Petra ZimolováKardiologická klinika2.LF UK a FN Motol

Anamnéza (RA, OA, PA) Klinické vyšetření Fotopletysmografie Měření žilních tlaků (výzkumné účely)

Kontinuální dopplerovská ultrasonografie- CW; duplexní ultrasonografie

Kontrastní flebografie- spíše v rámci endovaskulární léčby

Spirální CT flebografie, MR flebografie, isotopová flebografie

Před léčbouPo 3měsících antikoagulace

Reflux ? - přítomen ano/ne ? - kde ? (anatomický rozměr) - v jaké míře ? (hemodynamická významnost)

DSA- flebografie

CTA - flebografie

MRA - flebografie

Trombóza ←Virchowova trias - ( při

kombinaci ) - hyperkoagulace krve (primární nebo sekundární trombofilie) - krevní stáza (imobilizace,CVI,gravidita..) - poškození cévní stěny

(přímo- úrazem, při sepsi, při chirurg.zákroku; nebo v důsledku působení cytokininů, které se

uvolňují při tkáňovém poškození a zánětu→ aktivace koagulačních faktorů)

Podle rozsahu Podle příčiny

„proximální“(DK- VIC, VIE, VF; HK- v.subclavia, v.axillaris)

„distální“(DK- VP, bércové žíly; HK- vv.brachiales, žíly

předloktí)

Trombóza VCI (VCS)

„idiopatická“ při nezjištěném predisponujícím stavu

„sekundární“ při známém predisponujícím stavu

Postihuje ileo-femorální řečiště Nejčastější zdroj PE (až

(u 50 % pacientů), ne vždy hemodynamicky významných Možný přestup do VCI Bolest či napětí, otok, změna barvy DK, patrné žilní kolaterály D-dimery (↑ až 4 M), UZV, flebografie,

CT flebo, MR flebografie (až v 70% ileo-femorální trombóza

způsobena stenózou ilické žíly)

Tato komprese u 20-40% populace (obtížné definovat, kdy se stává abnormální) Historie- 1851 R.Virchow popisuje 5x častěji trombózu v levé pánevní žíle, než

v pravé- 1908 Mc Murrich popisuje ostruhy ve VIC dx. v místě komprese tepnou

a hodnotí je jako kongenitální- 1943 Krumbhar a Ehrich nalézají ostruhy ve VIC sin. u fétu-podpořena

hypotéza o kongenitální anomálii- 1957 May a Thurner nálezy u 430 kadaverů (z nich 88 fétů) a nepotvrzují

kongenitální původ, průkaz histologických změn stěny žíly při kompresi tepnou

- 1965 Cockett a Thomas uvádějí do literatury „sy komprese pánevní žíly“, často nazývaný Cockettův sy

3- 5x častěji na LDK V současnosti popsáno 6 typů komprese- I. komprese VIC sin. pravou AIC

(a lumbosakrální páteří; takto typicky, v 80 %)- II. komprese distální DDŽ aortální bifurkací- III. komprese VIC dx. pravou AIC- IV. komprese VIE sin. levou AIE a inguinálním vazem- V. komprese VIC sin. levou AIC - VI. komprese VIC sin. tortuózní levou AIC

Rozsáhlé zvětšení objemu končetiny s cyanotickým zabarvením pokožky, možnost tvorby petechií

Velmi intenzivní bolesti, celková alterace stavu (↓TK)

Porucha venózní drenáže hl. i povrch.žil (←trombóza) →ischemie tkání (←hypotenze+↑intersticiální tlak+↑periferní rezi)→při progresi stavu phlegmasia alba dolens (akrální gangréna)

7.11.2013 11.11.2013

Antikoagulační léčba - LMWH (vzácně nefrakcion.heparin i.v.); warfarin; NOAC

Trombolytická léčba - rt-PA (Actilyse), streptokináza, urokináza - celková (při současné PE), lokální (preferenčně) /na DK via VP/

Chirurgická léčba - u rozsáhlých trombóz při KI TL či antikoagulace

(časně po porodu)

Kavální filtry - nemožnost antikoagulační léčby,přítomnost vlajícího trombu v prox.

řečišti nebo PE při účinné antikoagulační léčbě; preventivně před plánovanou LTL ??, preferenčně infrarenální umístění)

Kompresní léčba Režimová opatření

Antikoagulace

Distální lokalizace(Fe-Po, distální)

Starší nemocníKomorbidityRecidiva trombózy

Proximální lokalizace (I-Fe; subclav.-axil.)

Bez známého rizika krváceníMladší nemocníBez vážných komorbiditProgrese nálezu při antikoagul.tp.Vlající trombus

Lokální trombolýza

Denní dávka Indikace pro FT

Indikace pro PE

LMWH dle m 5-7 dní s.c. ano ano

Antagonista vit. K

warfarin 1,5-15 mg dle INR p.o. ano ano

Pentasacharid

fondaparinux (Arixtra)(léčba VTE u pac. s anamnézou HIT !)

5-10 (obv. 7,5) mg s.c. ano ano

UFHAT

Perorální přímá

Parenterální nepřímá

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

- Rivaroxaban- ApixabanEdoxabanBetrixaban LMWHAT

FondaparinuxAT

Adapted from Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008

- DabigatranAZD 0837

VKA inhibují jaterní syntézu oranžových

faktorů

lék studie Dávka v léčbě TEN (p.o.)

Renální exkrece

Poločas účinku

Nástup/max.efekt

Biologická dostupnost

dabigatran (Pradaxa )

RE-COVER

5-10 dnů enoxaparin s.c. → 2x150 mg

80 % 12-17 h 30 min/2 h 6,5 %

Po úvodní fázi léčby LMWH je fixní dávka dabigatranu v léčbě hluboké žilní trombózy je stejně účinná a bezpečná jako léčba warfarinem

rivaroxaban (Xarelto)

EINSTAIN DVT,EINSTAIN PE

3 Tý 2x15 mg→1x 20 mg

66 % 5-11 h 30-60 min/2-4 h

80 %

Fixní dávka 2x15mg následně 20 mg rivaroxabanu p.o. je non-inferiorní vůči standardu léčby (Enoxaparin + warfarin). Léčba HŽT: Kombinovaný cíl účinnosti a bezpečnosti („net clinical benefit“/součet návratu symptomat. TEN a „major“ krvácení) prokázal superioritu Xarelta nad stávající léčbou.

apixaban (Eliquis)

AMPLIFE 1 Tý 2x10 mg →2x5 mg

27 % 8-14 h 30-60 min/2-3 h

50 %

/pro TEN v ČR se očekává registrace 2014/2015

(+ ve III.fázi klinického hodnocení např. edoxaban, betrixaban, darexaban)

Oproti warfarinu jsou více než 10x dražší Indikace∙ kontraindikace warfarinu (vážné NÚ, alergie)

∙ kolísavé hodnoty INR i při předpokládané dobré compliance (nedosahují cílové INR ve 2 z posledních 6-ti měření)

∙ z důvodů současné nutné komedikace nejsou na warfarinu stabilní (časté ATB, chemotp., amiodaron, azathioprin)

∙ rezistence na léčbu warfarinem i vysokými dávkami (nad 10-15 mg denně)

Doporučení 8. Konsensu ACCP z roku 2008 (American College of Chest Physicians: Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;71S-109 ).

Doporučení 9. Konsensu ACCP z roku 2012 (American College of Chest Physicians: Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition). Chest 2012;141(2)(Suppl): 7S-47S).

Délka antikoagulace

3 měsíce přechodné riziko- pominulo, jiný RF není

6 měsíců idiopatická trombóza

6-12 měsíců trvající riziko (např. maligní onemocnění)

opakovaná HŽT

komplikovaná PE

trombofilie

doživotní opakovaná PE

přítomnost trombofilie s více než 2 atakami TEN

Zánět epifasciálně uložené žíly- trombotické postižení kombinované se zánětlivou iritací žilní stěny (sterilní nebo infekční)

Bolestivé zarudnutí v průběhu žíly s perifokálním edémem, následně s hmatným tuhým pruhem

Komprese !, NSA, chodit ! (neimobilisovat)

ATB při známkách celk.zánětu (febrility,CRP,…)

Antikoagulace ← hrozí přestup do hl.žilního systému (DK- SF, SP junkce; HK- prox. v.cephalica, v.basilica); rozsah trombózy

Chirurgická incize s odstraněním trombot. hmot ← neustupující varikoflebitida

Dané dispozice a provokující situace

Získané trombofilní stavy

Vrozené trombofilní stavy

věk malignity deficience AT III

anamnéza prodělané TEN

operace deficience proteinu S

kmenové varixy výrazné CMP deficience proteinu C

obezita sepse APC rezi (←mutace koagulačního f.V-“Leidenská m.“)

imobilisace končetin gravidita a puerperium mutace protrombinu

upoutání na lůžko hormonální kontracepční nebo substituční terapie

↑f. VIII

cestovní trombózy CŽK dysfibrinogenémie

antifosfolipidový sy ↓plasminogenu

pokročilá stadia plicní a srdeční insuficience

hyperhomocysteinemie

myeloproliferativní ch.

paraproteinemie

polytraumata

HŽT- recidiva 1O % (PE- recidiva 2,5 %)

1. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756–764

Funkční selhání žilního systému → kožní a trofické projevy (až bércový vřed); organické změny vedou k rozvoji klinických symptomů souhrnně označovaných chronická žilní nedostatečnost

Nízká mortalita, ale vysoká morbidita Nepříznivě ovlivňuje

kvalitu života pacienta

80 % ← posttrombotický sy 20 % ← rozsáhlé primární varixy DK „funkční žilní nedostatečnost“-

prevarikosní stadium „chronický žilní compartment sy“-

omezená hybnost v hlezenném kloubu → porucha žilní pumpy

s následným projevem CVD

1/3 pacientů s HŽT vyvine PTS během 5-ti let (1)

(bez kompresivních punčoch až 60%)(1)

1/10 pacientů má závažnou formu PTS

1. Brandjes et al. Lancet. 1997;349:759-762.

a = asymptomatickýs = symptomatický

Allegra C, et al. J Vasc Surg. 2003;37:129-313. Eklöf B, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1248-1252.

Třída C1a/s: telengiektázie nebo retikulární žíly

Třída C2a/s: varixy

Třída C3a/s: otok

Třída C4a/s: kožní změny - pigmentace, ekzém, etc.

Třída C5a/s: kožní změny s vyhojeným bércovým vředem

Třída C6a/s: kožní změny s otevřeným bércovým

vředem

C1

C2

C3

C4

C5

C6

Třída C0s: bez zřetelných znaků žilního onemocněníC0

Varikosní syndrom CVD

Starší věk + +

Výskyt v rodině + +

Ženské pohlaví + ±

Těhotenství (především mnohočetná)

+ ±

Obezita ± +

Hormonální terapie (HAK, substituce)

– –

Kompresní léčba- u všech Časná mobilisace, rhb - pacienti bez zvýšeného rizika

nefrakcionovaný heparin 2 x, nebo UFH 3 x 5000 j s.c. / 24 hod (je vhodný zejména v případě ledvinné insuficience - < 30 ml /sec, kdy již nelze bez většího rizika použít LMWH, nebo fondaparinux)

LMWH v preventivní dávce s.c. u středně a vysoce rizikových nemocných

Fondaparinux 2,5 mg s.c. denně

v ortopedické profylaxi - p.o. přímý inhibitor trombinu (dabigatran etexilate 1x 220 mg

(150 mg- clearence kreat 30-5O ml/min, věk > 75 let) )

- p.o. přímý inhibitor aktivovaného F Xa (rivaroxaban 1x10 mg)

- p.o. přímý inhibitor aktivovaného F Xa (apixaban 2x 2,5 mg)