Ein Herz für die Pflege - Elsevier...Hans Faber geb. am: 15.06.1936 Planung erstellt am: Probleme (Ursachen/Symptome) Ressourcen Ziele Maßnahmen Ergebnisse Einschätzung der Pflegebedürftigkeit

Das Lernheft mit Übungen und Informationen rund um die Themen Haut und Dekubitus

pflegeheute.de/lernen

Ein Herz für die Pflege

Sicher durch die Ausbildung

2 www.pflegeheute.de/lernen

Ein neues Bewusstsein für die Dekubitusprophylaxe Fallbeispiel: Du befindest dich im zweiten Ausbildungsjahr zur Pflegefachperson. Deinen aktuellen Praxiseinsatz absolvierst du auf einer internistischen Station. Ge-meinsam mit dem Pflegefachmann und Praxisan-leiter, Martin Berger, machst du im Frühdienst den ersten Durchgang durch die Patientenzimmer. Ihr erreicht Zimmer Nr. 204. Dein Praxisanleiter klopft an die Tür und begrüßt die Patienten beim Eintreten mit einem freundlichen „Guten Morgen!“. Dabei folgst du ihm mit dem Pflegewagen und begrüßt ebenfalls die

beiden Herren, Herrn Faber und Herrn Yildiz. Beide liegen noch „leicht verschlafen“ in ihren Betten. Die beiden

Herren verstehen sich gut.

Ihr wendet euch dem ersten Patienten, Herrn Hans Faber, zu. Herr Faber wurde gestern aufgrund einer Exsikkose stationär aufgenommen. Aus der Über-

gabe habt ihr schon vieles erfahren, so z.B. dass der 82-jährige Mann seit fünf Jahren Witwer ist und seit dem

Tod seiner Frau alleine in dem alten Bauernhaus lebt, das

Die Haut – unser größtes SinnesorganMit einer Fläche von 1,5 – 2 m2 und einem Gewicht von 3,5 –10 kg ist die Haut das größte Organ des menschlichen Körpers. Unsere Haut ist Schutzschild, Stimmungsanzeiger, Sinnesorgan, Temperatur- und Feuchtigkeitsregler zugleich. Rund zwei Milli-arden Hautzellen schützen den menschlichen Körper. Auf den nächsten Seiten erfährst du vieles, was du in Ausbil-dung und Beruf immer wieder brauchen wirst:

• Du lernst die anatomischen Grundlagen der Haut kennen und

• erstellst eine optimale Pflegeplanung , indem du Informationen sammelst, geeignete Maßnahmen planst und Ziele festlegst. Diese notierst du auf diesem Blatt „Pflegeplanung“.

Pflegen will gelernt sein. Wir begleiten deine Ausbildung

Lernheft zum Thema Dekubitus – passend zum neuen PflegeHeute

Elsevier Pflege Podcast von Experten zum Thema Dekubi-tus – hier erhältst du kostenlos viele Infos und Pflegetipps

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Wir leben Pflege –Heute für deine AusbildungMorgen für deinen Beruf

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Pflegeplanung M

usterlösungStand von:

Patient: Hans Faber

geb. am: 15.06.1936

Planung erstellt am:

Probleme (U

rsachen/Symptom

e)Ressourcen

ZieleM

aßnahmen

Ergebnisse

Stark eingeschränktes Gehverm

ögen und Stehfähigkeit aufgrund von Schm

erzen und zunehm

ender Instabilität. Einschrän-kungen in gew

ohnten Beschäftigungen

und der selbstständigen Versorgung.

Benötigt H

ilfe bei der Körperpflege.

Ist teilweise U

rin- und Stuhlinkontinent.

Infektionsgefahr durch unkontrollierte Stuhlausscheidung im

Bereich des

Dekubitus.

Dekubitus-Schw

eregrad Kategorie 3 oberhalb des Steißbeins.

Potenzielle Gefahr w

eiterer Hautschä-

digungen aufgrund der Imm

obilität.

Aktuell bestehende Sturzgefahr. Gefahr

der geistigen und körperlichen Unter-

forderungen.

Gefahr der M

angelernährung und Exsikkose. Ablehnung pflegerischer U

nterstützung im häuslichen U

mfeld.

Selbstständige Mobilisation m

it Hilfe-

stellung möglich. Selbstpflegefähigkeit

teilweise gegeben.

Ist bei ausreichender Flüssigkeitsauf-nahm

e zeitlich, örtlich, zur Person und situativ orientiert.

Bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahm

e, ist eine ungestörte verbale und nonverbale Kom

munikation m

öglich.

Kann selbstständig trinken und essen.

Es besteht regelmäßiger Kontakt zur

Schwester.

Hat guten Kontakt zum

Zimm

ernachbar.

• Intakte H

autverhältnisse•

keine Nekrosen

• keine Entzündungen

• Sepsis ist verhindert

• H

r. Faber weiß, dass die W

undheilung M

onate dauern kann•

Dekubitus ist ständig frei von D

ruck•

Wundränder sind gut durchblutet

Risiken bezüglich weiterer D

ekubitusge-fährdungen (z. B

. durch fortschreitende Im

mobilität) w

erden frühzeitig erkannt und Präventionen eingeleitet.

Hr. Faber akzeptiert druckentlastende und

verteilende Hilfsm

ittel und Positionierun-gen.

Es besteht eine ausreichende Flüssigkeits- und N

ahrungsaufnahme.

Hr. Faber fühlt sich trotz U

rin- und Stuhl- inkontinenz w

ohl und sauber.

Hr. Faber akzeptiert U

nterstützungsange-bote für das häusliche U

mfeld.

Hautzustand in individuell zu bestim

men-

den Zeitabständen einschätzen, z. B

. 1 x Tag. Regelm

äßige Hautbeobachtung und

Pflege. •

Eigenbewegung fördern

• Positionierungen individuell ausw

ählen und anwenden

• D

ruckentlastende und -verteilende H

ilfsmittel gezielt einsetzen

Herrn Faber und seine Schw

ester inform

ieren, schulen und beraten: •

Über druckstellenfördernde Positionen

aufklären.•

Hohe B

edeutsamkeit einer ausreichen-

den Flüssigkeits- und Nahrungs-

aufnahme verdeutlichen.

• Im

Um

gang mit Inkontinenz-

materialien.

Herrn Faber und seine Schw

ester bezüglich eines Entlassungsm

anagements beraten

und informieren (ggf. W

undbehandlung durch am

bulanten Pflegedienst nötig).

Führen eines Einfuhrprotokolls.

Herrn Faber regelm

äßig zum Trinken

animieren und G

etränke je nach Wunsch

und Möglichkeit bereitstellen.

Hr. Faber nach Vorlieben von Speisen fra-

gen und nach Möglichkeit bereitstellen.

Regelmäßige D

urchführung einer phasengerechten W

undbehandlung und D

okumentation.

Bereitstellen von H

ilfsmitteln,

wie z.B

.Inkontinenzprodukten.

Hilfestellung beim

Anlegen der Inkontinenzprodukte.

Regelmäßige Intim

pflege mit B

eobach-tungsschw

erpunkt auf eine saubere, nicht durch Stuhlgang verschm

utzte Wunde.

• H

err Faber ist in der Lage, kurze Strecken im

Haus alleine zu gehen

(Rollator)•

Sitzkissen für Rollstuhl

• W

unde wird w

eiter vom am

bulanten Pflegedienst versorgt und heilt w

eiter ab

• H

err Faber weiß um

die Wichtigkeit

von Trinkmenge und N

ahrung, ggf. Essen auf Rädern.

• Pilzerkrankungen/Intertrigo im

Intimbereich w

erden durch korrekte Pflege verm

ieden

Bearbeitet:

Kontrolle amU

nterschrift

5www.pflegeheute.de/lernen

seinerzeit seine Eltern bauten. Herr Faber hat keine Kinder. Seine sozialen Kontakte wurden mit den Jahren immer weni-ger. Hauptsächlich war es seine Frau, die mit ihrer geselligen Art dafür sorgte, das Haus „mit Leben zu füllen“. Bis vor zwei Jahren war es für den stets selbstständigen Mann noch kein Problem, sich selbst zu versorgen. Mittlerweile bringt die tägliche Bewältigung des Alltags jedoch große Her-ausforderungen mit sich – auch wenn Herr Faber dies bisher nie zugegeben hat, insbesondere nicht gegenüber seiner Schwester, Hannelore Weber. Diese ist 9 Jahre jünger als Herr Faber und wohnt nur wenige Straßen entfernt im gleichen Ort. Sie gehört zu den wenigen Menschen, die er in sei-nem näheren Umfeld akzeptiert. Schon mehrmals versuchte sie ihn davon zu überzeugen, einen ambulanten Pflegedienst für die tägliche Unterstützung zu beauftragen. Doch Herr Faber lehnte dies immer mit folgenden Worten ab: „Solange ich noch in meinen eigenen vier Wänden lebe, bleibe ich auch mein eigener Herr!“ Frau Weber sorgt sich sehr um ihren Bruder und versucht ihn, soweit es ihr mög-lich ist und von ihm toleriert wird, zu unterstützen. So bringt sie z. B. regelmäßig Lebensmittel vorbei und kocht für ihn. Bei der Körperpflege lässt sich Herr Faber jedoch nicht von seiner Schwester helfen. Auch wenn er selbst bemerkt, dass ihn mittlerweile jede Bewegung sehr viel Kraft kostet: Aufgrund einer zunehmenden Muskelschwäche ist längeres Stehen mit großen Anstrengungen verbun-den und nur möglich, wenn er sich festhalten kann, wie z. B. bei der Körperpflege am Waschbecken. Er fühlt sich erschöpft und schwach, was bereits kurzes Stehen zu einer Strapaze werden lässt.

Dann ist er froh, wenn er sich wieder in den Rollstuhl zu-rückgleiten lassen kann, in dem er schon vor Jahren seine Frau spazieren fuhr. Der mittlerweile schwer gehbehinderte und kachektische Mann bewegt sich innerhalb seines Hau-ses nur noch im Erdgeschoss mit Hilfe des Rollstuhls fort. Vor einigen Monaten konnte er sich noch selbstständig vom Rollstuhl in einen Sessel umsetzen, der viel bequemer und weicher ist. Doch auch dies ist nun zu einer für ihn scheinbar unüberwindbaren Hürde geworden. Am liebsten bleibt er in dem Rollstuhl sitzen und schaut Fernsehen. Zu groß ist die Scham, sich in einem derartigen Zustand in der Öffentlichkeit zu zeigen, insbesondere da er schon des öfteren Probleme hatte, seine Stuhl- und Harnausscheidung zu kontrollieren. Es hat ihn sehr viel Überwindung gekostet, seiner Schwes-ter davon zu erzählen. Sie besorgte daraufhin Einlagen und Schutzhosen aus der Apotheke.

Als Frau Weber ihren Bruder gestern, wie gewohnt, kurz be-suchen wollte, fand sie ihn in einem sehr veränderten Zustand vor. Herr Faber war zwar ansprechbar, schien dabei jedoch sehr verwirrt. Seinen Äußerungen konnte Frau Weber keinen Sinn entnehmen, außer der wiederholten Bemerkung, dass er starke Schmerzen habe. Dabei deutete er jedes Mal auf sein Gesäß.

Auf ihre Bitte hin nachsehen zu dürfen, zeigte Herr Faber sich jedoch aggressiv und wehrte seine Schwester ab. Mit

der Situation überfordert, informierte Frau Weber den zuständigen Hausarzt. Dieser überwies Herrn Faber in die Klinik. Dort wurde neben einer Exsikkose und Mangelernährung ein Dekubitus mit einem Schwe-

regrad der Kategorie III über dem Steißbein des älteren Herren diagnostiziert. Die 5 x 4 cm große, teils belegte

offene Wunde mit nekrotischen Anteilen soll heute erneut durch das Pflegepersonal behandelt und dokumentiert werden.

Als Pflegeschüler hast du in deinen vorigen praktischen Ein-sätzen bereits die Wundversorgung eines Dekubitus der Ka-tegorie II miterlebt und auch im Unterricht wurde das Thema, insbesondere die prophylaktischen Maßnahmen, besprochen. Allerdings bist du zum ersten Mal mit der konkreten Versor-gung eines Dekubitus dieses Schwerengrades konfrontiert. Der Anblick der Wunde fällt dir zunächst schwer und auch Herr Fa-

bers Situation löst Mitgefühl in dir aus. Du beobachtest, wie dein Praxisanleiter mit einer sehr empathischen

Art Herrn Faber, der dank der Infusionen wieder in einem klaren Bewusstseinszustand ist, über die pflegerischen Interventionen aufklärt.

Nach der Wundbehandlung und Lagerung des Patien-ten zieht ihr euch für einen Moment ins Stationszimmer

zurück. Der Pflegefachmann, Martin Berger, erachtet diese Praxisanleitung als sehr wichtig und möchte daher kurz die Situation reflektieren. Dabei geht er insbesondere auf die hohe Verantwortung der Pflege bezüglich der Dekubitus prophylaxe ein. Theoretisch warst du dir dieser Verantwortung bereits bewusst, doch der heutige Tag hat dir im Hinblick auf dein berufliches Aufgabenfeld noch einmal die Augen geöffnet.

Gemeinsam mit deinem Praxisanleiter gehst du die Pflegeplanung für Herrn Hans Faber durch. Welche aktuellen Pflegeprobleme liegen vor? Welche Ressourcen hat Herr Faber? Lies dir den Text aufmerksam durch und markiere die entsprechenden Stellen.Trenne das Blatt „Pflegeplanung“ heraus und trage die Probleme und Ressourcen ein. Hebe dir das Blatt gut auf, du wirst es im Laufe dieses Heftes weiter bearbeiten und vervollständigen. Auf der Rückseite des Blattes befindet sich die Musterlösung.

Das neue PflegeHeute hilft dir auf den nächsten Seiten, eine optimale Pflegeplanung für Herrn Faber zu erstellen.


Physiologische Grundlagen der Haut

Die Haut sagt viel über das körperliche und seelische Befin-den eines Menschen aus. Die emotionale Verfassung ist oft an der Hautfarbe eines Menschen erkennbar: Viele Menschen erröten in für sie peinlichen Situationen oder erbleichen in schreckhaften Momenten. Die Hautoberfläche ist glatt und frei von Hautdefekten. Sie kann behaart sein. Je nach Hautalter (Kind, Erwachsener, al-ter Mensch) und Hauttyp (fettig, trocken, Mischtyp) zeigt sie individuelle Besonderheiten, z. B. große Poren, Falten, Pickel, Muttermale oder Wunden. Auch krankhafte Veränderungen lassen sich oft am Zustand der Haut erkennen, z. B. sind rote Wangen und eine warme Hauttemperatur häufig erste Kennzeichen für eine erhöhte Körpertemperatur. Die Beobachtung der Haut ist eine wichtige pflegerische Aufgabe, um einen Eindruck über den Zustand des Patienten zu bekommen, und schließt auch die Beobachtung von Schleimhaut und Hautanhangsgebilden ein. Die Haut des menschlichen Körpers besitzt eine Fläche von durchschnittlich ca. 1,5-2 m2 und ein Gewicht von 3,5-10 kg. Sie hat diverse Funktionen, u. a. die der Trennwand und des Schutzschildes. Dadurch wird der Körper vor schädlichen Um-welteinflüssen (z. B. Wärme oder Kälte) und vor mechanischen Einflüssen (Druck) geschützt.

Die Hautspannung (Hautturgor ) ist abhängig vom Flüs-sigkeitsgehalt der Haut und dem Unterhautfettgewebe. Die Hautspannung vermindert sich bei Flüssigkeitsverlust oder mangelnder Flüssigkeitszufuhr, es kommt zur Austrocknung. Durch Schwitzen und die Möglichkeit zur Eng- oder Weit-stellung der Gefäße trägt die Haut zur Regulation der Kör-pertemperatur bei.

! Ziel der Hautpflege Maßnahmen der Hautreinigung und -pflege haben als oberstes Ziel die Erhaltung bzw. Unterstützung des Hydro -Lipid -Films. Mit zunehmendem Alter oder auch bei Kälte lässt die Schweiß- und Talgdrüsensekre-tion nach. Fällt der Feuchtigkeitsgehalt unter 10%, wird die Haut trocken, schuppig, rissig, sie spannt oft und neigt zu Juckreiz. Dann ist eine spezielle Pflege gefragt.

PflegeHeute, 7.Aufl., 978-3-437-26778-9, S. 92ff.

Der Aufbau der HautDie Hautdecke besteht aus drei Schichten:• Oberhaut (Epidermis ) als äußerste Schicht• Lederhaut (Dermis )• darunter liegende Unterhaut (Subkutis ).Bei Männern ist die Lederhaut dicker, die Haut besitzt mehr Talgdrüsen und die Poren sind größer. Im Gegensatz dazu ist bei Frauen das Unterhautfettgewebe stärker ausgeprägt. Auch beherbergt die Frauenhaut mehr feine Blutgefäße, weshalb Frauen leichter erröten als Männer.

Die Leisten - und Felderhaut Ferner unterscheidet man zwei Hauttypen :• Die Leistenhaut der Handinnenflächen und Fußsohlen

(einschließlich der Finger und Zehen) mit einem individuellen Leistenmuster.

• Die Felderhaut aller übrigen Körperregionen, bei der die Hautoberfläche in Felder aufgeteilt erscheint.

• Die Leistenhaut enthält nur Schweißdrüsen, die Felderhaut zusätzlich Haare, Talg- und Duftdrüsen.

Biologie Anatomie Physiologie, 8. Aufl., 978-3-437-26803-8, S. 120 ff

SPICKZETTEL

Beobachtungskriterien der Haut

• Hautalter und Hauttyp

• Hautfarbe• Hautspannung (Hautturgor)

• Hauttemperatur

• Hautoberfläche

! Tipp! Höre dir den Elsevier Pflege Podcast zum Thema Dekubitus an. Das hilft dir, dein Wissen zur Haut zu vertiefen.

https://www.elsevier.com/de-de/education/pflege-podcast

APP + PODCAST

ELSE

VIER PFLEGE

Wie gut kennst du die physiologischen Grundlagen der Haut? Teste dein Wissen und überprüfe die folgenden Aussagen auf ihre Korrektheit.

Richtig Falsch

1 Die Haut ist das größte Organ des menschlichen Körpers.

2 Die menschliche Hautstruktur ist geschlechtsunabhängig.

3 Unter anderem hat die Haut die Funktion eines Thermostats. D. h. durch Schwitzen und der Möglichkeit zur Eng- und Weitstellung der Gefäße trägt sie zur Regulation der Körpertemperatur bei.

4 Oberstes Ziel aller Maßnahmen zur Hautreinigung und -pflege ist die Erhaltung bzw. Unterstützung des Hydro-Lipid-Films.

5 Eine Veränderung der Hautfarbe weist ausschließlich auf pathologische Ursachen hin.

6 Man unterscheidet zwischen der Leistenhaut, welche sich an den Handinnenflächen und an den Fußsohlen (einschließlich Finger und Zehen) befindet, und der Felderhaut, welche sich an allen übrigen Körperregionen, bei der die Hautoberfläche in Felder aufgeteilt erscheint, befindet.

In deiner Tätigkeit als Pflegefachperson wirst du sehr oft erleben, wie wichtig eine kompetente Hautbeobachtung ist. Fallen dir hierzu fünf Beobachtungskriterien ein? Versuche diesbezüglich die folgenden Wörter zu ergänzen.

• Hauta und Hautt

• Hautf

• Hauts /

• Hautt

• Hauto

Lösung: 1 richtig, 2 falsch, 3 richtig, 4 richtig, 5 falsch, 6 richtig

Lösung: Hautalter und Hauttyp, Hautfarbe, Hautspannung (Hautturgor), Hauttemperatur, Hautoberfläche.

! Schon gewusst? Der Hauterneuerungsprozess dauert durchschnittlich 28 Tage und stößt jeden Tag bis zu 14 g alter Hornzellen

ab. Mit zunehmendem Alter verlangsamt sich jedoch dieser Zellerneuerungsprozess.

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Kreuze die korrekte Aussage an. Die drei Hautschichten lauten…

a) Oberhaut (Dermis, Corium), Lederhaut (Subcutis) und Unterhaut (Epidermis)

b) Oberhaut (Epidermis), Lederhaut (Corium, Dermis) und Unterhaut (Subcutis)

c) Lederhaut (Subcutis), Oberhaut (Subcutis) und Unterhaut (Epidermis)

Male aus, die dazugehörige Farbwahl siehst du unten.

Lösung: Richtig ist b)

Aus:

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Nervenfortsätze

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Epidermis gelb

Corium hellblau

Subcutis rosa

Haar/Haarwurzel Braun

Nervenfortsätze lila

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Teste dein anatomisches Wissen und beschrifte die folgende Abbildung zum Aufbau der Felderhaut mit den korrekten Fachbegriffen.

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Lösung: 1) Schweißdrüse, 2) Haar, 3) Talgdrüse, 4) Oberhaut (Epidermis), 5) Lerderhaut (Dermis), 6) Unterhaut (Subkutis), 7) Nerven, 8) Haarzwiebel

! Hygiene! Die Hände sind die häufigsten Überträger von Krank-heitserregern. Richtige Händedesinfektion schützt!Aber häufiges Waschen greift die Hautflora an, die Schutzfunktion wird herabgesetzt: deshalb pH-neutrale Seifen, klares Wasser, W/O-Lotionen verwenden – und Hautpflegemittel ohne Duft- und Konservierungsstoffe bevorzugen.Sorgfältige Händepflege ist wichtig, denn: Hauter-krankungen sind in Deutschland seit Jahrzehnten die mit

Abstand am häufigsten gemeldeten berufsbedingten Erkrankungen bei Erwerbstätigen (ca. 40%). Die häu-

figsten berufsbedingten Krankheitsbilder sind durch Feuchtarbeit ausgelöste irritative Kontaktekzeme der Hände; sekundär können auf derart irritativ vorgeschädigter Haut allergische Kontaktekzeme

gegen berufliche Allergene hinzutreten.

Quelle: Deutsches Arzteblatt 2018; 115(20-21): [18]; DOI: 10.3238/PersDerma. 2018.05.21.03

↗ Felderhaut mit Haaren, Talg- und Schweißdrüse. Die Haarwurzel entspringt der unteren Leder- oder oberen Unterhaut. Jedes Haar besitzt eine Talgdrüse, die ihr Sekret entlang des Haares an die Hautoberfläche abgibt.

Blutgefäße

Ausführungsgangeiner Schweiß-drüse (Hautpore)

Haarfollikel

Felderung

Haarfollikel-sensor

Muskulatur

subkutanes Fettgewebe

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freie Nerven-endigung

1.

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2.

3.

4.

5.

6.


Lösung: a) Druck – b) Scherkraftwirkung c) Zeit d) Intensität e) Gewebetoleranz f) Haut g) Sauerstoff h) komprimie-rende i) innen j) Knochen k) parallel l) Schwerkraft m) Gewebeschichten

Krankheitslehre: So entsteht ein Dekubitus

! Lern-Tipp! Hör dir den Elsevier Pflege Podcast unserer Experten genau an – hier sind schon viele Antworten enthalten. Frau Christine Keller, Autorin, und Niclas Luger (24 Jahre), Gesundheits- und Kranken-pfleger auf einer internistischen Station, führen durch die Sendung.

Mit der Zeit fiel es Herrn Faber immer schwerer, selbstständig einen Transfer, z. B. vom Rollstuhl in seinen Sessel, durchzuführen. Seine zunehmend eingeschränkte Mobilität führte letztlich zu der Entstehung eines Dekubitus. Aber was genau ist da eigentlich passiert? Der folgende Text aus PflegeHeute informiert dich, welche Faktoren ausschlaggebend für die Bildung eines Dekubitus sind. Versuche die im Text fehlenden Worte zu ergänzen. Die einzusetzenden Worte findest du unter dem Text.

Bei der Dekubitusentstehung spielen folgende Faktoren eine entscheidende Rolle:

1. Die a) und/oder b) . Hiermit gemeint ist der Auflagedruck (Kraft pro Fläche) als komprimierende Kräfte oder Scherkräfte. 2. Die Druckdauer, also die

c) , sowie die Druckstärke, also die d) und

die 3. e) womit die Druckempfindlichkeit gemeint ist. Erst wenn ein gewisser Druck über einen bestimmten Zeitraum bei einem dekubitusgefährdeten Patienten besteht, kommt es zu einer Schädigung der

f ) . Wie viel Druck ausreicht und wie stark die Haut geschädigt wird, hängt von

der individuellen Gewebetoleranz für Druck und g) sowie von weiteren Risikofaktoren ab. Risikofaktoren bei Kindern: Es gelten grundsätzlich die gleichen Dekubitus-Entstehungsmechanismen wie bei Erwachsenen. Dabei sind zwei Formen von Druck für die Entstehung von Dekubitalulzera verantwortlich: Zum einen

h) Kräfte. Hiermit gemeint sind Kräfte, die senkrecht auf das Gewebe einwirken.

Diese Einwirkung kann von außen und i) ausgeübt werden. Von außen z. B. durch

eine Matratze und von innen z. B. durch j) , die ohne Muskel- und Fettpolster direkt unter der Haut liegen. Die zweite Form von Druck bezieht sich auf Scherkräfte, die nicht senkrecht, sondern

k) zum Gewebe wirken. Hierzu kommt es beispielsweise, wenn Patienten sitzen oder im Bett herabrutschen. Das Skelett und die tiefen Muskelschichten streben gemäß der

l) nach unten, während die Haut und die oberen Anteile der Muskeln in der ursprünglichen Position verbleiben. Es kommt zu einer Verschiebung zwischen den beiden

m) .

↗ Intensität , Druck –, Knochen , Gewebetoleranz, Scherkraftwirkung, Gewebeschichten, Zeit, Haut, innen, parallel, Sauerstoff, Schwerkraft, komprimierende

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↗ Die drei Faktoren der Dekubitusentstehung: Druck und/oder Scherkrafteinwirkung, Zeit und Gewebetoleranz für Druck und Sauerstoff.

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ELSE

VIER PFLEGE


Der an Diabetes erkrankte Zimmernachbar von Herrn Faber, Herr Yildiz, berichtet Herrn Faber in einem Gespräch, dass in seiner Pflegeeinrichtung die Pflegefachfrau Tatjana Meyer regelmä-ßig seine Fersen ganz genau beobachtet und dabei den Finger auf besagtes Hautareal drückt, so wie in der folgenden Abbildung aus PflegeHeute.

Wie nennt man diesen Test, der bei einer bestehenden Hautrötung durchgeführt wird? Wofür dient der Test als zentrales Hilfsmittel?

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↗ Bild1: Hautrötung an der Ferse, Bild 2: Finger drückt auf die gerötete Haut, Bild 3: Haut verfärbt sich weiß

! Tendenz steigend Nach vorsichtigen Schätzungen entwickeln in der Bun-desrepublik Deutschland jährlich mehr als 400.000 Per-sonen ein behandlungsbedürftiges Druckgeschwür. Studien haben ermittelt, dass in der ambulanten pflegerischen Versorgung weit über 30% der Patienten, in Pflege-

und Alteneinrichtungen sogar über 50% der Bewohner ein erhöhtes Dekubitusrisiko haben.

Heft 12 – Dekubitus; aus der Reihe „Gesundheitsberichterstattung des Bundes“, Robert Koch-Institut Gesundheitsberichterstattung, http://www.gbe-bund.de

Lösung: Der Fingertest oder auch Fingerdrucktest dient als Hilfsmittel, um bei einer Hautrötung feststellen zu können, ob diese bereits als Dekubitus der Kategorie 1 einzustufen ist.


Woran erkennt die Pflegefachfrau Tatjana Meyer, nachdem sie auf die Fersen von Herrn Yildiz drückt, ob ein Dekubitus vorliegt oder nicht? Du kannst deine Überlegungen in die nachfolgende Abbildung eintragen.

Die Pflegefachfrau Tatjana Meyer erzählt Herrn Yildiz in der Pflegeeinrichtung oft von ihrer früheren Tätigkeit als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin. Welche der folgenden Aussage könnte sie dem Bewohner gegenüber geäußert haben? Kreuze die richtige Antwort an.

a) Bei Kindern gelten grundsätzlich die gleichen Dekubitus-Entstehungsmechanismen wie bei Erwachsenen.

b) Bei Kindern ist aufgrund der primären Rückenlage beim Schlafen, hauptsächlich ein Dekubitus in unmittelbarer Umgebung des Steißbeins zu befürchten.

c) Aufgrund der hohen Bewegungsressourcen von Kindern besteht kein Dekubitusrisiko.

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Lösung: Richtig ist a)

Lösung: Kein Dekubitus: Rötung lässt sich wegdrücken. D. h. rotes Hautareal verfärbt sich unter dem Fingerdruck weißlich, füllt sich dann wieder mit Blut, wenn der Druck weggenommen wird.Dekubitus: Rötung lässt sich nicht wegdrücken. D. h. rotes Hautareal bleibt unter dem Fingerdruck rot. Im Hautareal kommt es durch eine Druckein-wirkung über einen längeren Zeitraum zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen. Der Körper reagiert auf die Mangeldurchblutung und Übersäuerung mit einer Gefäßweitstellung, wodurch das Hautareal rot wird.

Kein Dekubitus: Dekubitus:


Zurück zu Herrn Faber: Der Anblick und die pflegerische Versorgung eines Dekubitus , wie im Fall von Herrn Faber, ist gerade für Pflegeauszubildende je nach Schweregrad eine nicht immer leicht zu meisternde Herausforderung. Dabei ist eine genaue Beobachtung und Dokumentation von Dekubitalulzera, sowie die korrekte Stadieneinteilung eine sehr wichtige Aufgabe von Pflegefachpersonen. Im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe wird die Klassifikation nach EPUAP (European Pressure Ulcer Adversory Panel, 2014) empfohlen. Wie sicher fühlst du dich in Bezug auf diese Schweregradeinteilung? Verbinde die folgenden Kategorien I bis IV mit den jeweils passenden Ulcerabeschreibungen und den jeweils zugehörigen Abbildungen.

Schweregrade des Dekubitus nach EPUAP

1 Kategorie I a) Flaches Geschwür der Epidermis und von Teilen der Dermis.

aa)

Kategorie I

Kategorie II

Kategorie III

Kategorie IV

Kategorie I (EPUAP):Umschriebene, nichtwegdrückbare Rötungbei intakter Haut.

Kategorie II (EPUAP):Flaches Geschwür derEpidermis und vonTeilen der Dermis.

Kategorie III (EPUAP):Schädigung aller Haut-schichten und von Teilender Subkutis, teilweisenekrotisch.

Kategorie IV (EPUAP):Ausgedehnte Zerstörungaller Hautschichten mitMuskel- und Knochen-beteiligung.

Epidermis

Dermis mitelastischenBindegewebs-fasern

Subkutis miteingelagertemFettgewebe

Muskeln,Sehnen,Knochen

2 Kategorie II b) Ausgedehnte Zerstörung aller Hautschichten mit Muskel- und Knochenbeteiligung.

bb)

Kategorie I

Kategorie II

Kategorie III

Kategorie IV





Epidermis




3 Kategorie III c) Umschriebene, nicht wegdrück-bare Rötung bei intakter Haut.

cc)

Kategorie I

Kategorie II

Kategorie III

Kategorie IV





Epidermis




4 Kategorie IV d) Schädigung aller Hautschich-ten und von Teilen der Subkutis, teilweise nekrotisch.

dd)

Kategorie I

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Kategorie III

Kategorie IV





Epidermis




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Lösung: 1) c) bb), 2) a) cc), 3) d) dd), 4) b) aa)

Lösung: Oberhaut (Epidermis), Lederhaut (Corium, Dermis) und Unterhaut (Subcutis)

Notiere, welche Hautschichten bei einem Dekubitus (Druckgeschwür) nacheinander betroffen sind.

1.

2.

3.

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Pflegerische Interventionen, so behandelt man einen Dekubitus

Die Wundversorgung eines Dekubitus entspricht den Grund-prinzipien der Wundversorgung. Ab einem Dekubitus Kategorie II (EPUAP) mit Schädigung der Epidermis gilt das Prinzip der hydroaktiven Wundversorgung. Hierfür steht eine große Anzahl moderner Wundauflagen zur Verfügung, die die Wunde nicht nur idealfeucht und warm halten, sondern auch die physiolo-gischen Vorgänge unterstützen und fördern.

Zur Pflege der Umgebungshaut ist der Einsatz von undurch-sichtigen Salben und Cremes heute nicht mehr zeitgemäß.

Öle, Fette und Pasten können die Hautporen verkleben und den Gasaustausch der Haut behindern. Lokal werden fettfreie und transparente Hautschutzpräparate angewendet, die die Poren der Haut nicht verstopfen und die Hautatmung nicht behindern und dennoch einen sicheren Schutz vor Feuchtigkeit bieten, z. B. 3M™ Cavilon™ Reizfreier Hautschutz.

PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9, S. 1315 ff

Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe

Erst wenn ein gewisser Druck über einen bestimmten Zeitraum bei einem dekubitusgefährdeten Patienten besteht, kommt es zu einer Schädigung der Haut. Wie viel Druck ausreicht und wie stark die Haut geschädigt wird, hängt von der individuellen Gewebetoleranz für Druck und Sauerstoff sowie von weiteren Risikofaktoren ab.

Als wichtigste Faktoren für das Dekubitusrisiko nennt der Expertenstandard drei Patientenmerkmale:

• Beeinträchtigung der Mobilität• Störungen der Durchblutung• Beeinträchtigter Hautzustand bzw. bereits vorhandener

Dekubitus.

Welche Form der Wundbehandlung wird bei der Versorgung von Herrn Fabers Dekubitus durchgeführt?

a) Primäre Wundversorgung

b) Sekundäre Wundversorgung

Welche Ziele könnten in Herrn Fabers Pflegeplanung notiert werden? Notiere diese in dem herausgetrennten Blatt „Pflegeplanung“ .

! Tipp! Auch hier hilft dir die Elsevier Pflege App und der Elsevier Pflege Podcast.

Lösung: Richtig ist b)

APP + PODCAST

ELSE

VIER PFLEGE

SPICKZETTELMaßnahmen zur Dekubitus-

prophylaxe• Hautzustand in individuell zu

bestimmenden Zeitabständen

einschätzen• Eigenbewegung fördern

• Positionierungen individuell

auswählen und anwenden

• Druckentlastende und -vertei-

lende Hilfsmittel einsetzen

• Patienten und seine Angehörigen

informieren, schulen, beraten


Dekubitusgefahr besteht vor allem an Körperstellen, an denen sich zwischen Haut und darunterliegenden Knochen keine bzw. nur wenig Muskulatur und Unter-hautfettgewebe befinden. Die dekubitusgefährdeten Körperpartien sind:• In Rückenlage: Kreuz- und Steißbein, Fersen,

Schultern, Hinterkopf, Wirbelsäule und Ellenbogen

• In Seitenlage: Ohrmuscheln, Trochanter major (großer Rollhügel), Knie, Ellenbogen, Fußknöchel

• Im Sitzen: Fersen, Fußballen, Hinterkopf, Sitzbein- höcker, Wirbelsäule, hintere Seite des Oberschenkels

• In Bauchlage: Stirn, Ellenbogen, Beckenknochen, Rippen, Kniescheiben, Zehen.

↗ Dekubitusrisiko durch Scherkräfte und Druck

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Unter einer Dekubitusprophylaxe versteht man sämtliche Maß-nahmen, um einem Dekubitus vorzubeugen. Hierbei haben Druckentlastung und -verteilung gefährdeter Körperstellen oberste Priorität. Diese erfolgen durch die Förderung der Eigenbewegung des Patienten, Positionierungen und Po-sitionswechsel, vollständige Entlastung stark gefährdeter Körperstellen („Freilage“) und durch eine Vermeidung bzw. Reduktion der therapiebedingten Einwirkung von Druck- und Scherkräften. Die Wirksamkeit der prophylaktischen Maßnah-

men wird individuell zu bestimmten Abständen (orientiert an den Intervallen zur Dekubitusrisikoeinschätzung) durch eine sorgfältige Hautbeobachtung überprüft. Ein Dekubitus kann nur verhindert werden, wenn alle an der Versorgung beteilig-ten Personen entsprechende Maßnahmen durchführen. Dies bedeutet Kontinuität prophylaktischer Maßnahmen sowie die Schulung von Patienten und Angehörigen.

PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9, S.128ff

! Ernährung – Die Haut ist, was du isst. Eine vollwertige Ernährung unterstützt die Wundheilung, stärkt das Immunsystem und senkt das Infektionsrisiko. Die einseitige Gabe von Vitaminen , Zink oder Eiweiß ist nur bei nachgewiesenen Defiziten sinnvoll. Pflegende erfassen daher den Ernährungszustand des Patienten. Aus pflege-

rischer Perspektive sind auch die Möglichkeiten der Nah-rungsbeschaffung, -zubereitung und -aufnahme zu klären. Viel Gutes tut sich jeder mit mikronährstoff- und ballaststoff reicher Ernährung – für einen gesunden Stoffwechsel und eine optimale Darmflora – beides direkt sichtbar an der Haut.

Dekubitusrisiko durchGewebeverschiebung(Scherung)

Druckgefährdete KörperstellenDekubitusrisiko durch Druck

Scherkräfte


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Welche drei Patientenmerkmale benennt der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe als wichtigste Faktoren für das Dekubitusrisiko? Bitte notiere diese und weitere Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe in dem Blatt „Pflegeplanung“.

Wäre eine Superweichlagerung für Herrn Faber eine angebrachte Maßnahme zur Dekubitusprophylaxe? Bitte begründe kurz deine Meinung.

Welche der beiden Sitzpositionen der Abbildung aus PflegeHeute bietet die geringste Druckbelastung? Bitte erkläre kurz, warum das so ist.

Lösung: Links ist die Sitzposition mit der geringsten Druckbelastung. Hierbei ist der Stuhl mit Armlehne und einer ca. 130° zu-rückliegender Rückenlehne versehen. Dies und die Tatsache, dass Unterschenkel und Füße (auf einer Unterlage mit Fersenschutz) hochgelagert sind, trägt zu einer druckentlastenden, bzw. druckverteilenden Position bei. Gerade im Sitzen ist dies sehr wichtig, da hierbei das Körpergewicht auf eine geringe Fläche verteilt wird. Ebenso wird einer Druckbelastung durch ein Rutschen nach vorne vorgebeugt.

! Tipp! Auch hier hilft dir der Elsevier Pflege Podcast und die Elsevier Pflege App. APP + PODCAST

ELSE

VIER PFLEGE

Lösung: Nein, eine Superweichlagerung wäre für Herrn Faber keine geeignete Dekubitiusprophylaxe, da dieser noch über eigene Bewegungsressourcen verfügt. Weich- und Superweichpositionierungen führen zur Bewegungseinschränkung und hemmen die Wahrnehmung und Spontanbewegung des Patienten und somit die Förderung der Eigenbewegung.


Welche Erfahrungen konntest du während deiner Pflegeausbildung in Bezug auf Dekubital- ulzera schon sammeln? Notiere hier deine persönlichen Erlebnisse und überlege, welche pflegerischen Maßnahmen, wie z. B. Wundversorgung, Lagerung, etc., dabei durchgeführt wurden. Teile und vergleiche deine Erfahrungen mit deinen Mitschülern.

Behandlung und Pflege bei Dekubitus

Individuelle Erfahrungen Pflegerische Maßnahmen

Wie geht es Herrn Faber heute?Die beiden Herren Yildiz und Faber führen noch viele Un-terhaltungen, bis Herr Faber nach 10 Tagen Kranken-hausaufenthalt wieder nach Hause entlassen wird. Im Rahmen des Entlassungsmanagements werden mit ihm und seiner Schwester einige aufklärende Gespräche geführt. Hierdurch und aufgrund seiner aktuellen Situation sieht Herr Faber ein, dass Un-terstützungsangebote für seine häusliche Versorgung unumgänglich sind. Zukünftig erhält er täglich Besuch von einem ambulanten Pflegedienst, der hauptsächlich für die

Wundversorgung, für die Unterstützung bei der Körperflege und Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe zuständig

ist. Ebenso achten die Pflegefachpersonen auf eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. In seinem neuen Rollstuhl liegt nun ein Sitzkissen und Herr Faber hat einen Rollator zur Verfügung gestellt bekommen. Hauptsächlich braucht Herr Faber diesen

nun einmal die Woche – nämlich dann, wenn ihn seine Schwester und ihr Ehemann zu Besuch in die naheliegende

Pflegeeinrichtung bringen, wo er Herrn Yildiz besucht.

Markiere die erreichten Ziele in dem Text oben und trage diese in die Spalte „Ergebnisse“ in deinem Blatt „Pflegeplanung“ ein.


PFLEGEN Anatomie Trainings-buch – beschriften – vertiefen – verstehen enthält die wichtigs-ten Fakten zu den Themen Biochemie/Chemie, Zell-/Gewebelehre, Genetik und Organsysteme, Wissensfragen zu Anatomie und Pathologie, zu beschriftende Abbildungen, Transferaufgaben und eine Zusammenstellung der wich-tigsten Krankheitsbilder.ISBN 978-3-437-25491-8

Pflegetechniken – Von Absaugen bis ZVK Stringente Beschreibung und ein klares Raster der Handlun-gen helfen dir im Arbeitsalltag: Definition, Indikation, Vorbe-reitung, Durchführung und Nachbereitung. Herausragende Text-Bild-Kombinationen sorgen für Verständnis.ISBN 978-3-437-27092-5

Gesundheits- und Krankheits-lehre – für Pflege- und Gesund-heitsfachberufe erklärt dir nach einer kurzen Einführung in die Anatomie und Physiologie (Ge-sundheitslehre) die wichtigsten Erkrankungen in Ursachen, Symptomatik, Diagnostik und Therapie knapp und präzise (Krankheitslehre).ISBN 978-3-437-27983-6

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Schädel (Cranium)

Halswirbel (Vertebra cervicalis)

Schlüsselbein (Clavicula)

Schulterblatt (Scapula)

Oberarmknochen (Humerus)

Speiche (Radius)

Elle (Ulna)

Sitzbein (Os ischii)

Oberschenkelknochen (Femur)

Kniescheibe (Patella)

Fußwurzelknochen (Ossa tarsi)

Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia)

Schambein (Os pubis)

Becken (Pelvis)

Schilddrüse (Glandula thyroidea)

Luftröhre (Trachea)

Lunge (Pulmo)

Herz (Cor)

Leber (Hepar)

Magen (Gaster, Ventriculus)

Gallenblase (Vesica biliaris)

Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Dünndarm (Jejunum, Ileum)

Dickdarm (Colon)

Harnblase (Vesica urinaria)

Wadenbein (Fibula)

Schienbein (Tibia)

PFLEGEN – DEN MENSCHEN IMMER IM BLICK

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Impressum: Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München www.elsevier.de | Tel. +49|89|5383-0 | Fax +49|89|5383-939Irrtümer und Preisänderungen vorbehalten. Text: Sarah Micucci

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Ein Herz für die Pflege - Elsevier...Hans Faber geb. am: 15.06.1936 Planung erstellt am: Probleme (Ursachen/Symptome) Ressourcen Ziele Maßnahmen Ergebnisse Einschätzung der Pflegebedürftigkeit