Enfermedades desmielinizantes

Pedro Mauricio Moreno Granados MD

Introducción

• Daño selectivo de la mielina con preservación relativa de los axones

• Defectos neurológicos por alteración de la conducción

• Capacidad limitada para regenerar mielina• Daño secundario de los axones con el paso del

tiempo

Introducción

Enfermedades desmielinizant

es

Infección viral

Síntesis alterada de

mielina

Procesos autoinmunitari

os

Esclerosis múltiple

• Proceso autoinmunitario• Déficit neurológicos episódicos de duración

variable/recuperación gradual interepisodio• Lesiones múltiples dispersas de la sustancia blanca• La más común de las desmielinizantes

– 1/1000 personas USA y Europa– Aparición en la niñez o luego de 50 años es rara– Mujer/ hombre= 2:1

• La frecuencia de los episodios disminuye con el tiempo– Daño neurológico fijo.

Esclerosis múltiple

• Patogenia – Factores genéticos: HLA DR2, IL2r, IL7r• Balance T efector/ T regulador

– Riesgo 15x si familiar de primer grado– 150x en gemelos monozigóticos– Respuesta inmunitaria contra vaina de mielina:

CD4+• Th1 : secreción de IFNγ: activación de macrófagos• Th 17: quimiotaxis leucocitos• Activación por EBV?

Esclerosis múltiple

• Patogenia – Animales vacunados contra antígenos mielina– Transferencia adoptiva de Th17 y Th1– Terapias moduladoras del reclutamiento y

activación de linfocitos T– Presencia de bandas oligoclonales de anticuerpos

en LCR– Depleción de linfocitos B correlaciona con

disminución de las lesiones

Esclerosis múltiple

• Morfología macroscópica– Múltiples lesiones bien circunscritas, grisáceas,

deprimidas, de aspecto hialino y forma irregular– Más firmes que la materia blanca circundante– Tamaño variable: de microscópico a varios cm– Pueden afectar materia gris– Cerca de los ventrículos laterales, nervio óptico,

tallo, tractos ascendentes y descendentes, cerebelo y médula

Esclerosis múltiple

• Morfología microscópica– PLACA ACTIVA• Evidencia de degradacion mielina• Macrofagos abundantes, linfocitos: mangos

perivasculares en los márgenes de las lesiones• Detritos PAS positivos• Axones intactos/ depleción de oligodendrocitos• Cambios reactivos en astrocitos

Esclerosis múltiple

• Morfología microscópica– PLACA ACTIVA

• Cuatro tipos básicos:– Tipo I: muy demarcadas y centradas en vasos con depósito de

inmunoglobulina y complemento– Tpo II: muy demarcadas y centradas en vasos sin depósito de

inmunoglobulina y complemento– Tipo III: poco demarcadas y no centradas en vasos con apoptosis

generalizada de oligodendrocitos– Tipo IV : poco demarcadas y no centradas en vasos con apoptosis

central de oligodendrocitos

• En un determinado individuo solo se dan I/II ó III/IV: diferente patogenia???

Esclerosis múltiple

• Morfología microscópica– PLACA QUIESCENTE• Ausencia de mielina• Reducción del número de núcleos de oligodendrocitos• Proliferación glial• Disminución del número de axones

Esclerosis múltiple

• Morfología microscópica– PLACAS SOMBRA• Borde pobremente definido• Vainas de mielina anormalmente delgadas• Remielinización parcial?

– Tratamientos promotores de la remielinización

Esclerosis múltiple

• Clínica – A pesar de la variación en la localización hay patrones

de déficit neurológico:• Neuritis óptica: manifestación inicial. 10-50% progresan a EM• Alteración de PC, ataxia, nistagmus y oftalmoplejía

internuclear: tallo• Médula espinal: espasticidad, alteración, incontinencia fecal

y urinaria• LCR: proteinorraquia, pleocitosis moderada. Bandas de igG

oligoclonal en electroforesis.• IRM: imágenes que captan Gd.

Neuromielitis óptica

• Neuritis óptica bilateral más desmielinización de la médula espinal (enfermedad de Devic)

• LCR: leucocitosis (PMN)• Histológicamente: necrosis e infiltrado

neutrofílico, con depósito vascular de Ig y complemento

• Anticuerpos antiacuaporinas– Mantenimiento de la integridad de los pies

astrocíticos y de la barrera hematoencefálica

Encefalomielitis aguda diseminada

• Encefalomielitis perivenosa• Luego de una infección o una inmunización viral• Luego de dos semanas e incluye:– Cefalea – Letargia – Coma

• Curso rápido: 20% mueren, el resto se recupera completamente

Encefalomielitis aguda diseminada

• Morfología:– Coloración grisácea alrededor de los vasos de la

materia blanca– Pérdida de mielina con preservación de axones– Infiltrado polimorfonuclear que vira a mononuclear– Ruptura de la mielina se asocia con macrófagos

cargados de lípidos– Vacunas de rabia preparadas de cerebros de

animales infectados

Encefalomielitis necrotizante hemorrágica

• Leucoencefalitis hemorrágica de Weston Hurst• Síndrome fulminante de desmielinización• Adultos jóvenes y niños• Episodio IRA superior• Fatal en la mayoría de los pacientes• Secuelas serias en supervivientes

Encefalomielitis necrotizante hemorrágica

• Morfología – Se considera una variante hiperagua de

encefalomielitis aguda diseminada• Desmielinización perivascular• Diseminación amplia en el SNC• Confluencia extensa de lesiones• Destrucción de la microvasculatura• Necrosis de materia blanca y gris → hemorragia aguda,

depósitos de fibrina y neutrofilos, con presencia de linfocitos dispersos

Mielinólisis pontina central

• Pérdida de mielina con preservación de axones y cuerpos neuronales

• Patrón simétrico• Base del puente y tegmento pontino,

respetando las regiones periventriculares y subpiales

• Rara la extensión por debajo de la unión pontomedular

Mielinólisis pontina central

• Lesiones extrapontinas son supratentoriales• Se asocia con corrección rápida de la

hiponatremia• Transplante ortotópico de hígado• Cuadriplejía de aparición aguda• La imagenología localiza las lesiones en la base

del puente• Pérdida de mielina sin evidencia de inflamación

LEUCODISTROFIAS

Enfermedad de Krabbe

• Leucodistrofia autosómica recesiva• Deficiencia de la galactocerebrósido-β-

galactosidasa– Galactocerebrósido → ceramida + galactosa– Cromosoma 14. – Más de 40 mutaciones– Acumulación de galactocerebrósido que es

convertido en galactosil esfingosina, la cual es tóxica para los oligodendrocitos

Enfermedad de Krabbe

• Curso rápido: aparición 3 a 6 meses de edad • Rara la supervivencia >2 años• Signos motores– Rigidez, debilidad– Dificultad progresiva para la alimentación

• Pérdida de mielina y oligodendrocitos en SNC y nervios periféricos sin daño neuronal aparente

Enfermedad de Krabbe

• Presencia de células globoides en el parénquima y alrededor de los vasos sanguíneos

• En el estado presíntomático se está intentando transplante de células de cordón umbilical