Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen? .Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen?

Welche Symptome verursachen Nierenerkrankungen?

 Müdigkeit und Abgeschlagenheit

 Arterielle Hypertonie

 Bein- / Lidödeme

 Dunkelroter Urin

 Nierentumor

 Flankenschmerz

Die meisten Nierenerkrankungen verlaufen ohne charakteristische Symptome !!!

Ausschluß einer Nierenerkrankung

1. Fall: Typ1 Diabetiker, Diabetes mellitus seit ca. 5 Jahren bekannt

Labordiagnostik Ergebnis Einschränkung Kreatinin (Serum) 73 µmol/l Anstieg erst bei 50% Verlust funktionsfähiger Nephrone Gesamteiweiß (Urin) 140 mg/l NB-Obergrenze 150 mg/l Eiweiß-Teststreifen negativ Nachweisgrenze 300 mg/l Sediment (Urin) unauffällig nur positiver Befund gibt einen Hinweis

Nierenerkrankung ?

Differenzierung einer Nierenerkrankung

2. Fall: Chronischer Medikamentenabusus über viele Jahre

Labordiagnostik Ergebnis Einschränkung

Kreatinin (Serum) 256µmol/l Befund nicht spezifisch

Gesamteiweiß (Urin) 1486 mg/l Befund nicht spezifisch

Eiweiß-Teststreifen positiv Befund nicht spezifisch

Glomerulopathie ? Tubulo-interstitielle Nephropathie?

Ziele der Nierenfunktionsuntersuchung

 Früherkennung von Nierenerkrankungen in einem Stadium, indem das Nierenversagen noch zu vermeiden ist

 Differenzierung der verschiedenen Erkrankungen mit unterschiedlicher Prognose

 Therapieüberwachung

 Verlaufskontrolle bei Dialyse- und Tx-Patienten

Notfallsituationen in der Nephrologie

Akutes Nierenversagen

Akuter Harnwegsinfekt und Pyelonephritis

Harnverhalt

Urolithiasis

Notfallsituationen bei Dialysepatienten

Notfallsituationen bei Nierentransplantierten

Akutes Nierenversagen veralterte Definition bis 2013:

innerhalb von Stunden bis Tagen auftretendes Versagen der Ausscheidungsfunktion

• oligurisch (Diurese

Schweregrad des ANV Grad Serumkreatinin Urinausscheidung 1 Anstieg um > 26,5 µmol/L

(0,3mg/dL) oder auf das 1,5-bis 1,9 Fache des Ausgangswert

< 0,5 ml/kg KG /h für 6- 12h

2 Anstieg auf das 2,0 bis 2,9- Fache des Ausgangswert

< 0,5 ml/kg, KG /h für >12h

3 Anstieg auf das > 3,0 -Fache des Ausgangswerts oder Anstieg auf > 4,0 mg/dL (353,6 mg/dL) oder Beginn einer Nierenersatztherapie oder bei Patienen

Indikationen zur regelmäßigen Überwachung der Nierenfunktion

 Hypertonie

 Diabetes mellitus

 Hyperurikämie, Gicht

 Prostatahypertrophie

 Rezidivierende Harnwegsinfekte

 Tuberkulose

 Verabreichung potenziell nephrotoxischer Medikamente

 Schwangerschaft

 Maligne Erkrankungen mit Nierenbeteiligung (z.B. MM)

Worüber kann das Labor Auskunft geben?

 Ausscheidungsfunktion

Glomeruläre Filtration/Clearance

 Schädigungsmuster

- Abgrenzung Niere- ableitende Harnwege

- Differenzialdiagnose der Nierenerkrankung

- Beurteilung des Schweregrades

Nierendiagnostik

Serum & Urin Sediment Urin-Teststreifen Urinproteine

Diagnostik von Nierenerkrankungen

Serum- + Urin- Sediment Teststreifen Urinproteine

meßgrößen

Kreatinin Zylinder Blut Gesamteiweiß

Harnstoff Zellen Leukozyten Albumin

Clearance Kristalle Protein a1-Mikroglobulin

Cystatin C pH a2-Makroglobulin

Glucose IgG

Nitrit Harnenzyme

Dichte

Filtrationsleistung der Niere

Urinstatus

Filtrationsleistung der Niere

 Suchtest: Kreatinin Harnstoff im Serum

 Genaue Bestimmung: Clearance (glomeruläre Filtrationsrate GFR)

- dm - dm/dt U * HZV dt P P

Clearance-Begriff

= C*P C = C=

dm/dt pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte

Substanzmenge

C pro Zeiteinheit von der Substanz m vollständig

geklärtes Plasmavolumen = Clearance

P Konzentration der Substanz im Plasma/Serum

U Urinkonzentration der Substanz

HZV Harnflußrate (Harnvolumen pro Zeit)

U * HZV

P C= Reine Filtration: Inulin (Kreatinin)

Clearance = GFR filtrierte Indikator-Menge = ausgeschiedene Indikator-Menge

Wie erhält man die Clearance/GFR?

Indikator nur glomerulär filtriert und nicht tubulär sezerniert oder resorbiert

Clearance - Verfahren

1. Klassische Kreatinin-Clearance 2. Input-Clearance-Verfahren

Slope- und Steady-State-Clearances

3. Näherungsberechnungsverfahren auf der Basis von endogenen Indikatoren (Serum-Kreatinin, Serum-Cystatin C)

Was braucht man für die Bestimmung

der klassischen Kreatinin-Clearance ?

+ 24-Stunden-Sammelurin Serumprobe + Zeit (Minuten)

GFR = Urinvolumen * Kreatinin Urin

Minuten * Kreatinin Serum

Input-C: Slope-Clearance mit exogenem Indikator

P0 C * P C = 0,693* Dosis P* t 1/2

t (min)

lnP (mg/ml)

Po

C*P= -dm/dt= P0 pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte Substanzmenge

Input-C: Steady-state Clearance mit exogenem Inikator

v * c C * P

v Fördergeschwindigkeit der Infusionslösung c Testsubstanzkonzentration in der Infusionslösung

C = c * v P

C*P= -dm/dt= v*c pro Zeiteinheit aus dem Organismus eliminierte Substanzmenge

MDRD – Näherungsformel (Kurzform)

C =186 *(Crea*0,0113)-1,154 * (Alter)-0,203

*(0,742 bei ) * (1,212 if African American)

GFR-Einheit in ml/min/1.73, Kreatinin in µmol/l, Alter in Jahren

Levey 1999; 2000 MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study: 1628 Patienten mit NI

Darf nur angewendet werden bei einer eGFR zwischen 20 und 60 ml/min/1,73 m²

GFR- Näherungsformel auf der Basis von Cystatin C

Grubb et al., 2014, Clinical Chemistry 60(7)

eGFR = 130*Cystatin C -1,069 * Alter -0,117-7

GFR (ml/min/1.73), Cystatin C (mg/l), Alter (Jahre) Getestet mit 7 verschiedenen Testkits, standardisiertem Referenzmaterial 4690 Patienten

Leitliniengerechte Klassifikation der Nierenfunktion

Stadien der Nierenfunktion

GFR (mL/min/1,73m²)

Klinik/Maßnahmen

1. Nierenstörung mit normaler oder  GFR

> 90 Albumin-, + Protein- + Hämaturie/

Progressionshemmung

2. Nierenstörung mit gering  GFR

60 -89 Albumin-, + Protein- + Hämaturie/

Progressionshemmung

3. Nierenschaden mit moderater  GFR

30 -59 frühe chronisch renale Insuffizienz/

Diagnose u. Behandlung v. Komplikationen

4. Nierenschaden mit starker  GFR

15 - 29 späte chronisch renale Insuffizienz/

Vorbereitung auf Nierenersatztherapie

5. Nierenversagen < 15 (oder Dialyse) Urämie, ESRD/

Beginn der Nierenersatztherapie

Keine Clearance vorhanden Was tun, ganz schnell?

Welche Parameter helfen uns die

glomeruläre Filtrationsrate zu beurteilen?

Serumparameter

• Kreatinin (Harnstoff)

• Cystatin C

Clearance-Untersuchungen

• Kreatinin-Clearance

• Inulin-Clearance (Goldstandard)

Abschätzung der Clearance

• MDRD-Formel (Cockroft und Gault/Schwarz)

• Cystatin C-Näherungsformel

Mit welchen Methoden wird Kreatinin bestimmt ?

1. Methode nach Jaffé

Kreatinin bildet mit Pikrinsäure in alkalischer Lösung einen rot-orangen

Farbkomplex, der photometrisch gemessen werden kann.

 Problem !!!

Die Bestimmung des Kreatinins mit der Jaffé-Methode kann durch

verschiedene Substanzen (Pseudokreatinine) gestört werden.

 Antibiotika, Aspirin und Azetoazetat (diabetische Ketoazidose)

führen zu fal