CMP, léčba a CMP, léčba a prevenceprevence

MUDr František PfeiferMUDr František PfeiferNeurologické odd. Nemocnice Č.BudějoviceNeurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

CMP – statistikaCMP – statistika 2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z 2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z

hlavních příčin invalidityhlavních příčin invalidity 200-300 případů na 100 000 200-300 případů na 100 000

obyvatel za jeden rokobyvatel za jeden rok za loňský rok 30 000 pacientůza loňský rok 30 000 pacientů riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost

do 1 roku 30%, trvalé následky 30%do 1 roku 30%, trvalé následky 30% zvyšuje se výskyt, přesun do nižších zvyšuje se výskyt, přesun do nižších

věkových kategoriívěkových kategorií

CMP - historieCMP - historie Galenos – příčina je Galenos – příčina je

ucpání mozkových ucpání mozkových komor hlenemkomor hlenem

1658 – 1658 – Johann Jakob Johann Jakob WepferWepfer – – Observationes Observationes anatomicae ex anatomicae ex cadaveribus eorum cadaveribus eorum quos sustulit apoplexia quos sustulit apoplexia – příznaky CMP mají – příznaky CMP mají původ v poruchách původ v poruchách prokrvení mozkuprokrvení mozku

CMP - definiceCMP - definice definice podle WHO-definice podle WHO-

rychle se rozvíjející rychle se rozvíjející ložiskové, občas i ložiskové, občas i celkové příznaky celkové příznaky poruchy mozkové poruchy mozkové funkce trvající déle funkce trvající déle než 24 hodin nebo než 24 hodin nebo končící smrtí končící smrtí pacienta bez pacienta bez přítomnosti jiné přítomnosti jiné zjevné příčiny než zjevné příčiny než cévního původucévního původu

CMP- rozděleníCMP- rozdělení mozkové ischemie mozkové ischemie

- 80-85%- 80-85% intracerebrální intracerebrální

krvácení - 10-15%krvácení - 10-15% subarachnoideální subarachnoideální

krvácení - okolo 5%krvácení - okolo 5% intrakraniální žilní intrakraniální žilní

trombosytrombosy

Intracerebrální krváceníIntracerebrální krvácení nejběžnější nejběžnější příčinoupříčinou je hypertenze, je hypertenze,

dále kavernomy, AV malformace, dále kavernomy, AV malformace, aneurysmata, tumory, metastázy, aneurysmata, tumory, metastázy, antikoagulační léčbaantikoagulační léčba

dělenídělení jsou různá, dle etiol. typická x jsou různá, dle etiol. typická x atypická krvácení, lépe dle lokalizace atypická krvácení, lépe dle lokalizace supratentoriální (putaminální x supratentoriální (putaminální x talamické x lobární) a infratentoriální talamické x lobární) a infratentoriální (mozečkové x kmenové)(mozečkové x kmenové)

Intracerebrální krváceníIntracerebrální krvácení

Subarachnoideální krváceníSubarachnoideální krvácení nejčastější příčinou je nejčastější příčinou je

tepenná výduť tepenná výduť (aneurysma)(aneurysma)

iCMP- rozděleníiCMP- rozdělení velmi velmi heterogenní skupinaheterogenní skupina onemocnění, onemocnění,

dělení jsou různádělení jsou různá ex post ex post podle časového průběhupodle časového průběhu – TIA, – TIA,

RIND, perm. neurol. deficitRIND, perm. neurol. deficit podle příčiny-podle příčiny- aterotrombotické (large aterotrombotické (large

vessel disease) (40-50%), „lakunární vessel disease) (40-50%), „lakunární infarkty“ (small vessel disease) (25%), infarkty“ (small vessel disease) (25%), kardioembolické iCMP (25-30%), low-flow kardioembolické iCMP (25-30%), low-flow (1-2%), neobvyklé (hyperkoagulační stavy, (1-2%), neobvyklé (hyperkoagulační stavy, disekce, arteritidy aj.- 5-7%)disekce, arteritidy aj.- 5-7%)

podle postižené tepnypodle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, – ACI, ACA, ACM, ACP, perforující arterie, VB povodíACP, perforující arterie, VB povodí

iCMP- rozděleníiCMP- rozdělení tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají

význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevenciprevenci

v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“„velký“

iCMPiCMP

infarkt mozkové tkáně

iCMP - klinikaiCMP - klinika náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt.náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. supratentoriálnísupratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, – hemiparesa, hemihypestesie,

hemianopie, poruchy symbolických funkcí, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, anosognosie, deviace hlavy a bulbů, neglekt sy, anosognosie, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosaorganický psychosyndrom, amaurosa

infratentoriálníinfratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromysyndromy

bolest hlavy není obvyklábolest hlavy není obvyklá porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně

vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazůvzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

iCMP - léčba - přednemocniční iCMP - léčba - přednemocniční péčepéče

zajištění zajištění vitálních funkcívitálních funkcí zajištění zajištění žilního přístupužilního přístupu péče o dýchací cesty, podání kyslíku v péče o dýchací cesty, podání kyslíku v

případě hypoxie nebo podezření na případě hypoxie nebo podezření na respirační insuf.respirační insuf.

podání antihypertenziv při TK vyšším než podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120220/120 nebo při známkách kardiálního či nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110maximálně do hodnot 180/110

symptomatická léčbasymptomatická léčba – antiemetika, – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytikaantikonvulziva, anxiolytika

iCMP - léčba - nemocniční péčeiCMP - léčba - nemocniční péče příjem pacienta na iktovou příjem pacienta na iktovou

jednotku (až o 46% jednotku (až o 46% snížení mortality) nebo snížení mortality) nebo standartní neurologické standartní neurologické odd.odd.

léčbu lze rozdělit na léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu komplikací a na léčbu následnou a léčbu následnou a rehabilitačnírehabilitační

je závislá na časovém je závislá na časovém faktoru a příčiněfaktoru a příčině

iCMP - léčba - obecná léčbaiCMP - léčba - obecná léčba monitorování vitálních a neurologických funkcímonitorování vitálních a neurologických funkcí zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cestzajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest péče o kardiovaskulární systém, léčba péče o kardiovaskulární systém, léčba

srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selháníselhání

regulace krevního tlaku (nad 220/120)regulace krevního tlaku (nad 220/120) monitorování hladiny glukosy, při vyšší monitorování hladiny glukosy, při vyšší

hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinemhodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem monitorování tělesné teploty, antipyretika při monitorování tělesné teploty, antipyretika při

teplotě vyšší než 37.5 stteplotě vyšší než 37.5 st zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutinzajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

iCMP - léčba - specifická léčbaiCMP - léčba - specifická léčba jediná kausální léčba je rekanalizační léčbajediná kausální léčba je rekanalizační léčba do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech

systémová trombolýzasystémová trombolýza do 6-8 hodin v individuálních případech a ve do 6-8 hodin v individuálních případech a ve

specializovaných centrech endovaskulární výkony specializovaných centrech endovaskulární výkony (intraarteriální trombolýza či mechanická (intraarteriální trombolýza či mechanická trombektomie)trombektomie)

časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaciindikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci

plná antikoagulace ve vybraných indikacích plná antikoagulace ve vybraných indikacích nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik,

kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikovánakontraindikována

Indikace plné antikoagulace u Indikace plné antikoagulace u akutní iCMPakutní iCMP

srdeční embolie s vysokým rizikem opak. srdeční embolie s vysokým rizikem opak. embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s murálními tromby, trombosa levé síně)murálními tromby, trombosa levé síně)

koagulopatiekoagulopatie symptomatické disekce extrakraniálních arteriísymptomatické disekce extrakraniálních arterií symptomatické extra i intrakraniální stenosysymptomatické extra i intrakraniální stenosy stupňující se TIA nebo CMPstupňující se TIA nebo CMP trombosy žilních sinůtrombosy žilních sinů

iCMP - léčba- iCMP - léčba- - prevence a léčba komplikací- prevence a léčba komplikací

prevence HŽT – miniheparinizace (je prevence HŽT – miniheparinizace (je bezpečná i v kombinaci s antiagregací), bezpečná i v kombinaci s antiagregací), časná mobilizacečasná mobilizace

přidružené infekce – antibiotika přidružené infekce – antibiotika epi záchvaty – antikonvulzivaepi záchvaty – antikonvulziva deprese – antidepresivadeprese – antidepresiva zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie

(manitol, event. hypertonický roztok NaCl), (manitol, event. hypertonický roztok NaCl), neurochirurgický zákrokneurochirurgický zákrok

Intravenosní trombolýzaIntravenosní trombolýza schválený postup, studie NINDS (95) schválený postup, studie NINDS (95) signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší

šance být bez neurol. deficitu nebo jen s šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikacíhemorhagických komplikací

0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolusinfusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus

jednoduchá a dobře dostupná metodajednoduchá a dobře dostupná metoda menší procento úspěšných rekanalizacímenší procento úspěšných rekanalizací necílený výkonnecílený výkon

Endovaskulární výkonyEndovaskulární výkony intraarteriální trombolýza, mechanická intraarteriální trombolýza, mechanická

trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA katetr, trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA katetr, stent SOLITAIRE)stent SOLITAIRE)

cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčbycílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby nižší či nulová dávka trombolytikanižší či nulová dávka trombolytika delší terapeutické oknodelší terapeutické okno nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikacínižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikací zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší

organizační náročnost, časová prodlevaorganizační náročnost, časová prodleva

Indikační kritéria TL léčbyIndikační kritéria TL léčby klinická diagnosa CMP klinická diagnosa CMP

s jasným s jasným neurologickým neurologickým deficitem deficitem

jasně časově jasně časově definovaný počátek definovaný počátek příznaků do 270 minut příznaků do 270 minut před začátkem léčbypřed začátkem léčby

CT mozku neprokazuje CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu nebo jinou příčinu neurol. deficituneurol. deficitu

věk 18-80 letvěk 18-80 let

Kontraindikace TL léčby - 1Kontraindikace TL léčby - 1 malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující

neurol. deficitneurol. deficit velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25)velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než

1/3 povodí ACM na CT mozku1/3 povodí ACM na CT mozku CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v

anamnézeanamnéze epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze

intrakraniální tepnyintrakraniální tepny CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsícíchCMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících mozkový infarkt anamn. u pac. se současně mozkový infarkt anamn. u pac. se současně

přítomným DMpřítomným DM větší chirurgický výkon nebo významný úraz v větší chirurgický výkon nebo významný úraz v

posledních 3 měsícíchposledních 3 měsících

Kontraindikace TL léčby - 2Kontraindikace TL léčby - 2 krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během

posledních 3 týdnůposledních 3 týdnů jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformacejícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než

110 nebo nutnost jeho agresivního snížení110 nebo nutnost jeho agresivního snížení glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/lglykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l příznaky SAK i při negat. nálezu na CTpříznaky SAK i při negat. nálezu na CT arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnecharteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech počet trombocytů pod 100 000/ulpočet trombocytů pod 100 000/ul terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou

hodnotou APTT v posl. 48 hodináchhodnotou APTT v posl. 48 hodinách klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální

endokarditisendokarditis

Kontraindikace TL léčby - 3Kontraindikace TL léčby - 3 akutní pankreatitisakutní pankreatitis hemorhagická retinopatiehemorhagická retinopatie známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v

minulostiminulosti těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10

dnechdnech těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza,

portální hypertenze, akutní hepatitidaportální hypertenze, akutní hepatitida nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácenínádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení bezvědomí s GCS méně než 7bezvědomí s GCS méně než 7 známá přecitlivělost na léčebnou látkuznámá přecitlivělost na léčebnou látku dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a vícedřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

Organizace péče na našem Organizace péče na našem odd.odd.

příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza)měla být podána trombolýza)

rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být kandidátem rekanalizační léčbykandidátem rekanalizační léčby

provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT, provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAGzde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAG

v případě indikace systémové TL převoz na v případě indikace systémové TL převoz na neurologickou JIP, v případě endovaskulární neurologickou JIP, v případě endovaskulární léčby odeslání pacienta na AGléčby odeslání pacienta na AG

Primární prevencePrimární prevence hypertenze, HLP, DM, kouření, životní stylhypertenze, HLP, DM, kouření, životní styl preventivní podávání ASA se nedoporučujepreventivní podávání ASA se nedoporučuje fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo

nic, 65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo nic, 65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo ASA, ASA, >>75 let warfarin, INR 1.6-2.575 let warfarin, INR 1.6-2.5

CEA u asymptomatické hemodynamicky CEA u asymptomatické hemodynamicky významné stenosy lze indikovat významné stenosy lze indikovat individuálně- pacienti s nízkým individuálně- pacienti s nízkým perioperačním rizikem, na pracovišti s perioperačním rizikem, na pracovišti s nízkou mortalitou a morbiditou a s nízkou mortalitou a morbiditou a s předpokládaným přežitím předpokládaným přežitím >>5let5let

Sekundární prevence – Sekundární prevence – nonkardioembolické iktynonkardioembolické ikty

ASAASA, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-25%, lék první volby25%, lék první volby

ticlopidineticlopidine (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší účinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupuúčinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupu

clopidogrelclopidogrel (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější než ASA, kombinace s ASA není přínosná, první než ASA, kombinace s ASA není přínosná, první volba nebo tam kde ASA není tolerována nebo volba nebo tam kde ASA není tolerována nebo nevykazuje účinek, dále u pac. s přidruženou ICHS nevykazuje účinek, dále u pac. s přidruženou ICHS nebo DMnebo DM

ASA +dipyridamolASA +dipyridamol (studie ESPS2), účinnější než ASA (studie ESPS2), účinnější než ASA nebo dipyridamol samotný, lék první volbynebo dipyridamol samotný, lék první volby

antikoagulaceantikoagulace – individuálně- koagulopatie, – individuálně- koagulopatie, arteriální disekce, těžké stenosy před operacíarteriální disekce, těžké stenosy před operací

Sekundární prevence – Sekundární prevence – kardioembolické iktykardioembolické ikty

zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, mitrální stenosa, chlopenní protézy, akutní mitrální stenosa, chlopenní protézy, akutní IM, trombus či myxom levé síně, dilatační IM, trombus či myxom levé síně, dilatační kardiomyopatie, endokarditida- warfarin s kardiomyopatie, endokarditida- warfarin s INR 2-3, u mechanických chlopní 3-4INR 2-3, u mechanických chlopní 3-4

zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP, chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP, aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. stenosa – zde by nejspíše stačila stenosa – zde by nejspíše stačila antiagregaceantiagregace

Sekundární prevenceSekundární prevence karotická endarterektomie u karotická endarterektomie u

hemodynamicky významné hemodynamicky významné symptomatické stenosy - studie symptomatické stenosy - studie NASCET, ECSTNASCET, ECST

PTA, stent – alternativaPTA, stent – alternativa +platí zásady primární prevence – +platí zásady primární prevence –

ovlivnění rizikových faktorů ovlivnění rizikových faktorů aterosklerosy (hypertenze, DM, aterosklerosy (hypertenze, DM, kouření, obesita, HLP)kouření, obesita, HLP)

ZávěrZávěr ke každému pacientovi ke každému pacientovi

s CMP je nutno s CMP je nutno přistupovat jako ke přistupovat jako ke kriticky nemocnémukriticky nemocnému

rozhodující faktor je rozhodující faktor je časčas

prokazatelně účinná je prokazatelně účinná je trombolytická léčbatrombolytická léčba

pacienti výrazně těží z pacienti výrazně těží z hospitalizace na hospitalizace na iktových jednotkáchiktových jednotkách