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Esclerosis Múltiple
Dr. Orlando Garcea
Clínica de Esclerosis Múltiple y Enf. Desmielinizantes
División Neurología
Hospital. Dr. J. M. Ramos Mejía
Centro Universitario de Neurología
Facultad de Medicina – UBA
Buenos Aires – Argentina
Enfermedades de la Mielina
• Enfermedades idiopáticas, presumiblemente
autoinmunes
Esclerosis Múltiple
Sindromes Desmielinizantes Aislados
Enfermedad de Marburg
Neuromielitis Optica (Enf. de Devic)
Esclerosis Concéntrica ( Enf. de Baló)
Esclerosis cerebral difusa (Enf. de Schilder)
Encefalomielitis Aguda Diseminada
postinfecciosa
postvaccinal
Leucoencefalitis Aguda Hemorrágica Necrotizante
Enfermedades de la Mielina (cont.)
• Enfermedades infecciosas Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
• Enfermedades tóxicas y metabólicas Intoxicación por Monóxido de Carbono
Déficit de Vitamina B 12
Intoxicación por mercuriales
Ambliopía alcohol / tabaco
Mielinolísis Pontina central
Sindrome de Marchiafava – Bignami
Hipoxia
Radiación
• Enfermedades vasculares Enfermedad de Binswanger
CADASIL
Enfermedades de la Mielina (cont.)
• Desórdenes hereditarios del metabolismo de
la mielina (enfermedades dismielinizantes)
Adrenoleucodistrofia
Leucodistrofia Metacromática
Enfermedad de Krabbe
Enfermedad de Alexander
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Pelizaus Merzbacher
Fenilcetonuria
Enfermedad de Tay Sachs
Enfermedad de Niemann Pick
Gangliosidosis GM3
Esclerosis Múltiple Definición
La Esclerosis Múltiple es una enfermedad crónica
inflamatoria y degenerativa del Sistema Nervioso
Central.
Si bien su etiología se desconoce se la considera
actualmente como una enfermedad autoinmune cuya
actividad está dirigida hacia antígenos del S.N.C.
Hallazgos neuropatológicos incluyen desmielinización,
pérdida de oligodendrocitos y daño axonal.
es sinónimo de:
es contagiosa
es típicamente hereditaria
Esclerosis Lateral Primaria
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Arterioesclerosis
Otoesclerosis
Polineuropatía Desmielinizante
Los de la esclerosis múltiple
Esclerosis Múltiple
• Prevalencia: 18.5 pacientes x 100.000 habitantes
• Comienzo entre los 20 y 40 años
• Más frecuente en mujeres: 2-3/1
• Compromete nervio óptico, sustancia blanca cerebral, tronco encefálico, cerebelo y médula espinal
• Discapacitante
• Alto impacto personal, familiar, social, laboral y económico
• Curso impredecible
• Pronóstico incierto
• No afecta significativamente la expectativa de vida
Factores en la causa
• Infecciones - Directos: muchos candidatos históricos pero ninguno
confirmado
- Indirectos: hipótesis higiénica; parásitos
• Factores ambientales - Luz solar
- Vitamina D
- Dieta
- Tabaco
• Genética - La prevalencia de EM varía en distintas razas
Caucásicos 1, Negros 0,5, Orientales 0,1
1
2
3
4
Esclerosis Múltiple Mecanismos Patológicos
Inflamación
Reparación
Neurodegeneración
Recaída
remisión
Secundaria
progresiva
Primaria
progresiva
Trapp BD, et al. Neuroscientist. 1999;5:48-57
Inflamación vs Degeneración
Desmielinización y Pérdida axonal
Formas clínicas de la EM
Sín
tom
as
Tiempo
Sín
tom
as
Tiempo
Sín
tom
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Tiempo
Sín
tom
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Sín
tom
as
Tiempo
Sín
tom
as
Tiempo
Sín
tom
as
Tiempo
Progresiva con recaídas Primaria progresiva
Secundaria progresiva Recaídas remisiones
85%
10% <5%
Subclinica Mono-sintomática
Recaídas -Remisiones Secundaria Progresiva
Tiempo
Incre
men
to d
isca
pacid
ad
Historia natural de la EM
Nivel de discapacidad
RM: carga lesional acumulada
Activ. RM: lesiones agudas (nuevas y Gd+)
Disfunción cognitiva
Volúmen cerebral
Evento desmielinizante
inicial
EM clínicamente definida
Recaída
Recaídas
Fatiga 84%
Dificultad para caminar 75%
Rigidez/Espasticidad 69%
Problemas esfinterianos 62%
Problemas emocionales 55%
Dolor 50%
Problemas de memoria 50%
Problemas visuales 42%
Temblor 32%
MSQLI Working Group 1997
Síntomas comúnmente reportados por los pacientes
Esclerosis Múltiple Síntomas
Primarios: Debilidad, fatiga, trastornos sexuales y esfinterianos,
espasticidad, temblor, diplopía, ataxia, síntomas paroxísticos.
Secundarios: Infecciones urinarias, úlceras de decúbito,
contracturas, osteoporosis, fracturas.
Terciarios: Trastornos psicológicos, vocacionales, laborales,
familiares, etc...
0
1.0 – 1.5
2.0 – 2.5
3.0 – 3.5
4.0 – 4.5
5.0 – 5.5
6.0 – 6.5
7.0 – 7.5
8.0 – 8.5
9.0 – 9.5
10
Hallazgos
al examen
neurológico
Examen normal
Distancias para marcha
sin asistencias
Asistencias para marcha
Uso de silla de ruedas
En silla y/o cama
permanente
Muerte
Expanded Disability
Status Scale
(EDSS)
Medición de la Discapacidad
Esclerosis Múltiple – Htal Ramos Mejía
Grado de Discapacidad (Marcha)
Normal
34.3%
Camina c/asistencia
23%
No camina
11.3%
Anormal s/asistencia
31.3% n= 590
• Debido a la complejidad de los síntomas, la EM no es fácil
de diagnosticar.
• Es necesario descartar otras enfermedades con síntomas
similares antes de poder hacer un diagnóstico final
¿Cómo se diagnostica?
El interrogatorio es fundamental!!!
El neurólogo hará muchas preguntas sobre los
síntomas y problemas pasados, lo que puede
ayudar a explicar los síntomas actuales
Un minucioso examen neurológico.…
Dificultades diagnósticas
• Variabilidad de síntomas
• Síntomas comunes a EM y también a otras entidades
• Ausencia de algún test de laboratorio para excluir la
posibilidad de muchas otras condiciones o para
confirmar inequívocamente el diagnóstico de EM
Criterios esenciales para el diagnóstico de
Esclerosis Múltiple
• Dos o más lesiones en el SNC diseminadas en el tiempo
y en el espacio.
• Exclusión de otras patologías que se presenten con un
cuadro clínico similar.
Presentación clínica Requerimientos adicionales para el
diagnóstico de EM
2 o + ataques; evidencia clínica objetiva de 2
o + lesiones o evidencia de 1 lesión con
evidencia histórica de un ataque previo
Ninguna
2 o + ataques; evidencia clínica de 1 lesión DEE por RM o ulterior ataque clínico involucrando un
sitio diferente
1 ataque; evidencia clínica de 2 o más
lesiones
DET por RM o segundo ataque clínico
1 ataque; evidencia clínica de 1 lesión (SCA) DEE + DET por RM o segundo ataque clínico
Progresión neurológica insidiosa sugestiva
de EM (EMPP)
1 año de progresión (prospectiva o retrospectiva)
y 2 de los siguientes 3 criterios:
- DEE en encéfalo (1 o + T2 pv, yxc o it)
- DEE en médula (2 o + T2)
- LCR positivo
Criterios Diagnósticos de McDonald
Revisión 2010 (Polman CH. Ann Neurol 2011;69:292-302)
Esclerosis Múltiple – Diagnóstico
Serología Excluír otras entidades
LCR Identificar respuesta inmune local
Excluír enfermedades infecciosas
(Aporta diseminación en espacio)
Pot. evocados Identificar lesiones sublínicas
Confirmar la naturaleza desmielinizante
R. Magnética Excluír otras enfermedades
Aporta diseminación en tiempo
y espacio
Determina pronóstico en Sind. Clínicamente Aislado
Otras patologías con criterios de diseminación en
tiempo y espacio
• Enf. Vascular hipertensiva
• Embolias múltiples
• Hemangioma cavernoso
• Neuroptomielitis
• Linfoma cerebral
• Porfiria intermitente aguda
• Encefalomielopatía
recurrente en HIV
• Lupus eritematoso sistémico
• Borreliosis
• Enf. Mitocondriales
• Miastenia Gravis
• Aracnoiditis crónica
• Vasculitis cerebral. Sjogren
• Coexistencia de 2 o más enf.
neurológicas
Líquido Cefaloraquídeo
Importancia
• Criterios de imágenes
insuficientes o poco específicas
• Presentación clínica atípica
• EM Primaria Progresiva.
Positividad
• Presencia de Bandas
Oligoclonales (BOC) en la
fracción IgG (no en suero)
• Indice de IgG elevado
Nuevos Criterios Diagnósticos
para Esclerosis Múltiple
Potencial Evocado Visual
Latencia
prolongada
Lesiones desmielinizantes: secuencia T2
Lesiones desmielinizantes. Secuencia Flair
Imágenes captando el gadolinio (lesiones activas)
Lesión en el nervio óptico
FSE-T2 T1-Gd
Axial-T2
Lesiones en médula espinal
De las recaídas
De la evolución de la enfermedad
De los síntomas
De las secuelas - Rehabilitación
Manejo terapéutico de la EM
Tratamiento de las Recaídas
Oral
Prednisona
1 a 2 mg/kg. en dosis
decrecientes durante no
mas de 30 días
Parenteral
Metilprednisolona
1 gramo IV durante 3 a 5
días con o sin tappering
oral
Principio activo Nombre comercial Dosis Vía
administración Frecuencia
Interferón beta 1b Betaferon 250 mcg SC Días alternos
Interferón beta 1a Avonex 30 mcg IM Una vez a la semana
Interferón beta 1a Rebif - Blastoferón
Inmunomas 22 y 44 mcg SC
Tres veces por
semana
Acetato de
Glatiramer
Escadra - Copaxone
Polinmunol
20 mg
40 mg SC
Todos los días
3 veces x sem.
Mitoxantrone Fada – Filaxis, etc. 20 mg Infusión IV
(5-12 mg)
Cada 3 meses
(total 140 mg)
Natalizumab Tysabri 300 mg Infusión IV Cada 28 días
Fingolimod Gilenya
Fibroneurina 0,5 mg oral Todos los días
Teriflunomide Aubagio 14 mg oral Todos los días
Dimetilfumarato Tecfidera 240 mg oral 2 veces al día
Alemtuzumab Lemtrada 12 mg Infusión IV 2 cursos en 1 año
Importancia del tratamiento temprano en EM
Tiempo
Inicio de la enfermedad
Dis
cap
acid
ad
Curso natural de la
enfermedad Tratamiento tardío
Intervención tardía Tratamiento
al diagnóstico
Intervención al diagnóstico
La intervención temprana tiene el potencial de enlentecer el curso de la EM
Adapted from Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48; Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278;
Jeffery. J Neurol Sci. 2002;197:1; Cohen et al. J Neuroimmunol. 1999;98:29.
Tomando decisiones terapéuticas en Esclerosis Múltiple
Efic
acia
(ta
sa d
e r
eca
ídas
) MAS
MENOS MAS Seguridad
Teriflunomide Interferones Acetato de Glatiramer
Fingolimod Dimetilfumarato
Mitoxantrone
Natalizumab (JCV+)
Natalizumab (JCV-)
Alemtuzumab
Inyectables
Orales
IFN β 1a IM
IFN β 1a SC
IFN β 1b SC
Persona con EM
Grupo familiar
Neurólogo
Terapista físico
Terapia opcupacional
Enfermería
Fonoaudiología
Psiquiatría Psicología
Urología
Neuropsicología
Nutrición
Trabajo Social
Abordaje Multidisciplinario
