DEKUBITUS

Doc.dr.sc. Dubravko Huljev, prim.dr.med.

DEKUBITUS

• Latinski decumbere = ležati

• Sinonimi:

– Dekubitalni ulkus

– Ulcus decubitalis

– Tlačni vrijed

– Bedsores

– Pressure sore

– Ischemic ulcer

DEFINICIJA DEKUBITUSA

Lokalizirano područje oštećenja tkiva nastalo kao rezultat

nekontrolirane kompresije mekih tkiva, najčešće između koštane

prominencije i podloge.

• Dostatno trajanje pritiska od 2 do 12 sati

EPIDEMIOLOGIJA I

LOKALIZACIJA

EPIDEMIOLOGIJA

• Incidencija (učestalost - broj novooboljelih u određenom vremenskom periodu)

– 2,7 – 29% kod hospitaliziranih bolesnika

– 33% u JIL-u

– 20 – 66% kod bolesnika s ozljedom kralježnične moždine

– 2,5 mil. ljudi godišnje oboli od dekubitusa (SAD)– 2,5 mil. ljudi godišnje oboli od dekubitusa (SAD)

• Prevalencija (proširenost - udio ili broj svih oboljelih u populaciji)

– 3,5 – 69% kod hospitaliziranih bolesnika

– 41% u JIL-u

– 2,6 – 24% u kućnoj njezi

– Njemačka: smanjena prevalencija od 12,5% (2002) na 5% (2008)

EPIDEMIOLOGIJA

• Cijena liječenja

– 4% ukupnih troškova za liječenje u Europi

– 2005 – cca 10 milijardi $ godišnje (SAD)

– Cijena liječenja 1,064-10,551 £ po bolesnika (UK)

EPIDEMIOLOGIJA

• Mortalitet

– Direktan uzrok smrti kod 7 - 8% bolesnika s paraplegijom

– Oko 60,000 bolesnika godišnje umire zbog dekubitusa (SAD)

• Spol• Spol

– Kod mlađih bolesnika muškarci (češće spinalne ozljede)

– Kod starijih bolesnika žene (dulji životni vijek)

• Godine

– Bimodalni pik – manji pik tijekom treće dekade, veći u starijoj dobi (>70)

– 2/3 dekubitusa kod bolesnika > 70 god.

LOKALIZACIJA

• Sakrum 46%

• Glutealna i ishialna regija 26%

• Donji ekstremiteti 15%• Donji ekstremiteti 15%

– Maleolarna, patelarna, peta, pretibijalna,B

• Ostale lokalizacije 15%

– Nos, okcipitalno, brada, leđa, grudni koš, podlaktica, laktovi

Nema imune regije na tijelu za razvoj dekubitusa !

(ali najčešće na mjestu koštane prominencije)

PATOFIZIOLOGIJA

PATOFIZIOLOGIJA

“Internal response to an external loading”“Internal response to an external loading”

Prime cause: mechanical load applied to

soft biological tissues

Prime cause: mechanical load applied to

soft biological tissues

(EPUAP, 2007)

European Pressure Ulcer Advisory Panel

UZROCI NASTANKA DEKUBITUSA

VANJSKI

• Stalni pritisak

• Ponavljajući pritisak

• Trenje

UNUTARNJI

• Nepokretnost

• Podhranjenost

• Inkontinecija• Trenje

• Smicanje

• Inkontinecija

• Poremećaji svijesti

• Komorbiditet

• Visoka životna dob

PATOFIZIOLOGIJAPRITISAK

HIPOKSIJAEDEM

BLOKIRANJE

NUTRITIVNE

OPSKRBE

BLOKIRANO

ODSTRANJIVANJE

OTPADNIH

PRODUKATA

PROMJENA Ph

OKOLINE

VAZODILATACIJA –

MEDIJATORI

UPALE

PATOFIZIOLOGIJA

• Vrsta sila koje djeluju:

– Pritisak (Pressure)

– Trenje (Friction)

– Smicanje (Shear)

PATOFIZIOLOGIJA

PritisakPritisak Tolerancija tkiva

na pritisak

Tolerancija tkiva

na pritisakDekubitusDekubitus

Ishemija-Ishemija-

Sile trenja

i smicanja

Sile trenja

i smicanja

Tolerancija tkiva

na kisik

Tolerancija tkiva

na kisik

(Defloor, 1999)

Ishemija-

nekroza

Ishemija-

nekroza

PATOFIZIOLOGIJA

PATOFIZIOLOGIJA

High load for a short period

AND

High load for a short period

AND AND

Low load for prolonged period

= Problem

AND

Low load for prolonged period

= Problem

(EPUAP, 2007)

PATOFIZIOLOGIJA

• Jačina pritiska

– Kapilarni tlak 12 – 32 mm Hg

– > 32 mm Hg = ishemija

PATOFIZIOLOGIJA

• Distribucija pritiska – položaj bolesnika

PATOFIZIOLOGIJA

• Vrijeme izloženosti pritisku

– 500 mmHg / 2 sata

– 100-150 mmHg / 10 sati

FAKTORI RIZIKA

Faktori rizika

Bilo tko s limitiranim mobilitetom – tko nije u mogućnosti promijeniti

položaj dok sjedi ili leži – ima rizik razvoja dekubitusa.

• Opće loše stanje i slabost• Opće loše stanje i slabost

• Paraliza

• Ozljede ili bolesti koje zahtijevaju mirovanje

• Oporavak nakon kirurških zahvata

• Sedacija

• Koma

Ostali faktori rizika

• Dob

– koža kod starijih osoba je osjetljivija, tanja, manje elastična, reduciran krvni protok + usporen razvoj novih stanica = koža je vulnerabilna

• Gubitak osjeta• Gubitak osjeta

– Nemogućnost osjeta boli i nelagode = nema osjećaja potrebe za promjenu položaja = dekubitus

Ostali faktori rizika

• Gubitak tjelesne težine

– Gubitak masnog tkiva i mišićne mase - atrofija mišića (npr. kod paralize) = redukcija mekog tkiva između kosti i podloge (krevet, stolac)

• Slaba nutricija i hidratacija• Slaba nutricija i hidratacija

– Potrebna je adekvatna količina tekućine, kalorija, proteina, vitamina i minerala za održavanje zdrave kože

– Hipoalbuminemija – smanjenje nivoa serumskih albumina za 10, povećava rizik razvoja dekubitusa za 66%

Ostali faktori rizika

• Urinarna i fekalna inkontinencija

– Koža je mokra = lakše se oštećuje

– Bakterije = lokalna infekcija

• Prekomjerna vlažnost ili suhoća kože• Prekomjerna vlažnost ili suhoća kože

– Pojačano znojenje – vlažnost ili pretjerano suha koža = pojačano trenje između kože i podloge

Ostali faktori rizika

• Poremećaji cirkulacije

– Dijabetes, vaskularne bolesti

– Neadekvatna krvna opskrba = povećan rizik oštećenja tkiva

• Pušenje• Pušenje

– Oštećenje cirkulacije

– Redukcija kisika u krvi

– Kod pušaća rane su teže i cijele sporije

Ostali faktori rizika

• Mišićni spazmi

– Učestalo trenje i pojačane sile smicanja

• Komorbiditet

– Šećerna bolest, depresije i psihoze, vaskulitisi, periferna vaskularna bolest, neurološki poremećaji, imunodeficijencija, kortikosteroidi, malignitet, terminalna faza renalne bolesti, kronična opstruktivna bolest pluća, demencija

STUPNJEVI DEKUBITUSA

I. STUPANJ(„Non-blanche Erythema)

• Koža je intaktna

• Crvenilo iznad zone pritiska

• Reaktivna hiperemija – nestaje unutar 24 sata nakon oslobađanja pritiskaoslobađanja pritiska

• Blijeda koža – ishemija

• Područje može biti bolno, lokalno povišena temperatura ili niže temperature

Indikacija da se radi o rizičnom bolesniku !

II. STUPANJ

• Djelomični gubitak kože –zahvaćen epidermis i dermis

• Induracija, stvaranje mjehurića, • Induracija, stvaranje mjehurića, ekskorijacije, otvoreni plitki ulkus

• Bezbolan

• Bol ukazuje na dublje oštećenje tkiva

III. STUPANJ

• Kompletni gubitak kože s širenjem u potkožno tkivo do fascije

• Ulkus s vidljivom potkožnim • Ulkus s vidljivom potkožnim tkivom, moguće tuneliranje i podminiranost

• Dubina ovisi o količini masnog tkiva – jako plitak (nos), jako dubok (glutealna regija kod gojaznih osoba)

IV. STUPANJ

• Zahvaćeni mišići pa sve do kostiju, tetiva i zglobova

• Mogući osteomijelitis, destrukcija kostiju, veća podminiranostpodminiranost

• U dnu ulkusa vidljivi mišići i kosti, moguće nekroze i fibrinske naslage

• Često se vidi samo fistulozniotvor na površini kože ili vrlo mali defekt kože

PREVENCIJA

PREVENCIJA

1. Adekvatna podloga

– Redukcija pritiska - antidekubitalni madraci i jastuci

– Zaštita predilekcionih mjesta (peta,�)

2. Izjednačavanje – rasterećivanje pritiska (povećati površinu –smanjiti pritisak, izbjegavati ležanje na trohanteru,%)

PREVENCIJA

3. Redovita promjena položaja bolesnika

– najmanje svakih 2 sata

– vertikalizacija

1848 – „Pressure ulcers may be preventedusing repositioning.”

Robert J. Graves

(1796. – 1853.)

Irski liječnik

PREVENCIJA

4. Fizička aktivnost

„Minimum physiological mobility requirement to maintain healthy tissue,

whilst lying on a soft mattress, is one gross postural change every 11,6 whilst lying on a soft mattress, is one gross postural change every 11,6

minutes”

Keane (1978)

PREVENCIJA

5. Održavanje higijene kože

– Pranje blagim sredstvima, sušenje, hidratantne kreme,B

– Kontrole kože predilekcionih mjesta

– Masaža kože iznad koštanih prominencija je kontraindicirana

– Ne preporuča se upotreba pudera

6. Dodatna pomagala – suvremene obloge

– Hidrokoloidi, alginati, hidrofibre, pjene, silikonske obloge,B

PREVENCIJA

7. Adekvatna evakuacija urina i stolice

– Sprječavanje vlaženja kože

– Kateter, pelene, stome,B

8. Adekvatna nutricija

– Unos kalorija i proteina

– Nutricijski suplementi

– Unos dostatne količine tekućina

– Multivitaminski preparati

PREVENCIJA

9. Edukacija

– Implementacija edukacijskog programa prevencije dekubitusa

• Etiologija i faktori rizika

• Procjena rizika

• Njega kože

• Odabir adekvatnih suvremenih suportivnih obloga• Odabir adekvatnih suvremenih suportivnih obloga

• Nutricijski suport

• Njega urinarne i fekalne inkontinencije

• Položaj tijela i njega bolesnika

• Precizna dokumentacija značajnih podataka

– Medicinskog osoblja, bolesnika, obitelji

LIJEČENJE

• I. STUPANJ

– Rasterećenje

– Pjenasta obloga ili tanki hidrokoloid– Pjenasta obloga ili tanki hidrokoloid

• II. STUPANJ

– Hidrokoloidne obloge

– Poliuretanske pjene ili silikonske obloge

LIJEČENJE

• III. I IV. STUPANJ

– Nekrektomija

– Potporne obloge

– Antibiotici

– TNP– TNP

– Kirurški rekonstruktivni zahvati

KIRURŠKI ZAHVATI

Direktno zatvaranje

Slobodni kožni transplantati

KOŽNI REŽNJEVI

MIŠIĆNO KOŽNI REŽNJEVI

Praktični savjeti za njegu ležećih bolesnika

• Ležanje na boku – staviti jastuk između koljena

• Ležanje na leđima – jastuk ispod peta, laktova i koljena

• Ne povlačiti bolesnika po krevetu

• Promjena položaja – svakih 1-2 sata

• Plahta mora biti suha, bez nabora

• U krevetu ne smije biti stranih predmeta (olovka, novčić,%)

• Ne podizati uzglavlje za više od 30 stupnjeva – pritiska na donji dio

• Svakodnevno provjeriti stanje kože iznad predilekcionih mjesta

• Nježno pranje bolesnika neutralnim ili blagim šamponom

• Kožu održavati suhom

• Redovito mijenjanje posteljine i donjeg rublja

• Fizikalna terapija

• Ne masirati kožu iznad predilekcionih mjesta

PROBLEMI

PROBLEMI

• Kronična rana

• Eksudacija

• Nekroze

• Infekcija

• Opasnost sistemske infekcije

• Bol

• Broj bolesnika

• Potrebno vrijeme za njegu

• Broj osoblja

• Edukacija

• %%%

• > 17,000 tužbi godišnje 2005. (SAD)