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Symptome und Diagnose der Schizophrenieaus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Die Schizophrenie ist eine psychische Störung, die weltweit mit einem Lebenszeitrisiko von ca. 1 %auftritt.[1] Die Krankheit hat einen variablen Verlauf und beginnt bei der Mehrzahl der Patienten vordem 35. Lebensjahr.[2] Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt.[3] Das Erscheinungsbild derSchizophrenie ist durch Positiv- und Negativsymptome gekennzeichnet, die sich in den verschiedenenKrankheitsstadien unterschiedlich manifestieren. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die Formen deskrankheitsbedingten Erlebens und Verhaltens von Patienten mit einer Schizophrenie (Symptomatik),sowie über das Verfahren des richtigen Erkennens der Erkrankung (Diagnose).

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung2 Grundlagen3 Symptome und Zeichen der Schizophrenie

3.1 Unspezifische psychische Symptome3.1.1 Vorpostensymptome der Schizophrenie3.1.2 Häufige Allgemeinsymptome bei Schizophrenen

3.2 Charakteristische psychische Krankheitsmerkmale3.2.1 Erlebnisweise und Ausdruck

3.3 Körperliche Symptome und Zeichen3.4 Technische Untersuchungsbefunde

4 Die operationalisierte Diagnose der Schizophrenie4.1 Operationalisierte Diagnostik4.2 Komorbidität4.3 Multiaxiale Diagnostik

5 Differenzialdiagnose5.1 Differenzialdiagnose gegen somatische und substanzinduzierte Störungen5.2 Differenzialtypologie gegen andere psychische Störungen

5.2.1 Exkurs: Klassifikation der so genannten Schizoaffektiven Störung6 Zusammenfassung7 Siehe auch8 Literatur9 Einzelnachweise

Einleitung

Aufgrund der Vielgestaltigkeit der Schizophrenie als einer Gruppe von Erkrankungen (Bleuler) ist eineeinheitliche Beschreibung von Symptomen nicht möglich.[4] Es gibt auch keine Kardinalsymptome derSchizophrenie im engeren Sinne, da die Ursache der Erkrankung unbekannt ist. Im Laufe der Zeitwurden unterschiedliche Krankheitskonzepte der Schizophrenie entwickelt, die jeweils einen eigenenWert auf bestimmte Symptome gelegt haben.

Grundlagen

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Die Grundlagen eines diagnostischen psychiatrischen Prozesses können unter den allgemeinenStichworten der psychiatrischen Untersuchung und Befunderhebung und der psychiatrischen Diagnoseund Klassifikation zusammengefasst werden. Die psychiatrische Untersuchung umfasst Gespräch,Befunderhebung und verschiedene Untersuchungsebenen. Um diese zu strukturieren wurden dieunterschiedlichsten Erhebungsinstrumente entwickelt. Für den deutschsprachigen Bereich sei hier vorallem das AMPD-System (AMPD: Association of Methodology and Documentation in Psychiatry)erwähnt. Die psychiatrische Klassifikation kennt heute zwei Klassifikationssysteme, den ICD derWeltgesundheitsorganisation (WHO) und das DSM-IV der American Psychiatric Association (APA).Zur klassifikatorischen Diagnostik wurden spezielle Erhebungsinstrumente entwickelt. Das sog.Strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SKID) dient dabei zur Klassifikation nach dem DSM unddie International Diagnostic Checklist (IDCL) dient als Checkliste für eine Klassifikation nach demICD-System. Es gibt auch eine Reihe von Erhebungsinstrumenten, die für beide Klassifikationssystemegeeignet sind (DIA-X).

Symptome und Zeichen der Schizophrenie

Die krankhafte Erlebnisweise von Patienten mit einer Schizophrenie ist sehr vielgestaltig. Manunterscheidet unspezifische Symptome und charakteristische Symptome. Unspezifische Symptometreten nicht nur bei der Schizophrenie auf, sie helfen deshalb nicht bei der Erkennung der Krankheit.[5]Sie können aber ein Maß für die Schwere der Erkrankung sein. Charakteristische Symptome sind solche,die sich bei der Schizophrenie häufig finden. Man unterscheidet dabei charakteristische Symptome fürdie verschiedenen Krankheitsphasen und charakteristische Symptome für verschiedene Krankheitstypender Schizophrenie.

Bei den charakteristischen Symptomen im Verlauf der Krankheit unterscheidet man vor allem diePositiv- oder Plussymptomatik, die die akute Phase der Schizophrenie kennzeichnet von der Negativ-oder Minussymptomatik, die im ganzen Krankheitsverlauf vorherrschend sein kann.[6]

Die vorherrschenden Symptome der Subtypen der Schizophrenie lassen sich unter den StichwortenWahn für die paranoide Schizophrenie, affektive Veränderungen und Desorganisation des Denkens fürdie hebephrene Schizophrenie und psychomotorische Störungen für die katatone Schizophreniezusammenfassen.

Schließlich kann man noch Krankheitsmerkmale unterscheiden, die sich nur oder vorwiegend durcheinen Bericht des Patienten erschließen lassen (Stimmenhören) und solche, die sich nur oder vorwiegenddurch Beobachtung erschließen lassen (Bewegungsstarre).[7] Dem Vorschlag Kurt Schneiders folgend[8]

unterscheidet Gerd Huber in seinem Lehrbuch abnorme Erlebnisweise und abnormen Ausdruck.[9] DieseUnterscheidung spiegelt die begriffliche Differenz von klinischen Symptomen (Beschwerden desPatienten) und klinischen Zeichen (Befund einer körperlichen Untersuchung) wider.

Unspezifische psychische Symptome

Es gibt eine Reihe von unspezifischen Symptomen bei der Schizophrenie. Solche Symptome erlaubennicht die Diagnose der Erkrankung. Sie treten auch bei anderen Erkrankungen auf und die Tatsache, dassein Mensch solche Beschwerden hat, sagt nicht, dass er an einer Schizophrenie erkrankt ist. Aber vielePatienten mit einer Schizophrenie zeigen zusätzlich zu den charakteristischen Symptomen der Krankheitunspezifische Symptome. Eine Systematik der unspezifischen Symptome der Erkrankung kann aufverschiedene Weise erfolgen.

Vorpostensymptome der Schizophrenie

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Eine Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren, besteht darin, dieVorpostensymptome der Erkrankung zu identifizieren. Diese Vorpostensymptome oder häufigenFrühzeichen der Erkrankung sind in Untersuchungen zum Beginn und Frühverlauf der Schizophrenieidentifiziert worden. Die häufigsten Symptome im Frühverlauf der Schizophrenie sind: Unruhe,Depression, Angst, Denk- und Konzentrationsstörungen und Sorgen.[10] Andere Untersucher haben alshäufige Frühwarnzeichen bei 72 % der Betroffenen Ruhelosigkeit, bei 64 % Schlafstörungen, bei 62 %Nervosität, bei 60 % Schwierigkeiten bei der Arbeit sowie bei 56 % das Gefühl, nicht verstanden zuwerden, gefunden.[11]

Häufige Allgemeinsymptome bei Schizophrenen

Eine andere Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren, wird inSkalen zur Erfassung des psychopathologischen Befundes realisiert. Eine häufig benutzte Skala ist diePositiv- und Negativ-Syndrom Skala (PANSS). Sie enthält neben sieben Positiv- und sieben Negativ-Symptomen auch eine Liste von sechzehn unspezifischen Symptomen wie Angst, Schuldgefühle, Sorgeum körperliche Integrität oder Willensstörung. [12]

Charakteristische psychische Krankheitsmerkmale

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die charakteristischen psychischen Krankheitsmerkmale derSchizophrenie zu klassifizieren: nach dem Positiv-Negativ-Konzept, nach den Symptomen der akutenund chronischen Schizophrenie, nach häufig auftretenden Symptomen oder im Sinne derErstrangsymptome nach Kurt Schneider.

Die Symptome der Schizophrenie können in die zwei Gruppen der Positiv- und Negativ-Symptomeeingeteilt werden. Dabei sind die Positivsymptome solche, die bei einem akuten Schub der Erkrankungbesonders deutlich zutage treten und die Negativsymptome solche, die häufig als ein zeitlichüberdauerndes Merkmal der Krankheit imponieren. Als Negativsymptome gelten die so genannten„sechs A“ nach Andreasen: Affektverflachung, Alogie (Sprachverarmung), Abulie/Apathie(Willenlosigkeit), Anhedonie (Unfähigkeit positive Gefühle zu empfinden), Aufmerksamkeitsstörungenund Asozialität (Störung der Kontaktfähigkeit).[13] Die häufigsten Positivsymptome sind: Wahn,Halluzinationen, Denkstörungen und Ich-Erlebnisstörungen. Obwohl das dichotome Modell derSchizophrenie, das Nancy Andreasen in dieser Arbeit vorgestellt hat, einer kritischen Überprüfung nichtstandhielt, war die Einführung des Positiv-Negativ-Konzeptes in der Schizophrenieforschung überauserfolgreich.

Wenn man nach Tim Crow die Schizophrenie in Typ I und Typ II-Schizophrenie unterteilt, dann ergibtsich eine Ordnung der Symptome danach, ob sie vorwiegend in der akuten oder in der chronischenPhase auftreten.[14] Die häufigsten Symptome der akuten Phase sind u. a.: Mangel anKrankheitseinsicht, akustische Halluzinationen und Wahn. Die häufigsten Symptome der chronischenPhase sind u. a.: sozialer Rückzug, Antriebsarmut und Sprachverarmung. Diese Klassifikation derSchizophrenie konnte aber in nachfolgenden empirischen Untersuchungen nicht repliziert werden.

Die Erstrangsymptome der Schizophrenie nach Kurt Schneider sind:

WahnwahrnehmungDie dialogischen und kommentierenden akustischen HalluzinationenGedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung und WillensbeeinflussungAndere Beeinflussungserlebnisse mit dem Charakter des von außen Gemachten (z.B. leiblicheBeeinflussungserlebnisse)

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Die empirisch häufigsten Symptome der Schizophrenie sind: Störungen von Denken und Sprache (hiervor allem die Denkzerfahrenheit), Störungen der Affektivität (Affektverflachung und Depressivität),Halluzinationen (dialogische und kommentierende Stimmen), Wahn (z. B. der Verfolgungswahn) undIch-Störungen (die sogenannten Störungen der Meinhaftigkeit des Erlebens).

Durch die Untersuchung von Symptomgruppen haben verschiedene Untersucher Hypothesen für eineSubklassifikation der Schizophrenie aufgestellt, die das alte Klassifikationssystem nach Kraepelin(paranoid, hebephren, kataton) ablösen sollte. Überraschenderweise haben sich fast alle diese Versucheals untauglich erwiesen, die Schizophrenie klinisch in Subtypen zu unterteilen. Das Konzept derSyndromcluster nach Liddle (Realitätsverzerrung, psychomotorische Verarmung und Desorganisation)erscheint verschiedenen Autoren als erfolgversprechender, da es den empirischen Nachweis und dieklinische Beobachtung stützt, das schizophrene Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung Symptome derverschiedenen Subtypen im Wechsel zeigen können.

Erlebnisweise und Ausdruck

In Anlehnung an Schneider unterscheidet G. Huber die abnorme Erlebnisweise vom abnormenAusdruck. Als abnorme Erlebnisweise der Schizophrenen gelten demnach vor allem die Symptomeersten Ranges nach Schneider, die sich auch als Symptomgruppe 1-4 im ICD 10 finden. Die Tabelle gibteinen nach Huber modifizierten Überblick:

Symptome ersten und zweiten Ranges nach SchneiderAbnorme Erlebnisweise Symptome ersten Ranges Symptome zweiten Ranges

AkustischeHalluzinationenLeibhalluzinationenAndereHalluzinationenSchizophrene Ich-StörungenWahn

Dialogische Stimmen,Kommentierende Stimmen,GedankenlautwerdenLeiblicheBeeinflussungserlebnisseGedankeneingebung,Gedankenentzug.Gedankenausbreitung,WillensbeeinflussungWahnwahrnehmung

Sonstige akustischeHalluzinationenZönästhesien im engerenSinneOptische Halluzinationen,Geruchshalluzinationen,GeschmackshalluzinationenEinfache Eigenbeziehung,Wahneinfall

Ausdruckssymptome im weiteren und engeren Sinne

Ausdruckssymptome im weiteren Sinne schizophrene Ausdrucksstörungen im engerenSinne

Formale Denkstörungen:(Denkzerfahrenheit undGedankenabbrechen).Katatone StörungenAffekt und KontaktstörungenAusdrucksstörungen im engeren Sinne

Psychomotorik: „Verlust an Grazie“Mimik: „Paramimie“Sprachlicher Ausdruck: Neologismen,Flickworte, Verschrobene SpracheGanzheitliche Ausdrucksverzerrungen:distanzloses oder bizarres Verhalten

Körperliche Symptome und Zeichen

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Patienten mit einer Schizophrenie haben gelegentlich bestimmte körperliche Symptome, sogenannte„neurological soft signs“ (nichtlokalisatorische neurologische Zeichen).[15] Zu ihnen zählen abnormeunwillkürliche Bewegungen, intermittierende Sakkaden[16][17] und eine reduzierte p300-Amplitude.[18][19] [20] Außerdem findet sich bei Schizophrenen eine Vielfalt von vegetativen Störungen.[21]

Die Bewertung solcher Phänomene wie der gestörten Augenfolgebewegung bei schizophrenen Patientenund ihren nächsten Angehörigen ist umstritten. Manche Autoren haben vermutet, es handele sich umeinen so genannten intermediären Endophänotyp, eine Störung, die genetisch bedingt ist und eng mit derphysiologischen Ursache der Schizophrenie verknüpft ist.[22] Diese Hypothese ist allerdings umstritten,wiewohl das Konzept der Endophänotypen im Rahmen einer neurobiologischen Ursachenforschung zurSchizophrenie sehr populär ist.[23]

Technische Untersuchungsbefunde

Hauptartikel: Neurobiologische Schizophreniekonzepte

Generell gilt, dass Patienten mit einer Schizophrenie bei technischen Untersuchungen keineAuffälligkeiten zeigen. Die körperliche Gesundheit gilt ja gemäß den Diagnosekriterien des ICD alsVoraussetzung dafür, dass die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden darf. Die Ausnahmen vondieser Regel werden in dem oben genannten Hauptartikel ausführlich diskutiert. Unabhängig davonfindet man bei Patienten, die schon länger erkrankt sind und eine chronische Verlaufsform derErkrankung zeigen aufgrund von Begleiterkrankungen nicht selten Blutbildveränderungen. So könnenNeuroleptika geringfügige Erhöhungen der Leberwerte verursachen. Manche Patienten zeigenVerhaltensanomalien (z. B. eine wahnhaft induzierte Polydipsie), die sich dann in verändertenLaborwerten darstellen (im Falle der Polydipsie eine Erniedrigung der Serum-Natriumwerte).

Die operationalisierte Diagnose der Schizophrenie

Für das Verständnis der Diagnoseprinzipien für die Schizophrenie (wie für alle seelischenErkrankungen) nach dem ICD- oder DSM-IV-Katalogen benötigt man die Kennzeichen aktuellerKlassifikationssysteme in der Psychiatrie.[24][25][26][27][28][29][30]

Es sind die folgenden:

Das Konzept der operationalisierten DiagnostikDas Phänomen der KomorbiditätDas Prinzip der multiaxialen Diagnostik

Operationalisierte Diagnostik

Um eine operationalisierte Diagnostik für eine Erkrankung vornehmen zu können braucht man zweiDinge: erstens diagnostische Kriterien, also Symptome, Zeichen, Befunde, Zeit- und Verlaufskriterienim Sinne von Einschluss- und Ausschlusskriterien; zweitens Entscheidungs- und Verknüpfungsregelnfür diese Kriterien.

Die Symptomkriterien werden in Lehrbüchern der Psychopathologie oder in den Handbüchern undManualen zu psychiatrischen Skalen genau beschrieben und sind oftmals vom alltäglichenSprachgebrauch verschieden. Die benutzen Begriffe, wie „Episode“ oder „Störung“ unterliegen

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ebenfalls genauen Definitionen und dürfen nicht mit Alltagsbegriffen verwechselt werden. DieOperationalisierung erfolgt unterschiedlich streng, für Forschungszwecke etwa werden strengereKriterien angelegt.

Für die Schizophrenie unterscheidet der ICD-Katalog allgemeine diagnostische Kriterien für dieSchizophrenie und einen Ausschlussvorbehalt. Dann werden diagnostische Kriterien für die Subtypender Erkrankung (paranoid, hebephren, kataton und undifferenziert) vorgeschrieben, sowie für diepostschizophrene Depression, das schizophrene Residuum und die Schizophrenia simplex. Außerdemwerden Regeln für die Verlaufsbilder angegeben.

Der diagnostische Algorithmus zur Schizophrenie sieht gemäß ICD 10 folgendes vor. Es wird zuerst einZeitkriterium definiert: Die Symptome müssen mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen.Sodann werden zwei Reihen von Symptomgruppen definiert. Die erste Reihe umfasst dieSymptomgruppen 1 – 4 Die zweite Reihe umfasst die Symptomgruppen 5 – 9. Dabei stimmt dieSymptomgruppe 1 – 4 nach dem ICD 10 inhaltlich weitgehend mit den Erstrangsymptomen nach KurtSchneider überein.

Zum Abschluss wird Ausschlussvorbehalt definiert. Eine Schizophrenie soll nicht diagnostiziert werden,wenn die Symptomkonstellation eher auf ausgeprägte manische oder depressive Zustände schließenlässt. (Differenzialdiagnose resp. Differenzialtypologie nach K. Schneider gegen andere „endogenePsychosen“) oder wenn eine somatische Gehirnerkrankung vorliegt (Tumor) oder wenn Hinweise fürIntoxikationen oder Substanzentzug als Ursache für die Symptome vorliegen (Differenzialdiagnosegegen körperlich bedingte Störungen = „organische Psychosen“)

Der Algorithmus lautet dann: Wenn ein eindeutiges Symptom der Symptomgruppe 1 – 4 oder zweieindeutige Symptome der Symptomgruppen 5 – 9 mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen undsich keine Ausschlusskriterien finden, darf die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden.

Für die Schizophrenie wird dann noch die Krankheit den Subtypen nach dem ICD zugeordnet und dasVerlaufsbild mit Hilfe von acht verschiedenen Regeln klassifiziert. Eine operationalisierte ICD-Diagnose der Schizophrenie kann dann etwa so aussehen:

Wenn ein Patient über mindestens einen Monat einen kulturell unangemessenen Wahn zeigt(Symptom der Symptomgruppe 1 – 4),Wenn Symptome der anderen Subtypen im Hintergrund stehen (z. B. katatone Symptome),Wenn die Ausschlusskriterien erfüllt sind,Wenn die Symptome schubförmig über mehrere Jahre immer wieder aufgetreten sind undWenn der Patient zwischen den akuten Krankheitsphasen symptomfrei oder symptomarm war,lautet die Diagnose:Paranoide Schizophrenie (Subtyp Nr. 1) F 20. 0Episodisch remittierend (Verlaufskriterium Nr. 3). x3.

Die vollständige Notation heißt dann: Paranoide Schizophrenie, episodisch remittierend (ICD 10 F 20.03)

Komorbidität

Mit dem Begriff der Komorbidität meint man das gemeinsame Auftreten verschiedener Erkrankungen.Die Diagnoseregeln des ICD 10 fordern, dass man kein Symptom unterschlägt, weil es nicht zu einerDiagnose passt, sondern so viele Diagnosen stellt, wie zur Abbildung aller gefundenen Symptomenotwendig sind. Dieses Vorgehen ist keineswegs selbstverständlich, was erst im Vergleich mithistorischen Konzepten, etwa Karl Jaspers Schichtenregeln klar wird.

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In den modernen Diagnosesystemen geht man von solchen, zwar nahe liegenden, aber dennochempirisch nicht belegbaren Vorannahmen ab. Die Gründe dafür sind vielfältig:

Patienten mit mehreren Erkrankungen sind schwerer erkrankt und ihre Prognose ist ungünstiger.Die Komorbidität kann Hinweise auf die Ätiologie einer Erkrankung geben.Wenn man die Schichtenregel verlässt, ändern sich die Prävalenzraten: Bestimmte Diagnosentreten dann häufiger auf.

Die Einführung des Konzeptes der Komorbidität hat ergeben, dass bestimmte Erkrankungen(beispielsweise Sucht oder Persönlichkeitsstörungen) häufig kombiniert auftreten. Dieses Phänomenwird unterschiedlich erklärt, etwa so, dass komorbide Erkrankungen Folge einer bestimmten anderenErkrankung seien (Beispiel: Sucht als Folge der Angst), dass die Komorbidität auf gemeinsameUrsachen verschiedener Erkrankungen hinweist (Beispiel: Angst und Depression) oder dass dieKomorbidität ein Artefakt aufgrund unscharfer diagnostischer Kriterien oder fehlerhafterDiagnosealgorithmen sei (Beispiel: abhängige Persönlichkeit und soziale Phobie).

Multiaxiale Diagnostik

Der Grundgedanke der multiaxialen Diagnostik in der Psychiatrie ist die Überlegung, alleLebensumstände, die zum Krankheitsverlauf beitragen, formalisiert darzustellen. Der Tatsache, dasssolche Lebensumstände eine große Bedeutung haben, hat schon Kraepelin mit seinem Begriff der„pathoplastischen“ Bedingungen Rechnung getragen. In den modernen multiaxialen Ansätzen ist diessystematisch ausgeführt.

Historisch gesehen gibt es drei Vorläufer der multiaxialen Diagnostik:[31]

Kretschmers Überlegungen zur mehrdimensionalen Diagnostik,Das Zwei-Achsen-System (Symptom und Ätiologie) von Essen-Müller und Wohlfahrt von 1949,Das Mehrachsensystem von Rutter aus dem Jahr 1969.[32][33]

Es gibt viele Ansätze zur multiaxialen Diagnostik und keine Übereinstimmung, welche Achsennotwendig sind. Aus diesem Grund soll hier lediglich der multiaxiale Ansatz nach ICD 10 dargestelltwerden. Im ICD 10 gibt es für seelische Erkrankungen drei Achsen. Achse I beschreibt die klinischenDiagnosen, Achse II die so genannten psychosozialen Funktionseinschränkungen und Achse IIIProbleme der Lebensführung und Lebensbewältigung. Das DSM kennt fünf Achsen. Achse I-IIIentspricht den klinischen Diagnosen des ICD-10, Achse V erfasst das soziale Funktionsniveau undAchse IV psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme. In der folgenden Tabelle werden dieAchsen von ICD und DSM gegenübergestellt.

Multiaxiale Systeme [34]

ICD-10 DSM-IV-TR

Achse I: klinische Diagnose psychischer Störungen.Achse I: klinische DiagnosePersönlichkeitsstörungen und Intelligenzminderung.Achse I: klinische Diagnose körperlicherKrankheiten.Achse II: Grad der sozialen Anpassung oderBehinderung. (WHO DAS-S)Achse III: psychosoziale Faktoren undUmweltfaktoren. (nach ICD-10 Z)

Achse I: klinische Störungen. xxxAchse II: Persönlichkeitsstörungen undgeistige Behinderung.Achse III: medizinischeKrankheitsfaktoren.Achse V: Beurteilung desFunktionsniveaus (GAF)Achse IV: psychosoziale undumgebungsbedingte Probleme.

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Die Ergebnisse der Achsenbeurteilung können nun einerseits als ICD-Diagnosen dargestellt werden undandererseits als numerische Werte anhand von Skalen angegeben werden.

Achse I: ICD 10 F 20. 00 (paranoide Schizophrenie, kontinuierlich)Achse II: Global Assessment of Functioning Scale von 50, analoge Werte für den WHO-DisabilityDiagnostic Scale.Achse III: ICD 10 Z56. 0 (Arbeitslosigkeit); ICD 10 Z60. 2 (alleinlebende Person); ICD 10 Z 59.6 (niedriges Einkommen)

Auf diese Weise gelingt es, systematisch wichtige Umstände zu erfassen, die den Schweregrad einerErkrankung aufzeigen. Darüber hinaus ist es durch die Formalisierung möglich, die erfassten Datenrechnergestützt auszuwerten und für Studien zu vergleichen. Für die psychiatrische Forschung sindmultiaxiale Ansätze heute unverzichtbar.

Das Hauptproblem der multiaxialen Diagnostik ist die Vielfalt der Systeme und der mangelnde Konsensüber die Verwendung der verschiedenen Typen. Dies schränkt den Wert der Verfahren, nämlich dieVergleichbarkeit für wissenschaftliche Studien, ein. Zudem zeigen manche Achsen inhaltlicheÜberschneidungen, sind also nicht unabhängig voneinander.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose der Schizophrenie ist vielgestaltig. Generell unterstellt man dabei folgendeVorannahme: Die Schizophrenie ist immer eine Psychose, aber nicht alle Psychosen sind eineSchizophrenie. Als Kernfrage kann man dann formulieren, bei welchen Erkrankungen die häufigstenPositivsymptome der Schizophrenie (Wahn und Halluzinationen) auch auftreten können und wie mansolche Erkrankungen von der Schizophrenie abgrenzt. Dabei soll die Schizophrenie gegensubstanzinduzierte Psychosen, somatische Erkrankungen und andere psychische Störungen abgegrenztwerden.

Differenzialdiagnose gegen somatische und substanzinduzierte Störungen

Der ICD-Katalog definiert in diesem Sinne, dass eine Schizophrenie nicht diagnostiziert werden soll,wenn die psychotische Symptomatik als Folge einer Intoxikation oder eines Entzuges auftritt (Alkohol,Drogen, Medikamente) oder in Begleitung einer körperlichen Erkrankung des Gehirns erscheint(Epilepsie, Gehirntumor, Schädel-Hirn-Trauma, Infektion des Zentralnervensystems etc.). Hier erfolgtdie Differentialdiagnose durch einen Ausschluss einer körperlichen Erkrankung. Die Leitlinie derDifferentialdiagnose lautet demnach, dass die Diagnose einer Schizophrenie nur gestellt werden soll,wenn der betreffende Patient körperlich gesund ist und keine psychotropen Substanzen einnimmt.

Differenzialtypologie gegen andere psychische Störungen

Sodann erfolgt die Abgrenzung der Schizophrenie gegen andere psychische Störungen. Die Abgrenzunggegen andere Psychosen, insbesondere gegenüber den affektiven Störungen, bezeichnet man nach K.Schneider nicht als Differenzialdiagnose sondern als Differenzialtypologie, da die Ursache derSchizophrenie unbekannt ist. Hier kommen an erster Stelle in Frage die:

Anhaltende wahnhafte Störung (F 22)Akute Psychose (F23)Schizoaffektive Störung (F25)

Sowie die affektiven Psychosen:

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Depression mit psychotischen Symptomen (F32/33)Manie oder bipolare Störung mit psychotischen Symptomen (F30/31)

Üblicherweise wird die Abgrenzung vorgenommen, indem man zwei Kriterien zum Anschlag bringt,nämlich den Verlauf und das Fehlen oder Überwiegen der Symptomgruppe 1 – 4 nach dem ICD bzw.der Erstrangsymptome nach Schneider. Wenn im Verlauf der Erkrankung die Psychose schnell auftritt,schnell und vollständig remittiert und dann keine weitere psychotische Symptomatik mehr auftritt, solldie Diagnose einer akuten Psychose gestellt werden (F23). Wenn bei den Patienten schizophreneSymptome und depressive oder manische Symptome in der gleichen Intensität vorliegen, soll dieDiagnose einer schizoaffektiven Störung gestellt werden (F25). Für den Fall, dass bei den Patienten nurWahnsymptome auftreten und diese über längere Zeit anhalten soll die Diagnose einer anhaltendwahnhaften Störung gestellt werden. Ist der Wahn kurzzeitig und vorübergehend, wird die Diagnoseeiner akuten wahnhaften psychotischen Störung gestellt (F22 oder F23. 3). Treten bei einem Patientenpsychotische und affektive Symptome auf, wobei aber die Symptome aus dem Kreis der affektivenStörungen überwiegen, wird die Diagnose einer affektiven Störung gestellt (F3x). Das Auftretenisolierter Symptome, wie Halluzinationen oder eines kulturell angepassten Wahns ist nicht wegweisendfür eine Schizophrenie und gilt nach Überzeugung verschiedener Autoren auch nicht immer alsKrankheitszeichen. [35]

Exkurs: Klassifikation der so genannten Schizoaffektiven Störung

Janzarik hat mit der Bezeichnung „Psychose des schizoaffektiven Zwischenbereiches“ eine Erkrankungbeschrieben, bei der es zu einem gleichzeitigen Auftreten schizophrener und manischer bzw. depressiverSymptome kommt.[36] Damit wird eine Erkrankung bezeichnet, die der ICD mit dem Begriff„Schizoaffektive Störung“ unter F25 behandelt.

Diese Erkrankung ist von anderen Autoren mit unterschiedlichen Begriffen bezeichnet worden.Schneider hat von „Zwischen-Fällen“ zwischen den affektiven und schizophrenen Psychosengesprochen, Kasanin sprach von „schizoaffektiven Psychosen“, Leonhard von „unsystematischen“ oder„zykloiden Psychosen“ und die skandinavische Schule (Langfeldt) von „schizophreniformenPsychosen“[37]

Karl Leonhard hat sechs Hauptgruppen der endogenen Psychosen unterschieden[38]:

Die drei phasischen Psychosen (ohne die Zykloiden):Unipolare ManienUnipolare DepressionenBipolare Krankheit

Die zykloiden Psychosen: Angst-Glücks-Psychose, Erregt-gehemmte Verwirrtheitspsychose,Hyperkinetisch-akinetische MotilitätspsychoseDie unsystematischen Schizophrenien: Affektvolle Paraphrenie, periodische Katatonie etc.Die systematischen Schizophrenien: Katatonien, Hebephrenien und Paraphrenien.[39]

Dabei sollten die zykloiden Psychosen eine gute Prognose haben und „defektfrei“ ausheilen.

Zur Frage der Diagnostik und Prognose der schizoaffektiven Psychose haben sich Huber und Mitarbeiterin der „Bonn Studie“ geäußert.[40] Hier wurden vier Psychosetypen des schizoaffektivenZwischenbereiches gefunden und ihre Prognose war insgesamt signifikant günstiger als die des

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Gesamtkollektivs der Bonner Schizophrenie-Studie.[41] Huber bezeichnet diesen Erkrankungstyp als„schizoaffektive Psychosen“ nach Kasanin, Spitzer und Angst oder „zykloide Psychosen“ nachLeonhard und Perris.[42]

Die Übereinstimmung von „zykloiden Psychosen“ und der „schizioaffektiven Störung“ ist von anderenAutoren in Frage gestellt worden. Zaudig unterscheidet zwei Konzepte von Psychosen mit guterPrognose, die traditionellen Konzepte der „Bouffee delirante“, der „zykloiden Psychose“ und der„Schizoaffectiven“ nach Kasanin auf der einen Seite und die „Schizoaffektiven Psychosen“ nach denKriterien von Kendell, Welner, DSM und ICD.[43] Dabei soll Zaudig zufolge keine Übereinstimmungder beiden Gruppen bestehen. Neure Arbeiten der Gruppe um Beckmann unterstreichen die Tatsache,dass die sog. „zykloiden Psychosen“ nicht zu den affektiven Störungen (bipolare Störung) zu rechnensind.[44][45]

In dem Lehrbuch von Mathias Berger wird die „Schizoaffektive Störung“ als eine Krankheitbeschrieben, bei der eine Unsicherheit besteht, ob sie den affektiven oder schizophrenen Erkrankungenzuzuordnen sei. Das Konzept der schizoaffektiven Psychose bleibe kontrovers. Die Leohard-Klassifikation mit ihren Konzepten der zykloiden Psychose und unsystematischen Schizophrenieversuche dieser Unsicherheit abzuhelfen. Es werden verschiedene Möglichkeiten diskutiert, wie dieschizoaffektive Störung einzuordnen sei.[46].

Im ICD wird die “zykloide Psychose” nicht als mit der „Schizoaffektiven Störung“ identischangenommen. Sie wird unter den „Sonstigen nichtorganischen psychotischen Störungen“ eingeordnet(ICD 10 F 28).[47]

Damit bleibt festzuhalten, das Leonhard vier Gruppen von Psychosen unterscheidet: die affektiven, diezykloiden, die unsystematischen und die systematischen Psychosen. In der deutschen Psychiatrie habenHuber und Zaudig die Übereinstimmung der zykloiden Psychosen mit der schizoaffektiven Störung desICD gesehen und Beckmann und Mitarbeiter die zykloiden Psychosen als eigenständige Gruppeunabhängig von der schizoaffektiven Störung und den bipolaren Störungen angenommen.

Zusammenfassung

Wenn Patienten von Halluzinationen und Wahn berichten und dabei ängstlich und beunruhigt sind, kanndie akute psychotische Episode einer Schizophrenie auch von Laien erkannt werden. Aber diese Krisenkennzeichnen das Leben eines Menschen mit einer Schizophrenie meist nur für kurze Zeiträume.Unabhängig von den akuten psychotischen Episoden ist das Erleben der Patienten meist vonDefiziterfahrungen geprägt: Depressivität, soziale Behinderung und gesellschaftliche Stigmatisierunggehören dabei genauso zum Alltag der Kranken wie Stimmenhören und wahnhafte Befürchtungen.

Die Beurteilung von Ausmaß und die Unterscheidung aller damit einhergehenden Beschwerdenerfordert nicht nur Erfahrung und Übung, sondern auch eine Verständigung der Untersucher übergemeinsame Standards zur Beurteilung der verschiedenen Items. Aus diesem Grund wurdenErhebungsinstrumente entwickelt, deren Anwendung eine besondere Einarbeitung und Schulungerfordert. Dasselbe gilt für die operationalisierte Diagnose der Erkrankungen nach den internationalenKlassifikationssystemen. Hier ist vor allem die Abstimmung von Erhebungsinstrument undKlassifikationssystem (z. B. SCID und DSM) von Vorteil.

Durch die Verwendung solcher standardisierter Verfahren wird in der Psychiatrie eine Vergleichbarkeitvon Daten in wissenschaftlichen Studien erreicht, die die Untersuchung großer Fallzahlen überhaupt erstmöglich macht. Das Ziel dieser standardisierten Verfahren ist die Etablierung der evidenzbasierten

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Medizin im Falle der Behandlung der Schizophrenie.

Siehe auch

Klinische SchizophreniekonzepteNeurobiologische SchizophreniekonzepteSubtypisierung der SchizophrenieBeginn und Frühverlauf der SchizophrenieSpätschizophrenieVerlauf der SchizophrenieTherapie der SchizophrenieDas Irrenasyl im 19. Jahrhundert

Literatur

Mathias Berger (Hrsg.): Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. 4. Auflage, Urban undFischer, München 2012, ISBN 978-3-437-22483-6.H. Häfner et.al.: Beginn und Frühverlauf schizophrener Erkrankungen. In: Joachim Klosterkötter(Hrsg.): Frühdiagnostik und Frühbehandlung psychischer Störungen. Springer, Berlin 1998,ISBN 3-540-64440-7.Heinz Häfner: Das Rätsel Schizophrenie. Eine Krankheit wird entschlüsselt. 3. Auflage, C.H.Beck, München 2005. Seite 76ff. ISBN 3-406-52458-3.Gerd Huber: Psychiatrie Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Schattauer, Stuttgart 1999.ISBN 3-7945-1857-8.

Einzelnachweise1. Jablensky, A. N. et.al.: Schizophrenia: Manifestations, incidence and course in different cultures.

A World Health Organization ten-country study. Psychol. Med. (Monograph Suppl. 20).Cambridge University Press 1992.

2. Häfner, H. et.al.: Beginn und Frühverlauf schizophrener Erkrankungen. In: Klosterkötter, J.:Frühdiagnostik und Frühbehandlung psychischer Störungen. Springer-Verlag Berlin 1998. ISBN3-540-64440-7

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