U. Fisch: Freilegung des Nervus faei~lis bei la~erob~salen Sch~delfrak~ttren 187

19. U.FIsCH (a.G.)-Ziirich: Die totale Freilegung des Nervus faeialis bei laterobasalen Schiidelfrakturen ~

Der intratemporale Verlauf des Nervus faeialis kann in 4 Abschnitte eingeteilt werden:

1. Das meatale Segment, vom Porus aeustieus internus bis zum Fundus meatus;

2. Das labyrinth~ire Segment, yore Beginn des Canalis Falloppfi bis zur medialen Wand des Mittelohres (mit dem Ganglion genieuli und die Nervi petrosi superficialis major und minor);

3. Dss tympctnale Segment, entlsng der medislen PaukenhShlenwand bis zum hinteren Anteil des horizontalen Bogengsnges, und sehliel3lieh

4. Dss mastoidale Segment, vom laterslen Bogengang 10is zum Fora- men stylomastoideum.

Die Entwieklung der transtemporalen Chirurgie des inneren GehSr- ganges (Clere u. Batisse, 1954; House, 1961 und 1963; Fiseh u. ¥asargfl, 1968; Fisch, 1969 und 1970) hat es ermSglieht, den Nervus faeislis such in seinem bisher unzug~ngliehsten intratemporalen Verlauf, d.h. im meatalen und labyrinth/~ren Bereieh, freizulegen. Die dazu benStigte operative Teehnik ist sehematisch auf Abb.1 dargestellt.

Der Gesiehtsnerv wird naeh einer Kraniotomie in der Schl/ffensehuppe am Boden der mittleren Sch/tdelgrube, im distslen ]3ereieh des inneren GehSrganges, aufgesueht und yon bier sus mit dem Diamsntbohrer im Canalis Falloppii bis zum Proeessus cochleariformis des Mittelohres vom dariiber liegenden Knochen befreit (Fiseh, 1969, 1970). Das oberhalb des ineudo-malleolaren Gelenkes erSffnete Tegmen tymani wird naeh erfolg- ter Freilegung des Nerven mit einem Fragment des Krsniotomieknoehens bedeekt (Abb. 1). Das Knoehentransplantat dient dazu, das Einsinken der Dura mit eventueller Kompression des freiliegenden Nerven und Beeintr/ichtigung der exponierten GehSrknSehelehenkette im ineudo- malleolaren Bereieh zu verhindern. Der innere GehSrgang wird mit einem freien Muskeltransplantat zugedeekt. Wird die transtemporale Freilegung des Nervus facialis am Boden der mittleren Sch~delgrube dureh den konventionellen, transmastoidalen Zugang fortgesetzt, so kann in der gleiehen operativen Sitzung der ganze intrstemporale Verlauf des Nerven revidiert werden.

Die totale Freilegung des Nervus faeialis hat sieh bei der Behandlung traumatiseher Faeialisverletzungen infolge laterobasalen Seh/idelfraktu- ren sehr bew/~hrt (House, 1961; Miehlke, 1967; Fisch, 1969). Dies gilt nieht nur bei Fseialisl/ihmungen naeh Pyrsmidenquerfrakturen, sondern such und in zunehmendem Ma/3e fiir Faeialispsresen, die unmittelbar naeh einer Felsenbeinl/~ngsfraktur aufgetreten shad.

* Vor~rag konnte nich$ gehalten werden.

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188 U. Fisch:

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TRANSPLANT'AT

Abb. 1. Schematische Darstellung der Freilegung des Nervus facialis im meatalen and labyrinth~ren Bereich auf dem transtemporalen, extralabyrinth~ren Weg. V N. vestibularis, /v N. facialis, bIach erfolgter Nervenfreilegung wird der innere GehOrgang mit einem freien Muskeltransplantat bedeckt und das Tegmen tympani

mit einem ~'ragment aus dem Kraniotomieknochen rekonstruiert

Ulrich hat bereits 1926 in seiner Monographie fiber die Verletzungen des Geh6rorgans bei Sch/idelbasisfrakturen darauf hingewiesen, dab werm bei einer Pyramidenl/ingsfraktur der Faeialiskanal angebrochen ist, dies stets in der Gegend des Ganglion genieuli geschieht, vor ahem wenn die Bruchlinie hinter dem I-Iammer-/AmboBgelenk verli~uft. Wie richtig die histologischen Beobachtungen Ulrieh's sind, sollen die Erfahrungen demonstrieren, die an der ORL-KlinJk des Kantonspitals Ziirich in den letzten 3 Jahren anhand yon 6 F/~llen mit einer Frfihl/~hmung des Nervus facialis nach Pyramidenl/~ngsfraktur gewormen wurden. In allen diesen F/s lag die traumatisehe L/~sion des Gesichtsnerven im distalen Bereich des Ganglion genieuli, dort wo der Canalis Falloppii die kompakte Labyrinthkapsel verl/~l~t, um im pneumatisehen Knochen der medialen Mittelohrwand fiberzugehen. Die beobachteten Facialisli~hmungen wurden entweder durch die Impression eines kn6chernen Fragmentes im Canalis Falloppii (2 F/~lle) oder dureh die Zerrung (2 F/~He), bzw. dutch den vollstgndigen Rift der Faciallsfasern (2 F/ille) verursaeht.

Die 2 folgenden Beispiele sollen die obenerw/ihnten pathologischen Befunde bei ~rfihl/~hmung des Nervus facialis infolge Pyramidenl/ings- fraktur illustrieren.

Fall 1 ~elsenbeinli~ngsfraktur mit Impression eiues Knoehensplitters in

den Nervus facialis.

Die totale Freilegung des Nervus facialis bei laterobasalen Sch~delfrakturen 189

MALLEUS iNcu~ ~ !KNOCNENSPLITI'ER

[ ~ GANGLION GENICULI

�9

B

Abb.2A und B. Felsenbeinfraktur mit Impression eines KnochensplitCers in den N. facialis. Fall 1, Patient W.R., 12 j~hrig: A Schematische Darstellung des Operationsbefundes. Der Nervus facialis ist durch einen Knochensplitter distal vom Ganglion geniculi verletzt worden. B Situation nach Entfernung des Knochen-

splitters und des umgebenden Bindegewebes

Pat ient W. R., 12jahrig. Der Knabe wurde auf einem Fu2gangerstreffen yon einem Auto

erfaBt und auf die Stra~e geschleudert. Er erlitt dabei eine Contusio cerebri, eine armbetonte spastische tIemiparese sowie eine Pyramiden. langsfraktur mit Frfihlahmung des Nervus facialis links. Er wurde uns 1 Monat nach der Verletzung zur operativen Revision des Gesichts- nerven zugewiesen. Die Gesichtsmuskulatur war zum Zeitpunkt der Operation vSllig denerviert. Der Sehirmer-Test gab eine verminderte Tr/~nensekretion links an.

Operation. Die Freilegung des Nervus faeialis im mastoidalen und tympanaleu Bereich erfolgt dutch eine Teilmastoidektomie und posteriore Tympanotomie. An der hinteren GehSrgangswand auf I~She der Spina supra meatum befindet sich ein mi~ Bindegewebe geffill~er Fraktarspalt , der abet den Canalis Falloppii nieh~ erreieht, sondern an diesem vorbei naeh oben und vorn in Riehtung des Tegmen tympani weiterzieht. Der Nervus faeialis ist vom Foramen stylomastoideum bis zum Processus eoehlearfformis unversehrt geblieben. Aus diesem Grund wird die Opera- tion dutch einen zweiteu Hautsehnit t in der pr~auricul~ren Gegend, yon der Wurzel des Areus zygomaticus bis zum oberen Rand des Musculus temporalis, fortgesetzt. Bei der Darstellung der Sehl~fen- sehuppe stSBt man auf eine breite Impressionsfraktur oberhalb der Jochbogenwurzel. Die Frakturlinie kann naeh erfolgter Kraniotomie und Abheben der Dura vom Bodeu der mittleren Sch~delgrube welter verfolgt werden. Man erkennt nun, wie die bereits im Mastoid lest-

190 U. Fisch:

gestellte Frakturlinie entlang der medialen Mittelohrwand hinter dem incudo-malleolaren Gelenk, nach vorne, in die Gegend der Tuba Eustachii ausstrahlt. (Abb.2)

Ein zweiter Frakturspalt kommt vonder Schl£fengegend her, durch- kreuzt die Gegend des Ganglion geniculi uad verlier~ sieh nach vorn und medial vor dem inneren Geh6rgang (Abb.2). Der Gesichtsnerv ist dureh einen Knoehensplitter im distalen Bereich des Ganglion genieuli weit- gehend imprimiert. Die Nervenscheide ist }tier verdickt und yon Narben- gewebe umgeben. Der Canalis Falloppii wird in seinem ganzen labyrin- th~ren Verlauf er6ffnet und das Bindegewebe und der Knochensplitter am Nervus facialis entfernt. Die Nervenseheide wird dann yore Processus cochleariformis bis zum Fundus meatus er6ffnet. Die Nervenfasern que]]en dabei im Bereieh des Ganglion deutlieh hervor. Bedeckung des freiliegenden l~erven mit einem freien Muskeltransplantat und Re- konstruktion des Tegmen tympani *nit einem Fragment aus dem Kranio- tomieknochen.

Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Spitalentlassung erfolgte am 8. postoperativen Tag. 1 Monat sparer begann die Reinner- ration der perioralen 1Y[uskulatur. 6 Monate sparer lag eine symmetrische Innervation im Stirn-, Augen- und Mundbereich ohne auffallende Massen- innervationseffekte vor.

Fall 2

Felsenbeinl£ngsfraktur mit RiB des Nervus facialis im Bereich des Ganglion geniculi.

Patient K. W., 36j~hrig. Der Patient verunfallte am Steuer seines Wagens und erlitt eine

schwere Contusio cerebri mit Amaurose und totaler OphthMmoplegie rechts sowie eine Pyramidenl~ngsfraktur mit sofortiger Facialisparalyse auf der gleichen Seite. Er wurde uns zur operativen Revision des Nervus facialis 10 Tage nach dem Unfall iiberwiesen.

Operation. Die transmastoidale Darstellung des Nervus faciaHs zeigt keine Verletzung im vertikalen und horizontalen Verlauf des Canalis Falloppfi. Nach ErSffnung der Nervenscheide zwisehen dem Foramen stylomastoideum und dem Proeessus cochlearfformis kommt es zu kei- hem Herausquellen yon Nervenfasem. Der Incus und der Stapes sind intakt und werden yon einem organisierten Hamatom befreit. Die Opera- tion wird dann auf dem transtemporalen Weg dutch die Schl~fengegend fortgesetzt (Abb. 3). In der Schl~fenschuppe stSBt man auf einen Fraktur- spalt, der nach vorne in Richtung der Wurzel des Arcus zygomatieus verschwindet. Nach Abheben der Dura vom Boden der mittleren Sch~del- grube sieht man, wie ein Frakturspalt yon der Schl£fenschuppe aus in die Basis der mittleren Sch~delgrube einstrahlt und sich hier in einen Zweig

Die totale Freilegung des Nervus facialis bei laterobasalen SchEdelfrakturen 191

MALLEU.q

BOGENffANG

I o,, fc, ,co

,SSS Sf

Abb.3A--C. Felsenbeinfraktur mit RiB des N. facialis im Bereich des Ganglion geniculi. Pat. K. W., 36jahrig. A Schematische Darstellung des Operationsbefun- des. Der Nervus facialis ist im distalen Bereich des Ganglion geniculi vSllig zerrissen worden. B Excision des Ganglion geniculi und Anfrischung des distalen Nerven- stumpfes. ,,Re-Routing" des Canalis Falloppii im Bereich der oberon Ampulle. C End-zu-End-Anastomose der Facialisstiimpfe. Die Anastomosestelle ist mit einer 7--0 atraumatischen l~aht sowie mit einem halbierten KollagenrShrchen und

Gewebeklebstoff gesichert worden

aufteilt, der entlang der medialen Mittelohrwand, hinter dem Hammer- Ambol]gelenk, nach hinten verl~uft und in einen zweiten Zweig, der vor dem Ganglion geniculi quer durch die Pyramidenoberfl~che zieht.

Der Meatus acusticus internus wird naeh Identifikation der blauen IAnie des oberen Bogenganges dargestellt. Darnach wird der Nervus facialis am Fundus meatus identifiziert und yon bier aus im Canalis Falloppii freigelegt. Das Ganglion und der l~ervus petrosus superficialis major sind 5dematSs ver~ndert und verdickt. Die Nervenfasern sind distal yore Ganglion vSllig zerrissen. Der pro~imale Stumpf des Gesichts- nerven ist naeh lateral und vorn verlagert, der distale Stumpf liegt im Canalis Falloppii. Wir verziehten auf eine direkte Anfrischung der Stiimpfe mit End-zu-End-Anastomosen des Nerven und ziehen es vor, das Ganglion zu entfernen und den Nerven End-zu-End wieder zu ver- binden naeh Verkiirzung des Canalis Falloppii im Bereieh der oberen Ampulle. Dieses Vorgehen wurde gew~hlt, da wir in 2 weiteren F~llen mit iihnliehen Verletzungen, die uns erst 1 Monat naeh der L~sion zur Operation iiberwiesen wurden (Fiseh, 1969), den deutliehen Eindruck gewinnen konnten, dab die in der Zwischenzeit regenerierter Nerven- fasern yore Ganglion geniculi in Richtung des Nervus petrosus super- fieialis major fehlgeleitet wurden. Dieser Eindruck liel~ sich dureh die histologisehe Untersuehung der resezierten Nervenstiimpfe best~tigen.

192 U. Fisch: Freilegung des Nervus facialis bei laterobasalen Sch~delfrakturen

9-0 , ~ GEWEBE - A7"RAUM ~ J KOLLAGEN- ROtIRCltEN ~ KLEBSFOFt= SEIDE ~ ~ KOLLASE/f- /NTRATEMPORALE J R~I~RCHEZV NAHT

c

EXTRATEMPORALs ~ ~ ~ KNOCNEN

a b r

Abb. 4. Technik der Facialisnaht. Technik der intratemporalen und extratemporalen Facialisnaht unter Beniitzung yon KollagenrShrchen und Gewebeklebstoff

Es sieht so aus, wie wenn bei einer weitgehenden Verletzung der Iqerven- fasern im Bereieh des Ganglion genieuli die MSgliehkeit zu einer Fehl- innervation dureh Beniitzung des direktesten Weges entlang des Nervus petrosus superfieialis major bestehen w(irde. Die Fehlleitung der regene- rierenden Fasern kalm vermieden werden, wenn das Ganglion mit dem Nervus petrosus superficialis major exeidiert und die Kontinuit~t des Nerven dureh ein ,,Re-Routing"-Veffahren End-zu-End wieder her- gestellt ~ rd . Die fiir die Anastomose beniitzte Nahtteehnik ist auf Abb.4 zu sehen. Die Nervenstiimpfe wurden mit einer atraumatisehen Naht (9--0-Seide) fixiert und mit einem KollagenrShrehen und Gewebe- klebstoff ,,Histoaeryl" der Fa. B. Braun, Melsungen, gesichert.

Die Reinnervation der Gesiehtsmuskulatur begann im perioralen Bereieh 4 Monate naeh dem Eingriff. 1 Jahr sparer war eine willkiirliehe Aktivit~t mi~ siehtbarer Masseninnervation im Stirn-, Augen- und Mundbereieh zu sehen. Der Erfolg war in Anbetraeht der weitgehenden ZerstSrung der Nervenfasern als sehr gut zu bezeichnen. Der Lidsehlul~ is~ heute wieder mSglich.

Der gehgufte l~aehweis yon Faeialisverletzungen im labyrinthgren Segment des Nerven infolge Felsenbeinl~ngsfrakturen zeigt, wie riehtig die Beobachtungen Ulrieh's waren und welche Bedeutung der trans- temporalen Chirurgie des ~qervus faeialis beigemessen werden muG. Die proximale Lage der festges~ell~en Facialisverletzungen (unmittelbar distal vom Ganglion geniculi) erkl~r~ anch, warum die Resultate der friiheren ,,par~ieUen" Faeialisfreilegungen bei Pyramidenlgngsfrakturen ,,iiberraschend schlecht" (v. Schulthess u. Dubs, 1957) waren. Eine

G. Rosemann: Zur operativen Behandlung des Spasmus facialis 193

Nervenl/ision im labyrintharen Bereich mul~te frfiher unbemerkt und unversorg$ bleiben, da man die Gegend des Ganglion genieuli sehlecht erreichen konnte. Wichtig scheint uns die Erkenntnis, dab bei einer weitgehenden Faeialisverletzung im Bereieh des Ganglion gerSculi die MSgliehkeit einer Fehlinnervation dureh die Umleitung der regenerieren- den Fasern dureh den Nervus petrosus superficialis major besteht. U m diese letzte Gefahr zu barmen, muB bei einer weitgehenden Verletzung des Ganglions die Ganglionektomie mi t , ,Re-Routing" im labyrinth/iren Bereieh und End-zu-End Anastomose der ~qervenstfimpfe empfohlen warden.

Aus der oben dargelegten Beobaehtungen ist zu schlieBen, dab die optimale Funktionswiederherstellung einer !~rfihl/~hmung des Gesiehts- nerven bei la~ero-basalen Sch~delverletzungen nur durch die Bereit- schaft zur Freilegung des Gesiehtsnerven in seinem ganzen intratempo- ralen Verlauf vom Foramen stylomastoideum bis zum Fundus meatus erzielt werden kan~n.

Literatur Clerc, P., Batisse, R.: Abord des organes intrap6treux par vole endo-cranienne.

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iMiehlke, A., Bushe, K. A. : Die operative Freilegtmg der mittlcren SchKdelgrube und des Porus acusticus internus zur Behandlung interlabyrinth~iren L~sionen des Nervus faeialis. Chir. Plast. et Reconstr. 8, 37--46 (1967).

Schulthess, G. v., Dubs, R. : Zur Frage der Nervendekompression bei posttraumati- schen Facialis-LKhmungen. Pract. Oto-Rhino-Laryng. (Basel) 19,169-- 191 (1957)

Ulrich, K. : Verletzungen des GehSrorgans bei Sch~delbasisfrakturen. Helsingfors 1926.

20. G. R o s ~ - F r a n k f u r t a. M.: Zur operativen Behandlung des Spasmus facialis

Beim Spasmus facialis handel~ es sich um anfallsweise auftretende toniseh-klonische Kontrakt ionen der Gesiehtsmuskel, h/~ufig mit diskre- tem Beginn im Augenbereieh, sparer mit Ausbreitung auf die gesamte mimisehe Muskulatur und das Platysma. Einige Pat ienten geben aueh ein