Endodontisk handledning 110822 - mah.se€¦ · 6 3. Nekrotisk pulpa Denna diagnos kan misstänkas vid sensibilitetsbortfall i tanden, men säkerställs först vid inspektion/sondering

E N D O D O N T I S K

H A N D L E D N I N G

AVDELNINGEN FÖR ENDODONTI ODONTOLOGISKA FAKULTETEN MALMÖ HÖGSKOLA 2011

2

Innehållsförteckning I. Undersökningsteknik ............................................................................ 3

II. Kliniska diagnoser ................................................................................ 5

III. Behandling av tänder med vital pulpa .................................................. 7

IV. Behandling av tänder utan vital pulpa .................................................. 9

V. Behandling av tänder med symtom ......................................................13

VI. Rotkanalsinstrumentering och rotfyllning ...........................................16

VII. ISO-märkning av rotkanalsinstrument..................................................22

VIII. Efterkontroll av endodontiskt behandlade tänder .................................23

IX. Rotfyllningsmaterial .............................................................................25

3

ENDODONTISK HANDLEDNING

Denna handledning beskriver arbetsgången vid endodontisk undersökning och behandling.

Endodontisk behandling syftar till att begränsa pulpaskador och följdtillstånd av

pulpaskador, att eliminera infektion samt att återställa tandens barriärfunktion för att på så

sätt möjliggöra en läkning av vävnaderna.

I. UNDERSÖKNINGSTEKNIK

En grundlig undersökning är nödvändig för att man skall kunna ställa en korrekt klinisk

endodontisk diagnos.

Undersökningsgång:

1. Anamnes

a. Allmän anamnes

b. Lokal anamnes

2. Klinisk undersökning

a. Inspektion med spegel och sond

b. Palpation, perkussion

3. Diagnostiska test

a. Röntgenundersökning

Periapikala inflammationer ger i allmänhet förändringar i benvävnaden och kan

således diagnostiseras med hjälp av röntgen. Vid förekomst av en fistel kan man få

ytterligare information från röntgenbilden genom att föra in röntgenkontrasterande

material (ex guttaperkaspets) i fistelgången och på så sätt få reda på fistelns ursprung

(fistulografi).

b. Sensibilitetsundersökning

Innebär att man provar förmågan hos pulpans nerver att registrera stimulering.

Smärtreaktion vid sensibilitetsundersökning kan vanligtvis tas som ett tecken på att

pulpan är vital (fungerande cirkulation, etc).

4

En sensibilitetsundersökning kan utföras på olika sätt:

1. Mekanisk stimulering.

Vid kariesexkavering, sondering eller blästring av blottlagt dentin reagerar en tand

med vital pulpa i allmänhet med lätt ilande smärta.

2. Termisk stimulering.

I allmänhet får man en lätt ilande smärta då t.ex. kloretyl eller is appliceras på

tanden. Vid kraftig tertiär dentinbildning och på äldre patienter med förträngda

pulparum kan sensibel reaktion utebli trots att pulpan är vital.

3. Elektrisk stimulering.

En svag ström leds genom tanden och stimulerar pulpans nerver och ger upphov till

en lätt kittlande känsla. Nackdelen med elektrisk pulpastimulering är att strömmen

kan ledas genom en partiellt nekrotisk del av pulpan ned mot en levande rotpulpa.

Man kan alltså vid högre strömstyrka få sensibel reaktion trots att pulpan är delvis

nekrotisk, vilket är ytterst sällsynt vid mekanisk och termisk retning.

Observera:

Påbörja gärna tandbehandlingen utan anestesi. Om tanden är vital får man ofta snart

ett svar. Om det inte går att utföra mekanisk sensibilitetstest - kombinera då gärna

två andra testmetoder t ex köldtest och elektrisk test. När köldtest ger sensibelt svar

är det mycket sannolikt att pulpan är vital. När el-test ger icke sensibelt svar är det

mycket sannolikt att pulpan är nekrotisk.

5

II. KLINISKA DIAGNOSER

Den endodontiska diagnosen ställs genom att värdera uppgifter från anamnesen, fynd från

den kliniska undersökningen och i lämpliga fall röntgenologiska fynd och resultat från

sensibilitetsundersökningar.

1. Kliniskt frisk pulpa

Pulpan är vital och inflammationsfri. Denna diagnos är t ex aktuell de första

timmarna efter en traumatisk exponering av pulpan.

2. Pulpit

Pulpan är vital och inflammerad p.g.a. att mikroorganismer eller deras produkter

har nått pulpan antingen direkt eller via dentinkanaler, ofta p g a karies. Önskvärt

vore att kunna avgöra om pulpainflammationen (pulpiten) är reversibel eller

irreversibel. Detta är dock inte möjligt med kliniska undersökningsmetoder.

Om pulpan exponeras vid kariesexkavering förvärras tillståndet och pulpiten

betraktas då i regel som irreversibel.

Det kan vara värdefullt att veta om patienten hade symtom eller ej när behandlingen

påbörjades därför kan praktiska kliniska diagnoser för den inflammerade pulpan

vara:

2a. Symtomatisk pulpit

Pulpan är vital, inflammerad, ofta p g a djup karies, och patienten har symtom

(tandvärk). Den symptomatiska pulpiten kan vara akut, men är i regel en

exacerbation av en kronisk inflammation. Diagnosen ställs på grundval av

kunskapen om pulpainflammationens orsaker, pulpans reaktionsmönster och

förekomst av symtom.

2b. Asymtomatisk pulpit

Pulpan är vital och inflammerad, ofta p g a djup karies, men patienten har

inga symtom. Diagnosen ställs på grundval av kunskapen om

pulpainflammationens orsaker och pulpans reaktionsmönster.

6

3. Nekrotisk pulpa

Denna diagnos kan misstänkas vid sensibilitetsbortfall i tanden, men säkerställs

först vid inspektion/sondering av pulpavävnaden. Pulpanekrosen kan vara partiell

eller total. I de fall pulpan är delvis nekrotisk, är tillståndet i kanalmynningarna

avgörande för den diagnos som ställs.

4. Apikal parodontit

Den apikala parodontiten är en inflammation i det apikala parodontiet orsakad av

mikroorganismer i rotkanalen (rotkanalsinfektion). Inflammationen kan vara

begränsad till rothinnan, men i regel är käkbenet och ibland även rotcement och

rotdentin involverat. Röntgenologiskt kan man i allmänhet observera en radiolucens

i käkbenet vid tandens rotspets.

4a. Symtomatisk apikal parodontit

Tillståndet innebär att kliniska tecken på periapikal inflammation föreligger

(värk, perkussionsömhet, apikalömhet) och är oftast förknippat med

periapikal bendestruktion. I vissa fall kan en abscess utvecklas.

4b. Asymtomatisk apikal parodontit

En symtomfri periapikal inflammation har gett upphov till en periapikal

bennedbrytning. Då detta tillstånd ej ger några kliniska symtom är dess enda

tecken en röntgenologiskt iakttagbar periapikal bendestruktion. I vissa fall har

en fistel utvecklats.

5. Radikulär cysta

En cysta (ett vätskefyllt epitelklätt hålrum) har bildats av att Malassez epitelrester

har växt till i samband med en apikal parodontit. En cysta växer expansivt och kan

därför misstänkas vid rotdeviation eller vid uppdrivning av alveolarutskottet.

Diagnosen kan enbart ställas med vävnadsprov, s k patologisk anatomisk diagnos

(PAD).

7

III. BEHANDLING AV TÄNDER MED VITAL PULPA

A. Pulpektomi

Behandlingsformen är indicerad när pulpan sårgjorts i en tand med avslutad rotutveckling

Arbetsgång:

1. Exkavering, avlägsnande av angränsande fyllningar.

2. Kavumpreparation. Kanalmynningar identifieras.

3. Kofferdamapplicering, desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och därefter

0,5% klorhexidinsprit.

4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte.

5. I rotkanalen läggs pulpasåret innanför foramen apicale till en nivå som beräknas

motsvara ca 1mm kvarlämnad vital, frisk pulpavävnad. Använd gärna elektronisk

apexlokalisator.

6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs pulpektominivån.

7. Rotkanalen prepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt genom vidgning med lämpliga

instrument och spolning med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins

lösning som är 0,5% buffrad natriumhypokloritlösning (NaOCl). Avslutningsvis spolas

med etylendiamintetraacetat (EDTA) för att avlägsna smear-layer och därefter med

antibakteriell spolvätska.

8. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med

röntgen.

9. Kanalen torrläggs med pappersspetsar.

10. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av ett rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras

även på centralspetsen som sedan förs på plats.

11. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 19).

12. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen.

13. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23).

8

Pulpektomi och rotfyllning kan utföras vid samma behandlingstillfälle om tiden tillåter men

utförs i allmänhet i två moment. Vid första behandlingstillfället färdigprepareras rotkanalen

och fylls med kalciumhydroxidpasta. Tanden förses med ett bakterietätt täckförband och

rotfyllningsarbetet slutförs påföljande behandlingsgång. En permanent koronal förslutning

för återställande av barriären utförs så snart som möjligt efter att rotbehandlingen avslutats,

gärna vid samma tillfälle.

B. Pulpaöverkappning och partiell pulpotomi

Behandlingsformen är indicerad när en inflammationsfri pulpa har sårgjorts, vilket

förekommer nästan enbart vid trauma. Vid kariesläsion är pulpan alltid inflammerad och

prognosen för överkappning och partiell pulpotomi är då betydligt sämre än vid

inflammationsfri pulpa. Prognosen verkar dock vara åldersberoende varför överkappning

kan vara indicerad vid kariesläsion på tänder hos barn och ungdomar.

C. Pulpotomi

Behandlingsformen är indicerad när inflammerad pulpa sårgjorts och tandens rotutveckling

är ofullständig. Behandlingen innebär att endast kronpulpan avlägsnas och att sårförband

appliceras på rotpulpan. Om möjligt utförs dock i dessa fall helst partiell pulpotomi.

9

IV. BEHANDLING AV TÄNDER UTAN VITAL PULPA

Nekrosbehandling

Behandlingsformen är indicerad på tänder med total eller partiell pulpanekros med eller utan

apikal parodontit. Det finns vissa belägg för att behandlingen kan genomföras med god

prognos vid ett behandlingstillfälle. Ofta är det dock en fördel med två behandlingsgånger.

Arbetsgång:

1:a behandlingstillfället

1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar.

2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras.

3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och därefter



5. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett

tunt rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax

innanför eller i nivå med foramen apicale, eftersom hela kanalen till foramen apicale

ska rensas. Använd gärna elektronisk apexlokalisator.

6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd.

7. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna rotkanalsinstrument för att undvika

utpressning av nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen rensas fram till foramen

apicale.

8. Kanalen färdigprepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt under riklig spolning

med

antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smear-

layer och därefter med antibakteriell spolvätska.

9. Kanalen torrlägges med pappersspetsar.

10. Kanalen fylls med kalciumhydroxidpasta och tanden försluts bakterietätt.

10

Arbetsgång:

2:a behandlingstillfället

1. Kofferdamapplicering, desinfektionstvätt och byte till sterila instrument. Handtvätt

och handskbyte.

2. Täckförbandet avlägsnas och rotkanalerna rengörs noggrant från kalciumhydroxid

med rotkanalsinstrument och spolning med antibakteriell spolvätska.

3. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med

röntgen.


5. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras

även på centralspetsen som sedan förs på plats.

6. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 19).



OBS! Rotfyllningen kan utföras vid 2:a behandlingstillfälle under förutsättning att:

1. Tanden är helt symtomfri.

2. Ingen exsudation förekommer ur rotkanalen.

3. Förbandet bedöms ha varit tätt.

4. Vid vissa tillstånd kan en längre expektansperiod vara av värde innan tanden

rotfylles.

En permanent koronal förslutning för återställande av barriären utförs så snart som möjligt

efter att rotbehandlingen avslutats, gärna vid samma tillfälle.

11

Revisionsbehandling

Behandlingsformen är indicerad på tidigare rotfylld tand med apikal parodontit samt på

rotfylld tand utan apikal parodontit, när rotfyllningen skall göras om av tekniska orsaker. På

tänder utan misstanke om rotkanalsinfektion kan hela behandlingen utföras vid ett tillfälle, i

övriga fall är det ofta en fördel att förse kanalen med Ca(OH)2-inlägg och bakterietätt

förband samt att göra en permanent rotfyllning vid nästa behandlingstillfälle.

Arbetsgång vid revisionsbehandling av tand utan misstanke om rotkanalsinfektion:

1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar.


3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och 0,5%

klorhexidinsprit.


5. Avlägsnande av tidigare rotfyllningsmaterial ur kanalen. Guttaperka avlägsnas så långt

det är möjligt med hjälp av maskinell instrumentering, då med vanligt

lågvarvsvinkelstycke. Längre ned i kanalen används handinstrument stl 20-25. Ev kan

guttaperkan behöva mjukas upp med kloroform eller annat på marknaden tillgängligt

lösningsmedel. Iakttag stor försiktighet i kanalens apikala del så att guttaperka inte förs

ut genom foramen apicale.


7. Kanalpreparation. Rotkanalen rensas i hela sin längd fram till foramen apicale. Kanalen

färdigprepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt under riklig spolning med

antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smear-layer

och därefter med antibakteriell spolvätska.

8. I vissa fall är det indicerat att med hjälp av röntgen kontrollera att kanalen har blivit ren

från gammalt rotfyllningsmaterial.

9. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med hjälp

av röntgen.


11. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras även

på centralspetsen som sedan förs på plats.

12. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (sid 19).

12



Enterokocker förknippas med kvarstående infektion på tidigare rotfyllda tänder. Det har

visat sig att de kan överleva vid högt pH varför de kan finnas kvar efter Ca(OH)2-inlägg. Då

jodjodkalium har visat sig vara ett effektivt antiseptikum mot enterokocker kan det vid

revisionsbehandling vara lämpligt att komplettera behandlingen av rotkanalsinfektionen med

ett inlägg av 5% jodjodkalium som får ligga 5-10 min i rotkanalen innan den torkas ur och

fylls med Ca(OH)2.

Behandlingen slutförs på samma sätt som vid nekrosbehandling.

13

V. BEHANDLING AV TÄNDER MED SYMTOM

Vid undersökning av patienter med smärtor från tänder och käkar följer man samma

undersökningsrutiner som för endodontisk behandling (se sid 3). Förutom att

inflammationstillstånd i pulpa och apikalt parodontium kan ge upphov till smärtor, kan

också marginal parodontit, marginal abscess och pericoronit ge liknande symtom. Dessutom

kan käkledsbesvär, sinuit, herpes zoster och vissa neurologiska tillstånd orsaka smärta som

påminner om tandvärk. Vid undersökningen observerar man sjukdomstecken och baserat på

kunskap om vilka biologiska förlopp i sjukdomsprocessen som tecknen representerar,

fastställer man vilket sjukdomstillstånd (vilken diagnos) som patienten lider av.

Behandling av symtomatisk pulpit

Målet är att avlägsna orsaken och på så sätt uppnå symtomfrihet. Tanden lokaliseras,

anesteseras och karies avlägsnas. Finns fyllningar i anslutning till kariesangreppet bör även

dessa avlägsnas.

A. Om pulpan ej sårgjorts utan täcks av hårt dentin.

1. Förse kaviteten med zinkoxid-eugenolförband.

2. Avvakta 1 vecka.

3a. Om symtomen försvunnit och pulpan är sensibel, utför permanent fyllning.

b. Om symtomen kvarstår, utför akutbehandling som under B.

B. Om pulpan sårgjorts utförs följande akutbehandling.

1. Kavumpreparera tanden. Avlägsna kronpulpan (pulpotomi). Frilägg

kanalmynningarna.

2. Förslut tanden bakterietätt med zinkoxid-eugenolförband.

3. Pulpektomi och rotfyllning utförs vid annat tillfälle, helst inom några veckor

för att återupprätta barriären.

14

Behandling av symtomatisk apikal parodontit

Målen är att avlägsna orsaken (mikroorganismerna i rotkanalen), att skapa dränage för att

underlätta läkning och lindra symtom samt att förhindra recidiv av sjukdomen. Tanden

lokaliseras, fyllningar och karies avlägsnas. Det är i allmänhet onödigt att anestesera tanden.


2. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och därefter



4. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett tunt

rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax innanför eller i

nivå med foramen apicale eftersom hela kanalen till foramen apicale ska rensas. Använd

gärna apexlokalisator.


6. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna instrument för att undvika utpressning av

nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen instrumenteras fram till foramen apicale .

7. Kanalerna färdigprepareras (sid 17) under riklig spolning med antibakteriell spolvätska.

8. Låt eventuell tömning av pus och exsudat upphöra av sig själv. Håll under tiden

operationsfältet rent med hjälp av sug.

9. Om dränage är önskvärt men ej spontant uppkommer under rensningen, kan ett tunt, rent

rotkanalsinstrument efter färdig rensning försiktigt föras ut genom foramen apicale, för

att skapa dränage.

10. När exsudation eller pusflöde upphört spolas kanalen ur med EDTA för att avlägsna

smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. Kanalen torrläggs och fylls med

kalciumhydroxidpasta. Tanden försluts med bakterietätt täckförband.

15

Incision av abscess

Om en abscess brutit igenom till submucöst läge, dräneras den genom incision i samband

med att tanden rensas.

1. Kontrollera att abscessen är "mogen" dvs får munslemhinnan att fluktuera.

2. Anestesera vid behov, antingen med ytanestesi eller genom att injicera några droppar

lokalbedövningsmedel mycket ytligt i slemhinnan.

3. Lägg snittet i underkanten av det fluktuerande området, för att underlätta avflödet.

Ta hänsyn till förloppet av kärl och nerver.

4. Sug undan framvällande pus och exsudat.

5. För eventuellt in en H-tamponad i incisionen.

6. Kalla tillbaka patienten inom en vecka för att kontrollera läkningen och avlägsna

eventuell tamponad.

OBS! Incision av abscess är en rent symtomatisk behandling. Abscessen kommer att

recidivera om inte mikroorganismerna avlägsnas, dvs rotkanalen instrumenteras ren

och försluts.

Vid symtomatisk apikal parodontit behöver tandbehandlingen ibland kompletteras med

generell antibiotikaterapi, vid exempelvis påverkat allmäntillstånd eller risk för spridning av

infektionen.

16

VI. ROTKANALINSTRUMENTERING OCH ROTFYLLNING

Endodontiska handinstrument tillverkas enligt standardiserade normer (ISO-normer, se sid

22). Även guttaperkaspetsar tillverkas efter samma normer, vilket innebär att en

guttaperkaspets passar väl i den apikala delen av rotkanalen efter det att den har preparerats

med instrument av samma storlek som roterats på rensdjupet.

Kanalinstrumentering

Målet med kanalinstrumenteringen är att avlägsna pulpavävnad och infekterat material ur

rotkanalen samt att förbereda kanalen för rotfyllning. All kanalinstrumentering sker under

riklig spolning med antibakteriell spolvätska.

Flera typer av rotkanalsinstrument finns. Här beskrivs de ni finner på endodontiavdelningen:

1. Instrument som roteras.

a) Reamers för manuell rensning, tillverkade av rostfritt stål. De är triangulära i

genomskärning och spiralvridna. De tunna instrumenten 08, 10, 15 används för att nå

rensdjup i mycket trånga kanaler. Grova instrument - 70 och uppåt - används i mycket

vida kanaler för den slutliga preparationen av den apikala kanaldelen. Reamers är

markerade med ▽ på det färgade skaftet.

b) K-filar för manuell rensning, tillverkade i nickel-titanlegering. De är fyrkantiga i

genomskärning och svarvade. De är 2 – 3 gånger mer flexibla än instrument av

rostfritt stål av samma storlek, vilket innebär att de kan roteras även i en krökt kanal

och avverka dentin utan att kanalen rätas ut. De avverkande eggarna sitter tätare på K-

filen jämfört med reamern, vilket gör att den också får en högre avverkande förmåga.

K-filar är markerade med på det färgade skaftet.

c) Rotkanalsinstrument för maskinell rensning är tillverkade i nickel-titan legering. De

tillverkas i olika konicitet och lämpar sig väl för den s.k. "crown-down" tekniken.

Denna teknik innebär att prepareringen av kanalen inleds med koronal vidgning, för

att möjliggöra bättre åtkomlighet vid instrumentering av den apikala delen av kanalen

och minska belastningen på instrumenten.

17

Utvecklingen inom detta område går mycket fort och nya system av instrument dyker

ständigt upp på marknaden. Gemensamt för dem är att de varierar både i konicitet (eng.

taper), i spetsdiameter och i avverkande förmåga.

2. Filar

S-filar och Hedströmfilar för manuell rensning är tillverkade av rostfritt stål.

Grundämnet är cirkulärt i genomskärning med svarvade eggar. Instrumenten fungerar

som raspar. De förs ner i rotkanalen och drages i koronal riktning, vilket avverkar

dentin. Filar är markerade med ○ på det färgade skaftet.

Rotkanalsrensning

Inled rensningen genom att bestämma arbetslängden med hjälp av indikatorröntgen och ev

elektronisk apexlokalisator. När arbetslängden är fastställd markeras denna på de

rotkanalsinstrument som under rensningen ska användas på rensdjupet. Ta upp instrumentet

och för ned stoppet längs instrumentet några mm med pincett. Placera därefter varje

instrument i lämplig markering på mätblockets ovansida enligt fastställt rensdjup (ex 19mm)

tills instrumentspetsen når botten i mätblocket. Stoppet skall då vara i nivå med mätblockets

ovansida. Markera arbetslängden på samtliga instrument innan rensning påbörjas.

När kanalen är vidgad med handinstrument till storlek 20 påbörjas den maskinella

rensningen av kanalens koronala del med maskinella rotkanalsinstrument. Man strävar efter

att forma kanalen så att det koronalt kommer att finnas en trattformad kanaldel som smalnar

av apikalt och där övergår i en ”standardiserad” kanaldel.

Nedan följer de maskinella rotkanalsinstrument som finns på de ordinarie filställen.

K3 12% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17mm – K3 12/25

K3 10% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17 mm – K3 10/25



Välj det maskinella rotkanalsinstrument som har störst konicitet (K3 12/25), för att

åstadkomma en trattformig kanalmynning. Fortsätt med instrument med minskande konicitet

18

och som därför går successivt längre ned i kanalen (K3 10/25, 08/25, 06/25 i nämnd

ordning) tills ca 2/3 av kanallängden är bearbetad.

All maskinell kanalinstrumentering sker med antibakteriell spolvätska i kanalen mellan varje

instrumentbyte. Instrumenten föres med ett lätt tryck, upp och ner i ständig rörelse i kanalen

och tas upp när motståndet blir stort. Lämpligt varvtal ligger mellan 200 och 400 rpm, vilket

kräver nedväxlat vinkelstycke. Är kanalen mycket vid kan den koronala preparationen

kompletteras manuellt med filar vilka dras som en rasp mot kanalväggarna i koronal

riktning. Man arbetar runt hela kanalen för att få väggarna jämna och rena.

Rensning av den apikala 1/3 sker antingen manuellt eller maskinellt med alla instrument till

fastställt rensdjup och till minst storlek 40 i alla kanaler. Vid beslut att vidga apikalt

maskinellt tas ett filställ med maskinella instrument fram. Den fastställda arbetslängden

markeras på samtliga instrument som ska användas för rensning av den apikala delen av

kanalen. Man arbetar hela tiden genom att rotera rotkanalsinstrumenten på det fastställda

rensdjupet. Man hoppar inte över någon storlek utan väljer successivt allt grövre instrument.

Det är lämpligt att med jämna mellanrum rekapitulera rensdjupet med ett tunt

rotkanalsinstrument, särskilt vid böjda kanaler, för att undvika att dentinspån packas i

kanalens botten och därmed åstadkommer en förlust av arbetslängd. Vätska skall alltid

finnas i kanalen vid rensningsarbetet. Lämpligast är en lösning som har antimikrobiell

effekt, vanligen Dakins lösning (0,5 % NaOCl). Genom att spola och suga upp mellan varje

instrumentbyte transporteras dentinspån och vävnadsrester, som vid nekrotisk pulpa är

infekterade, bort ur kanalen. Smear-layer som bildas på kanalväggarna vid

instrumenteringen avlägsnas genom spolning med EDTA under några minuter när kanalen

är färdigrensad. Avslutningsvis spolas kanalen ur med antibakteriell spolvätska för att

avlägsna de kristaller som bildas vid användning av EDTA.

Kanalen bearbetas med manuella eller maskinella rotkanalsinstrument tills det tydligt känns

att dentin avverkas i den apikala delen. Vidgning med ytterligare minst två storlekar av

instrument som roteras på rensdjupet krävs i allmänhet för att kanalen skall kunna betraktas

som färdigpreparerad. I praktiken innebär det att man vidgar apikalt till 50 – 60 i de flesta

19

raka kanaler medan vida rotkanaler vidgas betydligt grövre. I gracila eller böjda rötter måste

man ofta vara restriktiv och nöja sig med att vidga apikalt till 40 – 45.

Instrumenten för maskinell rensning används vid maximalt 5 behandlingar och byts därefter.

Har man använt dem i en kraftigt krökt rotkanal betraktas de som engångsmaterial och

kasseras direkt.

Gemensamt för alla kanaltyper är att man eftersträvar att den färdigpreparerade kanalen har

följande utseende:

1. Bibehållet rensdjup

2. Kanalen rensad enl. standardiserad teknik

a. trattformad preparation i den koronala delen

b. standardiserad preparation i den apikala delen

c. apikal hylla.

Rotfyllning, lateralkondensering

Rotfyllning görs med guttaperka och en rotkanalssealer som klister och tätningsmedel.

Lateralkondensering är en av ett flertal olika möjliga tekniker för obturering av rotkanalen.

Efter urspolning av rotkanalen med EDTA åtföljt av spolning med antibakteriell spolvätska

och därefter torrläggning, provas en guttaperkaspets av samma dimension som den

färdigrensade rotkanalen och rensdjupet markeras. Har man t ex preparerat apikalt t o m 60,

väljer man guttaperkaspets 60. Denna centralspets skall passa väl i den apikala,

standardiserade delen. Innan guttaperkaspetsarna används läggs de i 0,5% klorhexidinsprit

under ca 4 minuter för desinfektion. För markering av arbetslängd placeras

guttaperkaspetsen i mätblockets mätskåra och arbetslängden markeras med en sond. När

spetsen är utprovad i kanalen och passar väl skall det klippas i nivå med markeringen.

Guttaperkaspetsen är då lika lång som arbetslängden. Läget kontrolleras med röntgen, s.k.

pointbild. Låt guttaperkaspetsen lufttorka och torka ur kanalen med pappersspetsar.

Rotkanalens väggar förses sedan med ett tunt lager sealer med hjälp av ett rent

rotkanalsinstrument som roteras motsols i kanalen. Den apikala delen av den utvalda

20

guttaperkaspetsen doppas i sealer och förs på plats i kanalen. Kontrollera noga att spetsen

har nått ner till rensdjupet. Därefter följer lateralkondenseringen som innebär att man i den

koronala, vidare delen av rotkanalen kilar ner ett antal spetsiga - icke standardformade -

guttaperkaspetsar, s k lateralpoints. Dessa guttaperkaspetsar doppas i sealern och förs ner

bredvid centralspetsen. Varje guttaperkaspets bränns av efter placeringen i kanalen. Som

hjälpmedel för att skapa plats används fingerstoppare som här finns i 2 grovlekar med

färgmarkering röd (B) och blå (C). Guttaperkaspetsar med motsvarande dimension användes

lämpligen och de har då beteckningen B resp C.

Efter avslutad lateralkondensering jämnas ytan till och en kontrollröntgen tages. Om

resultatet är tillfredsställande läggs bakterietätt förband varefter man avlägsnar koffer-

damduken och tar en slutbild.

21

ROTFYLLNING (lateralkondensering)

Apikala delen av kanalen har standardiserad

form med känd konicitet preparerad med

instrument som roterats maskinellt eller för hand.

En apikal hylla har formats. Koronala delen av

kanalen har en jämnt vidgad trattform - rensad

maskinellt eller för hand.

Centralpoint - av samma dimension som det

sist använda instrumentet apikalt - tillpassas så

att det passar väl apikalt.

Kontrolleras med pointbild.

Sealer appliceras i ett tunt lager på

kanalväggen varefter centralpointet, täckt av ett

tunt sealerlager, klistras fast i kanalen och

bränns sedan av i kanalmynningen.

Lateralpoints, täckta med ett tunt sealerlager,

förs ned vid sidan av central-pointet tills hela

rotkanalen är fylld av en tät guttaperkamassa.

22

VII. ISO-MÄRKNING AV ROTKANALSINSTRUMENT

Rotkanalsinstrument för handinstrumentering följer en ISO-standard (Internationella

standardiseringsorganisationen) och numreras enligt storlek. Varje nummer motsvarar

instrumentets diameter vid spetsen (d1) uttryckt i hundradels millimeter, dvs fil nr 15 har

diametern 0,15 mm vid spetsen. För alla instrumentstorlekar gäller att diametern 16 mm från

spetsen (d2) skall vara 0,32 mm större än diametern vid spetsen (d1). Detta innebär att alla

instrument, oavsett grovlek får samma konicitet, 2%, dvs instrumentet ökar i grovlek med

0,02 mm/mm.

Av praktiska skäl har en färgkod införts där varje instrumentstorlek motsvaras av en speciell

färg.

Följande standardstorlekar finns:

vit gul röd blå grön svart

ISO-nr 15 20 25 30 35 40

45 50 55 60 70 80

90 100 110 120 140

Dessutom finns tre extra tunna instrumentstorlekar: nr 6 (rosa), 8 (grå) och 10 (lila).

Handinstrument följer helt dessa yttre mått. Av instrument för maskinell endodonti är det

endast K3 som har denna design medan övriga instrument för maskinell endodonti varierar

mycket avseende taper.

23

VIII. EFTERKONTROLL AV ENDODONTISKT BEHANDLADE TÄNDER

Klinisk röntgenologisk efterundersökning av rotfyllda tänder bör ske efter 1 år. De tänder

som ej är fullständigt läkta efter 1 år kontrolleras efter ytterligare 3 år. I de fall där läkning ej

har inträtt 4-5 år efter rotfyllningstillfället får nytt beslut fattas angående behandling eller ej

behandling.

Efterundersökningen omfattar:

1. Utfrågning av patienten om eventuella symtom från den efterkontrollerade tanden.

2. Kontroll av slemhinna och tandköttsficka (Obs! fistlar).

3. Kontroll av perkussions-, kron- och apikalömhet samt belastningsförhållanden.

4. Röntgenundersökning som bör utföras så att bilderna ur projektionssynpunkt blir i

möjligaste mån identiska vid de olika kontrolltillfällena.

Värdering av rotbehandlade tänder:

Lyckat resultat (L):

Kliniskt utan anmärkning samt normal periodontalspalt. Runt ev rotfyllningsöverskott kan

en tunn radiolucent zon förekomma.

Vid fall med apikal parodontit i utgångsläget fordras alltså en total benregeneration för att

fallet skall bedömas som lyckat.

Osäkert resultat (O):

Minskad eller oförändrad periradikulär radioluscens (ej total benregeneration) eller att

periapikala förhållanden är svåra/omöjliga att bedöma på den röntgenbild man har.

Vidgad periodontalspalt vid 1-årskontrollen av pulpektomi bedöms också som ett osäkert

resultat.

24

Misslyckat resultat (M):

Nytillkommen periradikulär radioluscens.

Ökad periradikulär radioluscens eller radioluscens som kvarstår oförändrad efter fyra år.

Nytillkommen eller ökad rotresorption, fistel, samt alla fall med någon form av kliniska

symtom av "endodontiskt ursprung".

25

IX. ROTFYLLNINGSMATERIAL

Av avgörande betydelse för resultatet av en endodontisk behandling är kvaliteten på den

utförda rotfyllningen. För att erhålla en optimal försegling använder man en kombination av

två material, ett kärnmaterial som klistras fast i rotkanalen med ett förseglingsmaterial en

s.k. sealer.

Kärnmaterial

Guttaperkaspetsar består, trots namnet, enbart till ca 20% av guttaperka. Resten är

huvudsakligen zinkoxid med mindre mängder av vaxer och hartser. Barium och titan kan

också förekomma. Guttaperkaspetsar tolereras väl av vävnaden, vilket i kombination med

lämpliga fysikaliska egenskaper gör dem väl ägnade som rotfyllningsmaterial.

På marknaden förekommer det också kärnmaterial av ett termoplastiskt syntetiskt

polymerbaserat material som innehåller bioaktivt glas och radiopaka fillerpartiklar

(Resilon). Materialet uppträder och hanteras som guttaperka.

Förseglingsmaterial (sealers)

Eftersom guttaperkaspetsar består av ett fast material måste de kombineras med ett

förseglingsmaterial, en sealer. Viktiga krav på en sealer är att den är vävnadsvänlig och

volymbeständig, att den har en klibbande förmåga och att den ej resorberas. En mängd

rotkanalssealers har utvecklats under årens lopp (enbart på den europeiska marknaden finns

ett 40-tal olika fabrikat).

Grossman har uppställt följande krav på en sealer:

1. Ge en tät försegling

2. Vara adhesiv

3. Ge röntgenkontrast

4. Ej missfärga

5. Ej skrumpna

6. Vara lätt att blanda till och applicera i kanalen

26

7. Kunna enkelt avlägsnas ur kanalen om nödvändigt

8. Vävnadsvänlig

9. Olöslig i vävnadsvätskor

10. Ej gynna bakterieväxt

11. Stelna långsamt

Sealers kan schematiskt delas in på följande sätt:

1. Resinbaserade, t ex AH Plus och Epiphany.

Denna typ av sealer har låg ytspänning och flyter ut väl. Den är mycket dimensionsstabil

och svårresorberad. I stelnat tillstånd är den svagt vävnadsirriterande.

Epoxisammansättningen är reaktiv och kan ge allergiska reaktioner hos exponerade

individer. Epiphanysealern är en annan resinbaserad sealer och används i kombination

med Resilonpoints. Denna sealer binder till såväl dentin som till centralpointet.

2. Zinkoxid-eugenolbaserade, t ex Grossman´s sealer, Proco-Sol, Tubli-Seal, Pulp Canal

Sealer. Denna sealertyp är mycket vanlig och en mängd olika varianter finns. Dessa

sealers är relativt dimensionsstabila, men kan resorberas. De är måttligt

vävnadsirriterande men effekten kvarstår oförändrad långt efter det att materialen

stelnat. P.g.a. eugenolinnehållet finns risk för allergiska reaktioner. Vissa zinkoxid-

eugenolsealers, tex N2 och Endomethasone, innehåller bl.a. para-formaldehyd,

kvicksilverföreningar och kortikosteroider. Dessa tillsatser förändrar de biologiska

egenskaperna, bl a genom att den vävnadsirriterande effekten ökar kraftigt, vilket gör

dem olämpliga att använda.

Ca(OH)2-innehållande, t ex Sealapex och Apexit. Kalcimuhydroxidtillsatsen har sitt

ursprung i en önskan att dra nytta av substansens goda antibakteriella effekter samt

förmågan att inducera hårdvävnadsbildning. Bevisen för detta vid tillsats till sealer är

dock begränsade. Produkten är baserad på salicylater och har en inhomogen stelning,

vilket innebär att de fysikaliska egenskaperna är ganska dåliga. Sealern adhererar dåligt

till dentin och guttaperka men det finns studier som visat goda biologiska och kliniska

egenskaper. Cytotoxicitetsstudier visar en svag vävnadsirriterande effekt.

27

3. Glasjonomerer, t ex Ketac-Endo och Endion.

Denna sealertyp är vävnadsvänlig och har god vidhäftning till dentin. Det finns kliniska

studier med gott utfall men materialet krymper vid stelning och täthetsstudier visar

bristfälliga egenskaper för denna sealertyp.

4. Siliconbaserade, tex RoekoSeal.

Sammansättningen av produkten är mindre känd. De tidiga produkterna som utvecklades

på 70-talet krympte pga att syre avgavs vid stelning. Senare produkter (RoekoSeal)

polymeriserar utan att materialet krymper. En svårighet vid användningen kan vara att

materialet inte tillåter att kanalen är fuktig. Siliconbaserad sealer förekommer också i

kombination med söndermald guttaperka (GuttaFlow).

5. Lösningsmedelsbaserade, t ex hartskloroform, Kloroperka N-Ö.

Dessa material används alltmer sällan. På grund av kloroforminnehållet mjukas ytlagret

på guttaperkaspetsarna upp och vid lateralkondenseringen är det därför relativt enkelt

att få en tät, homogen rotfyllning. Nackdelar med materialen är skrumpning i samband

med att kloroformen avdunstar samt relativt kraftig vävnadsirriterande effekt innan

kloroformen avdunstat.

Documents

Endodontisk handledning 110822 - mah.se€¦ · 6 3. Nekrotisk pulpa Denna diagnos kan misstänkas vid sensibilitetsbortfall i tanden, men säkerställs först vid inspektion/sondering