Endovaskulární léčba poporodního Endovaskulární léčba poporodního krváceníkrvácení

Jana Mašková Jana Mašková

ÚVN Střešovice, PrahaÚVN Střešovice, Praha

Poporodní krvácení:Poporodní krvácení:

• Jedna z hlavních příčin porodní mortality, dramatický život ohrožující stav (mortalita až 25%, incidence 2-11% porodů),riziko ztráty dělohy u mladé ženy

• Ztráta více než 500ml krve běhěm 24 hod po porodu, nebo ztráta více než 1500ml,pokles Hb minimálně o 10% mezi příjmem a poporodní dobou

Příčiny:Příčiny:

• Děložní atonie

• Vaginální nebo cervikální trhliny

• Abnormální placentace

• Ruptura dělohy

Léčba:Léčba:

• Léčba šoku• Revize dělohy• Tamponáda dělohy• Uterotonika

• Chirurgická korekce poranění dolních porodních cest

• ligace uterinních tepen nebo hypogastrického plexu

• hysterektomie• Embolizace uterinních tepen

Multidisciplinární přístup:Multidisciplinární přístup:

• Porodník

• Anesteziolog

• Intervenční radiolog

Indikace embolizace:Indikace embolizace:

• Atonie refrakterní k medikamentózní léčbě

• Cervikální nebo vaginální krvácení

• Vaginální trombus

• Cervikální nebo vaginální trhliny krvácející i po chir. ošetření

Fr.ConsensusPanelGuidelines.JObsBiolReprod 2004,33:4S

Indikace embolizace:Indikace embolizace:

• Indikována i u případů DIC

• Měla by být vzata v úvahu u přetrvávajícího krvácení po ligaci nebo hysterektomii

• Měla by být vzata v úvahu u případů abnormální placentace jako prevence hysterektomie

Fr.ConsensusPanelGuidelines.JObsBiolReprod 2004,33:4S

Anatomie pánevních tepen:Anatomie pánevních tepen:

• Vnitřní pánevní tepna – • přední a zadní divize (77%)

• Zadní divize: a.iliolumbalis, a. sacralis lat., a glutea sup.

• Přední divize: obvykle 3 parietální větve (obturatoria, glutea if., pudenda int.) 3 viscerální větve (vesicalis, uterovaginalis, rectalis)

Anatomie pánevních tepen:Anatomie pánevních tepen:

Variety v zásobení dělohy, kolaterály:Variety v zásobení dělohy, kolaterály:

• A.ovarica

• A.ligamentum ovale

– odstup z a. epigastrica inf. nebo a.ilica externa

Embolizace v malé pánvi:Embolizace v malé pánvi:

• Poprvé 1979 Brown et al.• Používaná při zástavě krvácení při

inoperabilních tumorech v malé pánvi gynekol. i negynekol. etiologie

• Od roku 1995 terapeutická embolizace děložních myomů

s výkonem by měl být obeznámený každý intervenční radiolog

Technika embolizace:Technika embolizace:

• Instrumentarium 5F, přístup z P třísla, katétry dle zvyku (RUC, kobra, SIM III)

• Oboustranná embolizace

• Porucha srážlivosti není kontraindikací k výkonu- možnost ponechat sheath

Technika embolizace:Technika embolizace:

• AG nález: 1. Spazmy po podání uterotonik

embolizujeme neselektivně celou přední divizi vnitřní ilické tepny Gelasponem (vstřebatelný do 48 hod.)

2. Leak k.l. Zkušenější operatér- selektivně nevstřebatelnými částicemi 500-900um+ Gelasponové „torpédo“ do přední divize

nezkušený operatér neselektivně Gelasponem

Embolizace po ligaci či hysterektomii:Embolizace po ligaci či hysterektomii:

• Modifikovaná anatomie

• Kolaterály

• Zvýšené riziko necílené embolizace a ischemických komplikací

Embolizace u abnormální placentace:Embolizace u abnormální placentace:

• Prevence hysterektomie

• Embolizace s ponecháním placenty –placenta percreta

• Nebo s následným vybavením placenty

• Profylaktické zavedení balonků

Angiografický obrazAngiografický obraz

Difuzní hyperemie, není vidět jednoznačný zdroj u atonie

Leak k.l., aktivní krvácení

Ruptura dělohy

Po embolizaciPo embolizaci

Technika embolizace:Technika embolizace:

Kombinace nálezu-Difuzní hyperemie + leak v oblasti cervikovaginálních větviček

Po embolizaci

Těhotenství po embolizaci:Těhotenství po embolizaci:

• 1977-2002• 28 žen léčených UAE• 2 hysterektomie pro neúspěch• Follow up 11,7m -6,9 roku• 6 žen se pokusilo otěhotnět• 6 úspěšných těhotenství

Oman:ObstetGynecol 2003,102:904-910

Těhotenství po embolizaci:Těhotenství po embolizaci:

• 1996-2005• 46 žen embolizováno• 5 hysterektomií pro neúspěch• 41 normální menses• 16 se pokusilo otěhotnět• 19 těhotenství u 16 žen (100%)

Chauleur.HumReprod.2008,23:1553-9

Series of Postpartum HemorrhageSeries of Postpartum Hemorrhage with Five or More Patients Treated by with Five or More Patients Treated by

Embolization as Reported in the Embolization as Reported in the LiteratureLiterature

Researchers:Greenwood et al. [29] 1987 7 100

• Gilbert et al. [33] 1992 5 100• Mitty et al. [27] 1993 7 100• Yamashita et al. [30] 1994 15 100• Merland et al. [22] 1996 16 100• Pelage et al. [24] 1998 27 (1 failure)96

Výsledky:Výsledky:

• 1998-2002• 102 žen s PPK léčených UAE• 73 nem. úspěšně - 72% (14 x opak. UAE)

• 29 následný chir. výkon - 7 sek.HY, 2 ligace a 11 chir. Léčba genitálního traktu

• Komplikace: obecné v souvislosti s hemoragickým šokem- plicní edém , přechodné ledvinné selhání a ischemie myokardu u 15ti nemocných

• Lokální v souvislosti s embolizací- ischemie lumbálního plexu 1x, bolesti v gluteální oblasti 1x

TouboulC et al.PLoS ONE 2008,3(11):e3819

Výsledky:Výsledky:

• Faktory signifikantně ovlivňujícím úspěšnost embolizace :

• pozitivně• Vaginální porod• Atonie dělohy• Negativně• Vaginální a cervikální trhliny• Hemoragický šok

TouboulC et al.PLoS ONE 2008,3(11):e3819

algoritmus:algoritmus:

PPK

SC vaginální

tear No tear

UAE

úsp

neúsp

chir

Opak UAE

chir

úsp

neús

atonie

ligace

hemoperitoneum

chir

úsp

neúsp

úsp

neúsp

UAE

UAE UAE UAE

Neúsp-medikam.léčba

Závěr:Závěr:

UAE je účinnou a dostupnou metodou stavění poporodního krvácení

Překážkou rozšíření výkonu je malé povědomí o této možnosti jak na straně gynekologů tak na straně radiologů a absence multidisciplinárního přístupu k řešení této problematiky

děkuji