Farmakologická léčba PPH

T.Binder

Gyn.-por.klinika 2.LF-UK a FN Motol

PeriPartálníHemorhagie

• Epizodní neočekávaná život ohrožující situace

Prevence

Primární prevence• aktivní vedení III. doby porodní• včas a adekvátně řešit patologické stavy• vyvarovat se protrahovaným medikamentózně vedeným

porodům ( oxytocin )• věnovat patřičnou pozornost indikacím a vedení indukovaných

porodů prostaglandiny • volba nejvhodnější operační metody Sekundární prevence• UZ a MRI při podezření na placentu accretu• včas reagovat na první známky nadměrného poporodního

krvácení

Definice život ohrožujícího peripartálního krvácení

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit na zdraví i životě je považována akutní krevní ztrátu přesahující 1500ml.

Stavy vedoucí k peripartálnímu krvácení

• PORUCHY DĚLOŽNÍHO TONU 70% (51%) - poporodní hypotonie děložní• TRAUMA 10% (11,7%) - lacerace hrdla, pochvy, perinea - pánevní hematomy - děložní ruptura, peroperační komplikace - inverze dělohy• PATOLOGIE TKÁNÍ 1% ( 21,6%) - placenta adherens, placenta accreta• KOAGULOPATIE 1% (15,7%) DIC

Bezprostřední léčebná opatření

• Při alteraci celkového stavu rodičky z důvodu krvácení je prioritou udržení základních vitálních funkcí s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• Cílem je urychlené zajištění adekvátní perfúze tkání udržením nebo obnovením normovolémie.

Bezprostřední léčebná opatření

• a)      zajistit 2 žilní vstupy ( kanaly 14G) • b)      inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace• c)      odběr 20ml krve na pro křížový pokus, stanovení krevní

obrazu, koagulačních parametrů základní biochemie včetně elektrolytů a ASTRUP – statimová vyšetření

• d)      volumexpanze – iniciálně do 2 000ml krystaloidů, následně volumexpandéry do doby něž bude k dispozici čerstvá zmrazená plasma a náhradní krevní přípravky.

• Cave: preventivní antikoagulační a antiagregační terapie, acidémie, hypotermie

Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na

rozvíjející se DICSvědčí - li bed side test nebo výsledek

hemokoagulačního vyšetření pro koagulopatii

podat

• a) AT III 1000j i.v.,dále opakovat dle

laboratoře

• b) FBG 2 g i.v. při negativním TT PK

• c) ČZP 20 ml / kg ( 1200 ml/60kg)

• d) Heparin 5-10j/kg/hod kontinuálně

Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na

rozvíjející se DIC   Na základě laboratorního průkazu DIC podat• a) FBG 2-4 g i.v, při FBG < 1g/l, pokud není k dispozici je možné podat kryoprecipitát• b) Destičkový koncentrát při hodnotách < 50 000/mm3

• c) AT III opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT v mezích normy (>80%)• d) Erytrocytární koncentrát při hodnotách hct < 20, Hb < 70g/l

Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na

rozvíjející se DIC• Při pokračujícím ŽOK ( dle definice) podat

NovoSeven..• Pozn.Není –li možno pro intenzitu ŽOK splnit výše

uvedené léčebné postupy a je –li pacientka bezprostředně ohrožena hemoragickým šokem, je možné podat NovoSeven v léčebném schématu kdykoliv.

Po zástavě krvácení při zvýšených hodnotách D dimerů prevence trombembolické nemoci ( LMWH)

Léky ovlivňující děložní tonus

Oxytocin

• krátký poločas 18 minut

• 5 IU i.v jako bolus, 10 – 30 IU v kontinuální infúzi

• Cave – plicní edém

Léky ovlivňující děložní tonus

Carbetocin (Duratocin- Pabal)

• 4-8x delší poločas (67minut)

• Po s.c. a epidurální analgézii

• i.v. 100μg jednorázově

• Minimální výskyt nežádoucích vedlejších účinku

• V ČR – nově k dispozici

Léky ovlivňující děložní tonus

Ergotaminové alkaloidy (metylergometrin)

• 20μg i.v. možno opakovat v 30.minutových intervalech celkem 3x

• účinná je i hluboká i.m. aplikace ( prodloužený účinek)

• Nežádoucí účinky – nausea, zvracení, bolesti DK

Léky ovlivňující děložní tonus

15- metyl prostaglandin F2α• i.m., přímo do děložního svalu• dávka 250μg, možno opakovat v 90. minutových

intervalech až 8x / 24 hodin Dinoproston ( Enzaprost F)• aplikuje se 5mg přímo do děložního svalu přísně

extravazálně • lze podat i v infúzi glukózy nebo fyziologického

roztoku• maximální rychlost by neměla přesáhnout 40 μg/ min

Léky ovlivňující děložní tonus

Misoprostol• V mnoha státech rutinně používaný• V ČR není registrovaný, ale používaný• V indikaci PPH není schválen výborem

Perinatologické sekce k použití• Méně účinný ve srovnání s oxytocinem• Více vedlejších účinku• 600μg jednorázově vaginálně, sublinguálně,

perorálně

Nežádoucí účinky prostaglandinů

• Obecně - vyšší výskyt při systémovém podání než lokálním

• GIT – pocení, nausea, zvracení, průjem, břišní kolika

• Bronchospasmus

• Hyper i hypotenze

• Celková slabost

Rekombinantní aktivovaný faktor VIIa

• Primárně u hemofiliků a Glanzmannově trombasthénii

• Účinek je lokální v místě poranění bez systémové aktivace koagulační kaskády

• Vysoké dávky v nepřítomnosti tkáňového faktoru aktivují f X na povrchu destiček a spolu s f Va akcelerují mohutnou generaci trombinu plně stabilní fibrinovou zátku, rezistentní na předčasnou lýzu v místě cévního poškození

Dávkování NovoSeven

• Bolus i.v. ( 100 -140 μg/kg)• Krátký poločas 2 hodiny• Účinek nastupuje během 10-15 min• Druhá dávka zajišťovací bývá často nezbytná• Publikována i chronická několikadenní léčba

Kdy nastává ten pravý moment k podání rekombinantníhoaktivovaného faktoru VIIa???

Bazální podmínky, kdy je NovoSeven optimálně účinné

• fibrinogen > 0,5g

• Hb 60g/l

• trombocyty > 50 x 109

• pH > 7,2

• absence hypotermie

Registr UniSeven pro gyn.-por. případy v ČR

• 70 případů

• z toho jen 3 gynekologické

• 2 úmrtí / 1x PPH

• chybí kontrolní skupina

• podány 1-4 dávky NovoSeven

• 26x provedena hysterektomie

• 14x laparotomická revize

Timing podání NovoSeven

• Klíčový moment úspěchu

• Neexistuje žádný recept

• Individuální přístup

• Společné rozhodnutí anesteziologa a operatéra ( případná konzultace hematologa je velmi vhodná)

• Dostatek informací o stavu pacienta

Timing of administration NovoSeven in cases with pure uterine atony

0

5

10

15

20

25

30

35

40

uterine atony( total number)

NovoSeven before surgery

NovoSeven during surgery

NovoSeven post surgery

Results of administration NovoSeven before surgery in cases with pure

uterine atony

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Total numbers ofcases

avoid hysterectomy

B-Lynch suture

internal iliac arteryligation

instrumental revisionof uterine cavity

hysterectomy

Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným zásahem ovlivňujícím často zásadně

její další život. K provedení hysterektomie bychom měli proto přistupovat velmi uvážlivě. Indikována je:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení

• při devastujícím poranění dělohy • sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Souhrn

• Peripartální ŽOK – je v současnosti na prvním místě příčin mateřské úmrtnosti (8 případů/2006)

• Rychlé řešení je základním kamenem úspěchu• Primární je chirurgická intervence• Multidisciplinární přístup• Hysterektomie – není primárním řešením záchrany

života ženy• Zařadit rekombinantní aktivovaný faktor VII

(NovoSeven) – jako standard léčebného postupu i v doposud „off- label“ indikaci řešení peripartálního život ohrožujícího krvácení

….. děkuji za pozornost