Etiske problemer - livets sluttfasefolk.uio.no/ulfk/Palliasjonskurs/Etikk_Lindrende sedering.pdf · Etiske problemer - livets sluttfase Mål: ... – Morfin – Mid lMidazolam

Etiske problemer- livets sluttfase

åMål:Behandle til pasientens beste -b t b h dli til i tbeste behandling til pasienten

Ulf E. KongsgaardRadiumhospitalet

Refraktære symptomer, uutholdelig lidelselidelse

• Smerter• Dyspnoe / kvelning• Kvalme / oppkastpp• Kramper • Angst / panikkAngst / panikk • Depresjon / fortvilelse


”Er det ikke bedre bare å få sove!”b b v


Refractory pain

...pain that remains distressing despite efforts to alleviate it by meansdespite efforts to alleviate it by means that do not compromise consciousness

Cherny NI, Portenoy RKJ Palliat Care 1994:10:31-38


Refractory pain…where interventions are:

− incapable of providing adequate relief− associated with excessive and intolerable acute or

chronic morbidity− unlikely to provide relief within a tolerable time frame

Cherny NI, Portenoy RKJ Palliat Care 1994:10:31-38


Frequency of symptoms in last 48 hours of life (n = 200)

Symptom FrequencySymptom FrequencyNoisy and moinst breathing 56 % Pain 51 % Restlessness and agitation 42 %Restlessness and agitation 42 %Dyspnea 22 % Nausea and vomiting 14 % Jerking twitching plucking 12 %Jerking, twitching, plucking 12 %Confusion 9 %

Lichter I Hunt E


Lichter I, Hunt E. J Palliat Care 1990:6:5-6

Prevalence of symptoms volunteered by advanced cancer patients4 k d 1 k b f d th ( = 90)

Symptom 4 wk before 1 wk before

4 wk and 1 wk before death (n = 90)

y pdeath death

Fatigue 52 (58) 47 (52) Pain 49 (54) 31 (34)( ) ( )Weakness 39 (43) 44 (49) Sleepiness 22 (24) 51 (57) Confusion 22 (24) 25 (28)Confusion 22 (24) 25 (28)Axiety 19 (21) 16 (18) Weakness of legs 16 (18) 15 (17) Shortness of breath 15 (17) 25 (28)Shortness of breath 15 (17) 25 (28)Nausea 11 (12) 12 (13) Decreased hearing 8 (9) 5 (6) D i 7 (8) 4 (4)Depression 7 (8) 4 (4)Cough 6 (6) 6 (7)


Coyle N, Adehardt J, Foley KM Portenoy RKJ Pain Sympt Manage 1990:5:83-93

1990 - 1994

Need they sleep before they y p ydie?

• Green & al: 0,6 %

• Fainsinger & al: 16 %• Fainsinger & al: 16 %

• Lichter & al: 36 %

• Ventafridda & al: 50 %


Behandling av refraktære smerter i1995

Behandling av refraktære smerter i terminafasen

Aksellererende smerteog/eller voldsom uro

• Tillegg med tiopentalnatrium15 48 timer (100 200 mg)• 15 - 48 timer (100 - 200 mg)

• Ro og lindringAll d d f d li• Alle døde fredelig

Kongsgaard UE, Bjørgo S, Pettersen B, Aune HBarbituratinfusjon som ledd i behandling av


f j grefraktære smerter hos terminale kreftpasienterTidsskr Nor Lægeforen 1995:115:2247-9

INTRACTABLE SUFFERING1996

”A f ti t ff i ”A few patients suffer severe pain which fails to respond adequately to all available interventions.

In this circumstance, sedation to keep the patient asleep p p pfor some, and eventually all, of the time may be necessary”


1998Chater S. et al.Sedation for intractable distres in the dying Sedation for intractable distres in the dying ––a survey of expertsa survey of expertsa survey of expertsa survey of expertsPalliative Medicine 1998:12:255-269

Terminal sedation:the intention of deliberately inducing and maintaining sleep, but not deliberately causing death in very specific circumstances

For the relief of one or more intractable symptoms

but not deliberately causing death in very specific circumstances

when all possible interventions have failedor the relief of profound aguish (possibly spiritual) that is not amenable to spiritual, psychological, or other interventions,


and the patient is perceived to be close to death.

1998Chater S. et al.Sedation for intractable distres in the dying Sedation for intractable distres in the dying ––a survey of expertsa survey of expertsa survey of expertsa survey of expertsPalliative Medicine 1998:12:255-269

RESULTSRESULTS40 % agreed with definition without reservation

7 % agreed with first circumstance only15 % agreed but with modification4 %4 % disagreed completely

89 % believed that ”terminal sedation” was sometimes necessary

77 % stated that they had used ”terminal sedation” Ulf E. KongsgaardRadiumhospitalet

77 % stated that they had used terminal sedation in the last 12 months

1999

A kollega ble anmeldt til politiet for bruk av g p”terminal sedasjon”.


2000

28. april 2000 inviterte Den norske lægeforening / Rådet for legeetikk 20 norske representanter for ulikefor legeetikk 20 norske representanter for ulike spesialiteter sammen med representanter for medisinsk etikk og juss for å drøfte bruken av bevissthetssenkende behandling for intraktable plager hos dødssyke pasienter (kalt terminal sedering) i Norge.


2001


2002

Spørreundersøkelser om lindrende sedering til avdelingsoverleger ved alle norske sykehus (400 avdelinger)


2004

Spørreundersøkelser om lindrende sedering til Et representativt utvalg på 1 539 norske leger (referansepanel)(referansepanel)


2006Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 471


2006

Lindrende sedering til døende 2002

12 tf lte skjemaer etter 2 år• 12 utfylte skjemaer etter 2 år• 10 av 12 gjaldt kreft• Gjennomsnittsalder var 49 årGjennomsnittsalder var 49 år• Smerter, kvalme, kramper og pusteproblemer var

hyppigst• 9 av 12 hadde smerter• Beslutningen ble tatt av flere• 6 pasienter ble forsøkt vekket• 6 pasienter ble forsøkt vekket• Store individuelle dosevariasjoner

Ulf E. KongsgaardRadiumhospitalet Førde, Kongsgaard og Aasland

2006

Lindrende sedering til døende 2004

• 1004 (65 %) besvarte skjemaet( ) j• 116 (12 %) leger oppga at pasienter hadde fått slik

behandling

Førde Kongsgaard og AaslandFørde, Kongsgaard og Aasland


Type lidelse og hyppighet blant 12 døende pasienterType lidelse og hyppighet blant 12 døende pasienter som hadde fått lindrende sedering

Smerter 9Kvalme/oppkast 4Kramper 4Kramper 4Pusteproblem 4Frykt 2Intraktabel blødning 1Intraktabel blødning 1Malign ascites 1


Uro/angst 1

HovedbudskapHovedbudskap

B h dli j f å t• Behandlingen gjennomføres på svært plagede pasienterR t i li j f li d d d i til• Retningslinjene for lindrende sedering til døende følges, men ikke slavisk

• Behandlingen fremskynder antakelig ikke døden


Den idielle terminalbehandling

Godt smertelindret

Våken

Istand til å kommunisere


Palliativ sedering...adjuvant behandling...

...også i ekstreme tilfelle gi pasienten g g pen verdig død uten at det ropes på aktiv dødshjelp


Palliativ sedering...adjuvant behandling...

Mislykke smertelindring i terminalfasenkanvære en av årsakene til øketkanvære en av årsakene til øketinteresse for eutanasi

Det går et klart skille mellomd f f lli ti b h dlidenne form for palliativ behandlingog aktiv dødshjelp



”…må heving av bevisshetsnivåetvurderes og forsøkes”g


”All annen behandling av genkeltsymptomer må være forsøkt”

”eller i det minste nøye vurdert og funnet uten nytte”


Smertetrappen

Alltid trøste, ofte lindre, av og til helbrede i kHippokrates


Lindrende sedering –Lindrende sedering –Lindrende sedering –men hvordan gjør man det?

Lindrende sedering –men hvordan gjør man det?

• Tverrfaglig diskusjon og enighet i behandlingsteambehandlingsteam

• Informasjon til pasient og pårørende og pasient hvis muligpasient hvis mulig

• Dokumentasjon i journalen• Kontinuerlig vurdering av behov og nivåKontinuerlig vurdering av behov og nivå


Lindrende sedering –men hvordan gjør man det?

• Medikamenter (etter behov og kompetanse)– Morfin

Mid l– Midazolam– Neuroleptika– Propofol– Barbiturater

• Overvåking?– Ingen teknisk overvåking– Klinisk overvåking (med vekking?)

Annen behandling• Annen behandling– Analgetika opprettholdes (hvis smerter i utganspunkt)– Væske som symptomlindring– Oksygen som symptomlindringyg y p g


Etikk i li t l ttfEtikk i li t l ttfEtikk i livets sluttfase -klinikerens perspektivEtikk i livets sluttfase -klinikerens perspektivp pp p

Nå lid l bli Når lidelsen blir uutholdeliguutholdelig- Refraktære symptomer

Evidence Based Medicine Evidence Based Medicine works well

he the e is e ide ceUlf E. KongsgaardRadiumhospitalet

when there is evidence

Forskning i palliativeForskning i palliative medisin (spesielt i livets sluttfase)

• Etisk oppførsel!D b t i t j ?• Den beste intensjon?

• Informed consent?• Randomisering?• Placebo kontroller?

d di ?– nødvendig?– mulig?– tolkbar?


F k i i lli ti di iForskning i palliative medisin (spesielt i livets sluttfase)

Individuell versus kollektiv etikk


Individuell versus kollektiv etikkIndividuell versus kollektiv etikk

Individuell etikk betyr at hver pasient skal få den behandlingen som man mener er best for å kontrollerebehandlingen som man mener er best for å kontrollere symptomer

Kollektiv etikk er opptatt av å oppnå medisinsk fremgang slik at alle pasienter kan få bedre behandling

Hver kliniske studie krever en balanse mellom individuell etikk og en kollektiv etikk


individuell etikk og en kollektiv etikk

Hver kliniske studie krever en balansemellom individuell og kollektiv etikk

Individuell kollektivetikk

kollektivetikk

Man må kanskje til en viss grad gå på akkord med individuell etikkfor å hindre at pasienter skal bli utsatt for improvisert behandling


p p gbasert på antagelser og svak dokumentasjon?

Spesielle problemer vedrørendeSpesielle problemer vedrørendeSpesielle problemer vedrørende Spesielle problemer vedrørende studier av kreftrelaterte smerterstudier av kreftrelaterte smerter

•Persisterende smerter - refraktære symptomer

•Beregning av kostnader

Å b h dl d k blÅ behandle smerte og andre uakseptable symptomer er et medisinsk og moralsk imperativ, uten hensyn til vitenskapelige, kliniske og økonomiske hindringer


kliniske og økonomiske hindringer

Etiske aspekter av smertehandling i palliativ medisin:fortsette å gi omsorg til pasienter med uutholdelig lidelsefortsette å gi omsorg til pasienter med uutholdelig lidelsesom er refraktær til farmakologisk behandling og annen vanlig tilnærmingog annen vanlig tilnærming

- med empatied e pat- i en tverrfaglig ramme


Når sykdommen utvikler seg…er det viktig

• …å kunne nærmer seg døden

• å kunne tilpasse seg realiteten• …å kunne tilpasse seg realiteten

• …redefinere behandlingsmål


Den svært vanskelige smertepasient ved slutten av livet

• Flerdimensjonalt problem - tverrfaglig tilnærmingtilnærming

• Smerteutredning - smerteanalyse

• Opiat switch adjuvante medikamenter• Opiat switch - adjuvante medikamenter

• Alternativ administrering av medikamenter

• Invasive prosedyrer - neurolytiske blokaderp y y

• Palliativ sedasjon


Documents

Etiske problemer - livets sluttfasefolk.uio.no/ulfk/Palliasjonskurs/Etikk_Lindrende sedering.pdf · Etiske problemer - livets sluttfase Mål: ... – Morfin – Mid lMidazolam