View
354
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
makalah dekubitus
Citation preview
LAPORAN TUTORIAL
KASUS 4 BLOK SISTEM INTEGUMEN “Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Blok Sistem Integumen”
DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 6
Indragustian PCKR 0120036
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGANPROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
2015/2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan karunia-Nya kami dapat menyusun Laporan Tutorial Kasus Dekubitus untuk
memenuhi tugas mata kuliah Sistem Integumen di Semester V Program Studi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan (STIKKU).
Dalam penyusunan laporan ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan,
bantuan serta saran dan nasihat dari pihak pembimbing. Maka dari itu pada
kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan rasa terima kasih kepada yang
terhormat Ns. Heri Hermansyah, S.Kep., M.Kep selaku dosen tutor kelompok 6,
serta rekan-rekan mahasiswa tutor 6, yang telah membantu dalam proses
penulisan laporan ini.
Penyusun menyadari laporan ini masih banyak kekurangan, baik dari isi
maupun sistematika penulisannya, maka dari itu penyusun mengharapkan kritik
dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat dapat bermanfaat bagi rekan-rekan
seperjuangan umumnya dan penulis khususnya .
Kuningan, Januari 2016
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang...............................................................................1I.2. Rumusan Masalah..........................................................................2I.3. Tujuan Penulisan............................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI
II.1. Anatomi dan Fisiologi...................................................................3II.2. Definisi...........................................................................................7II.3. Etiologi...........................................................................................8II.4. Manifestasi Klinis..........................................................................8II.5. Patofisiologi...................................................................................9II.6. Pathway Masalah keperawatan......................................................11II.7. Komplikasi.....................................................................................12II.8. Pemeriksaan Diagnostik................................................................12II.9. Penatalaksanaan.............................................................................13
BAB III KASUS DAN PEMBAHASAN
III.1. Kasus..............................................................................................15III.2. 7 Jump............................................................................................15
BAB IV KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
IV.1. Pengkajian......................................................................................19IV.2. Diagnosa Keperawatan..................................................................23IV.3. Intervensi Keperawatan.................................................................26
BAB V PENUTUP
V. 1. Simpulan........................................................................................29
V.2. Saran..............................................................................................29
3
DAFTAR PUSTAKA 30
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah
mempertahankan integritas kulit. Integritas kulit terjadi akibat tekanan yang
lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehingga menyebabkan terjadinya ulkus
dekubitus. Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini
sering terjadi pada lansia. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk
terjadinya ulkus dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan
bertambahnya usia antara lain; berkurangnya jaringan lemak subkutan,
berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, dan menurunnya efisiensi kolateral
kapiler pada kulit, sehingga kulit menjadi tipis dan rapuh.
Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat . walaupun semua bagian tubuh mengalami
dekubitus bagian bawahlah yang terutama beresiko tinggi terjadinya ulkus
dekubitus. Area yang biasa terjadi ulkus dekubitus adalah tempat diatas
tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup lemak sub-kutan, misalnya
daerah sacrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior ,
daerah tumit dan siku. Ulkus dekubitus merupakan suatu hal yang serius,
dengan angka morbilitas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia.
Dinegara-negara maju, presentase terjadinya ulkus dekubitus mencapai 11%
dan terjadi dalam 2 minggu pertama dalam perawatan.
4
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah penulisanlaporan ini yaitu :1. Apa itu Ulkus dekubitus?2. Bagian lapisan kulit mana sajakah yang mengalami kerusakan pada Ulkus
dekubitus?3. Apa saja yang menyebabkan Ulkus dekubitus?4. Apa saja tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?5. Bagaimana perjalanan penyakit pada kasus tersebut?6. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus tersebut?7. Bagaimana penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?8. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus diatas?
C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan laporan ini yaitu :1. Untuk mengetahui definisi dari Ulkus dekubitus?2. Untuk mengetahui anatomi fisiologi kulit yang terkena dalam kasus
tersebut?3. Untuk mengetahui penyebab Ulkus dekubitus?4. Untuk mengetahui tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?5. Untuk mengetahui perjalanan penyakit pada kasus tersebut?6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus
tersebut?7. Untuk mengetahui penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan
kasus diatas?
5
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya
sekitar 16 % berat tubuh,pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya
sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai
6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada
kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung,
bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan
luar adalahepidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm
sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau
korium yang merupakan suatulapisan jaringan ikat.
1. Lapisan EpidermisEpidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dariepitelberlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhansdan merkel. Tebalepidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh,paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanyasekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadiregenerasi setiap 4-6minggu.Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atassampai yang terdalam):
6
a. Stratum KorneumTerdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
b. Stratum LusidumBerupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kakidan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
c. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengahdansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakangranulakeratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.Terdapat sel Langerhans.
d. Stratum SpinosumTerdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggapfilamen-filamentersebut memegang peranan penting untukmempertahankan kohesi seldan melindungi terhadap efek abrasi.Epidermis pada tempat yang terusmengalami gesekan dan tekananmempunyai stratum spinosum dengan lebihbanyak tonofibril. Stratumbasale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapatsel Langerhans.
e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawabdalampembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermisdiperbaharui setiap 28hari untuk migrasi ke permukaan, hal initergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel yangmengandung melanosit.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dansitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) danpengenalan alergen (selLangerhans).
2. Lapisan DermisMerupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermisdanmenghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yangpaling tebalpada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :a. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.b. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang
denganbertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan
menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari
fetus sampai dewasa.
Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan
serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya
dan tampak mempunyai banyak keriput.
7
Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga
mengandungbeberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea
dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat
epidermis di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,
menahan shearing forces dan respon inflamasi.
3. Lapisan SubkutisMerupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulitsecara longgardengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah ditubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsimenunjang suplai darah ke dermis untukregenerasi.
Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasipanas, cadangan kalori,kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
4. Vaskularisasi KulitArteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antaralapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringansubkutis.Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilladermis, tiap papilladermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena.Pada epidermis tidak terdapatpembuluh darah tapi mendapat nutrient daridermis melalui membran epidermis.
5. Fisiologi KulitKulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranyaadalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisilingkungan, sebagai barierinfeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),sensasi, eskresi dan metabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi darikehilangan cairan dari elektrolit,trauma mekanik, ultraviolet dan sebagaibarier dari invasi mikroorganisme patogen.Sensasi telah diketahui merupakansalah satu fungsi kulit dalam merespon rangsangraba karena banyaknyaakhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.Kulit berperanpada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.Termoregulasidikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalamiproses keseimbanganmelalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru danmukosa bukal. Temperaturkulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksipembuluh darah kulit. Bila temperaturmeningkat terjadi vasodilatasi
8
pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangitemperatur denganmelepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yangdapatmeningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,pembuluhdarah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akanmempertahankan panas.
B. Definisi
Ulkus dekubitus atau istilah lain bedroses adalah kerusakan ataukematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasikulit yang menutupi tulang yang menonjol. Dimana kulit tersebut mendapattekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keraslainnya dalam jangka waktu yang lama. (Wolf. Weitzel & Fuerst (1959:354)dalam dasar-dasar ilmu keperawatan).
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderungterjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang denganpermukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National pressure ulcearadvisory panel (NPUAP) 1989a,1989b).
Ulkus dekubitus adalah cedera lokal terhadap kulit atau jaringandibawahnya, umumnya pada tonjolan tulang akibat tekanan atau kombinasitekanan dengan fiksi atau pergeseran. (keperawatan medikal bedah:80) (blackjoyce, Hawler jane hokanson,2009,salemba medika indonesia)
C. Etiologi
Penyebab Ulkus Dekubitus dibagi menjadi 2 bagian :1. Primer
- Iskemia- Tekanan intraokuler- Supra kapiler- Dilatasi pembuluh darah
2. Sekunder- Gangguan syaraf vasomotorik- Sensorik dan motorik- Malnutrisi - Anemia- Demam- Infeksi- Hiegine yang buruk- Penurunan kesadaran
9
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul pada penderita yaitu :1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis. Adanya eritema/kemerahan pada kulitsetempat yang menetap atau bila ditekan dengan jari, tanda eritema tidakkembali putih. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.Adanya perubahan temperatur kulit (lebih dingin/lebih hangat), perubahankonsistensi jaringan (lebih keras/lunak). Eritema ini akan sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium 2Kerusakan pada evitel kulit yaitu lapisan epidermis dan dermis. Kemudianditandai dengan adanya luka lecet/melepuh biasanya akan sembuh dalam10-15 hari.
3. Stadium 3Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutis danmengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam. Adanya edema,inflamasi, infeksi dan hilangnya stuktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur danterlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis biasanya sembuh 3-8minggu.
4. Stadium 4Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga jaringan bahkantulang dan tendon dengan kapasitas yang dalam. Biasanya sembuh dalam 3-6 bulan. Purulen, bau busuk dan sepsis.
E. Patofisiologi
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:
a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
b. Durasi dan besarnya tekanan
c. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan
(Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,
maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi
pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan
atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jika dibiarkan
terus menerus, maka jaringan ini akan mengalami pembuluh darah kolaps dan
trombosis.
10
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek
yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit
merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,
2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang
tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan
tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry,
2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien
tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel
kulit di titik tekanan mengalami gangguan.
11
Faktor tekanan, toleransi jaringan (elastisitas kulit akibat usia) durasi dan besar jaringan
Tekanan eksterna > tekanan dasar kapiler
Aliran darah ke jaringan di sekitar menurun
Jaringan hipoksia
Cedera iskemia
Pembuluh darah kolaps
Iskemia otot
Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Intake makanan lapisan kulit adanya proses keterbatasantidak adekuat hilang secara infeksi gerak
Lengkap dan luka penurunan Hb, dalam Peningkatanhipoalbumin, Leukosit, KERUSAKAN
terapi NaCl I.V lapisan kulit hilang demam >38MOBILITAS FISIK
secara lengkap danmeluas RESIKO TINGGI INFEKSI
KETIDAKSEIMBANGAN KERUSAKAN INTEGRITAS NUTRISI : KURANG DARI KULIT KEBUTUHAN
12
F. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus dari derajat III dan IV,walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut Subandar (2008)komplikasi yang dapat terjadi antara lain : 1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,
osteomielitis, dan athritis septik.3. Septikimia.4. Animea.5. Hipoalbuminea.6. Kematian.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. pemeriksaan a. Kultur dan analisis urin
Kultur ini untuk melihata apakah ada masalah pada ginjal atau infeksisaluran kencing terutama pada trauma medula spinalis.
b. Kultur Tinja Kultur ini untuk melihat leukosit dan toksin clostridium difficile ketikaterjadi pseudomembranous colitis.
c. BiopsiBiopsi bertujuan untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarahpada keganasan dan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkusdekubitus.
d. Pemeriksaan darahKultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
e. Keadaan nutrisiPentik untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perludiperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level danserum protein level.
2. RadiologisPemeriksaan ini untuk melihat adanya kerusakan tulang akibatosteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulangatau MRI.
H. Penatalaksanaan
1. Stadium 1 Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan
sabun, diberi lotion. 2. Stadium II
Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udarahangat secara bergantian untuk merangsang sirkulasi.
13
Diberikan salep topical, untuk merangsang jaringan muda Pergantian balutan dan salep jangan terlalu sering justru akan merusak
pertumbuhan jaringan yang diharapkan.3. Stadium III
Usahakan luka selalu bersih, dan eksudat diusahakan dapat mengalirkeluar.
Balutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehinggapermeable untuk masuknya udara atau oksigen dan penguatan lebihrendah.
Kelembapan kulit dijaga tetap besah, karena akan mempermudahregenerasi sel-sel kulit.
Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaClfisiologis, antibioticsistemik juga mungkin akan diperlukan.
4. Stadium IV Penatalaksanaa dari stadium I-III tetap dilaksanakan. Jaringan nekrotik harus dibersihkan karena akan menghalangi
pertumbuhan jaringan baru. Beberapa preparet enzim diberikan untuk mengurangi pendarahan. Memberikan oksigenasi pada daerah luka Tindakan dengan ultrasonografi untuk membuka sumbatan-sumbatan
pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit.
14
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
SKENARIO KASUS 4 (SISTEM INTEGUMEN)
Seorang laki-laki berusia 65 tahun dirawat di ruang ICU sejak sebulan yang
lalu. Pasien harus menjalani bed rest total, mengalami kelumpuhan pada
ekstremitas atas dan bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat luka yang cukup
dalam didaerah bokong dan tulang belikat. Terdapat dektruksi ektensip kulit, dan
nekrosis jaringan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD 150 mmHg, nadi
100x/menit, pernafasan 25x/menit dan suhu 38,5OC. Hasil lab menunjukan Hb 10
gr/dl, leukosit 1900 mm3 dan albumin 2,5 g/dl.
Saat ini pasien mendapatkan terapi O2, nacl 0,9% 22 tetes/menit, terapi
antibiotik IV dan diet nutrisi melalui IV. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan
perjam dan intake-autput per 3 jam.
STEP 1 (KATA KUNCI)
1. Destruksi ektensif kulit : perusakan; pemusnahan; penghancuran; pembinasaan 2. Nekrosis jaringan : kematian sel ireversibel yang terjadi ketika sel cedera berat
dalam waktu lama dimana sel tidak mampu beradaptasi lagi atau memperbaikidirinya sendiri (hemostasis)
3. Luka yang cukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat : Pada penderitapada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerahbokong dan tumit.
4. Adanya kelumpuhan pada eksterimat atas dan bawah : Adanya lesi padaperjalanan traktus piramidalis yang disebabkan berkurangnya suplai darah
STEP 2 (PERTANYAAN)
1. Mengapa pasien harus menjalani bed rest total ?2. Apa yang menyebabkan nekrosis jaringan ?
15
3. Apa yang harus di lakukan/tindakan perawat untuk mengatasi peningkatanleukosit ?
4. Mengapa nilai albumin rendah ? apa pengaruhnya ?5. Apa yang harus dilakukan pada pasien dengan bedres total agar tidak mengalami
luka?6. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat terkait dengan kasus
tersebut?
STEP 3 (JAWABAN)
1 Karena pasien mengalami kelumpuhan pada eklstremitas atas dan bawah.2 Nekrosis jaringan terjadi karena adanya kerusakan sel akut atyau trauma
(misalnya: kekurangan oksigen, perunahan suhu yang ekstrim dan cederamekanis) dimana kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol.
3 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik.4 Karena pasien dengan status nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminea. Level
albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka.5 Menghilangkan tekanan pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam ditempat
tidur sepanjang 24 jam.- Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus.- Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan
seprai.- Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien dengan hati-
hati.STEP 4
16
LEARNING OBJECTIVESTEP 5 : MIND MAPPING
17
STEP 6
SELF LEARNING
STEP 7
18
ETIOLOGI PATOFISIOLOGI
Faktor Imobilitas yang
lama
ULKUS DEKUBITUS
DEFINISI
ANFISKulit
Lapisan SubkutisLapisan DermisLapisan Epidermis
MANIFESTASI KLINISKOMPLIKASI
PENGKAJIAN
Riwayat KesehatanPemFis
Inspeksi: Adanya kelumpuhan diekstremitas atas dan bawah, adanyaluka di daerah bokong dan tulangbelikat
DIAGNOSIS
Resiko tinggi infeksiKerusakan integritas kulitKetidakseimbangan nutrisiKerusakan mobilitas fisik
PENATALAKSANAAN
MedisKeperawatan
(Intervensi)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Kultur dan Analisis
Kultur Tinja, keadaan nutrisi
Pemeriksaan Darah, Biopsi
Radiologis (Sinar-X)
Infeksi,
periostitis, osteotitis,
osteomielitis, dan
athritis septik.
Animea
Hipoalbuminea
Kematian
Stadium III
Stadium II
Stadium IV
Stadium I
REPORTING CASE : -BAB IV
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
A. Biodata1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia
Gol.Darah : -
Alamat : Kuningan
Tgl. Masuk RS : 22 Agustus 2015
Tgl. Pengkajian : 22 September 2015
Diagnosa Medis : Ulkus dekubitus
No. Medrek : -
2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kuningan
Hub.Dengan Klien : Istri
B. Keluhan Utama-
19
C. Riwayat Kesehatan Saat IniPasien saat ini mengalami adanya luka pada daerah bokong dan tulangbelikat, terdapat destruksi ektensif kulit, dan nekrosis jaringanDan pasien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu-
E. Riwayat Keluarga1. Riwayat Penyakit Keturunan
Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang diderita pasien 2. Genogram / silsilah keluarga
-
F. Riwayat Alergi-
G. Riwayat Psikososial1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
-2. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
-3. Spritual
-
H. Dukungan Keluarga1. Emosional
Keluarga pasien selalu memberikan support agar pasien cepat sembuh
dengan cara memberikan motivasi dan doa.
2. FinansialKeluarga pasien menanggung biaya administrasi selama pasien
dirawat.
I. Pola Aktivitas-
J. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum
Kriteria sakit pasien adalah klien mengalami kelumpuhan ekstremitasatas dan bawah
2. KesadaranKesadaran normal (compos mentis)
3. Tanda – tanda vitala. Tekanan darah : 150 mmHg
20
b. Denyut nadi : 100 x/menitc. Frekuensi nafas : 25 x/menitd. Suhu : 38,5O C
4. Pemeriksaan Kulit Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Ekstremitasa. Ekstremitas atasb. Ekstremitas bawah
a) Adanya
kelumpuhan di
ekstremitas atas
dan bawahb) Adanya luka
di daerah
bokong dan
tulang belikat
- -
-
-
-
K. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium
- Hb : 10 gr/dL- Leukosit : 19000 mm3
- Albumin : 2,5 g/dL2. Radiologi
-3. Lain – lain
-
L. Data FokusData Subjektif Data Objektif
--- 1. Terdapat dektruksi ekstensif kulit dan
nekrosis jaringan.2. Terdapat luka yang cukup dalam
didaerah bokong dan luka berat.3. Hb: 10 gr/dl, albumin 2,5x/menit,
terapi Nacl 0,9% 22 tetes/menit.4. Kelumpuhan pada ekstremitas atas dan
bawah.5. Pasien mendapat terapi O2
21
II. Diagnosa Keperawatan
A. Analisa DataNo Masalah Penyebab Data1 Resiko tinggi infeksi Faktor tekanan, toleransi jaringan
(elastisitas kulit akibat usia) durasidan besar jaringan
Tekanan eksterna > tekanan dasarkapiler
Aliran darah ke jaringan di sekitarmenurun
Jaringan hipoksia
Cedera iskemia
Pembuluh darah kolaps
Iskemia otot
Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Adanya proses infeksi
Peningkatan leukosit demam>38
Resiko Tinggi Infeksi
DS : -
DO :
- Terdapat dektruksi
ekstensi kulit dan
nekrosis jaringan.
2 Kerusakan Integritas Kulit Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
DS:-
DO:
22
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Lapisan kulit hilang secara lengkapdan dalam
Lapisan kulit hilang secara lengkapdan meluas
Kerusakan Integritas Kulit
- Terdapat luka
yang cukup dalam
didaerah bokong
dan luka berat.
3 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Intake makanan tidak adekuat
Penurunan Hb, Hipoalbumin,terapi NaCl I.V
Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan
DS:-
DO:
- Hb: 10 gr/dl,
albumin 2,5x/menit,
terapi Nacl 0,9% 22
tetes/menit.
4. Kerusakan mobilitas fisik Iskemia otot
Dekubitus
Perubahan temperatur kulit
Hilang sebagian lapisan kulit
Terjadi luka
Keterbatasan gerak
Kerusakan mobilitas fisik
DS:-
DO:
- Kelumpuhan pada
ekstremitas atas dan
bawah.
-pasien harus
bedrest total.
B. Diagnosa Keperawatan Prioritas1. Resiko tinggi infeksi b.d proses penyebaran luka ditandai dengan peningkatan
leukosit dan demam
23
2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka ditandai dengan terlihat luka yangcukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat, nekrosis jaringan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuatditandai dengan hipoalbumin, Hb rendah, terapi cairan NaCl dan diet nutrisimelalui IV
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterbatasan gerak ditandai dengan kelumpuhanpada ekstremitas atas dan bawah
24
III. Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnose Keperawatan Tujuan/NOC Intervensi/NIC1. Resiko tinggi infeksi b.d proses
penyebaran luka ditandai dengan
peningkatan leukosit dan demam
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam status
kekebalan pasien meningkat dengan
kriteria Hasil :
1. Tidak didapatkan infeksi berulang
2. Temperatur badan sesuai dengan yang
diharapkan
3. Status respirasi sesuai yang
diharapkan
4. Hasil laboratorium dalam batas
normal
1. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri dan tumor.2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.3. Batasi pengunjung bila perlu dan
intruksikan pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung .4. Catat dan laporkan hasil laboratorium,
WBC.5. Pastikan teknik perawatan luka yang
tepat.6. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
dosis.
2. Kerusakan integritas kulit b.d
adanya luka ditandai dengan
terlihat luka yang cukup dalam di
daerah bokong dan tulang belikat,
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 5x24 jam integritas jaringan kulit
normal dengan kriteria hasil:
1. Inspeksi kulit pada area luka.2. Monitor penyebab tekanan.3. Monitor warna dan temperatur kulit.4. Tempatkan pasien pada terapeutic bed.5. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali.6. Kolaborasi dalam pemberian obat topikal.
25
nekrosis jaringan 1. Temperatur jaringan dalam rentang
yang diharapkan2. Warna dan tekstur kulit dalam rentang
yang diharapkan3. Bebas dari lesi, nekrosis tidak
menyebar4. Kulit utuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan b.d intake tidak
adekuat ditandai dengan
hipoalbumin, Hb rendah, terapi
cairan NaCl dan diet nutrisi
melalui IV
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam status nutrisi : intake
nutrisi pasien adekuat dengan indikator :
1. Intake kalori, protein,
lemak,karbohidrat normal2. Intake cairan normal 3. Berat badan normal
1. Pantau intake dan output makanan dan cairan
secara berkala.2. Berikan makanan melalui selang NGT bila perlu.3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien.
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d
keterbatasan gerak ditandai dengan
kelumpuhan pada ekstremitas atas
dan bawah
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam klien dapat melakukan
gerakan bersama dengan indikator: Klien
dapat menggerakan jari kaki, tangan,
leher, bahu, lutut, pinggang, siku,
pergelangan tangan.
1. Tentukan batasan gerakan pasien.2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
gerakan atau aktivitas.3. Lindungi pasien dari trauma selama latihan.4. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh
untuk gerakan pasif atau aktif.5. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan.
26
6. Jelaskan pada keluarga / pasien tujuan dan rencana
latihan.
27
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut. Tekanan
menyebabkan iskemi jaringan dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh di
baringkan pada suatu permukaan yang tidak mengikuti seluruh lekukaan
bagian tubuh yang di bawah.
Dekubitus dapat dicegah dengan meminimalkan tekanan pada area
tempat tidur pasien baik itu dipasang terapeutic bed ataupun memposisikan
pasien dan merubah posisi pasien sesering mungkin agar luka tekan tidak
terjadi.
B. Saran
Sebagian dasar dari semua faktor penyebab di atas adalah imobilitas. Bila
dapat diusahakan pemerataan kontak bagian-bagian tubuh dengan permukaan
alas tidur akan dapat mengurangi besarnya faktor tekanan.
28
DAFTAR PUSTAKA
Black Joyce, Hawles Jane Hokanson. 2009. Keperawatan Medikal Bedah:8.
Jakarta: Salemba Medikal Indonesia
Muttaqin, Arif dan Sari Komala. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Integumen. Jakarta: Salemba Medika
Price, Syula A dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta: Kedokteran EGC
https://www.academia.edu/9086960/LAPORAN_PENDAHULUAN_DKI_ dekubi
tus _
29