Click here to load reader

Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom–BPSD

  • View
    82

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom–BPSD Rekommendationer efter workshop april 2008. Grunden. - PowerPoint PPT Presentation

Text of Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom–BPSD

  • Behandling och bemtande vid Beteendemssiga och Psykiska Symtom vid DemenssjukdomBPSD

    Rekommendationer efter workshop april 2008

    *

  • GrundenDet finns ett starkt vetenskapligt std fr att de initiala interventionerna vid BPSD br vara av icke-farmakologisk art. Generellt innebr det att de frsta tgrderna br omfatta en anpassning av omgivande milj och bemtande. Drfr r kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmnskligt frhllningsstt grundlggande i vrden av personer med demenssjukdom och BPSD. *

  • Sammanfattande praktiska rekommendationer

    Utredning/kartlggning versyn av farmakologisk behandlingOptimerad vrdmilj och bemtandeEv. farmakologisk behandling

    *

  • InledningDemensstadigvarande nedsttning av kognitiva funktionerpverkan p personlighet och emotionella funktioner

    *

  • Inledning, forts.DemensformerprimrdegenerativAlzheimers, frontotemporal, Lewy Bodyvaskulrvid Parkinsons sjukdomefter infektionSpecifik diagnos!

    *

  • Inledning, forts.Initialt icke farmakologisktanpassning av milj och bemtandekunskap om demensdiagnoser och symtommedmnskligt frhllningsstt!*

  • BPSD, forts.Beteendemssiga och Psykiska Symtom vid DemenssjukdomIfrgasatt enhetlig definition saknasicke-kognitiva symtom frndrade beteenden belastande fr individen och andra mnniskor psykiska symtom t.ex. ngest, hallucinationerkonfusion

    *

  • BPSD, forts.Fyra symtomkluster, enligt ny studie

    Affektiva symtomPsykossymtomHyperaktivitet Apati

    *

  • BPSD, forts.Analysera optimera Ingen universalbehandling finnsIndividuell behandling baserad p diagnos och symtombild

    *

  • Prevalens BPSD

    10 % av patienter p sjukhem (SOS 1999)Frekommer vid alla typer av demens

    *

  • UtredningDemensutredning specifik diagnostik, medicinska- eller omvrdnadstgrderBehandling av demenssjukdomenlkemedel information om sjukdom och konsekvenser till patient, nrstende och vrdpersonal*

  • BPSD-utredningAnamnes och kartlggning av symtomsymtomdebut, frekvens, tid p dygnet, sammanhang, relation till omgivninganvnd grna ngon sorts protokoll/checklistar basala mnskliga behov tillfredsstllda?nrhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rrlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och smn

    *

  • BPSD-utredning, forts.Hur r den omgivande miljn och interaktionen med personalen? Medicinsk bedmningfysisk och psykisk status, sanering av lkemedel, vb. riktad underskning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedmning)

    *

  • SkattningsskalorCohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska beteenden (slag, vandrande och skrik) The Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimers Disease (BEHAVE-AD)AD-symtom: vanfrestllning att bli bestulen, rdsla att bli lmnad ensam, fragmenterad smn m.fl.The Neuropsychiatric Inventory (NPI) frekvens och grad av beteendemssiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas

    *

  • Vrdinsatser frhllningsstt och behandling

    Frsta tgrderna = anpassning av omgivande milj och bemtandeBeteendet svrt att tolka och frst vrdpersonal br erbjudas utbildning, handledning och samarbete

    *

  • Utlsande faktorer, exempelFrmmande miljSmrtaObstipationUrinretentionFrakturvertrdelse av privat sfrngestHemlngtan

    *

  • God vrdPersoncentrerat bevara identitetenBekrfta upplevelse av verklighetenGe tid i samtaletFrga en sak i tagetVar tydlig och anvnd kroppssprkVisa frstelse och lr knna individen

    *

  • RopbeteendeTolka och frst orsaksmrta, psykisk sjukdom, ver-/understimulering, personlighetSensorisk stimulering, ljusterapi, reminiscens, validationSpecifika studier saknas Effekt??*

  • VandringsbeteendeOrsaker mnga och svra att frstMetoder fr att frebygga/frhindramusikgrupperpromenader trning i gruppdistraktion med aktivitetpassagelarm, rrelsesensorer(fysiska begrnsningstgrder) oetiskt

    *

  • Specifika omvrdnadstgrderVissa insatser tycks ge positiva effekter lugn, ro, avslappning i direkt anslutning till insatsenlngtidseffekter har inte utvrderatsstudier vlgjorda men heterogenaeffekt av positiv uppmrksamhet?Ej biverkningar eller negativa effekter

    *

  • Specifika omvrdnadstgrder, forts.

    Tillmpa kritiskt individens behov och vlbefinnande i fokus

    *

  • Multisensorisk stimuleringStimulera primra sinnen avslappning och frmga att anvnda kvarvarande sensorisk och motorisk frmgaljuseffektertaktil stimuleringmeditativ musikdofter (eteriska oljor)Klinisk erfarenhet effekt??

    *

  • Massage och berringFrebygga/lindra ngest, oro, agitation, aggressivitet och depressionKlinisk erfarenhet effektlugn, ro, vlbefinnande, frmja kontakt

    *

  • ReminiscensStimulera gamla minnen & reflektionerfreml, fotografier, musikdiskussion eller samtal, enskilt eller i gruppVetenskapliga studier effektkognitiv frmgasinnesstmning beteendesymtomvrdare: minskad pfrestning, kad kunskap

    *

  • ValidationKommunikation grundad p empatiterstlla sjlvknslaminska ngestfrhindra tillbakadragande (vegeterande)Effekt??*

  • Musik och vrdarsngPverka miljn inom ldreboendenpositivt fr patient OCH vrdarelindra/frebygga agitationVetenskapliga studier effekt minskning av BPSD

    *

  • DjurterapiLugnande inverkansnkning av blodtryck kning av oxytocin och prolaktinVetenskapliga studier Effekt? Enstaka, sm studier ej skra slutsatser*

  • Farmakologisk behandlingStarkt kliniskt behov risk fr veranvndning p oklara indikationerStor klinisk erfarenhet f studierSystematisk handlggning och tydlig dokumentation viktig!observation, analys, tgrd, utvrdering

    *

  • Antipsykotiska lkemedelVldokumenterad effekt vid schizofreniInom demensvrd: minskning av beteendesymtom, MEN frsmring av kognitiva och motoriska funktioner

    *

  • Antipsykotiska lkemedel, forts.Frsta generationenHgdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazinkraftigt sederande, antikolinerga biverkningarLgdosneuroleptika: haloperidolextrapyramidala biverkningarEj aktuella inom demensvrd

    *

  • Antipsykotiska lkemedel, forts.Andra generationen (atypiska)risperidon, olanzapin, quetiapinlgre risk fr extrapyramidala biv. dominerande biverkningarrisperidon: extrapyramidala symtomolanzapin: sedationquetiapin: sedationolanzapin och quetiapin medfr ven viss kognitiv frsmring

    *

  • Antipsykotiska lkemedel, forts.kad risk fr cerebrovaskulra hndelser och kad totalmortalitetKlasseffekt visat fr andra generationens neuroleptika, men gller sannolikt ven frsta generationen*

  • Antipsykotiska lkemedel, forts.Vanfrestllningar/hallucinationer, aggressivitetRisperidon liten, statistiskt signifikant positiv effekt Olanzapin svagare evidensQuetiapin evidens saknasHaloperidol effekt i hg dos, men extrapyramidala biverkningar begrnsarHg placeboeffekt*

  • vriga lkemedelAcetylkolinesterashmmareMemantinAntidepressiva lkemedelAnxiolytikaKlometiazolPregabalinAntiepileptika

    *

  • Acetylkolinesterashmmare

    Ej rutinbehandling av BPSDenstaka studier visat begrnsad effekt*

  • MemantinKan prvas vid otillrcklig effekt av icke-farmakologisk behandlingmttlig reduktion av agitation, aggressivitet minskad risk fr BPSDf biverkningar*

  • Antidepressiva lkemedelSSRI frstahandsval vid depression Ej TCA! antikolinerga biv.Citalopram / sertralin kan prvas vid irritabilitet och aggressivitet vid otillrcklig effekt av icke-farmakologisk behandlinginte vid mani/hypomani

    *

  • Anxiolytika bensodiazepinerKortverkande bensodiazepiner kan anvndas vid uttalad ngest och oroEj regelbunden anvndningBiverkningar kad fallrisk, pverkan p kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. kad agitationberoende och utsttningsreaktioner*

  • KlometiazolEndast inom slutenvrd i akuta situationer under strikt kontrollBiverkningar och risk fr beroende Beprvad erfarenhet, ej studier godknd indikationsmnstrning samt agitations- och frvirringstillstnd inom geriatriken

    *

  • Pregabalin

    Rekommenderas intebiverkningarstudier saknas

    *

  • AntiepileptikaKarbamazepinrekommenderas intebiverkningar, interaktioner, viss effekt, sm studier Valproat rekommenderas intebiverkningar, effekt som placebo, ftal studier Topiramatrekommenderas interetrospektiv ppen studie*

  • UtvrderingUtvrdera effekten inom tv veckorutom SSRI som krver flera veckors behandlingstid fr positiv effektRegelbundet stllningstagande till utsttning/dosminskning

    *

  • Sammanfattande praktiska rekommendationer

    Utredning/kartlggning symtom, tnkbara orsaker, utlsande moment, psykiska- eller kroppsliga sjukdomar

    *

  • Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts.

    2. versyn av farmakologisk behandlinglkemedel med negativ effekt p CNS UTlkemedel fr bttre kognitiv frmga IN *

  • Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts.

    3.Optimerad vrdmilj och bemtandeTillfredsstll basala behovmat, dryck, smn, trygghet, aktivitet ,stimulans, sktsel av kroppsliga behovUtbildning / information / handledningtill patient, anhriga och andra vrdgivare Coping-std fr bde patient och anhriga avlastning fr anhrigvrdaregod milj, tillrcklig personaltthet, anhriga *

  • Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts.

    4.Ev. farmakologisk behandlingDepressiva symtom: SSRIIrritabilitet, agitation, oro: ev. SSRIMemantin ev. vid agitation, aggressivitet Psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande fr patienten och/eller potentiell fara fr patient eller andra: ev. risperidon 1,5mg/dag restriktivt! kad risk fr bl.a. stroke, och kad ddlighet

    *

  • Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts.

    4.Ev. farmakologisk behandling, forts.Akut sedation: oxazepam kort tid under vervakningOm dmpande lkemedel som neuroleptika eller anxiolytika stts in planeras i frsta hand en kort behandlingstid, med utvrdering av effekt och eventuella bieffekter inom tv veckorStllningstagande till utsttning/dosminskning skall gras regelbundet

    *

    Den 16-17 april 2008 anordnade Lkemedelsverket ett expertmte fr att utarbeta behandlingsrekommendationer fr BPSD.

    Rekommendationerna Behandling och bemtande vid Beteendemssiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom BPSD finns nu publicerade p Lkemedelsverkets webbplats och i tidningen Information frn Lkemedelsverket nr 5, 2008.**Sammanfattande praktiska rekommendationer

    1. Utredning/kartlggning av symtom, tnkbara orsaker och utlsande moment samt eventuella plagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar.

    2. versyn av farmakologisk behandling: vervg utsttande av lkemedel med potentiellt negativ effekt p centrala nervsystemet och insttande av behandling fr frbttring av den kognitiva frmgan. Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken fr utveckling av BPSD.

    3. Optimerad vrdmilj och bemtande: Tillfredsstllande av individens basala behov ssom mat, dryck, smn, trygghet, aktivitet och stimulans samt sktsel av basala kroppsliga behov. Fr patienter i eget boende: Utbildning/information till patient, anhriga respektive andra vrdgivare ssom hemtjnst dr demensskterska/motsvarande spelar en central roll. Coping-std fr bde patient och anhriga. Avlastning fr anhrigvrdare. Fr patienter i srskilt boende: Utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen. Speciellt viktigt r en god milj, tillrcklig personaltthet och anhrigas medverkan.

    4. Vid otillrcklig effekt stllningstagande till farmakologisk behandling: - Vid depressiva symtom r SSRI-preparat frstahandsval.- Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prvas.- Memantin kan ha effekt vid frmst agitation och aggressivitet. - Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande fr patienten och/eller potentiell fara fr patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5mg/dag prvas. Preparatet skall anvndas mycket restriktivt p grund av en kad risk fr allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en kad ddlighet.- Vid behov av akut sedation kan oxazepam prvas under kort tid och med adekvat vervakning av patienten. - Om dmpande lkemedel som neuroleptika eller anxiolytika stts in planeras i frsta hand en kort behandlingstid, med utvrdering av effekt och eventuella bieffekter inom tv veckor. Stllningstagande till utsttning/dosminskning skall gras regelbundet.*InledningDemens r ett syndrom med en stadigvarande nedsttning av kognitiva funktioner ssom minne och andra intellektuella frmgor (orientering, sprk och tankefrmga). En pverkan p personlighet och emotionella funktioner kan ocks frekomma.

    *Inledning

    Demens kan ha olika genes dr de mest vanligt frekommande diagnoserna ofta indelas i primrdegenerativa och vaskulra demensformer. Till gruppen primrdegenerativa hr Alzheimers sjukdom (AD), frontotemporal demens och Lewy Body demens. De vaskulra demensformerna varierar i kliniskt uttryck beroende p typ och lokalisation av vvnadsskada i hjrnan. En annan demenstyp r demens vid Parkinsons sjukdom. Det finns ven demenstillstnd som fljd av till exempel infektioner som borrelia eller AIDS.

    De olika demenstillstnden har olika kliniska uttryck och en specifik diagnos r en frutsttning fr en adekvat behandling.

    *Inledning

    Det finns ett starkt vetenskapligt std fr att de initiala interventionerna vid BPSD br vara av icke-farmakologisk art.

    Generellt innebr det att de frsta tgrderna br omfatta en anpassning av omgivande milj och bemtande.

    Drfr r kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmnskligt frhllningsstt grundlggande i vrden av personer med demenssjukdom och BPSD.

    *DefinitionBegreppet BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia) myntades 1996 som ett samlingsnamn fr ett antal vanliga, icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom. BPSD beskrivs dels som frndrade beteenden som r belastande fr individen och andra mnniskor, dels som psykiska symtom av sdant slag som ocks kan upptrda hos personer utan demens ssom ngest och hallucinationer.

    BPSD-begreppet r ifrgasatt. Det saknas en enhetlig definition av fenomenet som r en sammanfogning av olika symtom med olika svrighetsgrad vid olika demensdiagnoser. I dagslget saknas ven ingende kunskap om naturalfrlopp hos olika typer av beteendemssiga och psykiska symtom fr olika diagnoser. Att BPSD-begreppet trots detta frekommer i dessa behandlingsrekommendationer betingas dels av att termen nd anvnds frekvent och dels av att mnga av de studier som ligger till grund fr rekommendationerna inte nrmare specificerar symtomen.

    Konfusion (delirium) r en vanlig orsak till BPSD-symtom vid demenssjukdom. Symtom vid konfusion utgrs av olika BPSD-symtom med varierande intensitet. Frloppet vid konfusion r dock typiskt, med snabbt pkommande symtombild som vxlar under och mellan dagar. Lkemedel, kroppslig sjukdom eller milj kan vara utlsande. Behandling av konfusion r specifik och br riktas mot de identifierade utlsande faktorerna.

    *Definition

    Ett frsk till en mer specifik beskrivning finns i en nyligen publicerad europeisk studie p 2800 patienter med demens. Man kunde med faktoranalys identifiera fyra olika symtomklusteraffektiva symtom, psykotiska symtom, hyperaktivitet och apati, som alla upptrdde oavsett typ av demens, kn och lder. A. Affektiva symtomDepression, mani/hypomani, ngest/oro, irritabilitet.B. PsykossymtomHallucinationer, vanfrestllningar, felaktig identifiering.C. HyperaktivitetPsykomotorisk agitation (bde verbal och fysisk, aggressiv och nonaggressiv, vandringsbeteende, ropbeteende), smnstrning.D. ApatiInitiativlshet, tillbakadragenhet, frlust av intressen.*

    Det r av strsta vikt att i varje enskilt fall analysera patientens symtomkonstellation fr att kunna optimera behandlingen. BPSD-begreppet som sdant r alltfr heterogent fr att lta sig behandlas som en enhet.

    Nedanstende rekommendationer har som ambition att specificera fr vilka symtom en viss behandling kan vara effektiv.

    Att BPSD-begreppet trots detta frekommer i dessa behandlingsrekommendationer betingas dels av att termen nd anvnds frekvent och dels av att mnga av de studier som ligger till grund fr rekommendationerna inte nrmare specificerar symtomen.

    *Prevalens och frloppAllvarliga beteendemssiga och psykiska symtom vid demens kan finnas hos en betydande andel av dem som drabbas av demenssjukdom. Socialstyrelsen uppskattade 1999 att cirka 10% av samtliga patienter p sjukhem i Sverige uppvisade psykotiska symtom.

    Beteendemssiga och psykiska symtom frekommer vid alla former av demens men sannolikt pverkas symtomatologin av demenstypen.

    _________________________________________________________________Emotionella symtom dominerar ofta i brjan av AD. En svensk klinisk prvning p patienter med AD av mild till mttlig grad visade att cirka 2025% uppvisade milda depressiva symtom och oro medan cirka 5% uppvisade hallucinationer. Nr demenssjukdomen progredierar tillkommer ofta psykotiska och agnostiska symtom (svrigheter med igenknnandet) frenliga med tilltagande grad av kognitiv svikt. I en svensk avhandling frn 2008 fann man ett positivt samband mellan kognition och apati; vid tilltagande kognitiv svikt blev apatin mer uttalad.

    Symtom som aggressivitet, vandring, rastlshet, hallucinationer och depressivitet kulminerar oftast vid mttligt avancerad demens.Allvarliga beteendesymtom som svr rastlshet och ropbeteende upptrder i takt med kande motoriska strningar och gradvis frlust av funktionell autonomi under sjukdomens senare stadier. AD kan hr tjna som exempel p demensform med gradvis sviktande funktioner. Nedan beskrivs ett typiskt frlopp ver tid.

    Mild demens: Nedgng i IADL-funktioner (Instrumentell ADL [Activity of Daily Living], till exempel att handla, stda, tvtta), inaktivitet/nedstmdhet, ngest/oro, irritabilitet/likgiltighet/glttighet. Egen insikt finns oftast. Strning i episodiskt nrminne, vissa svrigheter att hitta ord, nedsatt simultanfrmga.

    Mildmttlig demens: Fortsatt nedgng i IADL-funktioner. I vrigt som ovan fast egen insikt kan bde finnas och saknas. Dessutom tydliga nrminnesstrningar, bristande orientering till aktuella frhllanden, nedsatt problemlsning, begynnande problem med att uttrycka sig och frst och att hitta.

    Mttligsvr demens: Nedgng i PADL-funktioner (Personlig ADL, det vill sga personlig omvrdnad, hygien, att ta och kl sig). I vrigt som ovan fast egen insikt saknas. Nedsatt nr- och fjrrminne, svrigheter att uttrycka sig och frst, hitta, lsa, skriva, rkna, rita tnka abstrakt, strd varseblivning.

    Svr demens: Fortsatt nedgng i PADL-funktioner inklusive gngfrmga. Inaktivitet, ngest/oro, aggressivitet, skrikbeteende, vanfrestllningar/hallucinationer. Egen insikt saknas. Uttalade nr- och fjrrminnesstrningar, mycket begrnsad frmga att tala och att frst, att hitta och att knna igen. BPSD epidemiologi och frskrivning av antipsykotiska lkemedelEn svensk studie har visat att cirka 10% av patienter p sjukhem har psykotiska symtom (Socialstyrelsen 1999).I SNAC-projektet (Swedish National Study on Ageing and Care) har bland annat andelen personer med motsvarigheten till BPSD studerats i tre omrden (Nordanstig, Gvleborgs ln, Kungsholmen i Stockholm samt fem kommuner i Skne). Andelen i srskilt boende med periodvis eller stndigt svra beteendesymtom (>2 p en 4-gradig skala 03) var i dessa omrden 813%. En kartlggning av ldre personer med dosexpedition p sjukhem (Socialstyrelsen, 2002) visade att 26% hade antipsykotisk medicinering. P demensboende var anvndningen s hg som 38%. Anvndningen utgjordes till 63% av risperidon och 14% av haloperidol.En analys av data frn Lkemedelsregistret i december 2006 visade att 4,7% av alla individer 80 r och ldre i Sverige med receptbelagda lkemedel anvnde antipsykotiska lkemedel. Av dessa hade 53% risperidon, 16% haloperidol, 8,3% levomepromazin, 5,4% olanzapin och 5,7% melperon. Motsvarande analys fr 2007 visade att anvndningen av antipsykotiska lkemedel var ngot lgre, 4,5%, med vsentligen samma andelar risperidon (54%) och haloperidol (17%)."Tvrsnittsstudier av ett antal symtom i populationer boende i geriatric care units underskta 1982 respektive 2000 visade minskning av en del symtom, bland annat nedstmdhet, samt en kning av anvndandet av antidepressiva frn 6,3% till 39,9%. Anxiolytika hade kat frn 13,2% till 39,2% medan antipsykotika under samma tidsperiod hade minskat frn 25,1% till 20,5%. Faktorer kopplade till anvndandet av antipsykotiska lkemedel var bland annat aggressivitet, vandring, hallucinationer och depressiva symtom.

    *UtredningEn frutsttning fr den fortsatta vrden r en adekvat demensutredning med specifik diagnostik och insttande av medicinska tgrder eller omvrdnadstgrder. Om mjligt skall behandling av demenssjukdomen pbrjas. Detta innebr att den demenssjuke, nrstende och vrdpersonal ocks fr information om sjukdomen och dess konsekvenser.

    *Utredning av BPSD br omfatta noggrann anamnes med kartlggning av vilka symtom som freligger. Nrstende och/eller vrdpersonal br intervjuas om symtomdebut, frekvens, tid under dygnet, i vilket sammanhang som symtomet uppstr och relation till omgivningen, till exempel om symtomen provocerats fram.

    Drtill skall en analys av individens mjlighet att f sina basala mnskliga behov tillfredstllda ing. Det kan rra sig om nrhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rrlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och smn.

    En gedigen utredning r sledes en frutsttning fr adekvata tgrder. Dessa kan vara alltifrn std och kompetensinsatser fr nrstende och vrdpersonal till behandling av smrta. Som regel kan ett sdant multifaktoriellt omhndertagande ptagligt reducera och frebygga BPSD samtidigt som den sjukes oberoende kan upprtthllas s lngt det r mjligt. Detta kan mjliggra mindre oro, hgre livskvalitet fr individen och en frbttrad arbetsmilj fr nrstende och personal.

    *

    ven bedmning av omgivande milj och interaktion med personal skall gras.

    En grundlig medicinsk bedmning inklusive fysisk och psykisk status, sanering av lkemedel med ogynnsam effekt och vid behov mer riktad underskning (laboratorieprover, datortomografi och neuropsykologiska bedmningar) br ing.*Exempel p skattningsskalor som kan anvndas fr att bedma frekomst, grad och frekvens av beteendemssiga och psykiska symtom vid demens:

    Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) som fokuserar specifikt p aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska beteenden ssom slag, vandrande och skrik. The Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimers Disease (BEHAVE-AD), dr symtom vanliga vid Alzheimers sjukdom uppmrksammas, till exempel vanfrestllningar om att bli bestulen, rdsla fr att bli lmnad ensam och fragmenterad smn. The Neuropsychiatric Inventory (NPI), ett mtinstrument dr frekvens och grad av beteendemssiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas.

    En gedigen utredning r sledes en frutsttning fr adekvata tgrder. Dessa kan vara alltifrn std och kompetensinsatser fr nrstende och vrdpersonal till behandling av smrta. Som regel kan ett sdant multifaktoriellt omhndertagande ptagligt reducera och frebygga BPSD samtidigt som den sjukes oberoende kan upprtthllas s lngt det r mjligt. Detta kan mjliggra mindre oro, hgre livskvalitet fr individen och en frbttrad arbetsmilj fr nrstende och personal.

    *Vrdinsatser frhllningsstt och behandling

    Grundlggande mnskligt bemtande Det finns ett starkt vetenskapligt std fr att de initiala interventionerna vid BPSD br vara av icke-farmakologisk art. Generellt innebr det att de frsta tgrderna br omfatta en anpassning av omgivande milj och bemtande.

    Studier indikerar att det inte primrt r beteendet i sig som orsakar svrigheter och pfrestningar utan snarare det faktum att beteendet r svrt att tolka och frst. Fr att bedriva en individuellt anpassad omvrdnad br vrdpersonal erbjudas utbildning, systematisk handledning och mjlighet till samarbete med andra professioner.

    *Vrdinsatser frhllningsstt och behandling

    Forskning visar att en fr den demenssjuke frmmande milj eller strande faktorer i omgivningen kan framkalla BPSD. Obehandlad smrta, obstipation, urinretention och fraktur hos den sjuke utgr exempel p andra orsaker. Fysisk och verbal aggressivitet kan vara uttryck fr vertrdelser av den privata sfren, skrik kan vara uttryck fr ngest eller fr att bli vergiven och vandring kan vara uttryck fr hemlngtan.

    *Vrdinsatser frhllningsstt och behandling

    Beteendet kan variera med hur olika vrdare agerar. Relationens betydelse fr en bra interaktion framhlls i ett stort antal studier. Frmgan att se personen som en individ med en sjukdom pverkar innehllet i interaktionen och den vrd som ges. God vrd fr personer med BPSD frknippas ofta med ett personcentrerat frhllningsstt dr mlet r att bevara identiteten trots att de kognitiva frmgorna frsmras. Det innebr att bekrfta den andres upplevelse av verkligheten bland annat genom att beakta personens livshistoria, vrderingar och personlighet samt nuvarande frmgor och upplevelser. Individer som har demens har en bevarad sjlvknsla ven i avancerade stadier av sjukdomen.

    Den begrnsade frmgan hos den sjuke att uppfatta vad som grs och sgs, gr det exempelvis ndvndigt att ge henne/honom tid i samtalet. Det innebr fr vrdaren att vnta med att handla tills patienten s lngt som mjligt tagit emot den information som givits, att begrnsa vad som ska meddelas och att ta en sak i taget. Vidare att man frgar en sak i snder fr att inte frvirra, att man r tydlig i tilltalet och en frebild i handling genom att anvnda sitt eget kroppssprk. Sm enkla handlingar blir viktiga och kan vara helt avgrande fr den sjuke i dennes vardag.

    Det r kliniskt vlknt att den demenssjuke kan ha stunder av psykisk klarhet och det har pvisats av forskare framfr allt nr patienten upplevt en nra relation utan krav och sjlv har ftt initiera samtalsmnet. Integrerad kunskap om allmnmnskliga behov, liksom om de demenssjukas specifika symtom och behov, r en frutsttning fr frstelse och handlande hos vrdaren. Till detta mste vrdaren ges kunskaper om och mjligheter till att lra knna den individ som r i behov av omsorg, vrd och behandling. Att stndigt byta vrdare kan drfr orsaka stora svrigheter fr personer med BPSD.

    *Interventioner mot ropbeteende

    En versiktsartikel som bygger p en kritisk granskning av 53 vetenskapliga studier belyser betydelsen av att i frsta hand tolka och frst bakomliggande orsaker till rop- och skrikbeteendet.

    Skrik eller rop kan vara ett uttryck fr smrta, psykisk sjukdom, ver- eller understimulering eller personlighet.

    Litteraturgenomgngen visar att forskningsomrdet r dligt uppmrksammat och att det saknas specifika studier om interventioner i samband med ropbeteenden.

    Sensorisk stimulering som till exempel vrdarsng, musik gungstolsrrelser, berring/massage samt interventioner som ljusterapi, reminiscens och validation kan vara positivt.

    Litteraturgenomgngen visar dock bristande evidens nr det gller icke-farmakologiska metoder fr att frebygga och lindra ropbeteenden.

    *Interventioner mot vandringsbeteendeBakomliggande orsaker till att personerna vandrar kan vara mnga och ibland svra att frst. Det finns ingen entydig teoretisk definition eller konsensus kring vandring.

    Interventioner som riktas mot vandringsbeteenden fokuserar frmst p att frebygga eller frhindra beteendet.

    Nrstende och vrdpersonal ansg att musikgrupper, promenader och trning i grupp, distraktion med meningsfulla och skra aktiviteter kan testas och vara etiskt acceptabla fr att frhindra vandring. Dremot ansg de att anvndandet av fysiska begrnsningstgrder var negativa och inte etiskt acceptabla. IT-std i form av passagelarm och rrelsesensorer kan ibland behva anvndas. Om stdet r individualiserat kan det resultera i kad rrelsefrihet fr personer med vandringsbeteenden.

    *Specifika omvrdnadsinterventionerGenomgngen av den forskning som publicerats gllande vrdinsatser vid demens visar mnga vlgjorda men heterogena underskningar. Eftersom studierna skiljer sig i upplgg och metoder kan de inte lggas samman fr en slutlig bedmning fr vetenskaplig evidens.

    Orsaker kan vara att studierna genomfrts med ett litet antal patienter, att demensdiagnos eller grad av demens inte angivits adekvat samt att individuella interventioner eller en kombination av tgrder har anvnts, som utvrderats utifrn olika utfallskriterier. Interventioner har ven ibland genomfrts utan att intaget av lkemedel eller frndringar i den medicinska behandlingen kontrollerats.

    En del insatser tycks ge positiva effekter i form av lugn, ro och avslappning i direkt anslutning till insatsen, men lngtidseffekterna har inte utvrderats. verlag har dessa metoder inte rapporterats orsaka biverkningar eller negativa effekter.

    Slutsatser omvrdnadsinterventionerStudier kring behandlande vrdinsatser tyder p att positiva effekter kan uppns i direkt anslutning till att insatsen ges, men att det r svrt att utvrdera lngtidseffekter.

    Det r dessutom svrt att skilja mellan effekter av positiv uppmrksamhet frn vrdpersonal och de specifika vrdinsatserna.

    Det r sledes viktigt att metoderna tillmpas kritiskt och med individernas behov och vlbefinnande stndigt i fokus.

    *Specifika omvrdnadsinterventionerGenomgngen av den forskning som publicerats gllande vrdinsatser vid demens visar mnga vlgjorda men heterogena underskningar. Eftersom studierna skiljer sig i upplgg och metoder kan de inte lggas samman fr en slutlig bedmning fr vetenskaplig evidens.

    Orsaker kan vara att studierna genomfrts med ett litet antal patienter, att demensdiagnos eller grad av demens inte angivits adekvat samt att individuella interventioner eller en kombination av tgrder har anvnts, som utvrderats utifrn olika utfallskriterier. Interventioner har ven ibland genomfrts utan att intaget av lkemedel eller frndringar i den medicinska behandlingen kontrollerats.

    En del insatser tycks ge positiva effekter i form av lugn, ro och avslappning i direkt anslutning till insatsen, men lngtidseffekterna har inte utvrderats. verlag har dessa metoder inte rapporterats orsaka biverkningar eller negativa effekter.

    Slutsatser omvrdnadsinterventionerStudier kring behandlande vrdinsatser tyder p att positiva effekter kan uppns i direkt anslutning till att insatsen ges, men att det r svrt att utvrdera lngtidseffekter.

    Det r dessutom svrt att skilja mellan effekter av positiv uppmrksamhet frn vrdpersonal och de specifika vrdinsatserna.

    Det r sledes viktigt att metoderna tillmpas kritiskt och med individernas behov och vlbefinnande stndigt i fokus.

    *Multisensorisk stimulering (snoezelen)

    Multisensorisk stimulering, ven kallad snoezelen, syftar till att stimulera de primra sinnena fr att stadkomma avslappning och kunna anvnda kvarvarande sensorisk och motorisk frmga.

    I metoden anvnds ljuseffekter, taktil stimulering, meditativ musik och dofter av avslappnande eterisk olja.

    Den kliniska anvndningen har kat under senare r. Man har dock inte kunnat pvisa ngra signifikanta effekter nr det gller frndring av beteende, sinnesstmning eller kognition.

    *Massage och berring

    Massage och berring har anvnts inom demensomsorgen som ett komplement till befintlig medicinsk behandling fr att frebygga/lindra ngest, oro, agitation, aggressivitet och depression.

    Kliniska erfarenheter tyder p att berring/massage kan leda till lugn, ro, vlbefinnande och ven frmja positiv kontakt mellan den demenssjuke och nrstende eller vrdpersonal.

    *Reminiscens Reminiscens syftar till att stimulera till gamla minnen och reflektioner med std av till exempel freml, fotografier eller musik.

    Reminiscens r en av de mest populra psykosociala omvrdnadsinterventionerna i demensomsorgen och innebr diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp.

    Forskning visar statistisk signifikant effekt p kognitiv frmga, sinnesstmning och lgre frekomst av beteendesymtom vid slutet av interventionsperioderna.

    Anhrigvrdare har visat signifikant minskad pfrestning och vrdpersonalen har ftt signifikant kad kunskap om individerna.

    *Validation

    Validation r en metod fr kommunikation som grundar sig p empati och mlet att bland annat hjlpa ldre personer med demenssjukdom att terstlla sjlvknslan, minska ngest och frhindra tillbakadragande (vegeterande).

    Det r inte mjligt att dra ngra slutsatser kring effekter av validation fr personer med demenssjukdom.

    *Musik och vrdarsng fr att lindra/frebygga agitation

    Musik kan anvndas fr att pverka miljn positivt inom ldreboenden.

    Kvalitativa studier visar en minskning av BPSD i samband med individuellt anpassad musik och sng. Studierna tyder p att musik och frmst vrdarsng kan ha positiv pverkan p bde patienter och vrdare.

    *Djurterapi

    Djurterapi har blivit allt mer populr inom demensomsorgen.

    Interaktionen mnniskor och djur har i enstaka, sm studier visat sig ge lugnande inverkan p mnniskan genom snkning av blodtryck och kning av oxytocin och prolaktin.

    Skra slutsatser kan dock inte dras.

    *Farmakologisk behandling

    Studier av lkemedelsbehandling vid BPSD r sparsamma och fr flera lkemedel saknas underlag fr att kunna bedma mjliga effekter. Samtidigt finns inom omrdet BPSD en stor klinisk erfarenhet av lkemedelsanvndning och mnga gnger ett starkt kliniskt behov att anvnda lkemedel. Mot detta skall stllas en risk fr veranvndning av lkemedel med potentiellt allvarliga biverkningar p oklara indikationer, ofta under lnga perioder.

    Nedanstende rekommendationer grundar sig p den evidens som finns att tillg i kontrollerade studier. Enskilda patienters svar p behandling kan avvika frn de presenterade gruppresultaten. Det kan ocks ibland freligga behov av lkemedelsanvndning vid tillstnd dr vetenskaplig dokumentation fr effekt idag saknas.

    Mot bakgrund av ovanstende r kravet p en systematisk handlggning (observation, analys, tgrd, utvrdering) och tydlig dokumentation srskilt viktigt vid handlggning av BPSD.

    *Antipsykotiska lkemedel

    BakgrundDet var tidigare vedertagen praxis inom svl somatisk som psykiatrisk lngtidsvrd att behandla olika icke-kognitiva symtom vid demens med antipsykotiska lkemedel. Mnga patienter behandlades under tskilliga r, ofta med en kombination av hg- och lgdospreparat, som levomepromazin och haloperidol. Bakgrunden till detta var preparatens vldokumenterade effekt mot psykotiska symtom, agitation och aggressivitet vid schizofreni.

    Inom demensvrden kom emellertid antipsykotiska lkemedel ven att anvndas mot ospecifika symtom som oro, ngest, vandrande och ropbeteende. Utvrderingen av effekter skedde dock inte frn ett helhetsperspektiv. Minskning av beteendesymtom stadkoms oftast till priset av frsmrade kognitiva och motoriska funktioner.

    *Antipsykotiska lkemedel

    Gemensamt fr de antipsykotiska lkemedlen r en varierande grad av antidopaminerg effekt. Preparaten har ven inverkan p serotoninerga, histaminerga och kolinerga mekanismer.

    Den frsta generationens preparat av hgdostyp hade en uttalad, dosberoende sederande effekt och antikolinerga biverkningar, medan lgdospreparaten framfr allt gav extrapyramidala biverkningar.

    Efter introduktionen av andra generationens antipsykotiska lkemedel (ofta benmnda atypiska neuroleptika) kom risperidon alltmer att erstta haloperidol i klinisk praxis, frmst p grund av lgre risk fr parkinsonism och andra extrapyramidala biverkningar.

    Fr haloperidol anges i godknd produktresum fortfarande indikationen konfusionstillstnd hos ldre, men inte specificerat fr demenssjukdom. Vetenskaplig dokumentation fr denna indikation saknas.

    *Antipsykotiska lkemedel

    Efter introduktionen av andra generationens antipsykotiska lkemedel (ofta benmnda atypiska neuroleptika) kom risperidon alltmer att erstta haloperidol i klinisk praxis, frmst p grund av lgre risk fr parkinsonism och andra extrapyramidala biverkningar.

    Effekt Vid en systematisk litteraturgenomgng gjordes en skning i Medline p samtliga i Sverige godknda antipsykotiska lkemedels substansnamn samt MESH-termen dementia. Totalt identifierades 19 placebokontrollerade, randomiserade dubbelblinda studier fr fljande preparat: risperidon (n=6), olanzapin (n=5), quetiapin (n=7), haloperidol (n=3) och aripiprazol (n=2). Samtliga studier r homogena med Evidensgrad 1a.

    I de studier som underskt effekterna av andra generationens antipsykotiska lkemedel har majoriteten av patienterna haft en avancerad demens till fljd av Alzheimers sjukdom och/eller vaskulr demens, och befunnit sig p srskilda boenden. Deltagarna har uppvisat agitation, aggressivitet, psykotiska symtom och/eller andra beteendeproblem som motiverat farmakologisk behandling enligt behandlande lkare. Som effektmtt har man anvnt olika skattningsskalor. BEHAVE-AD-, CMAI-, NPI-skalorna har beskrivits ovan. Andra skattningsskalor som anvnts r Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) samt Neurobehavioral Rating Scale (NBRS). Resultatet kan redovisas som total pongsumma respektive uppdelat p enskilda faktorer. I regel har ocks behandlande lkares uppfattning om helhetsbilden utvrderats, liksom prestationen p kognitiva tester.

    De aktuella studierna har lpt under sex till tolv veckor med ett genomsnittligt bortfall runt 3040%, i regel lika frdelat mellan grupperna. I en del fall har bortfallet varit hgre i den aktiva gruppen och d p grund av en hgre frekvens av dosberoende biverkningar. Biverkningsmnstret skiljer sig en del mellan preparaten fr risperidon dominerar extrapyramidala biverkningar och fr olanzapin och quetiapin sedation som orsak till avbrytande av studiedeltagande, och de senare preparaten medfr ven en viss kognitiv frsmring.

    Studierna visar genomgende att 3060% av deltagarna frbttras, men att skillnaderna mellan placebo och aktiv substans i flera fall inte r statistiskt signifikanta. Fr risperidon i dosen 12mg/dag finns belgg frn tv studier fr en positiv effekt p aggressivitet respektive psykotiska symtom hos patienter med svr demens (medel MMSE 57 pong) (Evidensgrad 1a). Effekten r storleksmssigt liten jmfrt med placebo.

    Resultaten frn subgruppsanalyser frn andra studier visar ocks att det framfr allt r p patienter med uttalade symtom, och med avancerad demens, som man fr en effekt utver placebo. P patienter med mindre avancerad demens (MMSE i genomsnitt 1315 pong) har man dremot inte kunnat visa effekt p ngot primrt effektmtt. Fr olanzapin finns positiva resultat med avseende p agitation/aggressivitet/ psykotiska symtom frn en sjukhemsstudie, medan resultat frn tre andra studier var negativa. Effekterna av quetiapin p denna indikation har underskts i sju placebokontrollerade studier, varav sex gett negativa resultat.

    *Skerhet

    Slutsatser antipsykoslkemedel skerhetAntipsykotiska lkemedel har flera olika dosberoende biverkningar som pverkan p motorik, sedation samt tminstone fr haloperidol, olanzapin och quetiapin en frsmring av kognitiva funktioner. I de randomiserade kontrollerade prvningarna har man fr patienter som behandlas med andra generationens antipsykotiska lkemedel visat en kad risk fr insjuknande i cerebrovaskulr sjukdom samt en kad totalmortalitet. Riskerna har varit likartade fr samtliga preparat, vilket talar fr att det rr sig om en klasseffekt. Data talar fr att samma risk ven freligger fr frsta generationens antipsykotiska lkemedel.

    _______________________________________________________________Risperidon var tidigare godknt fr behandling av ospecifika orostillstnd hos patienter med demens. Denna indikation ndrades dock sedan en metaanalys av sex kliniska studier med tta till tolv veckors duration 2004 visat en kad risk fr cerebrovaskulra sjukdomar, som stroke och TIA, bland risperidonbehandlade patienter med demens. Cerebrovaskulra hndelser intrffade sammantaget hos 3,3% av patienter behandlade med risperidon, jmfrt med 1,2% hos dem som erhll placebo. Den godknda indikationen fr risperidon skrptes drfr till behandling av uttalade psykotiska symtom och aggressivitet hos patienter med demens och hos vilka sdana strningar kan leda till patientlidande, potentiell fara fr patienten eller risk fr sjlvskada.

    En liknande riskkning fr cerebrovaskulra hndelser har ocks setts i randomiserade prvningar fr olanzapin och aripiprazol, fr vilka ven en kad totalmortalitet noterades. En metaanalys 2005 av 15 randomiserade, kontrollerade prvningar av aripiprazol, risperidon, olanzapin och quetiapin under tio till tolv veckor visade en kad total mortalitet i behandlingsgruppen (OR=1,54, 95% konfidensintervall 1,062,23). Frekomsten av cerebrovaskulra hndelser var ocks signifikant frhjd (OR=2,13, 95% konfidensintervall 1,203,75). Riskerna var likartade fr alla fyra lkemedlen, vilket talar fr att det rr sig om en klasseffekt.

    Efterfljande farmakoepidemiologiska studier talar fr att samma risk freligger ven fr klassiska antipsykoslkemedel, ven om studiebilden r heterogen. Det r nnu oklart vilka patofysiologiska mekanismer som ligger bakom den kade risken fr cerebrovaskulra hndelser, och inga skerstllda riskfaktorer har visats; patienter med andra knda riskfaktorer fr cerebrovaskulr tromboembolism har mjligen en hgre risk. Antipsykotiska lkemedel kan ocks ha en QT-frlngande effekt, ven om skillnader i arytmogen risk freligger. Knda faktorer som kan ka risken hrvidlag r hg lder, QT-frlngning bland slktingar, hypokalemi/hypomagnesemi (som vid diuretikabehandling), knd hjrtsjukdom, bradykardi, kvinnligt kn, samtidig behandling med andra QT-frlngande lkemedel samt interaktion med lkemedel som kan hmma nedbrytningen av antipsykosmedlet i frga.

    I en nyligen genomfrd retrospektiv kohortstudie studerades 20682 individer med demens samt 20559 individer som bodde p ldreboende. Alla individer var 66 r eller ldre. Frekomsten av allvarliga biverkningar av antipsykoslkemedel som uppkom 30 dagar efter insttning studerades. Jmfrt med dem som inte erhll behandling med antipsykoslkemedel drabbades de individer med demens som frskrevs ett atypiskt neuroleptikum oftare av allvarliga biverkningar (3,2 gnger vanligare [95% konfidensintervall, 2,773,68]), liksom de som erhll klassiska antipsykoslkemedel (3,8 gnger vanligare [95% konfidensintervall, 3,314,39]). Samtidigt kade den totala ddligheten bland dem som vistades i samhllet frn 1,2% fr dem utan antipsykoslkemedel till 2,7% hos dem som behandlades med andra generationens antipsykoslkemedel och till 4,8% fr dem med traditionella antipsykoslkemedel. Fr dem som vrdades p vrdhem kade ddligheten frn 2,3% fr dem utan antipsykoslkemedel till 5,2% fr dem med andra generationens antipsykoslkemedel och till 6,5% fr dem med frsta generationens antipsykoslkemedel.

    *Effekt

    Slutsatser antipsykoslkemedel effekt- Det finns en liten, statistiskt signifikant positiv effekt p aggressivitet respektive vanfrestllningar/hallucinationer fr risperidon jmfrt med placebo. - Fr olanzapin finns inte lika stark evidens fr effekt. - Fr quetiapin saknas std fr effekt. - Haloperidol har denna effekt i hgre doser men anvndningen begrnsas av biverkningar.

    I de aktuella prvningarna ses genomgende en hg placeboeffekt. En mjlig orsak till detta kan vara att deltagandet i studien i sig ger positiva effekter p patienter och/eller anhriga/andra vrdgivare. En annan frklaring r att symtomen r fluktuerande och gr i regress spontant.

    ________________________________________________Fr haloperidol har en systematisk genomgng visat en viss effekt mot aggressivitet, tminstone i doser ver 1,5mg/dag (Evidensgrad 1a). Det finns inte tillrckligt med data fr att effekten av lgre doser skall kunna vrderas. Extrapyramidala biverkningar begrnsar nyttan av detta preparat.

    **Farmakologisk behandling vriga lkemedel

    Acetylkolinesterashmmare Utver effekt p kognition och global funktion har acetylkolinesterashmmare ven bedmts avseende effekter p BPSD.

    Ett ftal studier belyser behandling av BPSD med acetylkolinesterashmmare. Flertalet studier har dock inte haft BPSD-behandling som primrt utfallsmtt. Sammanfattningsvis har endast ngra enstaka studier visat en begrnsad effekt p BPSD (Evidensstyrka 2b).

    Acetylkolinesterashmmare kan pverka kognitiv frmga men det saknas kunskap om effekt p BPSD. De rekommenderas drfr inte som rutinbehandling av BPSD men kan i det enskilda fallet ha positiv effekt.

    *MemantinMemantin har en begrnsad positiv effekt p kognition och global funktion vid behandling av mttlig till svr demenssjukdom orsakad av Alzheimers sjukdom.

    Memantin har studerats vid svr demens dr BPSD r vanligt. Det finns enstaka originalstudier som primrt inriktat sig p effekten av memantin p BPSD. Dremot finns det flera efteranalyser av effekt p BPSD gjorda p studier som haft andra primra utfallsmtt. Det finns ven metaanalyser som srskilt belyst effekten av memantin p BPSD. Ngra studier har prvat kombinationen acetylkolinesterashmmare med tillgg av memantin.

    I tillgngliga data noteras dels att memantin ger en mttlig men signifikant reduktion av symtom som agitation och aggressivitet (Evidensstyrka 2a), dels att memantin minskar risken fr uppkomst av BPSD. Memantin har som regel f biverkningar. Mot den bakgrunden kan memantin prvas fr behandling av BPSD om icke-farmakologisk behandling givit otillrcklig effekt (Rekommendationsgrad B).

    *Antidepressiva lkemedelDepressiva symtom, agitation och irritabilitet r vanliga symtom vid demenssjukdom. Symtomen kan vara en del i demenssjukdomen eller en samtidigt freliggande depressionssjukdom.

    Personer med demenssjukdom som uppfyller kriterierna fr depression br behandlas enligt gngse rekommendationer (se Lkemedelsverkets rekommendation Farmakoterapi vid unipolr depression hos vuxna och ldre). Frstahandsval r SSRI-preparat. Tricykliska antidepressiva lkemedel har ptagliga antikolinerga biverkningar och skall drfr inte anvndas vid samtidig demenssjukdom.

    Patienterna kan ven ha depressiva symtom liksom agitation och irritabilitet som delsymtom p sjlva demenssjukdomen. Det finns ett ftal studier som utvrderar effekten av SSRI (citalopram och sertralin) och SNRI (venlafaxin) p dessa symtom. Det saknas studier p andra antidepressiva lkemedel

    Antidepressiva lkemedel har ven studerats vid AD utan tecken till depression. Positiva effekter har noterats p symtom ssom agitation och irritabilitet. Tillgg av sertralin till patienter med AD som behandlats med donepezil har visat minskade BPSD-symtom.

    Citalopram och sertralin kan drfr prvas vid framfr allt irritabilitet och aggressivitet om icke-farmakologisk behandling inte gett tillrcklig effekt (Rekommendationsgrad B).

    Det r dock viktigt att framhlla att svl irritabilitet som aggressivitet kan vara symtom p mani/hypomani dr antidepressiva lkemedel kan frvrra bilden.

    *AnxiolytikaBensodiazepiner har studerats vid BPSD i endast en placebokontrollerad studie av korttidseffekter. Lorazepam skiljde sig d frn placebo (Evidensstyrka 2b).

    Biverkningar r ptagliga med kad risk fr fall och pverkan p kognitiva funktioner och ibland paradoxala reaktioner ssom kad agitation.

    Vid uttalad ngest och orostillstnd visar den kliniska erfarenheten att kortverkande bensodiazepiner kan anvndas (Rekommendationsgrad D). Inga hllpunkter finns dock fr positiva effekter vid regelbunden anvndning.

    Mnga ldre har haft en lngtidsbehandling och kan frvntas ha utvecklat ett beroende. Utsttning av bensodiazepiner kan i sdana fall leda till utsttningsreaktioner med svr oro/ngestsymtom och i dessa fall kan det vara svrt att helt stta ut behandlingen. Nyinsttning av regelbunden bensodiazepinbehandling kan sledes ej rekommenderas vid BPSD.

    *Klometiazol (HeminevrinR)

    Klometiazol r godknt fr behandling av smnstrning och agitations- och frvirringstillstnd inom geriatriken. Denna registrering skedde i slutet av 1960-talet och baserar sig mer p beprvad erfarenhet n p vlgjorda kontrollerade studier.

    ven idag saknas kliniska studier av klometiazols effekter p BPSD. Preparatet har ocks potentiellt allvarliga biverkningar och det freligger en ptaglig risk fr beroende. Inom slutenvrd och under strikt kontroll kan klometiazol prvas i akuta situationer (Rekommendationsgrad D).

    *Pregabalin (LyricaR)

    Det saknas studier p pregabalin vid behandling av BPSD. Pregabalin har frekventa och ibland allvarliga biverkningar och rekommenderas inte vid behandling av BPSD (Rekommendationsgrad D).

    *Antiepileptika

    Karbamazepin visade viss effekt p BPSD i ngra sm studier av pilotkaraktr (Evidensstyrka 2b). Karbamazepin har frekventa, ibland allvarliga biverkningar och interagerar med mnga lkemedel. Karbamazepin rekommenderas inte vid behandling av BPSD (Rekommendationsgrad B).

    Valproat har prvats i ett ftal studier p BPSD dr effekten inte skilde sig frn placebo (Evidensstyrka 3a). Valproat har frekventa och ibland allvarliga biverkningar och rekommenderas inte vid behandling av BPSD (Rekommendationsgrad B).

    Topiramat har prvats i en retrospektiv ppen studie p BPSD (Evidensstyrka 4). Topiramat rekommenderas inte fr behandling av BPSD (Rekommendationsgrad C).

    Fr information om biverkningar av ovan nmnda preparat hnvisas till respektive lkemedels produktresum samt till bakgrundsmanus till denna behandlingsrekommendation.

    *SSRI-lkemedel krver ofta flera veckors behandlingstid fr effekt. Om vriga lkemedel stts in planeras i frsta hand en kort behandlingstid, med utvrdering av effekt och eventuella bieffekter inom tv veckor. Stllningstagande till utsttning/dosminskning skall gras regelbundet.

    *Sammanfattande praktiska rekommendationer

    1. Utredning/kartlggning av symtom, tnkbara orsaker och utlsande moment samt eventuella plagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar.

    *Sammanfattande praktiska rekommendationer

    2. versyn av farmakologisk behandling: vervg utsttande av lkemedel med potentiellt negativ effekt p centrala nervsystemet och insttande av behandling fr frbttring av den kognitiva frmgan. Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken fr utveckling av BPSD.

    *Sammanfattande praktiska rekommendationer

    3. Optimerad vrdmilj och bemtande: Tillfredsstllande av individens basala behov ssom mat, dryck, smn, trygghet, aktivitet och stimulans samt sktsel av basala kroppsliga behov.

    Fr patienter i eget boende: Utbildning/information till patient, anhriga respektive andra vrdgivare ssom hemtjnst dr demensskterska/motsvarande spelar en central roll. Coping-std fr bde patient och anhriga. Avlastning fr anhrigvrdare.

    Fr patienter i srskilt boende: Utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen. Speciellt viktigt r en god milj, tillrcklig personaltthet och anhrigas medverkan.

    *Sammanfattande praktiska rekommendationer

    4. Vid otillrcklig effekt stllningstagande till farmakologisk behandling: - Vid depressiva symtom r SSRI-preparat frstahandsval.- Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prvas.- Memantin kan ha effekt vid frmst agitation och aggressivitet. - Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande fr patienten och/eller potentiell fara fr patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5mg/dag prvas. Preparatet skall anvndas mycket restriktivt p grund av en kad risk fr allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en kad ddlighet.

    *Sammanfattande praktiska rekommendationer

    4. Vid otillrcklig effekt stllningstagande till farmakologisk behandling: - Vid behov av akut sedation kan oxazepam prvas under kort tid och med adekvat vervakning av patienten. - Om dmpande lkemedel som neuroleptika eller anxiolytika stts in planeras i frsta hand en kort behandlingstid, med utvrdering av effekt och eventuella bieffekter inom tv veckor. Stllningstagande till utsttning/dosminskning skall gras regelbundet.*