ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

CONCEPTOS BASICOS La mielina es una membrana grasa

que aísla cada nervio en el cerebro y la médula espinal, actúa como la envoltura protectora que garantiza la transmisión normal de los impulsos nerviosos. Un oligodendrocito se despliega en hasta 40 capas de membrana que giran alrededor de un axón para formar un segmento de mielina.

ENFERMEDADES DE LA MIELINADESMIELINIZANTES DISMIELINIZANTES

Perdida de mielina previamente normal

Paciente sano con inicio agudo del trastorno

Causas toxicas, vasculares, inmunomediadas e infecciosas

Mielina anormal o estados hipomielinizantes

Alteración en la composición o en la cantidad

Pueden ser metabólicas o inflamatorias

I. Esclerosis múltiple A. Forma encefalomielopática recidivante crónicaB. Esclerosis múltiple agudaC. Neuromielítis óptica

II. Esclerosis cerebral y difusa de Schilder

III . Encefalomielitis diseminada agudaA. Después de sarampión, varicela, viruela y en raras ocasiones parotiditis, rubeola, influenza u otraB. Después de vacunación contra la rabia o viruela

IV. Encefalitis hemorrágica necrosante aguda o subagudaA. Leucoencefalitis hemorragica de HurstB. Mielopatía necrosante subaguda

CLASIFICACION ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

ESCLEROSIS MULTIPLE Enfermedad inflamatoria en la que

hay una reacción linfocitaria y mononuclear en el parénquima del SNC, llevando a una desmielinización importante con conservación de los axones y daño de los oligodendrocitos con proliferación astrocitica

ESCLEROSIS MULTIPLE

ESCLEROSIS MULTIPLE

Charcott en 1860 describió los síntomas clínicos de la enfermedad, atribuibles a lesiones de sustancia blanca.

Jean Cruveilhier en 1835 y Robert Carswell en 1938 fueron los primeros en describir áreas de esclerosis en la medula espinal y el tallo cerebral.

ESCLEROSIS MULTIPLE

La prevalencia actual se calcula en un millón de casos, en las latitudes del norte es mucho mas frecuente y varia en las diferentes partes del mundo.

En Bogotá la prevalencia se ha estimado en 4,41 por 100.000 habitantes.

La incidencia es 1,8 veces mayor en mujeres, afecta mas a la raza blanca y aparece entre los 20 y 40 años.

FACTORES GENETICOS

Se ha encontrado mayor susceptibilidad en los portadores de alelos del HLA DR15 y DQ6 y sus respectivos genotipos

Los genes de riesgo están en el cromosoma 6p21

Hay alteraciones en el gen del receptor alfa de la interleucina 2 y 7

ASPECTOS PATOLOGICOS

La localización mas frecuente de las lesiones es la periventricular (90% de los casos)

Raramente las placas miden mas de 1,5 cm

Lesiones agudas con infiltración perivascular y daño axonal difuso sin cicatrización

Lesiones crónicas con tejido cicatrizal y degeneración axonal.

ASPECTOS INMUNOLOGICOS

Aumento tanto de Linfocitos TCD4 y CD8 en la misma proporción

Síntesis de IgG dentro de la barrera hematoencefalica

Aumento de IgG en sangre y se puede ver también IgA e IgM

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la enfermedad se realiza primordialmente por la historia clínica y la exploración neurológica y teniendo en cuenta que la resonancia magnética (RM) ha sido la técnica con mayor impacto en la esclerosis múltiple.

Los potenciales evocados ayudan a corroborar dicho diagnóstico así como el estudio del líquido cefalorraquídeo.

MANIFESTACIONES CLINICAS Neuritis óptica Déficit motor Síndrome de Lehrmitte Vértigo Fenómeno de Uthoff Movimientos oculares Síntomas sensitivos Cambios cognoscitivos y neuropsíquicos Síntomas urinario Fatiga Disfunción sexual Síntomas paroxísticos Ataxia y temblor

METODOS PARACLINICOS Estudio del LCR (Incluye

electroforesis de proteínas) Resonancia magnética cerebral

(Secuencia T2) Potenciales evocados (Ya no tan

usados pero todavia utiles)

TRATAMIENTO ACTH : Para el manejo de las

exacerbaciones agudas. 80 UI diarias IM o IV durante 7 días, luego 40 UI IM o IV por 4 días y finalizando con 20 UI durante 3 días.

Metilprednisolona 500 a 1000 mg/día durante 5 días, se recomienda en infusion en 100 ml de dextrosa al 5% para pasar en 30 minutos a 1 hora

Prednisolona 1 mg/kg interdiaria, reduciendola en el curso de 8 a 14 semanas

INTERFERON BETA

Util en la forma recaidas-remision Reduce la frecuencia de recaidas,la

severidad y la progresion de la discapacidad

Interferon Beta-1b: 0,25 mg o el quivalente a 8 millones de UI día por medio SC.

Interferon Beta-1ª: 6 millones de UI via IM una vez por semana o de 6 a 12 via SC 3 veces por semana

Mecanismo de acción

Efecto inhibitorio sobre la proliferación de leucocitos y la presentación de antígenos

Modulación de la producción de citoquinas

Posible inhibición de la migración de las células T a través de la barrera hematoencefalica

Otros Tratamientos Azatioprina (Segunda línea de

tratamiento) Metotrexate Ciclofosfamida Inmunoglobunlina G Copaxone (Polipeptido de 4 aminoácidos) Mitoxantrone (De uso secundariamente

progresivo, 12 mg/m² cada 3 meses por 2 0 3 años)

Natalizumab

TERAPIA COMBINADA

AGENTES EN COMBINACION

INTERFERON + MITOXANTRONE

MITOXANTRONE + PULSOS DE METILPREDNISOLONA

GLATIRAMER + PULSOS DEMETILPREDNISOLONA

INTERFERON + AZATIOPRINA O METOTREXATE

INTERFERON + GLATIRAMER

GLATIRAMER + AZATIOPRINA O METOTREXATE

ESCALA DEL ESTADO DE INCAPACIDAD AMPLIADA DE KURTZKEEXAMEN NEUROLOGICO NORMAL

NO HAY INCAPACIDAD, SIGNOS PIRAMIDALES MÍNIMOS O DISMINUCION SENSIBILIDAD VIBRATORIA

MINIMA INCAPACIDAD, DEBILIDAD Y TRASTORNOS LEVES DE LA MARCHA, TRASTORNOS VISOMOTORES

MODERADA INCAPACIDAD, AUNQUE TOTALMENTE AMBULATORIO

INCAPACIDAD SEVERA, AUNQUE RELATIVA. AMBULATORIO, SE MANEJA POR SI MISMO 12 HORAS AL MES

INCAPACIDAD SEVERA SUFICIENTE PARA IMPEDIRLE TRABAJAR UN DÍA SIN PROVISIONES ESPECIALES, CAMINA POCAS CUADRAS SIN AYUDA

REQUIERE ASISTENCIA PARA CAMINAR

RESTRINGIDO A LA SILLA DE RUEDAS

RESTRINGIDO A LA CAMA AUNQUE SE AYUDA CON M. SUPERIORES

REDUCIDO A LA CAMA SIN PODERSE AYUDAR

MUERTE POR ESCLEROSIS MULTIPLE

ENCEFALITIS AGUDA DISEMINADA

Se da por una reacción inflamatoria que compromete en especial la sustancia blanca donde se observan infiltrados multifocales de monocitos y una vasculo-mielinopatia

Muchas veces hay desmielinizacion que puede ser secundaria a un proceso infeccioso viral o a una vacuna

Es mas frecuente en niños Puede haber fiebre, convulsiones y

neumonía Curso y pronostico mucho mejor que

la EM Presencia de neuritis optica bilateral

y pleocitosis

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA

También llamada enfermedad de Richardson

Por Astrom en 1958 En pacientes con trastornos

linfoproliferativos JC papovavirus que infecta a los

oligodendrocitos Cambios de personalidad, demencia,

hemiplejia, hemianopsia, disfasia y convulsiones

MIELINOLISIS PONTICA

Adams y Mancall en 1959 Desmielinizacion de la porción basal

del puente que da como complicación de la corrección rápida de una hiponatremia mayor de 48 horas

En pacientes alcohólicos Cuadriparesia espástica, paralipsis

pseudobulbar, disartria, deterioro de conciencia y delirio o mutismo