DASAR KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

( HES PLASMA EXPANDER )

Dr. Hj. Endang Melati Maas, SpAn KIC. KAP

DEPARTEMEN ANESTESI & TERAPI INTENSIFFK UNSRI / RSMH

PALEMBANG

INDIKASI

Resusitasi cairan.Resusitasi cairan. Untuk memenuhi kebutuhan basal air, elektrolit Untuk memenuhi kebutuhan basal air, elektrolit

dan kalori.dan kalori. Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang.Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa

dan elektrolit.dan elektrolit.

• Harus diketahui dengan benar kandungan Harus diketahui dengan benar kandungan zat-zat yang terdapat dalam cairan zat-zat yang terdapat dalam cairan tersebut.tersebut.

• Tujuan apa yang akan dicapai dengan Tujuan apa yang akan dicapai dengan pemberian cairan tersebut.pemberian cairan tersebut.

PERLU DI INGAT PADA WAKTU MEMBERIKAN CAIRAN INTRAVENA

PRINSIP TERAPI CAIRAN INFUSPRINSIP TERAPI CAIRAN INFUS

Pemberian cairan intravena untuk mengembalikan Pemberian cairan intravena untuk mengembalikan volume darah adalah salah satu bentuk terapi medis volume darah adalah salah satu bentuk terapi medis yang paling efektif dan yang paling baik.yang paling efektif dan yang paling baik.

Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman Omengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman O₂ ₂ ke sel, sehingga dapat mengurangi iskemia jaringan ke sel, sehingga dapat mengurangi iskemia jaringan dan kegagalan organ.dan kegagalan organ.

DASAR-DASAR UMUM FISIOLOGI CAIRAN TUBUHDASAR-DASAR UMUM FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

a)a) Cairan Ekstra Seluler (CES) : - PLASMACairan Ekstra Seluler (CES) : - PLASMA (5% dari BB)(5% dari BB) - CAIRAN INTERSTISIAL (15% dari - CAIRAN INTERSTISIAL (15% dari

BB)BB)b)b) Cairan Intra Seluler (CIS)Cairan Intra Seluler (CIS) : 40% dari BB: 40% dari BBc)c) Cairan Trans – Seluler (CTS)Cairan Trans – Seluler (CTS) : 1 – 3 % dari BB: 1 – 3 % dari BB

Yang penting untuk pemakaian /perhitungan praktis CES dan CIS.Yang penting untuk pemakaian /perhitungan praktis CES dan CIS.

1. Jumlah cairan tubuh

Pada orang dewasa rata-rata 45 – 70 % dari Berat Badan (BB) :

60% PRIA

55% WANITA

Variasi tergantung gemuk-kurusnya.

Pada Kanak : 70 – 80 % dari BB, rata-rata 75%

Cairan tubuh tersebut dibagi dalam :

Perbandingan CES dan CIS :

( Bayi/Neonatus 1 : 1 )

Pada orang DEWASA CES : CIS = 1 : 2

Pada KANAK CES : CIS = 2 : 3

TRANS SELULER

INTRA SELULER

EKSTRA

SELULER

Plasma

Interstitiel

Cairan OtakCairan OtakCairan PencernaanCairan PencernaanCairan PleuraCairan PleuraCairan PerikardiumCairan PerikardiumCairan PeritoniumCairan PeritoniumCairan Persendian Cairan Persendian

CAIRAN TRANSELULER

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT

Mempengaruhi sistem kardiovaskulerMempengaruhi sistem kardiovaskulerNeurologisNeurologisNeuromuskulerNeuromuskulerGinjal yang paling mempengaruhi atas keseimbangan Ginjal yang paling mempengaruhi atas keseimbangan

cairan dan elektrolitcairan dan elektrolit

Fisiologi Keseimbangan CairanFisiologi Keseimbangan Cairan Jumlah cairan yang terdapat dalam tubuh manusia sekitar 60% Jumlah cairan yang terdapat dalam tubuh manusia sekitar 60%

dari berat badan, dimana cairan ini terdapat pada berbagai jaringan dari berat badan, dimana cairan ini terdapat pada berbagai jaringan didalam tubuh secara tidak merata.didalam tubuh secara tidak merata.

Pada laki-laki, dimana komposisi lemaknya lebih sedikit Pada laki-laki, dimana komposisi lemaknya lebih sedikit dibandingkan dengan wanita, maka kandungan cairan didalam dibandingkan dengan wanita, maka kandungan cairan didalam tubuhnya lebih banyak. tubuhnya lebih banyak.

Pada wanita cairan yang terdapat didalam tubuh sekitar 50% berat Pada wanita cairan yang terdapat didalam tubuh sekitar 50% berat badan. badan.

Dengan bertambahnya usia presentasi total cairan akan menurun, Dengan bertambahnya usia presentasi total cairan akan menurun, hal ini disebabkan oleh karena dengan bertambahnya usia, akan hal ini disebabkan oleh karena dengan bertambahnya usia, akan terjadi penurunan massa otot yang progresif, sehingga tulang terjadi penurunan massa otot yang progresif, sehingga tulang jaringan ikat mempunyai presentasi yang terbesar.jaringan ikat mempunyai presentasi yang terbesar.

BB 70 Kg Cairan 60%

20%

40%

Total air tubuh 42 L

Intra sel vol

( ICV ) 28 L

ECV

14 L

20%40%

SDM

2 L

PV

3 L

VOL DRH

5 L

Plasma vol.

( 7%)

Na 5 meq / L

Na 140 meq / LInterstitial

Fluid = ECV-PV

11 L

DEWASA (Cairan tubuh 45 – 75% BB)

Contoh : Pria 50 Kg : CES = 10 Liter : 2,5 L plasma

7,5 L interstitiel

CIS = 20 Liter

1/3 2/3 CES CIS

2/5 3/5 CES CIS

Kanak / Bayi : 70 – 80% BB

Contoh : kanak 13 kg : CES = 4 liter (iL Plasma)

: CIS = 6 liter

Neonatus 3 Kg : CES = 1,2 liter

CIS = 1,2 liter

Kompartemen CairanKompartemen Cairan

Volume plasmaVolume plasma

Volume darahVolume darah

Volume interstitialVolume interstitial

Volume cairan ekstraselulerVolume cairan ekstraseluler

Volume cairan intraselulerVolume cairan intraseluler

Volume cairan total tubuhVolume cairan total tubuh

Volume (ml / kg)Volume (ml / kg)

4545

7575

200200

250250

350350

600600

% BB% BB

4,54,5

7,57,5

2020

2525

3535

6060

Kompartemen Cairan Tubuh

Kandungan Air ( % BB) :

UsiaUsia

10 – 1510 – 15

15 – 4015 – 40

40 – 6040 – 60

> 60> 60

Laki-laki (%)Laki-laki (%)

6060

6060

5555

5050

Wanita (%)Wanita (%)

5757

5050

4747

4545

AIR TUBUH

Elektolit

Non Elektrolit

NaKCldll

ProteinUrea

KreatininGlukosa

Isi Cairan Tubuh Terdiri dari :Isi Cairan Tubuh Terdiri dari :

a)a) Zat – zat bukan ionZat – zat bukan ion : Dextrose, Ureum, Kreatinin : Dextrose, Ureum, Kreatinin

b)b) Zat – zat ion (garam-garam)Zat – zat ion (garam-garam) : KATION : Na, K, Ca, Mg, (+ lain): KATION : Na, K, Ca, Mg, (+ lain)

ANION : HCO3ANION : HCO3ˉ, Cl, PO4, protein, Asam organikˉ, Cl, PO4, protein, Asam organik

Komponen ini disebut CAIRAN ELEKTROLITKomponen ini disebut CAIRAN ELEKTROLIT

Konsentrasi cairan elektrolit dihitung dalam :Konsentrasi cairan elektrolit dihitung dalam :

Milli Equivalent per Liter = mEq / L

Rumus : mEq / L = mg% x 10 x k (k = valensi ) Berat molekul atom

Contoh :Contoh :

Larutan NaCl 0,9%Larutan NaCl 0,9% = 155 mEq/L= 155 mEq/L

900 x 10 x 1900 x 10 x 1 = 155= 155

5858

Berarti :155 mEq/L Na⁺155 mEq/Cl ˉ

Rumatan rutin harus diberikan selain mengganti cairan yang Rumatan rutin harus diberikan selain mengganti cairan yang hilang karena hal-hal lain. Kebutuhan rutin dapat dilihat.hilang karena hal-hal lain. Kebutuhan rutin dapat dilihat.

Kebutuhan rutinKebutuhan rutin

Contoh : Kebutuhan cairan rutin setiap jam untuk berat 25 kg Contoh : Kebutuhan cairan rutin setiap jam untuk berat 25 kg ialah :ialah :

(10 x 4) + (10 x 2) + (5 x 1) = 65 mL/ Jam.(10 x 4) + (10 x 2) + (5 x 1) = 65 mL/ Jam.

Berat badanBerat badan

Sampai 10 KgSampai 10 Kg

10 – 20 Kg10 – 20 Kg

> 20 Kg> 20 Kg

Kebutuhan / Kg / JamKebutuhan / Kg / Jam

4 mL4 mL

+ 2 mL+ 2 mL

+ 1 mL+ 1 mL

Maka untuk menghitung jumlah cairan intra vena yang dibutuhkan agar dapat Maka untuk menghitung jumlah cairan intra vena yang dibutuhkan agar dapat mengganti volume intravaskuler yang hilang, dapat dipakai rumus sebagai mengganti volume intravaskuler yang hilang, dapat dipakai rumus sebagai berikut :berikut :

Contoh : misalnya terjadi pendarahan akut sebanyak 500 ml harus di ganti dengan RL Contoh : misalnya terjadi pendarahan akut sebanyak 500 ml harus di ganti dengan RL (Ringer (Ringer Laktat). Berat badan pasien 70 kg, maka RL didistribusikan ke ECF, Laktat). Berat badan pasien 70 kg, maka RL didistribusikan ke ECF, intravaskuler dan interstisial.intravaskuler dan interstisial.

Vol. ECF + 20% x BB terdiriVol. ECF + 20% x BB terdiriVol interstisialVol interstisial 15% x BB15% x BBVol intravaskularVol intravaskular 5% x BB 5% x BB

PvPv = volume plasma= volume plasma= 5% x 70= 5% x 70 = 3500= 3500

VdVd = ECF (oleh karena RL didistribusikan dalam ECF) = 14.000= ECF (oleh karena RL didistribusikan dalam ECF) = 14.000500500 = volume infus x 3500/14000= volume infus x 3500/14000Volume infus (RL) = 2000mLVolume infus (RL) = 2000mL

Volume vaskular hilang = volume infus x Pv/Vd

Pv = volume plasma

Vd = volume distribusi

Koloid

Kristaloid

ICVIFVIVV

ICVIFVIVV

ICVIFVIVV

IVV : Volume Intravaskular.

IFC : Volume Intertisial.

ICV : Volume Intraselular.

Kristaloid terutama meningkat IFV relatif terhadap IVV

Koloid terutama terbatas dalam ruang intravaskuler

∆ PV = Vol infus (PV/VD)

∆ PV = Perubahan PV yang diharapkan.

Vd = Vol distribusi cairan infus

Misal :Misal :

1.1. Berapa banyak D5 yang diperlukan untuk meningkatkan PV sebesar 2L ?Berapa banyak D5 yang diperlukan untuk meningkatkan PV sebesar 2L ?

PV = 3 LPV = 3 L

Cairan tubuh total 42 L.Cairan tubuh total 42 L.

∆∆PV – 2L = 3L/42L.PV – 2L = 3L/42L.

∆∆PV = 84/3 = 28L.PV = 84/3 = 28L.

2.2. Berapa banyak cairan yang diperlukan bila memakai 0,9% NaCl.Berapa banyak cairan yang diperlukan bila memakai 0,9% NaCl.

(VV = Vol ekstraseluler 14 L )(VV = Vol ekstraseluler 14 L )

∆∆PV--- > 2L = 3L/ 14LPV--- > 2L = 3L/ 14L

∆∆PV = 28/3 = 9L.PV = 28/3 = 9L.

3.3. Berapa banyak 5% albumin yang diperlukan ?Berapa banyak 5% albumin yang diperlukan ?

Vd = PVVd = PV

∆∆PV--- > 2L = 3L/3L.PV--- > 2L = 3L/3L.

∆∆PV = 6L/3L = 2L.PV = 6L/3L = 2L.

LARUTAN GARAM HIPERTONIK (LGH)

(1,5 – 7% ) Luka Bakar.Luka Bakar. Trauma Kepala.Trauma Kepala. Syok hipovolemik.Syok hipovolemik.

Makin tinggi konsentrasi, makin sedikit jumlah cairan yang diperlukan.Makin tinggi konsentrasi, makin sedikit jumlah cairan yang diperlukan.

LGH Dapat menarik cairan intra sel ke dalam ekstra sel sebesar 7 mL LGH Dapat menarik cairan intra sel ke dalam ekstra sel sebesar 7 mL air untuk setiap cairan infus NaCl 7,5%air untuk setiap cairan infus NaCl 7,5%

Contoh :Contoh :200 mL NaCl 7,5% =200 mL NaCl 7,5% =(200 + 1400) mL = 1600 mL(200 + 1400) mL = 1600 mL

Koreksi hipernatremia :Koreksi hipernatremia :

Normal TBW x 140 = TBW sekarang x NaNormal TBW x 140 = TBW sekarang x Na⁺⁺ plasma sekarang plasma sekarang Misal pria 70 kg, NaMisal pria 70 kg, Na plasma sekarang 160 mEq, TBW pria 60%. ⁺ plasma sekarang 160 mEq, TBW pria 60%. ⁺Berapakah defisit air ?Berapakah defisit air ?(60% x 70) x 140 = TBW sekarang x 160. TBW sekarang = 36.75(60% x 70) x 140 = TBW sekarang x 160. TBW sekarang = 36.75Defisit air = TBW (normal-sekarang) = (60%x70)-36.75 = 42-Defisit air = TBW (normal-sekarang) = (60%x70)-36.75 = 42-36.75 = 5.25 liter.36.75 = 5.25 liter.Koreksi hipokalemia biasanya lebih aman per-oral. Sedangkan Koreksi hipokalemia biasanya lebih aman per-oral. Sedangkan hiperkalemia jarang terjadi pada faal ginjal baik. Ginjal normal hiperkalemia jarang terjadi pada faal ginjal baik. Ginjal normal sanggup mengeluarkan K 500mEq/hari.⁺sanggup mengeluarkan K 500mEq/hari.⁺Hipernatremia sering terjadi disebabkan karena defisit air murni, Hipernatremia sering terjadi disebabkan karena defisit air murni, masukan kurang atau keluaran berlebihan. masukan kurang atau keluaran berlebihan.

Natrium adalah kation terpenting dalam kompartemen ekstraseluler. Hipo atau hipernatremia harus dipikirkan apakah perlu segera dikoreksi. Hiponatremia hampir selalu disebabkan oleh kelebihan air dari pada defisit Na , misalnya karena sindroma turp (trans- ⁺urethral resection of prostate), menurunnya sekresi ADH. Terapi hiponatremia ialah dengan menghilangkan penyebabnya.

Koreksi hiponatremia :Koreksi hiponatremia :

Misalnya : wanita berat badan 80 kg, Na sekarang 118 mEq/L, ⁺Misalnya : wanita berat badan 80 kg, Na sekarang 118 mEq/L, ⁺Na diinginkan 130 Meq/L TBW wanita 50%. Na yang ⁺ ⁺Na diinginkan 130 Meq/L TBW wanita 50%. Na yang ⁺ ⁺diperlukan ialah : (50% x 80) x (130 – 118) = 480 mEq. Koreksi diperlukan ialah : (50% x 80) x (130 – 118) = 480 mEq. Koreksi dapat dilakukan dengan NaCl 0,96% atau 3%. 1 liter NaCl dapat dilakukan dengan NaCl 0,96% atau 3%. 1 liter NaCl 0,96% mengandung 154 mEq Na . Jadi diperlukan (480 : 154) = ⁺0,96% mengandung 154 mEq Na . Jadi diperlukan (480 : 154) = ⁺3,12 liter NaCl 0,96%. Infus NaCl 0,96% isotonis hanya akan 3,12 liter NaCl 0,96%. Infus NaCl 0,96% isotonis hanya akan mengisi ruang ekstrasel. NaCl tak dapat masuk ruang intrasel, mengisi ruang ekstrasel. NaCl tak dapat masuk ruang intrasel, karena untuk masuk diperlukan pompa Na. Infus NaCl 0,45% karena untuk masuk diperlukan pompa Na. Infus NaCl 0,45% hipotonis akan mendorong air dari ekstra ke intrasel. Sebaliknya hipotonis akan mendorong air dari ekstra ke intrasel. Sebaliknya infus NaCl 3% hipertonik akan menarik air dari intra ke infus NaCl 3% hipertonik akan menarik air dari intra ke ekstrasel.ekstrasel.

Defisit Na = TBW x (Na diinginkan) – (Na sekarang) ⁺ ⁺ ⁺

Titik akhir terapi yang dipilih harus Titik akhir terapi yang dipilih harus mempertimbangkan bukti adanya perbaikan mempertimbangkan bukti adanya perbaikan dalam aliran jaringan, perfusi jaringan dan dalam aliran jaringan, perfusi jaringan dan juga bahaya atau kerugian bila terapi tersebut juga bahaya atau kerugian bila terapi tersebut diteruskan.diteruskan.

Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus adalah memperkirakan cukup tidaknya curah adalah memperkirakan cukup tidaknya curah jantung.jantung.

Resusitasi

Resusitasi cairan diperlukan pada keadaan pasien dengan gejal hypovolemia yang dapat terjadi pada pra, saat dan pasca bedah. Kasus-kasus yang memerlukan resusitasi cairan ditemukan pada kasus pembedahan , pendarahan, dehidrasi, dan sekuesterisasi.

Reduction in blood volume

Reduction in Venous return

Arterial hypotension

PeripheralVasoentriction

Reduced tissueperfusion

Anaerobic metabolism

Sympatheutic releaseOf catecholamine

Increase cardialcontractility

Increased myocardialOxygen demand

Tachycardia

Acidosis

Multi-organfailure

Pain

Myocardialfailure

Hypovolemi yang terutama disebabkan kehilangan volume darah Hypovolemi yang terutama disebabkan kehilangan volume darah akan menyebabkan turunnya tekanan systolic yang akan akan menyebabkan turunnya tekanan systolic yang akan merangsang respon katekolamin simpatis yang berakibat merangsang respon katekolamin simpatis yang berakibat vasocontriksi perifer, kenaikan nadi dan pengurangan kualitas vasocontriksi perifer, kenaikan nadi dan pengurangan kualitas tekanan nadi. Takhikardi dan kenaikkan kontraktilitas jantung tekanan nadi. Takhikardi dan kenaikkan kontraktilitas jantung mengakibatkan kenaikan kebutuhan oksigen myocard.mengakibatkan kenaikan kebutuhan oksigen myocard.

Aliran darah jaringan perifer sangat menurun dan ini merupakan Aliran darah jaringan perifer sangat menurun dan ini merupakan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi pada organ vital : upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi pada organ vital : otak, jantung, lever, dan ginjal. Bilamana kehilangan darah terus otak, jantung, lever, dan ginjal. Bilamana kehilangan darah terus berlanjut dan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat akan berlanjut dan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat akan mengakibatkan metabolisme anaerobic, acidosis dan pengurangan mengakibatkan metabolisme anaerobic, acidosis dan pengurangan kinerja organ-organ vital.kinerja organ-organ vital.Selanjutnya depresi myokard akan mempercepat proses kearah Selanjutnya depresi myokard akan mempercepat proses kearah kegagalan multi organ.kegagalan multi organ.

Hypovolaemia and Shock

Decreased blood volumeDecreased cardiac outputDecreased oxygen delivery

Impaired macrocirculation

Vasocontriction Inadequate perfusionErythocyte aggregation

Impaired microcirculation

Septic shock

Endotoxin release

bowel

Kidney

Organ failureTissue ischemia

Pada syok, tujuan resutasi cairan adalah untuk Pada syok, tujuan resutasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke sel, sehingga dengan demikian oksigen ke sel, sehingga dengan demikian mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ.kegagalan organ.

Titik akhir terapi yang dipilih harus Titik akhir terapi yang dipilih harus mempertimbangkan bukti adanya perbaikan dalam mempertimbangkan bukti adanya perbaikan dalam aliran jaringan, perfusi jaringan dan juga bahaya aliran jaringan, perfusi jaringan dan juga bahaya atau kerugian bila terapi tersebut diteruskan.atau kerugian bila terapi tersebut diteruskan.

Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus adalah Salah satu tantangan terbesar bagi klinikus adalah memperkirakan cukup tidaknya curah jantungmemperkirakan cukup tidaknya curah jantung

Kompartemen- kompartemen cairan yang didalamnya Kompartemen- kompartemen cairan yang didalamnya tersebar air, Natersebar air, Na⁺⁺ dan koloid. Cairan tubuh total dan koloid. Cairan tubuh total (60% BB) mencakup cairan intraselular (40% BB) (60% BB) mencakup cairan intraselular (40% BB) dan cairan ekstraselular (20% BB). Cairan dan cairan ekstraselular (20% BB). Cairan ekstraselular terbagi di antara cairan interstisial, kira-ekstraselular terbagi di antara cairan interstisial, kira-kira 11 L pada orang dewasa 70 kg, dan cairan air kira 11 L pada orang dewasa 70 kg, dan cairan air plasma sekitar 3 L. Volume darah, kira-kira 7% BB, plasma sekitar 3 L. Volume darah, kira-kira 7% BB, terdiri dari volume plasma (terdiri dari volume plasma (plasma volumeplasma volume, PV) dan , PV) dan volume sel merah, kira-kira 2 L. Volume dalam sel volume sel merah, kira-kira 2 L. Volume dalam sel darah merah merupakan bagian volume intraselular darah merah merupakan bagian volume intraselular (intracellular volume, ICV).(intracellular volume, ICV).

BERAT BADAN TOTAL (70 KG)

AIR TUBUH TOTAL (42L)

ICV (28 L) ECV (14 L)

SDM PV

(3 L)

Vol darah 5 L

IF = ECV-PV

Volume kompartemen cairan sangat bergantung pada Na ⁺Volume kompartemen cairan sangat bergantung pada Na ⁺dan protein plasma.dan protein plasma.

Na , penentu utama osmolalitas dan tonisitas, lebih banyak ⁺Na , penentu utama osmolalitas dan tonisitas, lebih banyak ⁺terdapat dalam ruang cairan ekstraselular, dengan kadar-kadar terdapat dalam ruang cairan ekstraselular, dengan kadar-kadar yang hampir sama (140 mEq/L) dalam interstisium dan PV.yang hampir sama (140 mEq/L) dalam interstisium dan PV.

Cairan intraselular praktis sedikit mengandung Na , hanya 5 ⁺Cairan intraselular praktis sedikit mengandung Na , hanya 5 ⁺mEq/L.mEq/L.

Beberapa prinsip fisiologis mengatur pergerakan air di Beberapa prinsip fisiologis mengatur pergerakan air di antara kompartemen-kompartemen cairan.antara kompartemen-kompartemen cairan.OsmosisOsmosis, yaitu pergerakan air antara kompartemen-, yaitu pergerakan air antara kompartemen-kompartemen cairan melewati membran kompartemen cairan melewati membran semipermeabel, terjadi bila kadar total solut pada kedua semipermeabel, terjadi bila kadar total solut pada kedua sisi membran tidak sama. sisi membran tidak sama.

Tekanan osmotik total yang dihasilkan oleh Tekanan osmotik total yang dihasilkan oleh kadar komponen plasma normal adalah 5620 kadar komponen plasma normal adalah 5620 mmHg (291,2 mOsm/kg x 19,3 mmHg (291,2 mOsm/kg x 19,3 mmHg/mOsm/kg). mmHg/mOsm/kg).

Tekanan osmotik larutan Ringer Laktat (RL, Tekanan osmotik larutan Ringer Laktat (RL, 5268 mmHg) dan 0,9% NaCl (5944 mmHg) 5268 mmHg) dan 0,9% NaCl (5944 mmHg) mengarahkan bahwa larutan RL akan mengarahkan bahwa larutan RL akan mengekspansikan PV sedikit lebih kurang mengekspansikan PV sedikit lebih kurang daripada 0,9% NaCl karena pengurangan daripada 0,9% NaCl karena pengurangan dilusional tekanan osmotik plasma oleh dilusional tekanan osmotik plasma oleh larutan RL akan menyebabkan air berpindah larutan RL akan menyebabkan air berpindah dari ECV ke ICV.dari ECV ke ICV.

Kompartemen Intra dan ekstraselular Kompartemen Intra dan ekstraselular merupakan ruang distribusi untuk air, merupakan ruang distribusi untuk air, air ekstraselular merupakan ruang air ekstraselular merupakan ruang distribusiuntuk Nadistribusiuntuk Na⁺⁺, , dan airdan air plasma plasma merupakan ruang distribusi utama merupakan ruang distribusi utama untuk protein plasma.untuk protein plasma.

Volume cairan pengganti yang Volume cairan pengganti yang diperlukan untuk mengembalikan diperlukan untuk mengembalikan volume darah sirkulasi ditentukan volume darah sirkulasi ditentukan oleh ruang distribusi cairan pengganti oleh ruang distribusi cairan pengganti yang bergantung pada kadar koloid yang bergantung pada kadar koloid dan Nadan Na⁺⁺ cairan pengganti. cairan pengganti.

Ekspansi PV setelah infus beberapa macam cairan

250ml 5% Albumin250ml 5% Albumin

250ml 25% Albumin250ml 25% Albumin

1000ml D5W1000ml D5W

1000ml RL1000ml RL

1000ml 0,9% NaCl1000ml 0,9% NaCl

1000ml 5% NaCl1000ml 5% NaCl

1000ml Darah lengkap1000ml Darah lengkap

Cairan IFV(ml) (ml) (ml)PV PV

250250

10001000

8585

200200

275275

990990

10001000

00

-750-750

255255

800800

825825

26902690

00

00

00

660660

00

-100-100

-2950-2950

00

PV = perubahan volume plasma; IFV (interstisial fluid volume) = volume cairan interstisial; ICV = volume intraselular, D5W = 5% dektrosa dalam air; RL = Riner laktat

Tujuan-tujuan tersebut lebih mudah dicapai Tujuan-tujuan tersebut lebih mudah dicapai dengan koloid yang mengekspansikan PV dengan koloid yang mengekspansikan PV tanpa over ekspansi ruang intertisial tanpa over ekspansi ruang intertisial daripada dengan kristaloid.daripada dengan kristaloid.

Kanji hidroksietil menghasilkan efek Kanji hidroksietil menghasilkan efek volume darah dan hemodinamik yang lebih volume darah dan hemodinamik yang lebih besar dan lebih lama dari pada albumin, besar dan lebih lama dari pada albumin, deksran atau gelatin.deksran atau gelatin.

Penelitian oleh Zikria dkk pada tikus dengan Penelitian oleh Zikria dkk pada tikus dengan kerusakan endotelial akibat kombustio kerusakan endotelial akibat kombustio menunjukkan bahwa fraksi kanji hidroksietil menunjukkan bahwa fraksi kanji hidroksietil dengan berat molekul (BM) antara 100.000 dengan berat molekul (BM) antara 100.000 dan 300.000 dalton, sama seperti HES 130/0.4 dan 300.000 dalton, sama seperti HES 130/0.4 bertindak sebagai zat penyumpal bertindak sebagai zat penyumpal (sealing (sealing agent)agent) lebik baik dari 4 group kontrol yang lebik baik dari 4 group kontrol yang menerima albumin 5%, RL. HES dengan BM menerima albumin 5%, RL. HES dengan BM < 50.000 atau HES dengan BM > 300.000 < 50.000 atau HES dengan BM > 300.000 dalton.dalton.

Diantara koloid lain preparat kanji hidroksietil Diantara koloid lain preparat kanji hidroksietil molekul sedang dan besar memberikan efek PV molekul sedang dan besar memberikan efek PV dan DOdan DO₂ yang bertahan lebih lama dari pada koloid ₂ yang bertahan lebih lama dari pada koloid lain.lain.

Fraksi HES molekul sedang tertentu seperti HES Fraksi HES molekul sedang tertentu seperti HES 130/0.4 mempunyai tambahan efek menyumpal 130/0.4 mempunyai tambahan efek menyumpal khas HES pada kebocoran kapiler.khas HES pada kebocoran kapiler.

Karena itu, HES 130/0.4 mungkin bermanfaat Karena itu, HES 130/0.4 mungkin bermanfaat terutama pada pasien sakit kritis dengan gagal terutama pada pasien sakit kritis dengan gagal organ yang sudah terwujud atau yang masih organ yang sudah terwujud atau yang masih mengancam, karena potensial khasnya untuk mengancam, karena potensial khasnya untuk mencegah kebocoran kapiler, hipovolemia dan mencegah kebocoran kapiler, hipovolemia dan edema jaringanedema jaringan

Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular.

Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na ⁺Penyebarannya ditentukan terutama oleh kadar Na ⁺yang hampir isotonik (misal : 0,9% NaCl, RL dan yang hampir isotonik (misal : 0,9% NaCl, RL dan larutan Hartmann) akan berdiam di ruang larutan Hartmann) akan berdiam di ruang ekstraselular. ekstraselular.

Karena ukuran ruang interstisial 3 kali lipat ruang Karena ukuran ruang interstisial 3 kali lipat ruang intravaskular, ¾ kristaloid akan didistribusikan ke intravaskular, ¾ kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstisial dan ¼ ke ruang intravaskular.ruang interstisial dan ¼ ke ruang intravaskular.

5% dekstrosa yang tidak mengandung Na , ⁺5% dekstrosa yang tidak mengandung Na , ⁺didistribusikan ke tiga ruang tubuh secara didistribusikan ke tiga ruang tubuh secara proporsionalproporsional

Volume terbesar menuju ke ruang intraselular, Volume terbesar menuju ke ruang intraselular, karena merupakan kompartemen terbesar hanya karena merupakan kompartemen terbesar hanya sebagian kecil ke ruang intravaskular.sebagian kecil ke ruang intravaskular.

Jadi, bila 1 L 5% dekstrosa di infuskan, hanya Jadi, bila 1 L 5% dekstrosa di infuskan, hanya 120mL yang tetap berada dalam ruang 120mL yang tetap berada dalam ruang intravaskular. Karena itu 5% dekstrosa tidak intravaskular. Karena itu 5% dekstrosa tidak mempunyai peranan dalam terapi hipovolemia.mempunyai peranan dalam terapi hipovolemia.

Terapi cairan rasional bergantung pada perkiraan defisit air Terapi cairan rasional bergantung pada perkiraan defisit air tiap-tiap kompartemen cairan fisiologis, lalu memberikan tiap-tiap kompartemen cairan fisiologis, lalu memberikan kristaloid atau koloid yang tepat untuk resusitasi kristaloid atau koloid yang tepat untuk resusitasi kompartemen yang memerlukan.kompartemen yang memerlukan.

Pengosongan ruang intravaskular dapat dinilai secara Pengosongan ruang intravaskular dapat dinilai secara klinis.klinis.

Laju jantung, tekanan darah, keluaran urin, tekanan vena Laju jantung, tekanan darah, keluaran urin, tekanan vena sentral dan PAWP semua menunjukkan volume ruang sentral dan PAWP semua menunjukkan volume ruang intravaskular.intravaskular.

Ruang interstisial dan intraselular yang bersama-sama membentuk bagian terbesar air tubuh total sangatlah sulit untuk diukur.

Resusitasi kristaloid menyebabkan Resusitasi kristaloid menyebabkan ekspansi ruang interstisial, sedangkan ekspansi ruang interstisial, sedangkan koloid intravena yang bersifat koloid intravena yang bersifat hiperonkotik, karena tekanan onkotik, hiperonkotik, karena tekanan onkotik, cenderung untuk menyebabkan ekspansi cenderung untuk menyebabkan ekspansi volume intravaskular dengan “meminjam” volume intravaskular dengan “meminjam” cairan dari ruang interstisial.cairan dari ruang interstisial.

Kristaloid versus Koloid.

Kristaloid Koloid

Efek volume intavaskulerEfek volume intavaskuler

Efek volume interstisialEfek volume interstisial

DODO₂ sistematik₂ sistematik

Sembab paruSembab paru

Sembab periferSembab perifer

KoagulopatiKoagulopati

Aliran urinAliran urin

Reaksi-reaksiReaksi-reaksi

HargaHarga

--

Lebih baikLebih baik

--

SeringSering

--

Lebih besarLebih besar

Tidak adaTidak ada

murahmurah

Lebih baik (efisien, volume lebih Lebih baik (efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama)kecil, menetap lebih lama)

--

--

Lebih tinggiLebih tinggi

JarangJarang

Dekstran > kanji hidroksietilDekstran > kanji hidroksietil

GFR menurunGFR menurun

JarangJarang

Albumin mahalAlbumin mahal

Non Albumin sedangNon Albumin sedang

Keduanya sama-sama potensial menyebabkan sembab paru

Baru-baru ini di buktikan oleh Gan TJ Baru-baru ini di buktikan oleh Gan TJ (disampaikan pada world Congress of (disampaikan pada world Congress of Anaesthesiologists Montreal, Canada June 7, 2000, Anaesthesiologists Montreal, Canada June 7, 2000, bahwa koloid memberikan profil pemulihan pasca bahwa koloid memberikan profil pemulihan pasca bedah lebih baik.bedah lebih baik.

Pada pasien yang mendapat koloid intraoperatif Pada pasien yang mendapat koloid intraoperatif kekerapan muntah lebih rendah dan jumlah kekerapan muntah lebih rendah dan jumlah pemakaian antiemetik berkurang.pemakaian antiemetik berkurang.

Pada kelompok kristaloid lebih banyak pasien yang Pada kelompok kristaloid lebih banyak pasien yang mempunyai keluhan nyeri hebat pasca bedah dan mempunyai keluhan nyeri hebat pasca bedah dan penglihatan ganda, mungkin berkaitan dengan penglihatan ganda, mungkin berkaitan dengan kekerapan edema periorbital yang lebih tinggi.kekerapan edema periorbital yang lebih tinggi.

Telah disepakati bahwa efek volume intravaskular Telah disepakati bahwa efek volume intravaskular kristaloid jauh lebih singkat dari pada efek koloid.kristaloid jauh lebih singkat dari pada efek koloid.

Karena kristaloid dengan mudah didistribusikan ke Karena kristaloid dengan mudah didistribusikan ke cairan ekstraselular, hanya sekitar 20% elektrolit yang cairan ekstraselular, hanya sekitar 20% elektrolit yang di berikan tinggal di ruang intravaskular.di berikan tinggal di ruang intravaskular.

Distribusi ini menghasilkan formula yang umum Distribusi ini menghasilkan formula yang umum dipakai untuk pergantian dipakai untuk pergantian kehilangan darah dengan kehilangan darah dengan elektrolit.elektrolit.

Di lain pihak, kristaloid lebih memungkinkan timbulnya hipovolemia sesudah resusitasi, karena waktu paruh kristaloid di intravaskular yang pendek

Efek Volume Intravaskular

CAIRANCAIRAN

HartmannHartmann

SPS (albumin)SPS (albumin)

Dekstran 70Dekstran 70

Kanji hidroksietilKanji hidroksietil

PoligelinPoligelin

Vol. interstisialVol. interstisial

%%

8080

2020

1010

00

5050

Vol. intravaksVol. intravaks

%%

2020

8080

9090

100100

5050

WAKTU PARUHWAKTU PARUH

20 menit20 menit

> 24 jam> 24 jam

12 jam12 jam

>24 jam>24 jam

4 jam4 jam

DISTRIBUSI

Kekerapan reaksi-reaksi yang hebat terhadap berbagai koloid dapat dilihat dalam tabel

Tabel Kekerapan reaksi hebat akibat koloid

KOLOIDKOLOID

AlbuminAlbumin

Dekstran 70Dekstran 70

GelatinGelatin

Kanji hidroksietilKanji hidroksietil

KEKERAPAN REAKSI HEBATKEKERAPAN REAKSI HEBAT

0,0030,003

0,0080,008

0,0380,038

0,0060,006

Reaksi dekstran ternyata lebih hebat dibanding koloid lain, Reaksi dekstran ternyata lebih hebat dibanding koloid lain, tetapi pemberian dekstran molekul rendah (BM 1000) sesaat tetapi pemberian dekstran molekul rendah (BM 1000) sesaat sebelum pemberian dekstran 70 mengurangi kekerapan reaksi-sebelum pemberian dekstran 70 mengurangi kekerapan reaksi-reaksi ini. Untungnya reaksi-reaksi tersebut jarang terjadi dan reaksi ini. Untungnya reaksi-reaksi tersebut jarang terjadi dan dapat dimodifikasi, namun dalam area ini kristaloid memberi dapat dimodifikasi, namun dalam area ini kristaloid memberi keuntungan yang nyata.keuntungan yang nyata.

Interfensi ini merupakan fenomena yang berhubungan dengan Interfensi ini merupakan fenomena yang berhubungan dengan dosis. Pemberian dekstran 70 melebihi 1,5 g/kg dapat berakibat dosis. Pemberian dekstran 70 melebihi 1,5 g/kg dapat berakibat gangguan hemostasis. Hal ini membatasi penggunaan dekstran gangguan hemostasis. Hal ini membatasi penggunaan dekstran 70 sampai kira-kira 1,5-2 liter pada pasien dewasa sehingga 70 sampai kira-kira 1,5-2 liter pada pasien dewasa sehingga membatasi pemakaiannya pada situasi resusitasi.membatasi pemakaiannya pada situasi resusitasi.

Kanji hidroksietil mempunyai masalah potensial lain, yaitu Kanji hidroksietil mempunyai masalah potensial lain, yaitu bahwa zat ini diserap oleh sistem retikuloendotelial, sehingga bahwa zat ini diserap oleh sistem retikuloendotelial, sehingga tinggal dalam tubuh untuk waktu yang lama dan mungkin tinggal dalam tubuh untuk waktu yang lama dan mungkin berefek pada berefek pada ← ← fungsi imunitasfungsi imunitas

Larutan NaCl hipertonik ternyata cukup amanLarutan NaCl hipertonik ternyata cukup aman Pemberian NaCl hipertonik dapat berakibat peningkatan Pemberian NaCl hipertonik dapat berakibat peningkatan

kadar Na serum sampai 150-155 mEq/L; namun, pasien ⁺kadar Na serum sampai 150-155 mEq/L; namun, pasien ⁺ternyata dapat menoleransikan peningkatan akut tanpa efek ternyata dapat menoleransikan peningkatan akut tanpa efek yang merugikan.yang merugikan.

Mielinolisis pontin sentral yang terjadi sesudah koreksi cepat Mielinolisis pontin sentral yang terjadi sesudah koreksi cepat hiponatremia berat, terutama yang kronis, tidak pernah hiponatremia berat, terutama yang kronis, tidak pernah ditemukan dalam uji klinis resusitasi hipertonik.ditemukan dalam uji klinis resusitasi hipertonik.

Efek penambahan NaCl hipertonik sesudah keseimbangan Efek penambahan NaCl hipertonik sesudah keseimbangan ECV dan ICV dapat pula dikalkulasikan.Efek infus 140mL ECV dan ICV dapat pula dikalkulasikan.Efek infus 140mL (2mL/kg) pada orang dewasa 70 kg secara osmotis akan (2mL/kg) pada orang dewasa 70 kg secara osmotis akan menarik 800mL ke dalam ruang ekstraselular; peningkatan PV menarik 800mL ke dalam ruang ekstraselular; peningkatan PV (1/5 ekspansi ekstraselular) adalah sekitar 160mL.(1/5 ekspansi ekstraselular) adalah sekitar 160mL.

Problema terbesar pada penggunaan kristaloid untuk Problema terbesar pada penggunaan kristaloid untuk ekspansi ruang intravaskular adalah diperlukannya ekspansi ruang intravaskular adalah diperlukannya volume yang besar.volume yang besar.

Dapat menyebabkan kelebihan cairan tubuh total, Dapat menyebabkan kelebihan cairan tubuh total, bahkan pada keadaan ruang intravaskular yang bahkan pada keadaan ruang intravaskular yang berkontraksi, dengan ekspansi berlebih ruang berkontraksi, dengan ekspansi berlebih ruang interstisial dan edema perifer.interstisial dan edema perifer.

Dapat diperberat oleh hipoproteinemia dilusional Dapat diperberat oleh hipoproteinemia dilusional dan dan penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menyebabkan cairan berpindah dari ruang menyebabkan cairan berpindah dari ruang intravaskular ke ruang interstisial.intravaskular ke ruang interstisial.

Edema interstisial menyebabkan penurunan VO₂ Edema interstisial menyebabkan penurunan VO₂ jaringan perifer jaringan perifer

Akibat jarak difusi yang lebih panjang antara kapiler Akibat jarak difusi yang lebih panjang antara kapiler dan sel. dapat pula mengakibatkan penyembuhan dan sel. dapat pula mengakibatkan penyembuhan luka terhambat. terjadi gangguan fungsi limfatik luka terhambat. terjadi gangguan fungsi limfatik

Tekanan positif dalam ruang interstisial Tekanan positif dalam ruang interstisial menimbulkan kolaps pembuluh-pembuluh yang menimbulkan kolaps pembuluh-pembuluh yang halus dan gangguan katup halus dan gangguan katup

Terjadi akumulasi protein dalam ruang interstisial Terjadi akumulasi protein dalam ruang interstisial dengan akibat edema makin parah.dengan akibat edema makin parah.

Dalam pemberian terapi cairan pada Dalam pemberian terapi cairan pada pasien traumatik/perioperatif, kita pasien traumatik/perioperatif, kita harus memperhitungkan kebutuhan harus memperhitungkan kebutuhan cairan basal, penyakit-penyakit yang cairan basal, penyakit-penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat menyertai, medikasi, teknik dan obat anestetik serta kehilangan cairan anestetik serta kehilangan cairan akibat trauma/ pembedahan. akibat trauma/ pembedahan.

Pada pasien-pasien ini, sel-sel endotel Pada pasien-pasien ini, sel-sel endotel kapiler sering kali bocor sehingga kapiler sering kali bocor sehingga molekul-molekul protein besar keluar ke molekul-molekul protein besar keluar ke ruang interstisial ruang interstisial →→ menurunkan menurunkan gradien-gradien tekanan osmotik antar gradien-gradien tekanan osmotik antar dinding kapiler dan air mengikuti dinding kapiler dan air mengikuti molekul protein keluar ke interstisium molekul protein keluar ke interstisium dengan pengurangan IVV dengan pengurangan IVV →→ Timbullah Timbullah edema perifer dan paru dengan akibat edema perifer dan paru dengan akibat hipoksemia, penurunan DOhipoksemia, penurunan DO₂ dan ₂ dan penurunan VO₂ oleh jaringan perifer. penurunan VO₂ oleh jaringan perifer.

Kombustio melibatkan kehilangan integritas kapiler pada Kombustio melibatkan kehilangan integritas kapiler pada jaringan yang rusak,jaringan yang rusak,→→ mengakibatkan kehilangan cairan mengakibatkan kehilangan cairan isotonik dan albumin dari kompartemen intravaskular ke isotonik dan albumin dari kompartemen intravaskular ke dalam jaringan sekitar cedera. dalam jaringan sekitar cedera. →→ menimbulkan tekanan menimbulkan tekanan onkotik plasma yang rendah, onkotik plasma yang rendah, →→ edema yang luas dan edema yang luas dan penurunan PV, disertai dengan hipotensi, curah jantung penurunan PV, disertai dengan hipotensi, curah jantung dan keluaran urin yang menurun dan syok. dan keluaran urin yang menurun dan syok.

Pasien kombustio mendapat volume kristaloid yang besar Pasien kombustio mendapat volume kristaloid yang besar dalam 24 jam pertama untuk ekspansi cairan ekstraselular.dalam 24 jam pertama untuk ekspansi cairan ekstraselular.

Sesudah 24 jam, umumnya dipakai volume koloid yang Sesudah 24 jam, umumnya dipakai volume koloid yang besar dan volume kristaloid yang lebih kecil.besar dan volume kristaloid yang lebih kecil.

Hipoalbuminemia biasa dijumpai pada pasien sakit kritis Hipoalbuminemia biasa dijumpai pada pasien sakit kritis karena dua sebab :karena dua sebab : Terjadi penurunan sintesis protein oleh hepar Terjadi penurunan sintesis protein oleh hepar

akibat defisit nutrisional dan kekerapan kerusakan akibat defisit nutrisional dan kekerapan kerusakan hepar yang tinggi hepar yang tinggi

Terdapat penambahan kehilangan albumin dari Terdapat penambahan kehilangan albumin dari ruang intravaskular. ruang intravaskular.

Pada operasi tanpa banyak trauma bedah, kecuali Pada operasi tanpa banyak trauma bedah, kecuali kehilangan darah, dapat diberikan mula-mula koloid, dan kehilangan darah, dapat diberikan mula-mula koloid, dan kemudian darah jika terjadi hemodilusi yang bermakna.kemudian darah jika terjadi hemodilusi yang bermakna.

Pada pasien yang menderita trauma non bedah yang Pada pasien yang menderita trauma non bedah yang terlambat diberi cairan resusitasi, dapat dipakai terlambat diberi cairan resusitasi, dapat dipakai kombinasi kristaloid dan koloid. kombinasi kristaloid dan koloid.

Akhirnya, pada pasien dengan kebocoran kapiler, Akhirnya, pada pasien dengan kebocoran kapiler, prognosis sangat jelek, tidak pandang macam cairan apa prognosis sangat jelek, tidak pandang macam cairan apa yang diberikan. untuk pasien ini lebih baik diberi koloid yang diberikan. untuk pasien ini lebih baik diberi koloid dengan molekul lebih besar.dengan molekul lebih besar.