DASAR KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT ( HES PLASMA EXPANDER )

Dr. Hj. Endang Melati Maas, SpAn KIC. KAP

DEPARTEMEN ANESTESI & TERAPI INTENSIF FK UNSRI / RSMH PALEMBANG

INDIKASIResusitasi cairan.Untuk memenuhi kebutuhan basal air, elektrolit dan kalori.Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang.Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Harus diketahui dengan benar kandungan zat-zat yang terdapat dalam cairan tersebut.Tujuan apa yang akan dicapai dengan pemberian cairan tersebut.PERLU DI INGAT PADA WAKTU MEMBERIKAN CAIRAN INTRAVENA

PRINSIP TERAPI CAIRAN INFUSPemberian cairan intravena untuk mengembalikan volume darah adalah salah satu bentuk terapi medis yang paling efektif dan yang paling baik.

Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman O ke sel, sehingga dapat mengurangi iskemia jaringan dan kegagalan organ.

DASAR-DASAR UMUM FISIOLOGI CAIRAN TUBUHCairan Ekstra Seluler (CES) : - PLASMA(5% dari BB) - CAIRAN INTERSTISIAL (15% dari BB)Cairan Intra Seluler (CIS): 40% dari BBCairan Trans Seluler (CTS): 1 3 % dari BB

Yang penting untuk pemakaian /perhitungan praktis CES dan CIS.1. Jumlah cairan tubuhPada orang dewasa rata-rata 45 70 % dari Berat Badan (BB) :60% PRIA55% WANITAVariasi tergantung gemuk-kurusnya.Pada Kanak : 70 80 % dari BB, rata-rata 75%Cairan tubuh tersebut dibagi dalam :

Perbandingan CES dan CIS :( Bayi/Neonatus 1 : 1 )Pada orang DEWASA CES: CIS = 1 : 2Pada KANAK CES: CIS = 2 : 3TRANS SELULERINTRA SELULEREKSTRA SELULERPlasmaInterstitiel

Cairan OtakCairan PencernaanCairan PleuraCairan PerikardiumCairan PeritoniumCairan Persendian CAIRAN TRANSELULER

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT Mempengaruhi sistem kardiovaskulerNeurologisNeuromuskulerGinjal yang paling mempengaruhi atas keseimbangan cairan dan elektrolit

Fisiologi Keseimbangan Cairan

Jumlah cairan yang terdapat dalam tubuh manusia sekitar 60% dari berat badan, dimana cairan ini terdapat pada berbagai jaringan didalam tubuh secara tidak merata.Pada laki-laki, dimana komposisi lemaknya lebih sedikit dibandingkan dengan wanita, maka kandungan cairan didalam tubuhnya lebih banyak. Pada wanita cairan yang terdapat didalam tubuh sekitar 50% berat badan. Dengan bertambahnya usia presentasi total cairan akan menurun, hal ini disebabkan oleh karena dengan bertambahnya usia, akan terjadi penurunan massa otot yang progresif, sehingga tulang jaringan ikat mempunyai presentasi yang terbesar.

BB 70 KgCairan 60%20%40%Total air tubuh 42 LIntra sel vol( ICV ) 28 LECV14 L20%40%SDM2 LPV3 LVOL DRH5 LPlasma vol.( 7%)Na 5 meq / LNa 140 meq / LInterstitialFluid = ECV-PV 11 L

DEWASA (Cairan tubuh 45 75% BB)Contoh : Pria 50 Kg : CES = 10 Liter : 2,5 L plasma

7,5 L interstitielCIS = 20 Liter

1/3 2/3 CES CIS 2/5 3/5 CES CISKanak / Bayi : 70 80% BBContoh : kanak 13 kg : CES = 4 liter (iL Plasma) : CIS = 6 literNeonatus 3 Kg : CES = 1,2 liter CIS = 1,2 liter

Kompartemen Cairan Tubuh

Kompartemen Cairan

Volume plasma

Volume darah

Volume interstitial

Volume cairan ekstraseluler

Volume cairan intraseluler

Volume cairan total tubuhVolume (ml / kg)

45

75

200

250

350

600% BB

4,5

7,5

20

25

35

60

Kandungan Air ( % BB) :

Usia

10 15

15 40

40 60

> 60Laki-laki (%)

60

60

55

50Wanita (%)

57

50

47

45

AIR TUBUHElektolitNon ElektrolitNaKCldllProteinUreaKreatininGlukosa

Isi Cairan Tubuh Terdiri dari :Zat zat bukan ion : Dextrose, Ureum, KreatininZat zat ion (garam-garam): KATION : Na, K, Ca, Mg, (+ lain) ANION : HCO3, Cl, PO4, protein, Asam organik

Komponen ini disebut CAIRAN ELEKTROLIT

Konsentrasi cairan elektrolit dihitung dalam :

Milli Equivalent per Liter = mEq / L Rumus : mEq / L = mg% x 10 x k (k = valensi ) Berat molekul atomContoh :Larutan NaCl 0,9%= 155 mEq/L900 x 10 x 1= 155 58Berarti :155 mEq/L Na155 mEq/Cl

Rumatan rutin harus diberikan selain mengganti cairan yang hilang karena hal-hal lain. Kebutuhan rutin dapat dilihat. Kebutuhan rutin

Contoh : Kebutuhan cairan rutin setiap jam untuk berat 25 kg ialah :(10 x 4) + (10 x 2) + (5 x 1) = 65 mL/ Jam.

Berat badanSampai 10 Kg10 20 Kg> 20 KgKebutuhan / Kg / Jam4 mL+ 2 mL+ 1 mL

Maka untuk menghitung jumlah cairan intra vena yang dibutuhkan agar dapat mengganti volume intravaskuler yang hilang, dapat dipakai rumus sebagai berikut :Contoh : misalnya terjadi pendarahan akut sebanyak 500 ml harus di ganti dengan RL (Ringer Laktat). Berat badan pasien 70 kg, maka RL didistribusikan ke ECF, intravaskuler dan interstisial.

Vol. ECF + 20% x BB terdiriVol interstisial15% x BBVol intravaskular 5% x BB

Pv= volume plasma= 5% x 70= 3500

Vd= ECF (oleh karena RL didistribusikan dalam ECF) = 14.000= volume infus x 3500/14000Volume infus (RL) = 2000mL

Volume vaskular hilang = volume infus x Pv/Vd Pv = volume plasma Vd = volume distribusi

KoloidKristaloidICVIFVIVVICVIFVIVVICVIFVIVVIVV : Volume Intravaskular.IFC : Volume Intertisial.ICV : Volume Intraselular.Kristaloid terutama meningkat IFV relatif terhadap IVVKoloid terutama terbatas dalam ruang intravaskuler

PV = Vol infus (PV/VD) PV = Perubahan PV yang diharapkan. Vd = Vol distribusi cairan infus Misal :Berapa banyak D5 yang diperlukan untuk meningkatkan PV sebesar 2L ?PV = 3 LCairan tubuh total 42 L. PV 2L = 3L/42L. PV = 84/3 = 28L.Berapa banyak cairan yang diperlukan bila memakai 0,9% NaCl.(VV = Vol ekstraseluler 14 L ) PV--- > 2L = 3L/ 14L PV = 28/3 = 9L.Berapa banyak 5% albumin yang diperlukan ?Vd = PV PV--- > 2L = 3L/3L. PV = 6L/3L = 2L.

LARUTAN GARAM HIPERTONIK (LGH)(1,5 7% )Luka Bakar.Trauma Kepala.Syok hipovolemik.Makin tinggi konsentrasi, makin sedikit jumlah cairan yang diperlukan.

LGH Dapat menarik cairan intra sel ke dalam ekstra sel sebesar 7 mL air untuk setiap cairan infus NaCl 7,5%

Contoh :200 mL NaCl 7,5% =(200 + 1400) mL = 1600 mL

Koreksi hipernatremia :

Normal TBW x 140 = TBW sekarang x Na plasma sekarang Misal pria 70 kg, Na plasma sekarang 160 mEq, TBW pria 60%. Berapakah defisit air ?(60% x 70) x 140 = TBW sekarang x 160. TBW sekarang = 36.75Defisit air = TBW (normal-sekarang) = (60%x70)-36.75 = 42-36.75 = 5.25 liter.Koreksi hipokalemia biasanya lebih aman per-oral. Sedangkan hiperkalemia jarang terjadi pada faal ginjal baik. Ginjal normal sanggup mengeluarkan K 500mEq/hari.Hipernatremia sering terjadi disebabkan karena defisit air murni, masukan kurang atau keluaran berlebihan.

Natrium adalah kation terpenting dalam kompartemen ekstraseluler. Hipo atau hipernatremia harus dipikirkan apakah perlu segera dikoreksi. Hiponatremia hampir selalu disebabkan oleh kelebihan air dari pada defisit Na , misalnya karena sindroma turp (trans- urethral resection of prostate), menurunnya sekresi ADH. Terapi hiponatremia ialah dengan menghilangkan penyebabnya.

Koreksi hiponatremia :

Misalnya : wanita berat badan 80 kg, Na sekarang 118 mEq/L, Na diinginkan 130 Meq/L TBW wanita 50%. Na yang diperlukan ialah : (50% x 80) x (130 118) = 480 mEq. Koreksi dapat dilakukan dengan NaCl 0,96% atau 3%. 1 liter NaCl 0,96% mengandung 154 mEq Na. Jadi diperlukan (480 : 154) = 3,12 liter NaCl 0,96%. Infus NaCl 0,96% isotonis hanya akan mengisi ruang ekstrasel. NaCl tak dapat masuk ruang intrasel, karena untuk masuk diperlukan pompa Na. Infus NaCl 0,45% hipotonis akan mendorong air dari ekstra ke intrasel. Sebaliknya infus NaCl 3% hipertonik akan menarik air dari intra ke ekstrasel.

Defisit Na = TBW x (Na diinginkan) (Na sekarang)

Titik akhir terapi yang dipilih harus mempertimbangkan bukti adanya perbaikan dalam aliran jaringan, perfusi jaringan dan juga bahaya atau kerugian bila terapi tersebut diteruskan.

Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus adalah memperkirakan cukup tidaknya curah jantung.

ResusitasiResusitasi cairan diperlukan pada keadaan pasien dengan gejal hypovolemia yang dapat terjadi pada pra, saat dan pasca bedah. Kasus-kasus yang memerlukan resusitasi cairan ditemukan pada kasus pembedahan , pendarahan, dehidrasi, dan sekuesterisasi.Reduction in blood volumeReduction in Venous returnArterial hypotensionPeripheralVasoentrictionReduced tissueperfusionAnaerobic metabolismSympatheutic releaseOf catecholamineIncrease cardialcontractilityIncreased myocardialOxygen demandTachycardiaAcidosisMulti-organfailurePainMyocardialfailure

Hypovolemi yang terutama disebabkan kehilangan volume darah akan menyebabkan turunnya tekanan systolic yang akan merangsang respon katekolamin simpatis yang berakibat vasocontriksi perifer, kenaikan nadi dan pengurangan kualitas tekanan nadi. Takhikardi dan kenaikkan kontraktilitas jantung mengakibatkan kenaikan kebutuhan oksigen myocard.

Aliran darah jaringan perifer sangat menurun dan ini merupakan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi pada organ vital : otak, jantung, lever, dan ginjal. Bilamana kehilangan darah terus berlanjut dan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat akan mengakibatkan metabolisme anaerobic, acidosis dan pengurangan kinerja organ-organ vital.Selanjutnya depresi myokard akan mempercepat proses kearah kegagalan multi organ.

Hypovolaemia and Shock

Decreased blood volumeDecreased cardiac outputDecreased oxygen deliveryImpaired macrocirculation

Vasocontriction Inadequate perfusionErythocyte aggregationImpaired microcirculation

Septic shockEndotoxin releasebowelKidneyOrgan failureTissue ischemia

Pada syok, tujuan resutasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke sel, sehingga dengan demikian mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ.Titik akhir terapi yang dipilih harus mempertimbangkan bukti adanya perbaikan dalam aliran jaringan, perfusi jaringan dan juga bahaya atau kerugian bila terapi tersebut diteruskan.Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus adalah memperkirakan cukup tidaknya curah jantung

Kompartemen- kompartemen cairan yang didalamnya tersebar air, Na dan koloid. Cairan tubuh total (60% BB) mencakup cairan intraselular (40% BB) dan cairan ekstraselular (20% BB). Cairan ekstraselular terbagi di antara cairan interstisial, kira-kira 11 L pada orang dewasa 70 kg, dan cairan air plasma sekitar 3 L. Volume darah, kira-kira 7% BB, terdiri dari volume plasma (plasma volume, PV) dan volume sel merah, kira-kira 2 L. Volume dalam sel darah merah merupakan bagian volume intraselular (intracellular volume, ICV).

BERAT BADAN TOTAL (70 KG)AIR TUBUH TOTAL (42L)ICV (28 L)ECV (14 L)SDMPV(3 L)Vol darah 5 LIF = ECV-PV

Volume kompartemen cairan sangat bergantung pada Na dan protein plasma.Na , penentu utama osmolalitas dan tonisitas, lebih banyak terdapat dalam ruang cairan ekstraselular, dengan kadar-kadar yang hampir sama (140 mEq/L) dalam interstisium dan PV.Cairan intraselular praktis sedikit mengandung Na, hanya 5 mEq/L.Beberapa prinsip fisiologis mengatur pergerakan air di antara kompartemen-kompartemen cairan.Osmosis, yaitu pergerakan air antara kompartemen-kompartemen cairan melewati membran semipermeabel, terjadi bila kadar total solut pada kedua sisi membran tidak sama.

Tekanan osmotik total yang dihasilkan oleh kadar komponen plasma normal adalah 5620 mmHg (291,2 mOsm/kg x 19,3 mmHg/mOsm/kg). Tekanan osmotik larutan Ringer Laktat (RL, 5268 mmHg) dan 0,9% NaCl (5944 mmHg) mengarahkan bahwa larutan RL akan mengekspansikan PV sedikit lebih kurang daripada 0,9% NaCl karena pengurangan dilusional tekanan osmotik plasma oleh larutan RL akan menyebabkan air berpindah dari ECV ke ICV.

Kompartemen Intra dan ekstraselular merupakan ruang distribusi untuk air, air ekstraselular merupakan ruang distribusiuntuk Na, dan air plasma merupakan ruang distribusi utama untuk protein plasma.

Volume cairan pengganti yang diperlukan untuk mengembalikan volume darah sirkulasi ditentukan oleh ruang distribusi cairan pengganti yang bergantung pada kadar koloid dan Na cairan pengganti.

Ekspansi PV setelah infus beberapa macam cairanCairanIFV(ml)(ml)(ml)PVPVPV = perubahan volume plasma; IFV (interstisial fluid volume) = volume cairan interstisial; ICV = volume intraselular, D5W = 5% dektrosa dalam air; RL = Riner laktat

250ml 5% Albumin250ml 25% Albumin1000ml D5W1000ml RL1000ml 0,9% NaCl1000ml 5% NaCl1000ml Darah lengkap

2501000 85 200 275 9901000

0 -750 255 800 8252690 0

0 0 660 0 -100-2950 0

Tujuan-tujuan tersebut lebih mudah dicapai dengan koloid yang mengekspansikan PV tanpa over ekspansi ruang intertisial daripada dengan kristaloid.Kanji hidroksietil menghasilkan efek volume darah dan hemodinamik yang lebih besar dan lebih lama dari pada albumin, deksran atau gelatin.

Penelitian oleh Zikria dkk pada tikus dengan kerusakan endotelial akibat kombustio menunjukkan bahwa fraksi kanji hidroksietil dengan berat molekul (BM) antara 100.000 dan 300.000 dalton, sama seperti HES 130/0.4 bertindak sebagai zat penyumpal (sealing agent) lebik baik dari 4 group kontrol yang menerima albumin 5%, RL. HES dengan BM < 50.000 atau HES dengan BM > 300.000 dalton.

Diantara koloid lain preparat kanji hidroksietil molekul sedang dan besar memberikan efek PV dan DO yang bertahan lebih lama dari pada koloid lain.Fraksi HES molekul sedang tertentu seperti HES 130/0.4 mempunyai tambahan efek menyumpal khas HES pada kebocoran kapiler.Karena itu, HES 130/0.4 mungkin bermanfaat terutama pada pasien sakit kritis dengan gagal organ yang sudah terwujud atau yang masih mengancam, karena potensial khasnya untuk mencegah kebocoran kapiler, hipovolemia dan edema jaringan

Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na yang hampir isotonik (misal : 0,9% NaCl, RL dan larutan Hartmann) akan berdiam di ruang ekstraselular. Karena ukuran ruang interstisial 3 kali lipat ruang intravaskular, kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstisial dan ke ruang intravaskular.

5% dekstrosa yang tidak mengandung Na, didistribusikan ke tiga ruang tubuh secara proporsionalVolume terbesar menuju ke ruang intraselular, karena merupakan kompartemen terbesar hanya sebagian kecil ke ruang intravaskular.Jadi, bila 1 L 5% dekstrosa di infuskan, hanya 120mL yang tetap berada dalam ruang intravaskular. Karena itu 5% dekstrosa tidak mempunyai peranan dalam terapi hipovolemia.

Terapi cairan rasional bergantung pada perkiraan defisit air tiap-tiap kompartemen cairan fisiologis, lalu memberikan kristaloid atau koloid yang tepat untuk resusitasi kompartemen yang memerlukan.Pengosongan ruang intravaskular dapat dinilai secara klinis.Laju jantung, tekanan darah, keluaran urin, tekanan vena sentral dan PAWP semua menunjukkan volume ruang intravaskular.

Ruang interstisial dan intraselular yang bersama-sama membentuk bagian terbesar air tubuh total sangatlah sulit untuk diukur.

Resusitasi kristaloid menyebabkan ekspansi ruang interstisial, sedangkan koloid intravena yang bersifat hiperonkotik, karena tekanan onkotik, cenderung untuk menyebabkan ekspansi volume intravaskular dengan meminjam cairan dari ruang interstisial.

Kristaloid versus Koloid.

KristaloidKoloidKeduanya sama-sama potensial menyebabkan sembab paru

Efek volume intavaskuler

Efek volume interstisialDO sistematikSembab paru

Sembab periferKoagulopatiAliran urinReaksi-reaksiHarga-

Lebih baik-

Sering-Lebih besarTidak adamurahLebih baik (efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama)--Lebih tinggi

JarangDekstran > kanji hidroksietilGFR menurunJarangAlbumin mahalNon Albumin sedang

Baru-baru ini di buktikan oleh Gan TJ (disampaikan pada world Congress of Anaesthesiologists Montreal, Canada June 7, 2000, bahwa koloid memberikan profil pemulihan pasca bedah lebih baik.Pada pasien yang mendapat koloid intraoperatif kekerapan muntah lebih rendah dan jumlah pemakaian antiemetik berkurang.Pada kelompok kristaloid lebih banyak pasien yang mempunyai keluhan nyeri hebat pasca bedah dan penglihatan ganda, mungkin berkaitan dengan kekerapan edema periorbital yang lebih tinggi.

Telah disepakati bahwa efek volume intravaskular kristaloid jauh lebih singkat dari pada efek koloid.Karena kristaloid dengan mudah didistribusikan ke cairan ekstraselular, hanya sekitar 20% elektrolit yang di berikan tinggal di ruang intravaskular.Distribusi ini menghasilkan formula yang umum dipakai untuk pergantian kehilangan darah dengan elektrolit.Di lain pihak, kristaloid lebih memungkinkan timbulnya hipovolemia sesudah resusitasi, karena waktu paruh kristaloid di intravaskular yang pendek

Efek Volume Intravaskular DISTRIBUSI

CAIRAN

HartmannSPS (albumin)Dekstran 70Kanji hidroksietilPoligelinVol. interstisial%

802010 050Vol. intravaks%

20 80 90100 50WAKTU PARUH

20 menit> 24 jam12 jam>24 jam 4 jam

Kekerapan reaksi-reaksi yang hebat terhadap berbagai koloid dapat dilihat dalam tabel Tabel Kekerapan reaksi hebat akibat koloid

KOLOID

AlbuminDekstran 70GelatinKanji hidroksietilKEKERAPAN REAKSI HEBAT

0,0030,0080,0380,006

Reaksi dekstran ternyata lebih hebat dibanding koloid lain, tetapi pemberian dekstran molekul rendah (BM 1000) sesaat sebelum pemberian dekstran 70 mengurangi kekerapan reaksi-reaksi ini. Untungnya reaksi-reaksi tersebut jarang terjadi dan dapat dimodifikasi, namun dalam area ini kristaloid memberi keuntungan yang nyata.Interfensi ini merupakan fenomena yang berhubungan dengan dosis. Pemberian dekstran 70 melebihi 1,5 g/kg dapat berakibat gangguan hemostasis. Hal ini membatasi penggunaan dekstran 70 sampai kira-kira 1,5-2 liter pada pasien dewasa sehingga membatasi pemakaiannya pada situasi resusitasi.Kanji hidroksietil mempunyai masalah potensial lain, yaitu bahwa zat ini diserap oleh sistem retikuloendotelial, sehingga tinggal dalam tubuh untuk waktu yang lama dan mungkin berefek pada fungsi imunitas

Larutan NaCl hipertonik ternyata cukup amanPemberian NaCl hipertonik dapat berakibat peningkatan kadar Na serum sampai 150-155 mEq/L; namun, pasien ternyata dapat menoleransikan peningkatan akut tanpa efek yang merugikan.Mielinolisis pontin sentral yang terjadi sesudah koreksi cepat hiponatremia berat, terutama yang kronis, tidak pernah ditemukan dalam uji klinis resusitasi hipertonik.

Efek penambahan NaCl hipertonik sesudah keseimbangan ECV dan ICV dapat pula dikalkulasikan.Efek infus 140mL (2mL/kg) pada orang dewasa 70 kg secara osmotis akan menarik 800mL ke dalam ruang ekstraselular; peningkatan PV (1/5 ekspansi ekstraselular) adalah sekitar 160mL.

Problema terbesar pada penggunaan kristaloid untuk ekspansi ruang intravaskular adalah diperlukannya volume yang besar.

Dapat menyebabkan kelebihan cairan tubuh total, bahkan pada keadaan ruang intravaskular yang berkontraksi, dengan ekspansi berlebih ruang interstisial dan edema perifer.

Dapat diperberat oleh hipoproteinemia dilusional dan penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menyebabkan cairan berpindah dari ruang intravaskular ke ruang interstisial.

Edema interstisial menyebabkan penurunan VO jaringan perifer Akibat jarak difusi yang lebih panjang antara kapiler dan sel. dapat pula mengakibatkan penyembuhan luka terhambat. terjadi gangguan fungsi limfatik Tekanan positif dalam ruang interstisial menimbulkan kolaps pembuluh-pembuluh yang halus dan gangguan katup Terjadi akumulasi protein dalam ruang interstisial dengan akibat edema makin parah.

Dalam pemberian terapi cairan pada pasien traumatik/perioperatif, kita harus memperhitungkan kebutuhan cairan basal, penyakit-penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat anestetik serta kehilangan cairan akibat trauma/ pembedahan.

Pada pasien-pasien ini, sel-sel endotel kapiler sering kali bocor sehingga molekul-molekul protein besar keluar ke ruang interstisial menurunkan gradien-gradien tekanan osmotik antar dinding kapiler dan air mengikuti molekul protein keluar ke interstisium dengan pengurangan IVV Timbullah edema perifer dan paru dengan akibat hipoksemia, penurunan DO dan penurunan VO oleh jaringan perifer.

Kombustio melibatkan kehilangan integritas kapiler pada jaringan yang rusak, mengakibatkan kehilangan cairan isotonik dan albumin dari kompartemen intravaskular ke dalam jaringan sekitar cedera. menimbulkan tekanan onkotik plasma yang rendah, edema yang luas dan penurunan PV, disertai dengan hipotensi, curah jantung dan keluaran urin yang menurun dan syok. Pasien kombustio mendapat volume kristaloid yang besar dalam 24 jam pertama untuk ekspansi cairan ekstraselular.Sesudah 24 jam, umumnya dipakai volume koloid yang besar dan volume kristaloid yang lebih kecil.

Hipoalbuminemia biasa dijumpai pada pasien sakit kritis karena dua sebab : Terjadi penurunan sintesis protein oleh hepar akibat defisit nutrisional dan kekerapan kerusakan hepar yang tinggi Terdapat penambahan kehilangan albumin dari ruang intravaskular.

Pada operasi tanpa banyak trauma bedah, kecuali kehilangan darah, dapat diberikan mula-mula koloid, dan kemudian darah jika terjadi hemodilusi yang bermakna. Pada pasien yang menderita trauma non bedah yang terlambat diberi cairan resusitasi, dapat dipakai kombinasi kristaloid dan koloid. Akhirnya, pada pasien dengan kebocoran kapiler, prognosis sangat jelek, tidak pandang macam cairan apa yang diberikan. untuk pasien ini lebih baik diberi koloid dengan molekul lebih besar.