DEMAM REMATIK AKUT

KELOMPOK III

030.05.177 Rachmalia Fitri Rosa 030.06.099 Galuh Maharani Sukma 030.06.243 Shella Sukova 030.07.072 Dito Desdwianto 030.07.153 Marelno Zakanito 030.08.006 Adinda Pusita Dewi 030.08.030 Anggun Retnita 030.08.065 Carissa Rhea V.P.

030.08.089 Edward Wijaya 030.08.124 I Made Surya D 030.08.161 Mikael Stevan J 030.08.202 Reinita Arlin P 030.08.224 Shanti Handayani 030.08.248 Vanessa Aryani O 030.08.287 Nadiah Binti Z 030.08.310 Nur Nadrah Bt M

Jakarta 8 Februari 2010

PENDAHULUAN

Demam rematik akut adalah suatu penyakit multiorgan dari reaksi autoimun akibat dari infeksi Streptococcus grup A. Bakteri ini biasa terutama menyebabkan faringitis, cellulitis dan dua penyakit autoimun yaitu demam rematik akut dan glomerulonefritis akut. Demam reumatik merupakan penyakit vaskuler kolagen multisistem yang terjadi setelah infeksi Streptococcus grup A pada individu yang mempunyai faktor predisposisi. Penyakit ini masih merupakan penyebab terpenting penyakit jantung didapat (aquired heart disease) pada anak dan dewasa muda di banyak negara terutama negara sedang berkembang. Keterlibatan kardiovaskuler pada penyakit ini ditandai oleh inflamasi endokardium dan miokardium melalui suatu proses autoimun yang menyebabkan kerusakan jaringan. Streptococcus grup A ini paling sering menyebabkan infeksi pada anak-anak usia 514 tahun jarang pada dewasa muda dan sangat jarang usia diatas 30 tahun. Demam rematik akut menyertai faringitis Streptococcus beta hemolyticus grup A yang tidak diobati. Pengobatan yang tuntas terhadap faringitis akut hampir meniadakan resiko terjadinya demam rematik. Diperkirakan hanya 3% dari individu yang belum pernah menderita demam rematik akan menderita komplikasi ini setelah menderita faringitis streptococcus yang tidak diobati. Sebaliknya insidens demam rematik masih tinggi di negara berkembang. Data dari negara berkembang menunjukkan bahwa prevalensi demam rematik masih amat tinggi, sedang mortalitas penyakit jantung rematik sekurangnya 10 kali lebih tnggi daripada di negara maju. Di Yogyakarta pasien dengan demam rematik dan penyakit jantung rematik yang diobati di Unit Penyakit Anak dalam periode 1980-1989 sekitar 35 per tahun, sedangkan di Unit Penyakit Anak RS Cipto Mangunkusumo tercatat rata-rata 60-80 kasus baru per tahun.

PEMBAHASAN KASUS

Ani, 14 tahun datang berobat kepada seorang dokter umum dengan keluhan nyeri sendi lutut dan kedua siku. Gejala ini muncul 3 hari yang lalu,yang semula disertai demam. Dalam anamnesis, diketahui kira-kira 3 minggu yang lalu ani menderita radang tenggorokan dan sembuh setelah berobat ke puskesmas. Pada anamnesis selanjutnya didapatkan data bahwa setelah pasien minum aspirin, nyeri sendinya segera membaik. Pasien juga merasa jantungnya seperti berdebar. Pemeriksaaan lab: Hb dan Trombosit normal, leukositosis ringan, LED 35 mm/jam, ASTO +, 320 Todd.

Analisis KasusBerdasarkan laporan kasus di atas, pertama yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah melakukan anamnesis, baik yang diperoleh dari pasien sendiri (auto-anamnesis) atau yang disapat dari orang lain (allow-anamnesis). Selanjutnya adalah pemeriksaan fisik, lalu membuat hipotesis awal. Pada umumnya, pemeriksaan penunjang juga dilakukan untuk menegakan diagnosis pasti dan dapat menyingkirkan penyakit lain yang menjadi diagnosis banding.

Pemeriksaaan Fisik Pasien Pada pemeriksaan pasien terdapat : Demam ( Kriteria Minor Jones ) Nyeri kedua sendi siku dan lutut ( Kriteria Major Jones )

ANALISA HASIL LAB Hb Trombosit Leukosit LED ASTO Normal Normal Leukositosis Ringan ( Kriteria minor Jones ) 35 mm/jam ( Kriteria minor Jones ) + 320 Todd ( Menunjukkan pernah terinfeksi Streptococcus ) ( Kriteria minor Jones )

Anamnesis Tambahan Allo-anamnesis : Tanyakan kriteria Major Jones yang lain sperti chorea ? Apakah ada kekakuan sendi di pagi hari? Bagaimana lingkungan tempat tinggal ? Apakah ada yang menderita penyakit ini juga disekitar lingkungan ? Pernah sakit seperti ini atau tidak ?

Pemeriksaan Fisik Tambahan Inspeksi : adanya eritema marginatum atau tidak Ada reumatoid nodule atau tidak Auskultasi : adanya bisin jantung atau tidak.

Pemeriksaan Penunjang Tambahan

Pemeriksaan EKG dilihat Interval P-R memanjang atau tidak, jika memanjang, harus diperkirakan kemungkinan telah timbul karditis.

TINJAUAN PUSTAKA

Demam rematik akut merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi dari saluran pernafasan bagian atas oleh bakteri Beta Streptococcus grup A. Bakteri ini merupakan bakteri gram +. Penyakit ini biasanya dijumpai pada anak erumur 5-14 tahun dan jarang pada orang dewasa berumur >30 tahun. Streptococus merupaka normal flora dari kulit, intestinal dan tenggorokan, di mana ketika masuk darah ataupun jaringan akan menyebabkan penyakit.

Semua golongan streptococcus memiliki sifat katalase negative,hal yang paling penting dari karakteristik bakteri adalah tipe dari hemolisisnya, yaitu :1. Alfa hemolitik : Menyebabkan lisis yang tidak sempurna dari eritrosit pada sediaan agar. 2. Beta hemolitik : Menyebabkan lisis yang sempurna dari eritrosit pada sediaan agar. 3. Non-hemolisis

Golongan Beta hemolisis memproduksi dua enzim penting yaitu streptolisin O dan streptolisin S.

Golongan Beta hemolisis memiliki dua antigen penting, yaitu:1. C-karbohydrate 2. M-protein : Lokasinya berada di dinding sel, yang merupakan suatu gula amino

: Merupakan factor virulensi yang paling penting, bagian ini beada di

permukaan palking luar dari sel dan berfungsi sebagai anti-fagosit. Protein ini memilik 80 serotype , hal inilah yang menjelaskan mengapa bisa terjadi infeksi berulang.

Streptococcus pyogen, bakteri inilah yang memegang peranan penting dalam penyakit demam rematik akut dan glomerulonefritis akut.

Angka kejadian Demam Rematik Akut di dunia.

Patofisiologi Grup A streptococcus dapat menyebabkan penyakit dengan tiga mekanisme, yaitu :1. Pyogenik inflamasi 2. Produksi eksotoksin 3. Faktor imunologi

Faktor pertamalah yang menyebabkan peradangan local pada jaringan, factor kedua menyebabkan simtom-simtom yang sistemik, walaupun di area tersebut tidak ditemukan organism, faktor ketiga merupakan penjelasan mengapa bisa timbul demam rematik akut, hal ini terjadi ketika antibody untuk melawan organism mengalami reaksi silang dan menyerang jaringan normal pada tubuh manusia, sehingga menyebabkna kerusakan pada jaringan normal . Streptococus grup A juga memproduksi tiga enzim inflamasi yang penting, antara lain :1. Hyaluronidase : akan mengdegrasi asam hialuronat, yang merupakan substansi dasar dari jaringan subkutan 2. Streptokinase : Akan mengaktivasi plasminogen menjadi plasmin, yang akan menghancurkan fibrin di clot, thrombus, dan embolus. Sehingga sangat berguna di dalam penangan pasien serangan jantung. 3. DNase : Akan men-depolarisasi DNA di jaringan nekrotik. Tubuh bisa

membentuk antibody untuk DNase, sehingga berguna dalam pemeriksaan laboratorium.

Selain itu, grup A streptococus juga memproduksi toksin, yaitu :1. Eritrogenik toxin 2. Streptolisin O : Yang menyebabkan rash pada demam scarlet. : Sangat antigenic, dimana tubuh dapat membentuk ASO

yang dapat dideteksi pada pemeriksaan laboratorium. 3. Streptolisin S 4. Pyrogenik exotoxin A : Bukan sebuah antigenic. : Bertanggung jawab atas syok septic yang disebakan oleh

pelepasan secara besar-besaran sitokin oleh CD4 dan makrofag. 5. Exotoxin B jaringan. : Merupakan protease yang menyebabkna kehancuran

Gejala Klinis S.pyogenes dapat menyebabkan 3 tipe penyakit, yakni : 1. Piogenik 2. Toxigenic 3. Immunologic : Faringitis dan selulitis : Scarlet fever dan syok septic : Demam rematik akut dan glomerulonefritis akut

Faringitis, biasanya ditandai dengan inflamasi, eksudat, demam, leukositosis, dan pembesaran limfe nodus di daerah servikal. Jika tidak diobati, maka akan sembuh dalam waktu sekitar 10 hari. Periode laten dari penyakit ini adalah sekitar 3 minggu, yaitu antara masuknya streptococcus grup A dan munculnya gejala klini dari demam rematik akut. Gejala dari demam rematik akut pada umunya adalah polyarthritis dan demam, dimana kasus polyarthritis ditemukan pada 60-75% kasus dan carditis pada 50-60%1. Karditis : Endokardium, pericardium, atau miokardium dapat terinfeksi, dimana kerusakan katub jantung merupakan hal ynag paling utama dari carditis. Dimana yang paling sering terinfeksi, namun tidak menutup kemungkinan katub aorta juga bisa terinfeksi . Gejala klinis awal dari kerusakan katub adalah ditemukan regurgitasi. Seiring dengan berjalannya waktu, biasanya ditemukan infeksi yang rekuren kalsifikasi dan stenosis dari katub mungkin bisa terjadi. Fungsi imunolgi sangat memegang peranan penting dalam terjadinya penyaklit ini, yakni disebabkan oleh karena epitop dari streptococcus M-protein memiliki kesamaan immunological dengan molekul pada myosin, tropomiosin, keratin, aktin, laminin, vimetin dan N-acetilglukosamin. Keadaan ini disebut sebagai molecular mimicry, yang merupakan dasar dari terjadinya reaksi autoimun tipe II.

Molekul yang berperan penting dalam terjadinya karditis adalah Laminin dan Nasetilglukosamin, yang ditemukan pada endothelial jantung dan akan diserang oleh sel T.

2. Gejala pada persendian : Arthritis merupakan manifestasi mayor dari demam rematik akut, yang biasanya ditandai dengan pembengakakan, merah, panas, dan diserati dengan nyeri dan hal ini terjadi lebih dari 1 sendi (polyarthritis). Penyakit ini biasanya ditemukan 2 minggu setelah infeksi dari grup A streptococcus. Tipe dari arthritis biasanya adalah migratory, di mana berpindah-pindah dari satu persendian ke persendian lain dalam hitungan jam. Sendi yang diserang biasanya merupak sendi yang besar, pada umumnya adalah lutut, lengan, dan pergelangan kaki.

Kedua penyakit ini dapat digolongkan dalam penyakit hipersensitivitas tipe II, yang merupakan antibody mediated hipersensitivitas. Reaksi yang terjadi adalah inflamasi dan aktivasi makrofag. Dimana antibodi yang terbentuk akan berikatan dengan jaringan atau sel yang dianggap antigen dan akan mengatifkan system komplemen, yakni klasikal pathway. Aktivasi dari komplemen akan mengaktifkan neutrofil dan monosit yang akan menyebabkan inflmasi pada jaringan, opsonisasi sel untuk fagositosis dan melisiskan sel.

3. Chorea Biasanya ditemukan pada pasien wanita, manifestasi mklinis biasanya pada daerah kepala (lidah yang bergetar pada saat di julurkan) dan ekstrimitas atas. Bisa secara keseluruhan tapi juga dapat sebagian(hemi-chorea). Biasanya sembuh secara sempurna dalam waktu 6 minggu.

4. Manifestasi pada kulit Manifestasi kulit dari demam rematik akut yang paling sering adalah eritema marginatum, yang ditandai dengan macula berwarna merah muda yang bening di tengah, berbatas tidak jelas, dan tepi yang menyebar. Biasanya ditemukan pada daerah badan, ekstrimitas, namun jarang sekali ditukan pada daerah wajah.

5. Manifestasi lainnya Pada demam rematik akut, biasanya ditemukan demam tinggi yang lebih dari 39 C, LED yang meningkat drastic . dan terjadi leukositosis.

Penegakan diagnosis

Karena pada penyakit ini tidak terdapat test yang definitive, maka diagnosis ditegakkan dengan kombinasi antara manifestasi klinik dan kemungkinan infeksi grup A streptococcus. Dalam hal ini WHO telah menetapkan sebuah klarifikasi, yakni dengan menggunkan criteria Jones, yang mengkombinasikan manifestasi mayor dan minor dari demam rematik akut.

Di mana menurut data di atas, pasien ini memenuhi 3 kriteria minor yaitu leukositosis ringan, demam dan meningkatnya LED. Sedangkan pada criteria mayor ditemukan polyarthritis yang menyerang kedua siku dan lutut. Sehingga bisa disimpulkan bahwa pasien menderita periode primer dari demam rematik akut.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Kultur dari swab faring atau lesi di lempeng agar, yang akan menunjukkan beta-hemolitik koloni dalam 18-48 jam. Di mana jika hasil inhibisi dengan basitrasin positif maka dapat dipastikan merupakan grup A streptococcus. Merupakan gold standard dari penegakan diagnosis.

2. Swab tenggorok : untuk mendeteksi bakteri antigen, di mana antigen bakteri akan di ekstrak dengan suatu enzim dan di reaksikan dengan antibody yang spesifik, kalau ditemukan adanya aglutinasi maka dipastikan bahwa terinfeksi grup A streptococcus. Pemeriksaan ini hanya membutuhkan waktu 10 menit .

Pemeriksaan Serologik

1. Titer ASO (Anti Streptolysin O) Biasanya titer dari ASO akan meningkat setelah infeksi grup A streptococcus. Pada pasien yang di duga menderita demam rematik, kenaikan titer ASO merupakan bukti yang kuat dari infeksi ini, walaupun kultur tenggorakan sering kali negative. 2. Titer anti-DNase B Biasanya meningkat pada infeksi sterptococus pada kulit, dan menunjukkan infeksi sebelumnya dari kuman ini yang manifestasinya adalah glomerulonefritis akut.

Penatalaksanaan

Medikamentosa 1. Atibiotik

Dalam hal ini antibiotic berguna untuk membunuh kuman streptococcus, yang bisa digunakan antara lain adalah: - Penisilin, merupakan obat pilihan utama dari penyakit ini - Erythromicin untuk pasien yang alergi penisilin - Vankomisin 2. NSAIDs Untuk pengobatan arthritis, athralgia, dan demam, yang dapat digunakan antara lain : - Aspirin - Naproxen 3. Glukokortikoid Untuk pengobatan manifestasi demam rematik pada jantung, biasa digunakan glukokortikoid, dimana dapat menurunkan derajat inflamasi dan mencegah kegagalan pada jantung, walaupun sebenarnya masih kontroversional, karena pada penelitianyang dilakukan dengan menggunakan placebo, hasilnya tidak memuaskan. 4. Carbamazepin Digunkana pada pasien yang menderita chorea.

Non-medikamentosa Yang dapat dilakukan adalah istirahat total dari pasien yang telah menderita arthritis, arthlalgia, dan gagal jantung.

Prognosis Tanpa pengobatan penyakit ini dapat sembuh dalam waktu 12 minggu, namun dengan pengobatan dan istirahat yang adekuat maka dapat sembuh dalam waktu 1-2 minggu, dimana

pemeriksaan EKG harus dilakukan dalam jangka waktu 1 bulan setelah sembuh, untuk menghindari terjadinya karditis. Dimana prognosis dari penyakit ini adalah ad bonam.

PEMBAHASAN

Diagnosis Banding 1. Artrtitis rheumatoid juvenile. 2. Demam rematik akut.

Artritis reumatoid juvenilis dapat disingkirkan karena tidak adanya gejala-gejala seperti: 1. Kekakuan sendi di pagi hari selama kurang lebih 1 jam (morning stifness). 2. Tidak adanya artritis yang ditemukan pada jari-jari tangan terutama bagian proksimal.

Diagnosis Kerja Demam rematik akut karena penyakit ini diakibatkan oleh infeksi berulang streptococcus hemolitikus grup A gejala awal pada penyakit ini adalah Faringitis dan adanya demam manifestasi klinis dari demam rematik akut muncul setelah 3 minggu pasca infeksi dimana kasus polyarthritis ditemukan pada 60-75% kasus dan carditis pada 50-60%. Dimana pada kedua penyakit ini merupakan hipersensitivitas tipe 2 yaitu yang diakibatkan karena cross reaction antigen dari bakteri dengan jaringan permukaan dan matriks ekstraseluler dari host. Hal ini disebabkan karena M-protein dari bakteri memiliki kesamaan dengan molekul, myosin tropomyosin, keratin, aktin, laminin, feminentin, dan N-asetil glukosamin Walaupun manifestasi lain dari infeksi ini adalah carditis namun pada pasien ini kemungkinan belum terjadi karena dari hasil pemeriksaan dan manifestasi klinisnya belum ditemukan kegagalan dari jantung kemungkinan Takikardi pada pasien ini disebakan oleh obat yang diminum oleh pasien sendiri yaitu aspirin Pada pemerikasaan immunoserologi didapatkan titer ASTO meningkat.hal ini disebabkan oleh Adanya titer antibody yang meningkat akibat toksin yaitu streptolisin O yang dihasilkan streptococcus. Kadar ASTO yang meningkat merupakan bukti klinis yang kuat untuk menegakkan diagnosis ini.

Pengobatan Penatalaksanaan pada toksin ini bisa diberikan penisilin yang merupakan obat pilihan pertama sebesar 500 mg per oral 2x sehari selama 10 hari. Bisa juga diberikan benzantin penisilin G single dose sebesar 1,2 juta unit secara intramuscular. Atau bisa juga digunakan eritromisin untuk pasien yang alergi penisilin. Untuk artritisnya bisa kita gunakan aspirin sebesar 80-100 mg/kg bb per hari selama dua minggu. Pasien juga dianjurkan untuk istirahat total terutama bagi pasien yang menderita arthritis dan athralgia.

Pencegahan Oleh karena pasien pernah dan telah terpajan infeksi pada bakteri ini maka kita lakukan secondary prevention. Karena mempunyai resiko yang tinggi pada penyakit demam rematik akut. Kita bisa menggunakan benzantin penisilin G 1,2 juta unit setiap 4 minggu atau kita juga bisa gunakan penisilin V oral sebesar 250 mg 2 hari sekali. Durasi dari secondary profilaksis ini tergantung dari banyak factor, antara lain :1. Sejak infeksi terakhir streptococcus, dimana akan berkurang dengan seiring berjalannya waktu 2. Usia dimana semakin tua semakin berkurang prevalansi penyakit ini. 3. Berat ringannya penyakit tersebut, jika semakin berat maka semakin gampang terjangkit kembali

KESIMPULAN

Pasien ini menderita demam rematik akut yang disebabkan oleh hemolitik streptococcus grup A yang merupakan flora normal dari pernafasan. Reaksi hipersensitivitas yang dipacu oleh antigen M protein, inilah yang menyebabkan manifestasi klinis dari penyakit ini seperti arthritis dan atralgia.

Oleh karena infeksi dari streptococcus grup A yang mengakibatkan reaksi hipersensitivitas maka pengobatan harus dilakukan secepatnya dan adekuat untuk menghindari adanya infeksi berulang yang akan berujung pada kegagalan jantung. Pemberian antibiotik dan NSAID yang adekuat mutlak diberikan pada pasien ini, selain itu secondary profilaksis juga perlu dilakukan untuk mencegah kekambuhan ulang pada penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison Principles of Internal Medicine. 17th edition. New York: McGraw-Hill. 2008.

2. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology. 8th edition. China: Saunders Elsevier. 2007.

3. Levinson, Wareen. Medical Microbiology & Immunology: Examination & Board Riview. 8th edition. San Fransisco: McGraw-Hill. 2007.

4. A.Price sylvia, M.Wilson Lorraine. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi Ke-6. Jilid 2. Jakarta: EGC. 2003.