Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen? .Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen?

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  • Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen?

     Müdigkeit und Abgeschlagenheit

     Arterielle Hypertonie

     Bein- / Lidödeme

     Dunkelroter Urin

     Nierentumor

     Flankenschmerz

    Die meisten Nierenerkrankungen verlaufen ohne charakteristische Symptome !!!

  • Ausschluß einer Nierenerkrankung

    1. Fall: Typ1 Diabetiker, Diabetes mellitus seit ca. 5 Jahren bekannt

    Labordiagnostik Ergebnis Einschränkung Kreatinin (Serum) 73 µmol/l Anstieg erst bei 50% Verlust funktionsfähiger Nephrone Gesamteiweiß (Urin) 140 mg/l NB-Obergrenze 150 mg/l Eiweiß-Teststreifen negativ Nachweisgrenze 300 mg/l Sediment (Urin) unauffällig nur positiver Befund gibt einen Hinweis

    Nierenerkrankung ?

  • Differenzierung einer Nierenerkrankung

    2. Fall: Chronischer Medikamentenabusus über viele Jahre

    Labordiagnostik Ergebnis Einschränkung

    Kreatinin (Serum) 256µmol/l Befund nicht spezifisch

    Gesamteiweiß (Urin) 1486 mg/l Befund nicht spezifisch

    Eiweiß-Teststreifen positiv Befund nicht spezifisch

    Glomerulopathie ? Tubulo-interstitielle Nephropathie?

  • Ziele der Nierenfunktionsuntersuchung

     Früherkennung von Nierenerkrankungen in einem Stadium, indem das Nierenversagen noch zu vermeiden ist

     Differenzierung der verschiedenen Erkrankungen mit unterschiedlicher Prognose

     Therapieüberwachung

     Verlaufskontrolle bei Dialyse- und Tx-Patienten

  • Notfallsituationen in der Nephrologie

    Akutes Nierenversagen

    Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis

    Harnverhalt

    Urolithiasis

    Notfallsituationen bei Dialysepatienten

    Notfallsituationen bei Nierentransplantierten

  • Akutes Nierenversagen veralterte Definition bis 2013:

    innerhalb von Stunden bis Tagen auftretendes Versagen der Ausscheidungsfunktion

    • oligurisch (Diurese

  • Schweregrad des ANV Grad Serumkreatinin Urinausscheidung 1 Anstieg um > 26,5 µmol/L

    (0,3mg/dL) oder auf das 1,5-bis 1,9 Fache des Ausgangswert

    < 0,5 ml/kg KG /h für 6- 12h

    2 Anstieg auf das 2,0 bis 2,9- Fache des Ausgangswert

    < 0,5 ml/kg, KG /h für >12h

    3 Anstieg auf das > 3,0 -Fache des Ausgangswerts oder Anstieg auf > 4,0 mg/dL (353,6 mg/dL) oder Beginn einer Nierenersatztherapie oder bei Patienen

  • Indikationen zur regelmäßigen Überwachung der Nierenfunktion

     Hypertonie

     Diabetes mellitus

     Hyperurikämie, Gicht

     Prostatahypertrophie

     Rezidivierende Harnwegsinfekte

     Tuberkulose

     Verabreichung potenziell nephrotoxischer Medikamente

     Schwangerschaft

     Maligne Erkrankungen mit Nierenbeteiligung (z.B. MM)

  • Worüber kann das Labor Auskunft geben?

     Ausscheidungsfunktion

    Glomeruläre Filtration/Clearance

     Schädigungsmuster

    - Abgrenzung Niere- ableitende Harnwege

    - Differenzialdiagnose der Nierenerkrankung

    - Beurteilung des Schweregrades

  • Nierendiagnostik

    Serum & Urin Sediment Urin-Teststreifen Urinproteine

  • Diagnostik von Nierenerkrankungen

    Serum- + Urin- Sediment Teststreifen Urinproteine

    meßgrößen

    Kreatinin Zylinder Blut Gesamteiweiß

    Harnstoff Zellen Leukozyten Albumin

    Clearance Kristalle Protein a1-Mikroglobulin

    Cystatin C pH a2-Makroglobulin

    Glucose IgG

    Nitrit Harnenzyme

    Dichte

    Filtrationsleistung der Niere

    Urinstatus

  • Filtrationsleistung der Niere

     Suchtest: Kreatinin Harnstoff im Serum

     Genaue Bestimmung: Clearance (glomeruläre Filtrationsrate GFR)

  • - dm - dm/dt U * HZV dt P P

    Clearance-Begriff

    = C*P C = C=

    dm/dt pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte

    Substanzmenge

    C pro Zeiteinheit von der Substanz m vollständig

    geklärtes Plasmavolumen = Clearance

    P Konzentration der Substanz im Plasma/Serum

    U Urinkonzentration der Substanz

    HZV Harnflußrate (Harnvolumen pro Zeit)

  • U * HZV

    P C= Reine Filtration: Inulin (Kreatinin)

    Clearance = GFR filtrierte Indikator-Menge = ausgeschiedene Indikator-Menge

    Wie erhält man die Clearance/GFR?

    Indikator nur glomerulär filtriert und nicht tubulär sezerniert oder resorbiert

  • Clearance - Verfahren

    1. Klassische Kreatinin-Clearance 2. Input-Clearance-Verfahren

    Slope- und Steady-State-Clearances

    3. Näherungsberechnungsverfahren auf der Basis von endogenen Indikatoren (Serum-Kreatinin, Serum-Cystatin C)

  • Was braucht man für die Bestimmung

    der klassischen Kreatinin-Clearance ?

    + 24-Stunden-Sammelurin Serumprobe + Zeit (Minuten)

    GFR = Urinvolumen * Kreatinin Urin

    Minuten * Kreatinin Serum

  • Input-C: Slope-Clearance mit exogenem Indikator

    P0 C * P C = 0,693* Dosis P* t 1/2

    t (min)

    lnP (mg/ml)

    Po

    C*P= -dm/dt= P0 pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte Substanzmenge

  • Input-C: Steady-state Clearance mit exogenem Inikator

    v * c C * P

    v Fördergeschwindigkeit der Infusionslösung c Testsubstanzkonzentration in der Infusionslösung

    C = c * v P

    C*P= -dm/dt= v*c pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte Substanzmenge

  • MDRD – Näherungsformel (Kurzform)

    C =186 *(Crea*0,0113)-1,154 * (Alter)-0,203

    *(0,742 bei ) * (1,212 if African American)

    GFR-Einheit in ml/min/1.73, Kreatinin in µmol/l, Alter in Jahren

    Levey 1999; 2000 MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study: 1628 Patienten mit NI

    Darf nur angewendet werden bei einer eGFR zwischen 20 und 60 ml/min/1,73 m²

  • GFR- Näherungsformel auf der Basis von Cystatin C

    Grubb et al., 2014, Clinical Chemistry 60(7)

    eGFR = 130*Cystatin C -1,069 * Alter -0,117-7

    GFR (ml/min/1.73), Cystatin C (mg/l), Alter (Jahre) Getestet mit 7 verschiedenen Testkits, standardisiertem Referenzmaterial 4690 Patienten

  • Leitliniengerechte Klassifikation der Nierenfunktion

    Stadien der Nierenfunktion

    GFR (mL/min/1,73m²)

    Klinik/Maßnahmen

    1. Nierenstörung mit normaler oder  GFR

    > 90 Albumin-, + Protein- + Hämaturie/

    Progressionshemmung

    2. Nierenstörung mit gering  GFR

    60 -89 Albumin-, + Protein- + Hämaturie/

    Progressionshemmung

    3. Nierenschaden mit moderater  GFR

    30 -59 frühe chronisch renale Insuffizienz/

    Diagnose u. Behandlung v. Komplikationen

    4. Nierenschaden mit starker  GFR

    15 - 29 späte chronisch renale Insuffizienz/

    Vorbereitung auf Nierenersatztherapie

    5. Nierenversagen < 15 (oder Dialyse) Urämie, ESRD/

    Beginn der Nierenersatztherapie

  • Keine Clearance vorhanden Was tun, ganz schnell?

  • Welche Parameter helfen uns die

    glomeruläre Filtrationsrate zu beurteilen?

    Serumparameter

    • Kreatinin (Harnstoff)

    • Cystatin C

    Clearance-Untersuchungen

    • Kreatinin-Clearance

    • Inulin-Clearance (Goldstandard)

    Abschätzung der Clearance

    • MDRD-Formel (Cockroft und Gault/Schwarz)

    • Cystatin C-Näherungsformel

  • Mit welchen Methoden wird Kreatinin bestimmt ?

    1. Methode nach Jaffé

    Kreatinin bildet mit Pikrinsäure in alkalischer Lösung einen rot-orangen

    Farbkomplex, der photometrisch gemessen werden kann.

     Problem !!!

    Die Bestimmung des Kreatinins mit der Jaffé-Methode kann durch

    verschiedene Substanzen (Pseudokreatinine) gestört werden.

     Antibiotika, Aspirin und Azetoazetat (diabetische Ketoazidose)

    führen zu fal