorându-se eliminării unor escare termice.

Raportarea leziunilor biliare la numărul de colecistectomii efectuate de fiecare dintre chirurgii cu experienţă arată o incidenţă de până la 0.5% (tabelul nr. 2). Tabelul nr. 2. Incidenţa leziunilor biliare la chirurgii experimentaţi

Chirurg experimentat

Nr. colecistectomiii

Nr. leziuni

Incidenţa

Nr 1 1753 2 0.11% Nr 2 1323 5 0.37% Nr 3 1028 3 0.29% Nr 4 767 2 0.26% Nr 5 597 1 0.16% Nr 6 595 3 0.50% Nr 7 417 1 0.23%

Pentru pacienţii cu leziuni biliare minore simptomatologia a fost dominată de prezenţa biliragiei (exteriorizată prin plagă sau pe tubul de dren subhepatic a cel puţin 200-300 ml bilă zilnic, fără tendinţă la reducere) şi de coleperitoneu (când fistula biliară nu a fost drenată), confirmat prin examinările paraclinice.

La acestea s-au adăugat febra, astenia, durerile abdominale datorate manifestărilor peritonitice (chimice şi bateriene), distensia abdominală datorată ileusului biliar şi colecţiilor abdominale. La pacienţii cu leziuni majore tabloul clinic a fost dominat de durere, icter şi fenomene angiocolitice secundare obstrucţiei arborelui biliar. La 3 cazuri a fost prezent coleperitoneul şi manifestările peritonitice locale.

Pentru stabilirea certă a diagnosticului, în studiul nostru am efectuat un bilanţ biochimic la care am adăugat datele obţinute prin ultrasonografie şi ERCP (tabelul nr. 3).

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 39

Tabelul nr. 3. Explorări paraclinice Explorări paraclinice Număr Procente Leucocitoza 12 57.1% Creşterea bilirubinei 8 38% Hepatocitoliza 9 43% Colestaza 6 28.5% Hipoproteinemia 5 23.8% Anemia 4 19% Ecografia 17 81% ERCP 3 14.2% Diagnostic intraoperator 4 19%

Hipoproteinemia şi anemia au avut impact în special la pacienţii la care s-a apelat la o anastomoză bilio-digestivă pentru rezolvarea leziunii şi au influenţat rata de apariţie a fistulei (p<0.05).

La 4 cazuri (19%) recunoaşterea leziunii s-a făcut intraoperator, fiind urmată de rezolvarea acesteia (3 leziuni de tip D şi un caz cu leziune de tip E2). La 14 cazuri rezolvarea leziunii s-a făcut în primele 7 zile de la producerea acesteia, iar la 3 cazuri la peste 2 săptămâni de la producere. Durata medie de spitalizare în studiul nostru a fost de 14.6 zile.

În ceea ce priveşte leziunile de tip A, 6 dintre ele au fost reprezentate de biliragii din canalicule biliare aberante şi au fost rezolvate prin clipare pe cale laparoscopică. Restul leziunilor s-au datorat derapării clipului de pe cistic, rezolvarea constând în drenaj Kehr la 2 cazuri, respectiv de cliparea/ligatura cisticului la restul. La 3 leziuni de tip D, recunoaşterea leziunii intraoperator a permis rezolvarea prin sutură pe cale laparoscopică, un caz a fost rezolvat prin drenaj Kehr, iar 2 cazuri prin anastomoză hepatico-jejunală LL pe ansă în Y a la Roux. Pentru leziunile din clasa E, rezolvarea a constat într-o anastomoză hepatico-jejunală pe ansă în Y a la Roux montată termino-lateral.

Au fost întâlnite complicaţii la 4 cazuri: 1 deces prin şoc septic la o leziune de tip A, cu necroza bontului cistic şi peritonită biliară, 2 fistule anastomotice (la o leziune de tip D şi una de tip E), rezolvate prin refacerea anastomozei bilio-digestive şi un caz (leziune de tip D) la care s-a practicat iniţial sutura leziunii biliare cu drenaj Kehr, ulterior efectuându-se o anastomoză biliodigestivă pentru stenoza căii biliare principale.

Complicaţiile postoperatorii au fost asociate mai frecvent cu leziunile biliare majore, cu numărul încercărilor reparatorii, prezenţa sepsei intraabdominale şi antecedentele de colecistită acută (p<0.01).

DISCUŢII Leziunile biliare sunt caracterizate de un grad mare de

severitate, cu tendinţă de localizare proximală a leziunilor, adesea fiind asociate şi leziuni vasculare. Mai mult, 15% din intervenţiile reparatorii asupra căilor biliare necesită o nouă reintervenţie.(6)

În studiul nostru am folosit clasificarea Strasberg Soper a leziunilor biliare.(7,8)

Factorii implicaţi în lezarea ductelor biliare sunt multiplii şi pot fi grupaţi în trei categorii: factori ce ţin de operator, factori ce ţin de pacient şi factori ce ţin de actul operator.

Dintre factorii ce ţin de operator, un rol important îl are experienţa chirurgicală a operatorului.

Probabilitatea de apariţie a leziunilor biliare este mai mare în cursul primelor 10 colecistectomii efectuate (48,4%), pentru ca după 50 de operaţii aceasta să fie de 9%.(9,10) Bismuth susţine că incidenţa leziunilor este de 3,4%, până la 500 de colecistectomii (11,12), iar într-un alt studiu, efectuat pe 1518 colecistectomii laparoscopice se constată o incidenţa de

2,2% a leziunilor căilor biliare în timpul primelor 13 colecistectomii efectuate.(13)

Incidenţa acestor leziuni a fost iniţial explicată prin „curba de învăţare” atribuită oricărei noi tehnici chirurgicale. Leziunile sunt rezultatul încrederii false pe care o are chirugul tânăr după efectuarea câtorva colecistectomii reuşite, la acestea adăugându-se insistenţa de a încheia operaţia prin intermediul tehnicii laparoscopice.

Cu toate acestea, antrenamentul chirurgical singur, nu poate preveni apariţia leziunilor, lucru dovedit de apariţia acestora la chirurgi cu experienţă în patologia biliară. Aici se adaugă şi faptul că unele leziuni biliare apar în absenţa modificărilor anatomice locale şi în lipsa colecistitelor acute conturând ideea că există o expunere şi o disecţie incorectă a elementelor bilio-vasculare din zona triunghiului Calot. Riggs şi Bowder susţin că peste 50% dintre leziunile iatrogene ale căilor biliare au apărut la chirurgi experimentaţi, de multe ori fiind vorba de leziuni biliare majore.(14,15) În studiul nostru 81% din leziuni au fost apanajul chirurgilor experimentaţi. Factorii favorizanţi în apariţia leziunilor biliare sunt starea de oboseală a chirurgului, neatenţia, indispoziţia, cât şi graba operatorului de a limita durata intervenţiei.

Factorii care ţin de pacient sunt reprezentaţi de: obezitate, sex, vârstă, status bilogic şi variantele anatomice locale.

Obezitatea prin prezenţa adipozităţii periviscerale, poate favoriza apariţia leziunilor iatrogene, deoarece face dificilă disecţia şi identificarea elementelor biliare. Vârsta pacienţilor reprezintă un element de risc prin faptul că frecvent aceste leziuni survin la pacienţi cu vârste între 30 și 40 de ani şi la care diametrul căii biliare principale este sub 5 mm. Variantele anatomice reprezentate de anomalii ale colecistului, ale cisticului, anomalii vasculare, cât şi de canalele hepatice accesorii pot crea dificultăţi la identificarea anatomiei zonei.

Colecistita acută (76.2% din cazuri) a determinat un intens sindrom inflamator la nivelul triunghiului Calot astfel încât cisticul a fost înglobat în această masă inflamatorie iar producerea leziunii s-a datorat interpretării anatomice greşite, chirurgul crezând într-o identificarea corectă a cisticului. Anatomia incertă în timpul efectuării colecistectomiei reprezintă un factor de risc cu o frecvenţă de aproape 59 %. (16) Joncţiunea dintre cistic şi calea biliară principală reprezintă locaţia cea mai frecventă a leziunilor biliare (Glenn).

Utilizarea electrocauterului trebuie făcută cu precauţie, deoarece unul din mecanismele implicate în apariţia stenozelor biliare tardive a fost utilizarea excesivă a acestuia în zona triunghiului Calot cu reducerea suportului sanguin de la nivelul canalului hepatic comun. Prezenţa clipurilor metalice determină concentrarea energiei termice la nivelul acestora, predispunând ulterior la fistule prin eliminarea escarelor.

Apariţia leziunilor biliare este influenţată de modificările intraoperatorii aduse de tehnica laparoscopică: imaginea bidimensională, dispariţia simţului tactil, abordul pedicului hepatic dinspre inferior şi lateral şi nu anterior ca şi în chirurgia deschisă, dependenţa de imaginea oferită de ajutor, utilizarea electrocauterului în zona triunghiului Calot precum şi experienţa relativ redusă a chirurgilor cu instrumentarul laparoscopic.

În studiul nostru, factorii de risc major, în leziunile căilor biliare pot fi sistematizaţi astfel: - lipsa de experienţă a chirurgului (4 cazuri), - pentru chirurgii cu experienţă, lipsa de concentrare,

neatenţia şi banalizarea colecistectomiei (17 cazuri), - anatomia locală modificată prin remanierile inflamatorii,

edemul de la nivelul hilului hepatic şi al triunghiului Calot sau de variantele anatomice (16 cazuri),

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag. 40

- folosirea excesivă a electrocauterului în zona triunghiului Calot (6 cazuri).

Putem face o sistematizare a cauzelor de leziuni biliare astfel: - Cliparea inadecvată a cisticului cu biliragie ulterioară sau

coleperitoneu, - Lezarea ductelor biliare din patul vezicular ca urmare a

unei electrodisecţii efectuate într-un plan de clivaj prea profund,

- Leziuni secundare utilizării inadecvate a electrocauterului în vecinătatea arborelui biliar cu eliminarea escarelor şi biliragie,

- Tracţiunea exagerată asupra veziculei biliare cu angularea cisticului şi cliparea secundară a căii biliare principale,

- Confundarea căii biliare cu cisticul, urmată de secţionarea sau cliparea acesteia.

Studiile au arătat o incidenţă a leziunilor de tip A de 1,1% până la 2.1% (17,18) în care peste 50% sunt datorate biliragiei din bontul cistic, restul provenind de la nivelul ductelor biliare Luschka. În studiul nostru, raportat la numărul de colecistectomii efectuate, leziunile de tip A au fost întâlnite la 0.13% din cazuri, iar leziunile majore la 0.1%.

Se pare că apariţia leziunilor biliare este secundară unui cumul de factori ce duc iniţial la incidente intraoperatorii minore şi apoi, pe măsura acumulării acestora, la incidente majore cu leziuni biliare. În studiul nostru incidentele minore au fost reprezentat de: - perforarea accidentală a veziculei biliare cu pierderea

planului de clivaj, - leziuni termice şi hemoragii de la nivelul capsulei hepatice

ce au afectat câmpul operator, - cliparea incompletă a cisticului cu biliragie secundară, - leziuni ale unor ramuri ale arterei cistice cu hemostază

pripită, - disecţia patului vezicular într-un plan mai profund, cu

hemoragie secundară, - tracţiune asupra ţesuturilor înconjurătoare cu hemoragii

ulterioare, - pierderea pneumoperitoneului prin lipsa de etanşeităţi la

nivelul trocarelor, cu îngustarea câmpului operator. Cea mai bună metodă de abordare în leziunile biliare o

reprezintă prevenţia lor. Pentru aceasta este necesară o excelentă cunoaştere a anatomiei regiunii şi a variantelor anatomice posibile. În plus este nevoie de o tehnică chirurgicală corepunzătoare ce oferă o bună expunere a spaţiului hepato-duodenal, evită hemoragiile intraoperatorii şi evită utilizarea excesivă a electrocoagulării în zona triunghiului Calot. Nu se va secţiona niciun element anatomic, fără o identificare exactă a acestuia.(19,20)

CONCLUZII Abordul multidisciplinar şi adresarea în timp util a

cazului pentru reparaţie sunt esenţiale pentru obţinerea unor rezultate optime în leziunile biliare.

Cel mai bun tratament îl reprezintă prevenţia, prin acces chirugical optim, expunere corespunzătoare a triunghiului Calot, identificarea exactă a tuturor elementelor anatomice, disecţia adecvată şi utilizarea cu atenţie a electrocauterului.

Ori de câte ori apare o astfel de leziune, chirurgul trebuie să facă o evaluare cinstită şi să adreseze cazul cât mai urgent unui chirurg cu experienţă în chirurgia hepato-biliară.

BIBLIOGRAFIE 1. Savader SJ, Lillemoe KD, Prescott CA, Winick AB,

Venbrux AC, Lund GB, et al. Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries: a health and

financial disaster. Ann Surg. 1997 March;225(3):268–27. 2. Ahrendt AS, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions

of biliary tract. World J Surg. 2001;25:1360–1365. 3. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage

JG, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 1997;184:571-578.

4. Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 2003;290:2168-2173.

5. Lai EC, Lau WY. Mirizzi syndrome: history, present and future development. ANZ J Surg. 2006;76:251-257.

6. Murr MM, Gigot JF, Nagorney DM, Harmsen WS, Ilstrup DM, Farnell MB. Long term Results of Biliary Reconstruction After Laparoscopic Bile Duct Injuries Arch Surg. 1999 June;134.

7. Hajjar N. Leziunile iatrogene ale cailor biliare extrahepatice, Editura Dacia; 2007.

8. Strasberg SM, Hertt M, Soper NJ. An analysis of the problems of the biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am College Surgeons. 1995;180:101-125.

9. Vecchio R, MacFadyen BV, Latteri S. Laparoscopic Cholecystectomy: An Analysis on 114005 Cases of United States Series Int Surg. 1998;83:215-219.

10. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases. Ann J Surg. 1993;165:9-14.

11. Bismuth H, Lazorthes F. Les traumatisms operatoires de la voie biliare principale. J.Chir.(Paris). 1981;(118):10:601-609.

12. Duca S. Sindromul biliarilor operaţi. Profilaxie, diagnostic, tratament. Editura Genesis, Cluj-Napoca; 1992.

13. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med. 1991;324:1073-8.

14. Riggs T, Foshag L, Vargish T, Zimmerman B. Biliary tract injuries following routine cholecystectomy. Am Surg. 1986;52:312-314.

15. Bowder IW, Dowling JB, Koontz KK. Litwin MS. Early Management of Operative Injuries of the Extrahepatic Biliary Tract. Ann Surg.1987 June;649-666.

16. Garber SM, Korman J, Cosgrove JM, Cohen JR. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc. 1997 Apr;11(4):347-50

17. Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N, et al. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastroint Endosc. 2005;61:269-275.

18. Tsalis KG, Christofordis EC, Dimitriadis CA, et al. Management of bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003;17:31-37.

19. Lillemoe KD, Martin SA, Cameron JL, Yeo CJ, Talamini MA, Kaushal S, et al. Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiological management. Ann Surg 1997;225:459-471.

20. Bismuth H, Majno PE. Biliary stricture: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg. 2001;25:1241-1244.

Copyright of Acta Medica Transilvanica is the property of Acta Medica Transilvanica and its content may not

be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written

permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.