Farmakologická léčba závažného Farmakologická léčba závažného periporodního krváceníperiporodního krvácení

Daniel Nalos OIM Masarykova nemocnice v Ústí nad LabemDaniel Nalos OIM Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Léky používané při poruchách Léky používané při poruchách hemokoagulacehemokoagulace

1.1. Antikoagulancia - Antikoagulancia - srážlivost krvesrážlivost krve

2.2. Fibrinolytika - Fibrinolytika - rozpouští trombusrozpouští trombus

3.3. Antiagregancia - Antiagregancia - proti destičkové proti destičkové agregaciagregaci

4.4. Hemostatika - Hemostatika - lokální vazokonstrikcelokální vazokonstrikce

5.5. Antifibrinolytika - Antifibrinolytika - tlumí zvýš. fibrinolýzu.tlumí zvýš. fibrinolýzu.

rFVIIarFVIIa

rFVIIarFVIIa

1988 prvně použit v léčbě krvácení (deficit f.)1988 prvně použit v léčbě krvácení (deficit f.) 1999 prvně použit během operačního výkonu 1999 prvně použit během operačního výkonu 2000 použit v porodnictví (Dánsko)2000 použit v porodnictví (Dánsko) 2002 první použití u periporodního krvácení v 2002 první použití u periporodního krvácení v

Českých zemíchČeských zemích 2008 Použití rFVIIa (Novoseven) je doporučeno 2008 Použití rFVIIa (Novoseven) je doporučeno

porodnicko - gynekologickou společností jako porodnicko - gynekologickou společností jako součást rescue postupu při těžkém součást rescue postupu při těžkém periporodnickém krvácení.periporodnickém krvácení.

Předpokládaný mechanismus účinkuPředpokládaný mechanismus účinkurFVIIarFVIIa

NovoSeven se uplatňuje ve NovoSeven se uplatňuje ve vysokých dávkáchvysokých dávkách::

- při aktivaci hemokoagulačních procesů - při aktivaci hemokoagulačních procesů prostřednictvím vazby s tkáňovým faktorem prostřednictvím vazby s tkáňovým faktorem (TF)(TF)

- přímou aktivací faktoru X na povrchu - přímou aktivací faktoru X na povrchu aktivovaných destiček a to i bez přítomnosti aktivovaných destiček a to i bez přítomnosti tkáňového faktorutkáňového faktoru

Resistence na N7Resistence na N7

Nízká tělesná teplota,Nízká tělesná teplota, Nízké nebo nefunkční trombocyty,Nízké nebo nefunkční trombocyty, Extrémní acidosa.Extrémní acidosa. Chirurgické krváceníChirurgické krvácení Resistence na dávku.Resistence na dávku.

Podmínky plné účinnostiPodmínky plné účinnosti

Teplota nad 36.0 stupňů CelsiaTeplota nad 36.0 stupňů Celsia Trombocyty nad 50 000Trombocyty nad 50 000 Fibrinogen nad 1 g /LFibrinogen nad 1 g /L pH nad 7.1pH nad 7.1 Přítomnost tkáňového faktoruPřítomnost tkáňového faktoru Přítomnost erytrocytůPřítomnost erytrocytů

RBC and platelets adhesion & aggregation

D. Varon with permissionD. Varon with permission

CPA adhesion & CPA adhesion & aggregationaggregation

Effect of pH on prothrombinase activity Effect of pH on prothrombinase activity (Prothrombin activation by FXa/Va complex on phospholipid vesicles)(Prothrombin activation by FXa/Va complex on phospholipid vesicles)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

6.2 6.6 7 7.4 7.8 8.2 8.6 9

pH

Rel

ativ

e R

ate

of II

a G

ener

atio

n

Inhibition of 70% at pH 7.0 as compared to 7.4

Hong Meng Z. et al. J.of trauma 2003 (in press )

rFVIIa -redukce spotřeby krverFVIIa -redukce spotřeby krve

Snižuje se risiko masivních transfuzíSnižuje se risiko masivních transfuzí ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Jasný trend v poklesu transfúzí před Jasný trend v poklesu transfúzí před

podáním rFVIIapodáním rFVIIa V první polovině auditu průměr 67,6 V první polovině auditu průměr 67,6 ve druhé 37,2 jednotekve druhé 37,2 jednotek V porodnictví se V porodnictví se ((zatímzatím) ) doporučujedoporučuje po po

ztrátě 1.5 násobku objemu krve. ztrátě 1.5 násobku objemu krve.

DávkováníDávkování

Dle klinických zkušeností je doporučovaná Dle klinických zkušeností je doporučovaná dávka 90-100 mikrog/kgdávka 90-100 mikrog/kg tělesné hmotnosti.tělesné hmotnosti.

V „časných“ fázích krvácení jsou podmínky V „časných“ fázích krvácení jsou podmínky pro větší efekt a pravděpodobně i nižší pro větší efekt a pravděpodobně i nižší dávku lepší.dávku lepší.

Recentní studie potvrzují preventivní Recentní studie potvrzují preventivní potenciál podání rFVIIa. potenciál podání rFVIIa.

U atonii v kombinaci s prostaglandinyU atonii v kombinaci s prostaglandiny

Timing pro podání Timing pro podání

Před nebo po hysterectomii??Před nebo po hysterectomii??

Záchrana životaZáchrana života

Záchrana dělohyZáchrana dělohy

Nižší risiko Nižší risiko

krevních krevních převodů převodů CenaCena

Odhad ceny jednoho podáníOdhad ceny jednoho podání

50 jednotek krve = 1 dávka rFVIIa50 jednotek krve = 1 dávka rFVIIa

!!!!! !!!!! TIMING PODÁNÍTIMING PODÁNÍ ??? ???

Je prokázán větší efekt u středního krvácení Je prokázán větší efekt u středního krvácení než u masivníhonež u masivního

Recentní studie potvrzují Recentní studie potvrzují preventivní preventivní potenciálpotenciál podání rFVIIa na záchranu dělohy. podání rFVIIa na záchranu dělohy.

U atonii v kombinaci s prostaglandinyU atonii v kombinaci s prostaglandiny Vzhledem k ceně a malé zkušenosti Vzhledem k ceně a malé zkušenosti

podáváme spíše pozdějipodáváme spíše později

Nejčastější současný timingNejčastější současný timing

Nejbezpečnější prevence Nejbezpečnější prevence poporodního krvácení u rodičekpoporodního krvácení u rodiček