Onemocnění periferních cévOnemocnění periferních cév

as. MUDr. Pavlína Piťhováas. MUDr. Pavlína Piťhová

Cévní systémCévní systém

Tepenný systémTepenný systém Žilní systémŽilní systém Lymfatický systémLymfatický systém

Onemocnění periferních tepenOnemocnění periferních tepen Ateroskleróza – pozvolný vznik AS plátů ve stěnách cév Ateroskleróza – pozvolný vznik AS plátů ve stěnách cév Komplikace = trombóza vedoucí k uzávěru tepnu a výpadku Komplikace = trombóza vedoucí k uzávěru tepnu a výpadku

oblasti cévního zásobeníoblasti cévního zásobení Výsledek interakce mezi faktory genetickými a rizikovými Výsledek interakce mezi faktory genetickými a rizikovými

vlivy prostředí vlivy prostředí

AterosklerózaAteroskleróza

Pozvolný rozvoj plátu ve stěně tepny, Pozvolný rozvoj plátu ve stěně tepny, progredující stenozování a obliterace tepenprogredující stenozování a obliterace tepen

nahromadění buněk hl.svalu nahromadění buněk hl.svalu v subendoteliálním prostoruv subendoteliálním prostoru

akumulace lipidů intra- i extracelulárněakumulace lipidů intra- i extracelulárně nahromadění pojivových vlákem kolagenu a nahromadění pojivových vlákem kolagenu a

polysacharidůpolysacharidů

EndotelEndotel 1vrstevná výstelka vysoce specializovaných buněk na 1vrstevná výstelka vysoce specializovaných buněk na

rozhraní krve a pevných tkánírozhraní krve a pevných tkání Kontrola Kontrola permeabilitypermeability pro buňky (leuko) i nebuněčné pro buňky (leuko) i nebuněčné

složky (lipoproteiny)složky (lipoproteiny) Kontrola Kontrola optimálního průtokuoptimálního průtoku (regulace napětí hladké (regulace napětí hladké

svaloviny cév)svaloviny cév) Zajištění Zajištění nesmáčivého povrchunesmáčivého povrchu zabraňujícího adhezi zabraňujícího adhezi

a agregaci destičeka agregaci destiček Kontrola Kontrola reparačních pochodů a angiogenezereparačních pochodů a angiogeneze

Endoteliální buňka produkuje:Endoteliální buňka produkuje:

vazodilatační látkyvazodilatační látky (NO, EDHF, prostacyklin, (NO, EDHF, prostacyklin, adrenomodulin, natriuretický peptid)adrenomodulin, natriuretický peptid)

vazokonstriktoryvazokonstriktory (endotelin, angiotenzin II, (endotelin, angiotenzin II, tromboxan A2)tromboxan A2)

adhezní molekulyadhezní molekuly (VCAM-1, ICAM-1, e-selektin, (VCAM-1, ICAM-1, e-selektin, trombomodulin)trombomodulin)

koagulační/fibrinolytické faktorykoagulační/fibrinolytické faktory (vWf, tkáňový (vWf, tkáňový aktivátor plazminogenu a PAI-1)aktivátor plazminogenu a PAI-1)

růstové faktoryrůstové faktory (VEGF, PDGF, TGF-β) (VEGF, PDGF, TGF-β) chemokinychemokiny (MCP-1, Il-8) (MCP-1, Il-8)

Endoteliální dysfunkceEndoteliální dysfunkce

Funkční postižení endoteluFunkční postižení endotelu

Nerovnováha:Nerovnováha: vazoaktivní x hemokoagulační působkyvazoaktivní x hemokoagulační působkyVýsledek:Výsledek: Proaterogenní účinekProaterogenní účinek Vazokonstrikční účinekVazokonstrikční účinek Protrombotický účinekProtrombotický účinek

Dysfunkce endotelu

hypercholesterolémie

hypertenze

hyperhomocysteinémie

infekce

deficit estrogenů

genetický podklad

diabetes mellitus

hypertriglyceridémie

kouření

věk

Ischemická choroba dolních končetin Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK)(ICHDK)

Obliterující ateroskleróza tepen dolních končetinObliterující ateroskleróza tepen dolních končetin Trombangiitis obliterans (von Winiwarter – Buerger)Trombangiitis obliterans (von Winiwarter – Buerger) Kompresívní syndromy (entrapment podkolenní tepny)Kompresívní syndromy (entrapment podkolenní tepny) Cystická degenerace adventicieCystická degenerace adventicie VaskulitidyVaskulitidy Traumaticky podmíněnné uzávěryTraumaticky podmíněnné uzávěry Iatrogenní tepenné uzávěryIatrogenní tepenné uzávěry IrradiaceIrradiace Myeloproliferativní onemocněníMyeloproliferativní onemocnění Abusus drogAbusus drog Trombóza a embolie tepen dolních končetinTrombóza a embolie tepen dolních končetin

ICH DK – výskyt onemocněníICH DK – výskyt onemocnění

Symptomatická ICH DK Symptomatická ICH DK 1,8 % do 60 let1,8 % do 60 let 3,7 % 60 – 70 let3,7 % 60 – 70 let 5,2 % nad 70 let5,2 % nad 70 let Poměr muži : ženy = 3 : 1Poměr muži : ženy = 3 : 1 Jde o závažné, progredující onemocnění, 60% - Jde o závažné, progredující onemocnění, 60% -

revaskularizace, 20 – 30% amputace u kritické revaskularizace, 20 – 30% amputace u kritické ischémieischémie

Prognóza nemocných s ICH DKPrognóza nemocných s ICH DK

Současný výskyt ICHSSoučasný výskyt ICHS Současné významné postižení karotických Současné významné postižení karotických

tepentepen Diabetes mellitusDiabetes mellitus Klinické stadium ICH DKKlinické stadium ICH DK Pokračování v kouřeníPokračování v kouření Nekorigovaná arteriální hypertenzeNekorigovaná arteriální hypertenze

Lokalizace obliteračních změn při Lokalizace obliteračních změn při ICHDKICHDK

Břišní aorta Břišní aorta Pánevní tepny – často izolovaně, hlavně u mladších Pánevní tepny – často izolovaně, hlavně u mladších

kuřákůkuřáků Femoropopliteální tepny – hl. v oblasti Hunterova Femoropopliteální tepny – hl. v oblasti Hunterova

kanálu – hl. starší pacienti s kombinací rizikových kanálu – hl. starší pacienti s kombinací rizikových faktorůfaktorů

Bércové tepny – hl. u diabetiků, u pac. s Bércové tepny – hl. u diabetiků, u pac. s hypertriglyceridémiíhypertriglyceridémií

Kombinované uzávěryKombinované uzávěry

Klinický obraz ICHDKlinický obraz ICHDKK

RARA: výskyt AS (ICHDK, ICHS, CMP), : výskyt AS (ICHDK, ICHS, CMP), hypertenze, DMhypertenze, DM

OAOA: rizikové faktory AS (kouření, : rizikové faktory AS (kouření, dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus), dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus), hyperhomocysteinémie, další choroby – ICHS, hyperhomocysteinémie, další choroby – ICHS, CMP, HPT, DMCMP, HPT, DM

NONO: klaudikační bolest, klidová bolest: klaudikační bolest, klidová bolest

Symptomatologie ICH DKSymptomatologie ICH DK I.st. – bez příznaků = asymptomatický průběhI.st. – bez příznaků = asymptomatický průběh II.st. – II.st. – klaudikační bolestklaudikační bolest

Klaudikační interval IIa Klaudikační interval IIa >> 200m 200m IIb IIb << 200m 200m

III.st. – III.st. – klidové ischemické bolestiklidové ischemické bolesti IV.st. – IV.st. – vznik trofických defektůvznik trofických defektůIII. a IV. st. = kritická ischémie = více než 2 týdny III. a IV. st. = kritická ischémie = více než 2 týdny

trvající klidová ischemická bolest (nebo trofický trvající klidová ischemická bolest (nebo trofický defekt) a kotníkový tlak defekt) a kotníkový tlak << 50mmHg (nebo prstový 50mmHg (nebo prstový tlak tlak << 30mmHg 30mmHg

Fyzikální vyšetřeníFyzikální vyšetření

Aspexe : Aspexe : barevné změny kůže (bledost, cyanóza), barevné změny kůže (bledost, cyanóza), trofické změny nehtů, výpad ochlupení, trofické trofické změny nehtů, výpad ochlupení, trofické defekty – flegmóny, gangrénydefekty – flegmóny, gangrény

Palpace Palpace (= zjištění průchodnosti tepny) : tepenné (= zjištění průchodnosti tepny) : tepenné pulzace na AF, AP, ATP, ADP – oslabené (= stenóza pulzace na AF, AP, ATP, ADP – oslabené (= stenóza nad místem palpace), vymizelé (= uzávěr nad místem nad místem palpace), vymizelé (= uzávěr nad místem palpace)palpace)

AuskultaceAuskultace (lokalizace zúžení tepny) : šelesty – v (lokalizace zúžení tepny) : šelesty – v klidu a po zátěžiklidu a po zátěži

1/ Pohled – inspekce: 1/ Pohled – inspekce: Systematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme je

KůžeKůže – barva, – barva, kvalita, známky kvalita, známky poškození, ragády, poškození, ragády, oděrky, změny oděrky, změny barvy – barvy – pigmentace, stav pigmentace, stav kožních adnex – kožních adnex – ochlupení, nehtyochlupení, nehty

2/ Pohmat – palpace: 2/ Pohmat – palpace: Systematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme jeSystematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme je

Teplota kůže Teplota kůže – zvýšená – zvýšená teplota značí přítomnost teplota značí přítomnost infekce, fraktury, infekce, fraktury, Charcotovy Charcotovy osteoartropatie…osteoartropatie…

……ale také erysipel, ale také erysipel, tromboflebitidy, dna…tromboflebitidy, dna…

Snížená teplota = riziko Snížená teplota = riziko ischémieischémie

Periferní pulzace Periferní pulzace – ATP, ADP– ATP, ADP

nepřítomnost nepřítomnost pulzací může pulzací může znamenat znamenat ischémii…ischémii…

Neinvazívní vyšetřovací metodyNeinvazívní vyšetřovací metody

Kontinuální (CW) ultrazvuková dopplerovská Kontinuální (CW) ultrazvuková dopplerovská sonografie – umožňuje zachytit pulzní sonografie – umožňuje zachytit pulzní proudovou rychlost, tj. periodickou změnu proudovou rychlost, tj. periodickou změnu rychlosti krevního proudu, vázanou na srdeční rychlosti krevního proudu, vázanou na srdeční cyklus – vysílané zvukové vlny jsou odráženy cyklus – vysílané zvukové vlny jsou odráženy erytrocyty, což vede ke změně frekvence – erytrocyty, což vede ke změně frekvence – rozsah změny je úměrný rychlosti proudurozsah změny je úměrný rychlosti proudu

Neinvazívní vyšetřovací metodyNeinvazívní vyšetřovací metody

Fotopletysmografie – vyzařované červené Fotopletysmografie – vyzařované červené světlo je hemoglobinem odráženo, zatímco ve světlo je hemoglobinem odráženo, zatímco ve tkáni bez hemoglobinu je transmitováno. tkáni bez hemoglobinu je transmitováno. Intenzita odraženého světla je závislá na Intenzita odraženého světla je závislá na množství krve, které vtéká periodicky do množství krve, které vtéká periodicky do subkutánních a subpapilárních cév subkutánních a subpapilárních cév prozářeného tkáňového sektoruprozářeného tkáňového sektoru

Měření periferních tlakůMěření periferních tlaků

CW Doppler nebo fotopletysmografickyCW Doppler nebo fotopletysmograficky Kotníková manžeta (= kotníkový tlak)Kotníková manžeta (= kotníkový tlak) Palcová, prstová manžeta (= palcový, prstový Palcová, prstová manžeta (= palcový, prstový

tlak)tlak) Absolutní hodnoty x indexy proti tlaku na pažiAbsolutní hodnoty x indexy proti tlaku na paži

Hodnocení periferních arteriálních Hodnocení periferních arteriálních tlaků :tlaků :

ABI = ankle-brachial index ABI = ankle-brachial index TBI = toe-brachial indexTBI = toe-brachial index ABI ABI << 0,9 nebo TBI 0,9 nebo TBI << 0,75 svědčí pro závažné 0,75 svědčí pro závažné

postižení tepenného řečištěpostižení tepenného řečiště Kotníkový tlak Kotníkový tlak << 50mmHg nebo palcový tlak 50mmHg nebo palcový tlak

<< 30mmHg svědčí pro kritickou ischemii 30mmHg svědčí pro kritickou ischemii

Test chůze na treadmillu Test chůze na treadmillu

Objektivizace klaudikační vzdálenostiObjektivizace klaudikační vzdálenosti Treadmill = běhátkoTreadmill = běhátko Rychlost 3,2 – 4 km/hod, sklon plošiny 7 – Rychlost 3,2 – 4 km/hod, sklon plošiny 7 –

12st.12st. Čím hůře je uzávěr kompenzován, tím dříve Čím hůře je uzávěr kompenzován, tím dříve

přijde bolestpřijde bolest

Neinvazívní zobrazovací technikyNeinvazívní zobrazovací techniky

Duplexní sonografie – podává morfologické i Duplexní sonografie – podává morfologické i hemodynamické informace, kombinuje se s pulzním hemodynamické informace, kombinuje se s pulzním dopplerem – měření průtokové rychlosti. Dává dopplerem – měření průtokové rychlosti. Dává informace o stupni a charakteru stenózy, stavu cévní informace o stupni a charakteru stenózy, stavu cévní stěnystěny

CT angiografieCT angiografie MR angiografieMR angiografie

Invazívní zobrazovací technikyInvazívní zobrazovací techniky

Klasická angiografie – přístup do tepny přímý nebo Klasická angiografie – přístup do tepny přímý nebo Seldingerovou katetrizační metodouSeldingerovou katetrizační metodou

DSA – digitální subtrakční angiografie – eliminace DSA – digitální subtrakční angiografie – eliminace všech obrazových signálů, které neobsahují všech obrazových signálů, které neobsahují kontrastní látkukontrastní látku

Intravaskulární UZ – u koronárních tepenIntravaskulární UZ – u koronárních tepen

Indikace angiografie :Indikace angiografie :

ICHDK ve stadiu IIb, III, IVICHDK ve stadiu IIb, III, IV Kritická ischemie – ohrožení končetinyKritická ischemie – ohrožení končetiny Před rekonstrukční OP nebo perkutánním Před rekonstrukční OP nebo perkutánním

intervenčním výkonemintervenčním výkonem Před zamýšlenou amputacíPřed zamýšlenou amputací U akutních tepenných uzávěrůU akutních tepenných uzávěrů

Kontraindikace angiografieKontraindikace angiografie

Srdeční a renální insuficience (x je možné provést Srdeční a renální insuficience (x je možné provést DSA s malým množstvím kontrastní látky)DSA s malým množstvím kontrastní látky)

Nesnášenlivost kontrastní látkyNesnášenlivost kontrastní látky

Po AG pacient zachovává 24hod klid na lůžku s Po AG pacient zachovává 24hod klid na lůžku s kompresí v třísle a extendovanou dkkompresí v třísle a extendovanou dk

Komplikace : alergie na kontrast, renální insuficience, Komplikace : alergie na kontrast, renální insuficience, pseudoaneurysmapseudoaneurysma

Léčba ICH DK :Léčba ICH DK :obecné principy (od I.st.)obecné principy (od I.st.)

Výluka kouřeníVýluka kouření Alkohol do 30g/denAlkohol do 30g/den Dieta s omezením příjmu živočišných tukůDieta s omezením příjmu živočišných tuků Léčba dyslipidémie, pokud LDL-chol. i při dietě je > Léčba dyslipidémie, pokud LDL-chol. i při dietě je >

3,0 mmol/l3,0 mmol/l Léčba hypertenze a diabetes mellitusLéčba hypertenze a diabetes mellitus Léčba hyperhomocysteinémieLéčba hyperhomocysteinémie Antiagregační léčba – ASA, ticlopidin, clopidogrelAntiagregační léčba – ASA, ticlopidin, clopidogrel

Léčba ICHDK : Léčba ICHDK : specifická léčba (od II.st.)specifická léčba (od II.st.)

Fyzikální léčba Fyzikální léčba – intervalový svalový trénink– intervalový svalový trénink Medikace vazoaktivními léky Medikace vazoaktivními léky ::

- vazodilatační preparáty – už ne; - vazodilatační preparáty – už ne; - preparáty s hemorheologickým účinkem – - preparáty s hemorheologickým účinkem –

naftidrofuryl (Enelbin), prostanoidy (Prostavasin), naftidrofuryl (Enelbin), prostanoidy (Prostavasin), suledoxid (VesselDue F)suledoxid (VesselDue F)

Revaskularizační léčba Revaskularizační léčba (PTA, stenting, rotablátory, (PTA, stenting, rotablátory, laserové systémy, endarterektomie, bypassy)laserové systémy, endarterektomie, bypassy)

Perkutánní transluminální Perkutánní transluminální angioplastika (PTA)angioplastika (PTA)

Indikace :Indikace : Klinické indikace : symptomatická ICH DK ve stadiu Klinické indikace : symptomatická ICH DK ve stadiu

IIa a vyššímIIa a vyšším Angiografické indikace : Angiografické indikace :

- Stenózy tepen- Stenózy tepen- Uzávěry tepen v pánevním řečišti do 4cm, ve - Uzávěry tepen v pánevním řečišti do 4cm, ve femorálním do 10cmfemorálním do 10cm- Stenózy bypassu- Stenózy bypassu- Stenózy tepen nad bypassem ke zlepšení přítoku do - Stenózy tepen nad bypassem ke zlepšení přítoku do bypassubypassu

Léčba kritické ischemie DK Léčba kritické ischemie DK ::

Revaskularizace :Revaskularizace : PTA, trombolýza, PTA, trombolýza, bypass, stimulace bypass, stimulace angiogeneze (ve stadiu angiogeneze (ve stadiu výzkumu)výzkumu)

Konzervativní Konzervativní postupypostupy: : vazodilatační infúze, vazodilatační infúze, hyperbarická hyperbarická oxygenoterapieoxygenoterapie

Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :entrapment syndrom a.popliteaentrapment syndrom a.poplitea

Mediální průběh podkolenní tepny pod úponem mediální Mediální průběh podkolenní tepny pod úponem mediální hlavy m.gastrocnemius nebo anomální úpon svalu hlavy m.gastrocnemius nebo anomální úpon svalu

Zátěží bércových svalů komprese stěny tepny – Zátěží bércových svalů komprese stěny tepny – mikrotraumatizace – stenózy, poškození endotelu, mikrotraumatizace – stenózy, poškození endotelu, trombóza tepnytrombóza tepny

Postiženi většinou mladí atletičtí mužiPostiženi většinou mladí atletičtí muži Symptomatologie – typické intermitentní klaudikaceSymptomatologie – typické intermitentní klaudikace Někdy postižení i souběžné žíly (trombóza) a nervu (= Někdy postižení i souběžné žíly (trombóza) a nervu (=

kompletní neurovaskulární kompresívní syndrom)kompletní neurovaskulární kompresívní syndrom) Léčba: chirurgický výkonLéčba: chirurgický výkon

Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :arteriitidy (vaskulitidy)arteriitidy (vaskulitidy)

Heterogenní skupina zánětlivých obliterujících onemocněníHeterogenní skupina zánětlivých obliterujících onemocnění Postihují tepny, někdy i kapiláry a žíly Postihují tepny, někdy i kapiláry a žíly Výsledkem je ischemické poškození těmito tepnami Výsledkem je ischemické poškození těmito tepnami

zásobených orgánůzásobených orgánů Primární vaskulitidy Primární vaskulitidy – postižení pouze cév– postižení pouze cév Sekundární vaskulitidy – 1 z projevů celkového Sekundární vaskulitidy – 1 z projevů celkového

onemocněníonemocnění Pathogeneze – imunologické pochody – vazba CIK na endotel Pathogeneze – imunologické pochody – vazba CIK na endotel

– uvolnění komplementu a cytokinů - zánětlivý proces– uvolnění komplementu a cytokinů - zánětlivý proces V oblasti DK prakticky jen V oblasti DK prakticky jen Buergerova chorobaBuergerova choroba

Trombangiitis obliterans Trombangiitis obliterans Zánětlivé onemocnění malých a středně velkých muskulárních Zánětlivé onemocnění malých a středně velkých muskulárních

tepen a povrchových žil – vede k tvorbě trombů v tepnách a tepen a povrchových žil – vede k tvorbě trombů v tepnách a žílách s jejich následnou obliterací – bérec, přednoží, předloktížílách s jejich následnou obliterací – bérec, přednoží, předloktí

V Evropě 0,5 – 1% pac. s ICHDK, 60 – 80% Alžír, Israel, V Evropě 0,5 – 1% pac. s ICHDK, 60 – 80% Alžír, Israel, IndonésieIndonésie

V 92 - 99% jde o kuřáky; muži kolem 30let věku; V 92 - 99% jde o kuřáky; muži kolem 30let věku; muži : ženy 10 : 1muži : ženy 10 : 1 HLA-A9, HLA-B5HLA-A9, HLA-B5 Klaudikace v dist.částech bérce, trofické defekty akrálně na Klaudikace v dist.částech bérce, trofické defekty akrálně na

DK i HK, migrující povrchové flebitidyDK i HK, migrující povrchové flebitidy Léčba : antiagregancia, prostanoidyLéčba : antiagregancia, prostanoidy

Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :cystická degenerace adventiciecystická degenerace adventicie

Vrozené onemocněníVrozené onemocnění Muži kolem 30. – 50. rokuMuži kolem 30. – 50. roku Cysty vyplněné hlenem v adventiciiCysty vyplněné hlenem v adventicii V 80% postižena a.popliteaV 80% postižena a.poplitea Tlakem cyst dochází k zúžení tepny a Tlakem cyst dochází k zúžení tepny a

klaudikačním potížím klaudikačním potížím Léčba : chirurgická s vyprázdněním cystLéčba : chirurgická s vyprázdněním cyst

Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :traumatické poškození tepentraumatické poškození tepen

Přímé nebo nepřímé traumaPřímé nebo nepřímé trauma Více DK - a.femoralis superficialisVíce DK - a.femoralis superficialis Na HK - a. brachialisNa HK - a. brachialis V břišní aortě může náraz způsobit akutní trombózuV břišní aortě může náraz způsobit akutní trombózu „„decelerační traumata“ – náhlá změna rychlosti těla s decelerační traumata“ – náhlá změna rychlosti těla s

posunem vnitřních orgánů – autonehody, pády z posunem vnitřních orgánů – autonehody, pády z výšky – nejvíce vznikají decelerační ruptury hrudní výšky – nejvíce vznikají decelerační ruptury hrudní aortyaorty

Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :poškození chladem a vlhkopoškození chladem a vlhkostístí

Chlad, vlhkost, těsná obuv, expozice větru atd. Chlad, vlhkost, těsná obuv, expozice větru atd. – chladová angiitida – extrémní vasospasmus, – chladová angiitida – extrémní vasospasmus, zánik všech vrstev cévní stěnyzánik všech vrstev cévní stěny

OmrzlinyOmrzliny „„zákopová noha“zákopová noha“

Další příčiny ICH DK :Další příčiny ICH DK :

Iatrogenní poškození – po kanylacích – Iatrogenní poškození – po kanylacích – trombóza v místě vpichu, pseudoaneurysma, trombóza v místě vpichu, pseudoaneurysma, disekcedisekce

Poškození z ozařování – proliferace a fibróza Poškození z ozařování – proliferace a fibróza intimy – stenóza až uzávěr tepnyintimy – stenóza až uzávěr tepny

Po aplikaci drogPo aplikaci drog

Akutní tepenný uzávěr Akutní tepenný uzávěr

Embolie ( 70 – 80%), trombóza tepnyEmbolie ( 70 – 80%), trombóza tepny Původ embolů : 80 – 90% v L srdci (FiS, chlopenní Původ embolů : 80 – 90% v L srdci (FiS, chlopenní

vady, aneurysma), 10% z aorty a větších tepenvady, aneurysma), 10% z aorty a větších tepen Příčinou akutní trombózy je obliterující AS, Příčinou akutní trombózy je obliterující AS,

poškození endotelu atd.poškození endotelu atd. Trombóza vzniklá na stenóze méně dramatický obraz Trombóza vzniklá na stenóze méně dramatický obraz

(je kolaterální oběh) než embolie(je kolaterální oběh) než embolie

Akutní tepenný uzávěrAkutní tepenný uzávěr

Klinicky „6P“ :Klinicky „6P“ : Pain Pain – bolest – začíná náhle– bolest – začíná náhle PalenessPaleness – bledost – asi o 1-2 dlaně distálně od – bledost – asi o 1-2 dlaně distálně od

uzávěruuzávěru PulselessnessPulselessness – chybění pulzu pod uzávěrem – chybění pulzu pod uzávěrem ParesteziaParestezia – může se objevoval hyperestézie, – může se objevoval hyperestézie,

hypestézie až anestéziehypestézie až anestézie ParalysisParalysis – ochrnutí – svalová rigidita na základě – ochrnutí – svalová rigidita na základě

přerušení energetické produkcepřerušení energetické produkce Prostration Prostration – na podkladě vazovagálních reflexů – na podkladě vazovagálních reflexů

může dojít k celkové nevolnosti, slabosti, kolapsumůže dojít k celkové nevolnosti, slabosti, kolapsu

Akutní tepenný uzávěAkutní tepenný uzávěrr I.st. – mírná bolest, bez I.st. – mírná bolest, bez

neurol.deficitu, hl. neurol.deficitu, hl. trombóza u ICHDKtrombóza u ICHDK

II.st. – klidová bolest, II.st. – klidová bolest, neurol.deficitneurol.deficit

III.st. – kompletní III.st. – kompletní ischémie s anestézií a ischémie s anestézií a svalovým ochrnutím – hl. svalovým ochrnutím – hl. embolieembolie

Dg : AG, DUSDg : AG, DUS Léčba : heparin, Léčba : heparin,

embolektomie, embolektomie, trombektomietrombektomie

Onemocnění žil dolních končetinOnemocnění žil dolních končetin

Hluboký žilní systémHluboký žilní systém Povrchový žilní systém Povrchový žilní systém

(v.saphena magna, (v.saphena magna, v.saphena parva, v.saphena parva, vv.communicantes)vv.communicantes)

Vv.perforantes Vv.perforantes (mezi hlubokým a (mezi hlubokým a povrchním systémem)povrchním systémem)

Diagnostika žilních onemocněníDiagnostika žilních onemocněníSubjektivní příznaky:Subjektivní příznaky: Pocit tíhy, únavy, Pocit tíhy, únavy,

napětí, noční křeče, napětí, noční křeče, tvorba otokůtvorba otoků

Zlepšení obtíží při Zlepšení obtíží při elevaci končetin, elevaci končetin, zhoršení při svěšení zhoršení při svěšení končetinykončetiny

Klinické vyšetření:Klinické vyšetření: Barva pokožkyBarva pokožky Obvod lýtka, otokObvod lýtka, otok Náplň povrchových Náplň povrchových

žilžil Homan´s, plantární Homan´s, plantární

znameníznamení Přítomnost Přítomnost

venektázií, varixůvenektázií, varixů Turniketové testyTurniketové testy

Diagnostika žilních onemocněníDiagnostika žilních onemocnění

RA : přítomnost varixů, bércových vředů, RA : přítomnost varixů, bércových vředů, kardiovaskulárních chorob a TENkardiovaskulárních chorob a TEN

OA : TEN, flebitidy, varixy, předchozí úrazy, OA : TEN, flebitidy, varixy, předchozí úrazy, operace, fixace, imobilizace, hormonální léky, operace, fixace, imobilizace, hormonální léky, kloubní, svalová a nervová postižení, kloubní, svalová a nervová postižení, souvislost se sportemsouvislost se sportem

Hluboká žilní trombózaHluboká žilní trombóza

Akutně vzniklý uzávěr Akutně vzniklý uzávěr hlubokého žilního hlubokého žilního řečištěřečiště

Příčina vzniku : Příčina vzniku : Virchowova triáda Virchowova triáda (poškození cévní (poškození cévní stěny, krevní stáza a stěny, krevní stáza a hyperkoagulace)hyperkoagulace)

Hluboká žilní trombóza :Hluboká žilní trombóza :hyperkoagulace = trombofilní stavyhyperkoagulace = trombofilní stavy

primární - vrozené koagulační poruchy – primární - vrozené koagulační poruchy – deficit ATIII, C, S, plazminogenu, APC deficit ATIII, C, S, plazminogenu, APC rezistence – Leidenská mutace f.Vrezistence – Leidenská mutace f.V

sekundární (malignity, myeloproliferativní sekundární (malignity, myeloproliferativní onemocnění, obezita, gravidita, léčba onemocnění, obezita, gravidita, léčba kortikoidy, perorální kontraceptiva, kortikoidy, perorální kontraceptiva, antikardiolipinový syndrom, nefrotický antikardiolipinový syndrom, nefrotický syndrom)syndrom)

Hluboká žilní trombóza :Hluboká žilní trombóza :žilní stáza a poškození žilní stěnyžilní stáza a poškození žilní stěny

Žilní stázaŽilní stáza ImobilizaceImobilizace OperaceOperace FixaceFixace HemiplegieHemiplegie Dlouhé cesty letadlem, autemDlouhé cesty letadlem, autem Sedění s nohou přes nohu atd.Sedění s nohou přes nohu atd.

Poškození žilní stěnyPoškození žilní stěny Přímo - úraz, popálení, sepse, chirurgický výkonPřímo - úraz, popálení, sepse, chirurgický výkon Nepřímo – působení cytokinů při tkáňovém poškozeníNepřímo – působení cytokinů při tkáňovém poškození

Hluboká žilní trombózaHluboká žilní trombóza Otok, bolest, dilatace žil, Otok, bolest, dilatace žil,

kolaterály, barevné změnykolaterály, barevné změnyObjektivně:Objektivně: větší obvod lýtkavětší obvod lýtka palpační bolestivostpalpační bolestivost bolest při svěšení či chůzibolest při svěšení či chůzi plantární znameníplantární znamení Homansovo znameníHomansovo znamení dilatace a nevyprázdnění dilatace a nevyprázdnění

povrchových žil povrchových žil

Komplikace hluboké žilní trombózyKomplikace hluboké žilní trombózy

Plicní embolizace – akutní nebo succesívníPlicní embolizace – akutní nebo succesívní Rekurence žilní trombózyRekurence žilní trombózy Posttrombotický syndrom – přetrvávání obstrukce Posttrombotický syndrom – přetrvávání obstrukce

nebo reziduí trombů po prodělané HŽT, dochází k nebo reziduí trombů po prodělané HŽT, dochází k rozvoji chronické žilní insuficience – vznik závisí na rozvoji chronické žilní insuficience – vznik závisí na věku, rekurenci, rozsahu a způsobu léčby HŽTvěku, rekurenci, rozsahu a způsobu léčby HŽT

Léčba hluboké žilní trombózyLéčba hluboké žilní trombózy

Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba – zahájení injekčním – zahájení injekčním podáváním heparinu : i.v. nefrakcionovaného podáváním heparinu : i.v. nefrakcionovaného heparinu nebo s.c. nízkomolekulárním heparinem v heparinu nebo s.c. nízkomolekulárním heparinem v léčebné dávce 2x denněléčebné dávce 2x denně

Následováno Následováno p.o.p.o. antikoagulační léčbou antikoagulační léčbou kumarinovými preparáty – warfarin – nutná kumarinovými preparáty – warfarin – nutná monitorace účinku – INR (Quickův čas)monitorace účinku – INR (Quickův čas)

Trombolýza, mechanická trombektomieTrombolýza, mechanická trombektomie Podpůrná léčba Podpůrná léčba – kompresívní punčochy, – kompresívní punčochy,

venotonikavenotonika

Prevence TEN :Prevence TEN :

U chirurgických pacientů – operace, dehydratace, sepse, břišní U chirurgických pacientů – operace, dehydratace, sepse, břišní operace pro malignityoperace pro malignity

U ortopedických pacientů – souvisí s polohou pacienta, U ortopedických pacientů – souvisí s polohou pacienta, turnikety, poškození žilní stěnyturnikety, poškození žilní stěny

U gynekologických pacientek – gravidita, porod, perorální U gynekologických pacientek – gravidita, porod, perorální kontracepce, operacekontracepce, operace

U interních pacientů – malignity, srdeční selhání, sepseU interních pacientů – malignity, srdeční selhání, sepse U trombofilních stavůU trombofilních stavů U pacientů s TEN v anamnézeU pacientů s TEN v anamnéze Elastická komprese, časná mobilizace, cvičení, pneumatická Elastická komprese, časná mobilizace, cvičení, pneumatická

intermitentní komprese, LMWHintermitentní komprese, LMWH

Povrchové tromboflebitidyPovrchové tromboflebitidy

Postihují periferní žilní systémPostihují periferní žilní systém VarikoflebitidaVarikoflebitida

Subjektivně:Subjektivně: Bolestivost, lokální otokBolestivost, lokální otokObjektivně:Objektivně: tuhý, hmatný, zarudlý, teplý pruh v průběhu žíly či tuhý, hmatný, zarudlý, teplý pruh v průběhu žíly či

konvolut varixůkonvolut varixů

Primární varixyPrimární varixy

Dilatované, elongované, meandrovitě vinuté žíly Dilatované, elongované, meandrovitě vinuté žíly různého průsviturůzného průsvitu

Ženy : muži = 2 : 1Ženy : muži = 2 : 1 Pathogeneze – insuficience žilních chlopní, Pathogeneze – insuficience žilních chlopní,

abnormální složení cévní stěny a žilní hypertenzeabnormální složení cévní stěny a žilní hypertenze Rizikové faktory : genetické dispozice, obezita, Rizikové faktory : genetické dispozice, obezita,

gravidita, obstipace, kouření, hormonální gravidita, obstipace, kouření, hormonální kontracepce, nošení těžkých břemen, nedostatek kontracepce, nošení těžkých břemen, nedostatek pohybu pohybu

Primární varixy : LéčbaPrimární varixy : Léčba

Chirurgická – kompletní odstranění varikózně Chirurgická – kompletní odstranění varikózně změněných žil – indikací jsou velké varixy, ataky změněných žil – indikací jsou velké varixy, ataky povrchních tromboflebitid, proběhlé nebo hrozící povrchních tromboflebitid, proběhlé nebo hrozící krvácení z varixů, vřed žilního původukrvácení z varixů, vřed žilního původu

Endovaskulární léčba – radiofrekvenční ablace, Endovaskulární léčba – radiofrekvenční ablace, koagulace laseremkoagulace laserem

Sklerotizace Sklerotizace Konzervativní léčba – kompresívní punčochy, Konzervativní léčba – kompresívní punčochy,

venotonika – snížení propustnosti, fragilityvenotonika – snížení propustnosti, fragility

Chronická žilní insuficienceChronická žilní insuficience

Žilní onemocnění na DK provázené chronickou Žilní onemocnění na DK provázené chronickou stázou a zvýšením tlaku v žiláchstázou a zvýšením tlaku v žilách

Reflux při insuficienci žilních chlopní nebo obstrukce Reflux při insuficienci žilních chlopní nebo obstrukce hlubokého žilního řečištěhlubokého žilního řečiště

Subjektivní příznaky Subjektivní příznaky – nespecifické – pocity tíhy, – nespecifické – pocity tíhy, napětí, pálení, otoky, křeče, zhoršují se při stání, napětí, pálení, otoky, křeče, zhoršují se při stání, zlepšují při chůzi a elevaci končetin, mají sezonní zlepšují při chůzi a elevaci končetin, mají sezonní závislost – v létě horšízávislost – v létě horší

Objektivně :Objektivně : otok, pigmentace, varixy, indurace kůže, otok, pigmentace, varixy, indurace kůže, bércový vředbércový vřed

Chronická žilní insuficience : léčbaChronická žilní insuficience : léčba

Obtížná, dlouhodobá, paliativní, málo efektivní, Obtížná, dlouhodobá, paliativní, málo efektivní, vyžaduje velkou spoluprácivyžaduje velkou spolupráci

Režimová opatření – nesedět, nestát, častá elevace Režimová opatření – nesedět, nestát, častá elevace končetin, tělesná aktivita, redukce nadváhykončetin, tělesná aktivita, redukce nadváhy

Kompresívní punčochyKompresívní punčochy Medikamentózní léčba – venotonika – ovlivnění Medikamentózní léčba – venotonika – ovlivnění

porušené mikrocirkulace – Ascorutin, Detralex, porušené mikrocirkulace – Ascorutin, Detralex, GinkorFort, Venoruton, GlyvenolGinkorFort, Venoruton, Glyvenol