EDEMAEDEMAnellnell’’ ambulatorio del MMGambulatorio del MMG

REGGIO EMILIA 22REGGIO EMILIA 22--29/04/200929/04/2009Dr FAUSTO TORELLIDr FAUSTO TORELLI

Si definisce edema una raccolta piSi definisce edema una raccolta piùù o meno o meno evidente di liquido interstizialeevidente di liquido interstiziale

�� Diffuso , generalizzato o simmetrico Diffuso , generalizzato o simmetrico

( cardiaco, renale, epatico, gastroenterico, ( cardiaco, renale, epatico, gastroenterico, malnutrizionalemalnutrizionale, endocrino, iatrogeno), endocrino, iatrogeno)

�� Circoscritto, localizzato o asimmetricoCircoscritto, localizzato o asimmetrico

( ( angioneuroticoangioneurotico, traumatico, infettivo, , traumatico, infettivo, infiammatorio, venoinfiammatorio, veno--linfatico, ecc.)linfatico, ecc.)

Spazio e Liquido interstizialeSpazio e Liquido interstiziale

�� Spazio che non appartiene allSpazio che non appartiene all’’ intracellulare e intracellulare e allall’’ intravascolareintravascolare

�� Occupato da liquido a basso contenuto Occupato da liquido a basso contenuto proteico con Sali, soprattutto proteico con Sali, soprattutto NaClNaCl e poco K.e poco K.

�� Rappresenta circa 1/6Rappresenta circa 1/6--1/7 dei liquidi totali 1/7 dei liquidi totali delldell’’ organismoorganismo

Meccanismi di regolazioneMeccanismi di regolazione

�� Pressione idrostatica (pressione Pressione idrostatica (pressione intracapillareintracapillare/interstiziale)./interstiziale).

�� Pressione Pressione oncoticaoncotica(legata al contenuto proteico (legata al contenuto proteico ricordando che un grammo di albumina esercita una ricordando che un grammo di albumina esercita una pressione pressione oncoticaoncoticadi 6 di 6 mmHgmmHg).).

�� Il tutto a lieve vantaggio dellIl tutto a lieve vantaggio dell’’ intravascolare con intravascolare con pressione di filtrazione positiva e successivo pressione di filtrazione positiva e successivo riassorbimento linfatico.riassorbimento linfatico.

e prevedendo una situazione vascolare integra, e prevedendo una situazione vascolare integra, non inficiata da lesioni infiammatorie o non inficiata da lesioni infiammatorie o

alterazioni della crasi ematica o proteica che alterazioni della crasi ematica o proteica che vanno ad interferire sulla situazione di vanno ad interferire sulla situazione di

equilibrio vascoloequilibrio vascolo--interstiziale. interstiziale.

FlogosiFlogosi

Condizioni fondamentali alla base Condizioni fondamentali alla base delldell’’ insorgenza dellinsorgenza dell’’ edema edema

�� Alterazione emodinamica capillareAlterazione emodinamica capillare

�� Ritenzione Ritenzione idroidro--salinasalinarenalerenale

PermeabilitPermeabilitàà capillarecapillare

�� Agisce soprattutto aumentando il passaggio di Agisce soprattutto aumentando il passaggio di proteine ad alta attivitproteine ad alta attivitàà oncoticaoncoticacome lcome l’’ albumina e albumina e quindi alterando lquindi alterando l’’ omeostasi con lomeostasi con l’’ interstiziointerstizio

�� Spesso innescata dalla cascata infiammatoria con Spesso innescata dalla cascata infiammatoria con richiamo di cellule e peptidi infiammatoririchiamo di cellule e peptidi infiammatori

�� Cause: traumi, ustioni , allergie, flogosi articolari e Cause: traumi, ustioni , allergie, flogosi articolari e paraticolariparaticolari, ipossia ecc., ipossia ecc.

Pressione idrostatica capillarePressione idrostatica capillare

�� Ostruzione o rallentamento al ritorno Ostruzione o rallentamento al ritorno venoso,sistemico o localevenoso,sistemico o locale

�� Ritenzione Ritenzione idrosalinaidrosalinacon espansione del volume con espansione del volume ematicoematico

�� Cause: IRA , SCA, Cirrosi epatica, FANS, edema Cause: IRA , SCA, Cirrosi epatica, FANS, edema idiopatico e premestruale, idiopatico e premestruale, flebotrombosiflebotrombosi, sindrome , sindrome mediastinica, mediastinica, insufficenzainsufficenzavenosa con danno venosa con danno valvolare, ecc.valvolare, ecc.

Pressione Pressione oncoticaoncoticaplasmaticaplasmatica

�� IpoalbuminemiaIpoalbuminemia< 2,5 gr (v.n. 4< 2,5 gr (v.n. 4--5) da perdite o da 5) da perdite o da ridotta sintesi.ridotta sintesi.

�� Perdite: m. renali con proteinuria e mPerdite: m. renali con proteinuria e m.intestinali.intestinaliprotidoprotidodisperdentidisperdenti

�� Sintesi: malassorbimento, malnutrizione, cirrosiSintesi: malassorbimento, malnutrizione, cirrosi

Drenaggio linfaticoDrenaggio linfatico

�� La linfa drena quella piccola quota di liquido La linfa drena quella piccola quota di liquido con proteine e sali che in virtcon proteine e sali che in virtùù del bilancio del bilancio positivo dellpositivo dell’’ emodinamica capillare resta emodinamica capillare resta nellnell’’ interstizio. Ostacoli a questo meccanismo interstizio. Ostacoli a questo meccanismo provocano provocano linfedemalinfedema..

�� Cause: neoplasie o interventi chirurgici, Cause: neoplasie o interventi chirurgici, ostruzioni infiammatorie o parassitarieostruzioni infiammatorie o parassitarie..

Mixedema Mixedema edema particolareedema particolare

�� Accumulo interstiziale di mucopolisaccaridi Accumulo interstiziale di mucopolisaccaridi che alterano la pressione che alterano la pressione oncoticaoncoticalegando legando proteine.proteine.

�� Volto, lingua , collo arti inferiori.Volto, lingua , collo arti inferiori.

�� Cute anelastica , secca, di colore cereo.Cute anelastica , secca, di colore cereo.

Ritenzione Ritenzione idrosalinaidrosalinaSRAASRAA

�� Cascata Cascata enzimaticoenzimatico--proteicaproteicaindispensabile nel indispensabile nel controllo dellcontrollo dell’’ omeostasi omeostasi idrosalinaidrosalina, PA, crescita , PA, crescita cellulare.cellulare.

�� Produce vasocostrizione e ritenzione Produce vasocostrizione e ritenzione idrosalinaidrosalina

�� Da meccanismo di compenso può diventare, per Da meccanismo di compenso può diventare, per attivazione incongrua o patologica, meccanismo di attivazione incongrua o patologica, meccanismo di scompensoscompenso

La via finale può interagire con altri La via finale può interagire con altri meccanismi notimeccanismi noti

In sintesi se il volume plasmatico si In sintesi se il volume plasmatico si riduceriduce……

�� Aumenta la sintesi di renina e di Aumenta la sintesi di renina e di angiotensinaangiotensinaII che II che aumenta il riassorbimento sodico nel tubulo aumenta il riassorbimento sodico nel tubulo prossimaleprossimale

�� Aumenta la sintesi di Aumenta la sintesi di AldosteroneAldosteroneche lo aumenta nel che lo aumenta nel tubulo distaletubulo distale

�� Aumenta la produzione di ADH che aumenta il Aumenta la produzione di ADH che aumenta il riassorbimento di acqua nel collettoreriassorbimento di acqua nel collettore

Altre riflessioni sul SRAAAltre riflessioni sul SRAA

�� Il sistema ACE : chinasi non specifica, cioIl sistema ACE : chinasi non specifica, cioèè agisce su altri agisce su altri substrati come bradichinine encefaline, peptide vasoattivo substrati come bradichinine encefaline, peptide vasoattivo intestinale ecc. (tosse da intestinale ecc. (tosse da ACEiACEi !!)!!)

�� Esistono vie enzimatiche alternative per la sintesi di Esistono vie enzimatiche alternative per la sintesi di angiotensinaangiotensinaII (CAGE). Rende ragione del fenomeno II (CAGE). Rende ragione del fenomeno delldell’’ ACE ACE escapeescape..

�� AngiotensinaAngiotensinaII agisce su due tipi di recettori AT1 e AT2 II agisce su due tipi di recettori AT1 e AT2 fondamentalmente.fondamentalmente.

�� AT1 hanno azione AT1 hanno azione vasocostritivavasocostritivaarteriolarearteriolare, riassorbimento , riassorbimento sodico nel tubulo prossimale, secrezione di vasopressina e sodico nel tubulo prossimale, secrezione di vasopressina e aldosteronealdosterone, stimolo all, stimolo all’’ ipertrofia cellulare e attivazione ipertrofia cellulare e attivazione infiammatoria.infiammatoria.

e ancorae ancora

�� Esiste una produzione extrasurrenale di Esiste una produzione extrasurrenale di aldosteronealdosteronenel miocardio, cervello, vasi periferici.nel miocardio, cervello, vasi periferici.

�� Non Non èè influenzabile dai livelli di influenzabile dai livelli di angiotensinaangiotensinaIIII�� Avrebbe un ruolo nel regolare la produzione di Avrebbe un ruolo nel regolare la produzione di

matrice extracellularematrice extracellulare�� Pertanto la cronica stimolazione del sistema SRAA Pertanto la cronica stimolazione del sistema SRAA

porterebbe a rimodellamento vascolare, porterebbe a rimodellamento vascolare, vasocostrizione vasocostrizione arteriolarearteriolare, ritenzione , ritenzione idrosalinaidrosalinae e fibrosi miocardica con attivazione dei processi di fibrosi miocardica con attivazione dei processi di stress ossidativo.stress ossidativo.

Una ritenzione Una ritenzione idrosalinaidrosalina può essere può essere espressione di condizioni parafisiologicheespressione di condizioni parafisiologiche

�� Dieta ricca di sodioDieta ricca di sodio

�� Gravidanza, sindrome premestruale, EP, menopausaGravidanza, sindrome premestruale, EP, menopausa

�� Effetti collaterali di farmaciEffetti collaterali di farmaci

�� Esposizione al caldoEsposizione al caldo

O accompagnare un vero e proprio O accompagnare un vero e proprio edema in condizioni patologicheedema in condizioni patologiche

�� Scompenso cardiacoScompenso cardiaco�� InsufficenzaInsufficenzarenalerenale�� Cirrosi epaticaCirrosi epatica�� Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica�� InsufficenzaInsufficenzavenosavenosa�� Malattie reumaticheMalattie reumatiche�� EndocrinopatieEndocrinopatie�� LinfedemiLinfedemineoplasticineoplastici

�� Edema generalizzato può evidenziarsi anche in Edema generalizzato può evidenziarsi anche in modo distrettuale per motivi locali modo distrettuale per motivi locali ((distensibilitdistensibilitàà dei tessuti) o motivi fisici (forza dei tessuti) o motivi fisici (forza di gravitdi gravitàà))

�� Edema localizzato riconosce spesso una causa Edema localizzato riconosce spesso una causa locale alla base della genesi.locale alla base della genesi.

�� EPA e edema cerebrale acuto sono di fatto due EPA e edema cerebrale acuto sono di fatto due edemi distrettuali.edemi distrettuali.

Aspetto di edema generalizzatoAspetto di edema generalizzato

Edema localizzatoEdema localizzato

Inoltre nellInoltre nell ’’ edema generalizzato occorre edema generalizzato occorre ricercarericercare……

�� Versamenti nelle cavitVersamenti nelle cavitàà sierose come pleura, sierose come pleura, pericardio, addome.pericardio, addome.

�� Peso corporeoPeso corporeo

�� DiuresiDiuresi

�� Bilancio sodicoBilancio sodico

Edema a mantellina Edema a mantellina (edema distrettuale)(edema distrettuale)

�� Interessa gli arti superiori, il collo, il volto e la parte Interessa gli arti superiori, il collo, il volto e la parte alta del toracealta del torace

�� EE’’ indicativo di alterato drenaggio della cava indicativo di alterato drenaggio della cava superiore in atrio superiore in atrio dxdx

�� Deve suggerire, per il suo lento instaurarsi, un Deve suggerire, per il suo lento instaurarsi, un impegno mediastinicoimpegno mediastinico

Caratteri Caratteri semeiologicisemeiologici

�� QuantitQuantitàà

�� Cute sovrastante ( colore , Cute sovrastante ( colore , termotattotermotatto, consistenza), consistenza)

�� DurataDurata

�� Sintomi o segni associatiSintomi o segni associati

Sintomi e segni associatiSintomi e segni associati

�� DoloreDolore

�� Impaccio funzionaleImpaccio funzionale

�� Aumento del pesoAumento del peso

�� Dispnea lieveDispnea lieve

�� Grave dispnea o compromissione del sensorio (EPA e edema Grave dispnea o compromissione del sensorio (EPA e edema cerebrale acuto)cerebrale acuto)

Edema espressione di grave impegno Edema espressione di grave impegno

generalegenerale

�� Edema Polmonare Acuto : aumento dei liquidi Edema Polmonare Acuto : aumento dei liquidi polmonari con trasudazione o essudazione polmonari con trasudazione o essudazione nellnell’’ interstizio e negli alveoli e bronchialiinterstizio e negli alveoli e bronchiali

�� Edema cerebrale acuto : aumento di liquido Edema cerebrale acuto : aumento di liquido interstiziale in un ambiente a pareti rigide e interstiziale in un ambiente a pareti rigide e con rapida compressione tissutale.con rapida compressione tissutale.

EPAEPA

EPA patogenesiEPA patogenesi

�� Emodinamica : pressione di incuneamento Emodinamica : pressione di incuneamento polmonare elevata (polmonare elevata (cardiogenocardiogeno))

�� Lesionale : pressione di incuneamento Lesionale : pressione di incuneamento polmonare normale (non polmonare normale (non cardiogenocardiogeno))

�� Mista : edema polmonare neurogenoMista : edema polmonare neurogeno

CardiogenoCardiogeno

�� Fattori cardiaci : IMA, aritmie, crisi Fattori cardiaci : IMA, aritmie, crisi ipertensive, pericardite, miocarditeipertensive, pericardite, miocardite

�� Fattori extracardiaci : anemia, gravidanza, Fattori extracardiaci : anemia, gravidanza, ipertiroidismo, ipertiroidismo, ipocorticosurrenalismoipocorticosurrenalismo

�� Fattori iatrogeni : sovraccarico Fattori iatrogeni : sovraccarico idrosalinoidrosalino, , espansori plasmatici, FANS, corticosteroidi, espansori plasmatici, FANS, corticosteroidi, estrogeniestrogeni

Non Non cardiogenocardiogeno

�� Inalazione di gas tossici, fumi tossiciInalazione di gas tossici, fumi tossici

�� EndotosineEndotosinecircolanti (shock settico)circolanti (shock settico)

�� ARDS (sindrome da ARDS (sindrome da distressdistressrespiratorio acuto), respiratorio acuto), DIC,porpora trombotica DIC,porpora trombotica trombocitopenicatrombocitopenica

�� Aspirazione di succo gastricoAspirazione di succo gastrico

�� PolmonitiPolmoniti

�� EclampsiaEclampsia

�� EroinaEroina

EPA meccanismi patogeneticiEPA meccanismi patogenetici

�� Aumento della pressione idrostatica capillare Aumento della pressione idrostatica capillare polmonarepolmonare

�� Riduzione della pressione Riduzione della pressione oncoticaoncoticaplasmaticaplasmatica

�� Aumento della permeabilitAumento della permeabilitàà capillare polmonarecapillare polmonare

AllAll ’’ aumento della pressione idrostatica aumento della pressione idrostatica capillare capillare concorronoconcorrono……..

�� aumento della pressione nelle vene polmonari ( aumento della pressione nelle vene polmonari ( patpat. . del del mediatinomediatino))

�� aumento delle pressioni in atrio sinistro (aumento delle pressioni in atrio sinistro (valvulopatiavalvulopatiamitralica, mixoma, ecc.)mitralica, mixoma, ecc.)

�� Aumento della pressione Aumento della pressione telediastolicatelediastolicadel VS del VS (sovraccarico di liquidi, pericardite, (sovraccarico di liquidi, pericardite, valvulopatiavalvulopatiaaortica, IMA, alta portata , ecc.)aortica, IMA, alta portata , ecc.)

Ma Ma ancoraancora……

�� cause neurogene ( traumi SNC, ictus, convulsioni)cause neurogene ( traumi SNC, ictus, convulsioni)

�� edema da alta quotaedema da alta quota

NellNell’’ EPA pertanto si distinguono EPA pertanto si distinguono schematicamenteschematicamente

1.1. Fase di aumentato drenaggio linfaticoFase di aumentato drenaggio linfatico

2.2. Fase di edema interstiziale (inizia una volta Fase di edema interstiziale (inizia una volta superata la capacitsuperata la capacitàà di drenaggio linfatico)di drenaggio linfatico)

3.3. Fase di trasudazione alveolare e capillareFase di trasudazione alveolare e capillare

NPE (edema polmonare neurogeno)NPE (edema polmonare neurogeno)

�� La pressione intracranica stimola lLa pressione intracranica stimola l’’ ipotalamo e i ipotalamo e i centri vasomotori del midollo con forte stimolazione centri vasomotori del midollo con forte stimolazione adrenergica le cui conseguenze sono un aumento del adrenergica le cui conseguenze sono un aumento del ritorno venoso, ritorno venoso, venocostrizionevenocostrizionepolmonare e polmonare e aumentata permeabilitaumentata permeabilitàà capillarecapillare

�� Oltre alle lesioni emorragiche, postraumatiche e Oltre alle lesioni emorragiche, postraumatiche e tumorali, anche nella SM e nelle convulsioni tumorali, anche nella SM e nelle convulsioni epilettiche si può osservareepilettiche si può osservare

Edema polmonare da altitudine Edema polmonare da altitudine HAPE(>2500)HAPE(>2500)

�� Soggetti giovaniSoggetti giovani�� Patogenesi non completamente chiarita: PAP aumentata Patogenesi non completamente chiarita: PAP aumentata

---- PCP e AS normali PCP e AS normali --DesaturazioneDesaturazionedi O2 non correggibile con O2 di O2 non correggibile con O2 --Portata cardiaca normale o ridottaPortata cardiaca normale o ridotta

�� EPA a chiazze, con zone con aumento di pressione idrostatica EPA a chiazze, con zone con aumento di pressione idrostatica nelle zone non protette dalla costrizione nelle zone non protette dalla costrizione arteriolarearteriolare

�� Incremento della pressione venosa nelle zone con apertura Incremento della pressione venosa nelle zone con apertura degli shunt degli shunt arteroartero--venosivenosie e desaturazionedesaturazionedi O2di O2

�� Aumento della permeabilitAumento della permeabilitàà capillare causata dallcapillare causata dall’’ ipossiemiaipossiemia

Caso clinico 1Caso clinico 1

�� Uomo di 45 Uomo di 45 aaaa, forte fumatore , iperteso., forte fumatore , iperteso.�� BMI 38 , abuso alcoolico (1 bottiglia di vino al BMI 38 , abuso alcoolico (1 bottiglia di vino al

giorno + digestivo e aperitivo)giorno + digestivo e aperitivo)�� DM di recente insorgenzaDM di recente insorgenza�� Ipertensione arteriosa in terapia con Ipertensione arteriosa in terapia con NatrilixNatrilix LPLP�� Recente separazione e perdita del posto di lavoro, Recente separazione e perdita del posto di lavoro,

vissuti in modo catastrofico con forti vissuti in modo catastrofico con forti connatazioniconnatazionidepressivedepressive

�� Ultimi accertamenti :glicemia 122 Ultimi accertamenti :glicemia 122 HbHb 12,2 GGT 155, 12,2 GGT 155, GPT 90 GOT 55 , esame urine normaleGPT 90 GOT 55 , esame urine normale

�� Si presenta in ambulatorio lamentando astenia Si presenta in ambulatorio lamentando astenia marcata, dispnea da sforzo e incremento ponderalemarcata, dispnea da sforzo e incremento ponderale

�� PA 125/85 FC 88PA 125/85 FC 88

�� Esegue controllo radiologico del torace e prove Esegue controllo radiologico del torace e prove respiratorie con riscontro di ostruzione delle vie aeree respiratorie con riscontro di ostruzione delle vie aeree periferiche e deficit periferiche e deficit ventilatorioventilatorio

�� Viene invitato a forte calo ponderale e cessazione del Viene invitato a forte calo ponderale e cessazione del fumofumo

�� Inizia terapia dieteticaInizia terapia dietetica

�� Dopo un mese nuovo accesso in ambulatorio, Dopo un mese nuovo accesso in ambulatorio, lamentando ulteriore incremento ponderale (4 lamentando ulteriore incremento ponderale (4 kg) con edemi declivi, edema lieve palpebrale kg) con edemi declivi, edema lieve palpebrale e dei tessuti perifericie dei tessuti periferici

�� EsegueEsegue…………....

�� ECG : RS 92 ECG : RS 92 bpmbpm BBSxBBSx

�� ECOCARDIO: FE 35% ECOCARDIO: FE 35% DtDDtD 64 SIV 11 AS 64 SIV 11 AS ingrandito con IM ++/+++ingrandito con IM ++/+++