Skizofrenia Paranoid
Oleh:
Maulidanti Rizdana Pranindya Hadiwidjojo
Pradea RamadhanPembimbing:
dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ. MARSKEPANITERAAN BAGIAN ILMU
KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA2015STATUS
PSIKIATRI
I. Identitas Pasien
Nama:Tn. S.Jenis Kelamin: Laki-laki.
Tempat Tanggal Lahir:Jakarta, 2 Oktober 1978.Usia: 37
Tahun.Agama : Islam.Alamat: Utan Kayu.Suku Bangsa: JawaPendidikan
terakhir:Sekolah Menengah Atas.Status
pernikahan:Menikah.Pekerjaan:Pegawai PT.Tanggal masuk RSIJ: 15
April 2015.Tanggal pemeriksaan: 27 April 2015.
Tempat wawancara:Ruang perawatan RSIJ Klender.Rawat jalan:
2012-2015 Poli RSIJ Klender.Rawat Inap:
II. Riwayat Psikiatrik
Berdasarkan :
Autoanamnesis: Diambil pada tanggal : 27 April 2015 (pukul 09.00
WIB)
Alloanamnesis:
Diambil pada tanggal: 30 April 2015 (pukul 10.00 WIB) melalui
telepon.Diperoleh data dari: Kakak kandung pasien.Nama
(inisial)
: Ny. K.Pendidikan terakhir: S1.Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil.Hubungan dengan pasien: Kakak kandung
pasien.A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah, dan tidak dapat mengontrol emosi sejak 3
hari SMRS.B. Keluhan Tambahan
Curiga terhadap orang-orang disekitarnya. Mendengar
bisikan-bisikan yang mengatakan bahwa dirinya merupakan keturunan
dari Sri Sultan Hamengkubowono VIII. Tidak bisa tidur di malam
hari.C. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke rumah sakit islam
jiwa klender (RSIJK) diantar oleh kakak kandung perempuan dan
keponakan laki-laki nya pada tanggal 15 April 2015 dengan keluhan
pasien menjadi sering marah-marah terutama kepada istrinya. Kakak
pasien mengatakan emosi adiknya menjadi sangat sulit untuk
dikendalikan, sampai ketika marah pasien sampai mengamuk kepada
anak nya yang masih berumur 3 tahun yang tidak mengerti apa-apa.
Kakak pasien mengatakan keanehan sikap yang terjadi oleh adiknya
mulai dirasakan keluarga pertama kali sejak tahun 2012, pasien juga
menyadari perubahan yang terjadi pada diri nya sejak tahun 2012.
Dimana saat itu pasien mengaku untuk pertama kalinya mendengar
adanya suara bisikan yang terjadi secara tiba-tiba sesaat setelah
pasien bertengkar dengan istrinya, suara bisikan itu mengatakan
bahwa dirinya merupakan keturunan dari Sri Sultan Hamengkubowono
VIII. Adanya suara-suara bisikan ini membuat pasien menjadi tidak
bisa tidur dimalam hari sampai berhari-hari lamanya. Pasien juga
mengaku pernah melihat sesosok bayangan hitam dan tinggi besar,
bayangan ini muncul pertama kali ketika pasien sedang termenung
dikamar sendiri, dan semakin sering menampakan diri dimanapun
pasien berada baik di rumah ataupun di tempat kerja. Adapun
keluhan-keluhan ini muncul berawal ketika istrinya melahirkan anak
kedua mereka yang lahir pada bulan Juli 2012. Sejak saat itu pasien
mengaku sering diperintah oleh istrinya untuk melakukan pekerjaan
rumah tangga yang mana seharusnya pekerjaan itu dikerjakan oleh
istrinya, karena pasien merasa sudah lelah karena bekerja seharian
dikantor, pasien menjadi tidak terima diperlakukan seperti itu. Hal
inilah yang membuat paisen menjadi cepat emosi, marah-marah sampai
pernah memecahkan perabot seperti piring dan gelas yang berada di
dapur. Dari sinilah pasien merasa hubungan dengan istrinya menjadi
tidak harmonis. Menurut keterangan dari kakak pasien, karena merasa
banyak perubahan yang terjadi pada adiknya, selain tidak bisa
mengontrol emosi, adik nya pun terlihat lebih senang menyendiri,
apabila diajak bicara tidak banyak mengeluarkan kata-kata, dan
lebih terlihat murung tidak seperti biasa nya. Karena hal inilah
untuk pertama kalinya pasien dibawa oleh keluarga berobat ke rumah
sakit yang berada di Bogor kemudian dirujuk ke RSIJK, pasien
dirawat 2 minggu dan setelah pulang rawat inap pasien rutin kontrol
ke psikiater setiap bulan. Kakak pasien mengatakan setelah pulang
rawat inap dan rutin kontrol, adik nya pun dapat menjalani
aktivitas sehari-hari seperti bangun dipagi hari, berangkat
bekerja, dan tidak ada gangguan tidur dimalam hari. Laporan dari
istrinya pun mengatakan bahwa emosi suami nya sudah bisa di kontrol
dengan sangat baik.
Pada akhir tahun 2014, pasien mengatakan keluhan yang sama
kembali pasien rasakan. Pasien mengaku mendengar bisikan yang sama,
yang mengatakan bahwa dirinya keturunan dari Sri Sultan, selain itu
pasien mengaku mendengar suara-suara burung seperti sedang berada
di dalam hutan dan kipas angin yang dapat berbicara kepadanya.
Pasien juga mengaku dirinya mampu berkomunikasi dengan penyiar
berita yang berada di televisi dan dapat mencium bau atau aroma
yang ada di televisi tersebut. Menurut pengakuan kakak pasien,
adiknya saat itu merasa dirinya sudah sehat sehingga tidak perlu
lagi untuk mengkonsumsi obat-obatan yang sebelumnya rutin diminum
oleh nya. Pada bulan Januari 2015, pasien kembali dirawat inap di
RSIJK karena menurut pengakuan kakak pasien, adiknya membangkang
apabila diperintah untuk meminum obat oleh istri dan keluarga.
Pada bulan April 2015, pasien mengaku mendengar kembali
suara-suara yang membisikan telinga nya. Pasien mengaku suara-suara
itu muncul hilang timbul 7 hari SMRS. Suara-suara bisikan lebih
sering muncul ketika malam hari dimana orang-orang dirumahnya sudah
tertidur, dan membuat nya menjadi tidak bisa tidur 2 hari lamanya.
Pasien juga mengatakan bahwa sekarang diri nya menjadi sangat
curiga terhadap orang-orang disekitarnya terutama kepada istri nya,
dimana pasien merasa bahwa istri nya ingin melihat dirinya menjadi
kesusahan dan sengsara dengan lebih senang melihat diri nya
diperlakukan seperti budak, dan seolah istrinya telah menyuruh agar
anak nya pun ikut membenci dirinya. Kakak pasien mengatakan 3 hari
SMRS adik nya menjadi sangat emosi dan melampiaskan kemarahan
tersebut kepada istri nya, berawal ketika pasien meminta istri
untuk mengambilkan nya makanan, tetapi menurut pasien saat itu
istri tidak memenuhi keinginan nya dimana hal ini membuat pasien
menjadi marah dan mengacaukan barang-barang yang ada dirumah.
Hingga akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSIJK
karena keluarga merasa sudah tidak mampu mengatasi perilaku pasien.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Psikiatrik
Tahun 2012 di rawat inap RSIJK selama 2 minggu. Setelah itu
rutin kontrol untuk rawat jalan. Februari 2015 kembali di rawat
inap selama 1 minggu.
April 2015 kembali di rawat inap.
b. Medik
Pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau
terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala. Pasien
juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang,
penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah
tinggi.c. Penggunaan Zat
Merokok sejak usia 20 tahun, sehari dapat menghabiskan satu
sampai dua bungkus rokok. Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan
seperti shabu, ganja dan obat-obatan terlarang lainnya. Pasien juga
menyangkal meminum minuman beralkohol seperti bir bintang.E.
Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah
ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada
kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.b. Masa kanak -
kanak ( 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia
2 tahun. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan, perkembangan fisik
pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan,
seperti kebanyakan anak yang normal. Menurut kakak pasien, pasien
dapat berjalan saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah
ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien,
seperti membenturkan kepala atau menghisap jari. Kakak pasien
mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada
usia 4 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat
tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan
kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba tiba
ataupun kejang yang diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak
pernah dirawat di rumah sakit.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)
Menurut penuturan kakak kandung pasien pasien, perkembangan
fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak
yang periang dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah
Dasar ketika berusia 7 tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai
tidak banyak bertingkah di sekolah. Menurut kakak pasien, pasien
tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman sebayanya di
sekolah. Pasien memiliki banyak teman baik laki- laki maupun
perempuan. Prestasi pasien di sekolah mendapatkan juara kelas dan
tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca,
berhitung dinilai baik. Pasien menyelesaikan sekolahnya selama enam
tahun.
d. Masa remaja
Menurut kakak pasien, sikap pasien terhadap Ibu kandung pasien
kurang harmonis, karena saat usia remaja pasien kehilangan sosok
bapak akibat meninggal dunia dan dididik oleh ibu yang sangat
otoriter, sering mengeluarkan kata-kata yang tidak pantas untuk
dikatakan. Hubungan pasien dengan kakak beradik cukup harmonis.
Pasien lebih memilih berteman dengan teman-temannya sebayanya.
Pasien sering kumpul-kumpul dengan teman- temannya dan bermain
bersama.
Saat SMA, pasien tidak memiliki kesulitan dalam menerima
pelajaran yang diberikan oleh gurunya, memiliki kegiatan
ekstrakulikuler di sekolah. Hubungan antara pasien dengan
teman-temannya juga cukup baik, pasien mempunyai beberapa teman
dekat yang pernah bermain kerumahnya. Pasien menyelesaikan SMA
selama tiga tahun. Pasien mengikuti berbagai macam les semasa SMA
seperti les bahasa inggris, dan les melukis.e. Masa dewasaI.
Riwayat Pendidikan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan nya dengan baik. Selain
itu pasien juga mengikuti kegiatan non formal seperti les bahasa
inggris, dan les melukis.II. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja
ketika masih berkuliah dan berhenti ketika ingin melahirkan,
kemudian pasien bekerja kembali namun berhenti ketika pasien mulai
merasa tidak nyaman dengan lingkungan kantornya. Hubungan dengan
teman kantor pasien diakui baik, pasien sering berkumpul dan
bermain bersama dengan teman kantornya.III. Riwayat
perkawinan/berpasangan
Pasien menikah saat berusia dua puluh tiga tahun dan bercerai
ketika usia pernikahan sepuluh tahun. Pernikahan pasien bukanlah
pernikahan yang dipaksakan oleh kedua orang tuanya.IV. Riwayat
beragama
Pasien adalah seorang yang beragama islam. Setiap harinya pasien
tidak selalu mengerjakan shalat 5 waktu karena kesibukan pasien
tetapi pasien rutin mengikkuti kegiatan pengajian bersama dengan
teman- temannya.V. Aktivitas sosial
Pasien terkenal periang dan mudah bergaul dengan teman dan
tetangganya.VI. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah
terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah ditahan atau
dipenjara.F. Riwayat Keluarga (Family Tree)
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Hubungan
antara pasien dan saudaranya diakui baik. Ayah pasien mengatakan
kakak pasien menderita depresi karena bercerai dengan suaminya. G.
Situasi Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal dengan kedua
orang tua dan anak kedua pasien. Keluarga sangat mendukung
pengobatan pasien, Setiap ingin minum obat, pasien diperhatikan
oleh ayah pasien namun ketika ayah pasien tidak melihat, pasien
memuntahkan obat tersebut.III. Status Mental
A. Deskripsi Umum1. Penampilan
Laki-laki berkulit putih, dengan tinggi sekitar 168 cm berbadan
kurus, memakai baju hijau tua panjang, celana pendek biru, rambut
hitam pendek, dan sendal jepit. Pasien tampak sesuai usianya.2.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara, pasien tampak sedang makan cemilan di tempat
duduk dengan tenang.
Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume
cukup, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan
yang diajukan, namun terkadang tidak nyambung antara pertanyaan dan
jawaban. Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, dan banyak tersenyum.
Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke bangsal laki-laki,
kembali duduk dan sedang berbicara dengan pasien lainnya.3.
Pembicaraan Cara berbicara
: Spontan.
Volume berbicara : Sedang. Irama
: Sedang. Kelancaran berbicara:
Kecepatan berbicara: Sedang. Gaya berbicara: 4. Sikap terhadap
pemeriksaPasien bersikap sangat kooperatif terhadap pemeriksa.B.
Aspek dan Ekspresi Afektif
Mood
: Iritabel. Afek
: Serasi. Kesesuaian: Sesuai.C. Gangguan Persepsi (persepsi
panca indera)
Halusinasi
Auditorik
: Ada. Visual
: Tidak ada.
Taktil
: Tidak ada
Olfaktorik
: Tidak ada.
Gustatorik
: Tidak ada.
Ilusi
: Tidak ada.
Depersonalisasi
: Tidak ada.
Derealisasi
: Tidak ada.D. Gangguan Pikir
i. Proses pikir Blocking
: Tidak Ada
Asosiasi Longgar: Tidak Ada
Inkoherensi
: Tidak Ada
Flight of idea
: Tidak Ada Word Salad
: Tidak Ada
Neologisme
: Tidak Ada
Sirkumstansialitas: Tidak Ada
Tangensialitas
: Tidak Ada
Hendaya berbahasa: Tidak ada
ii. Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada Gangguan isi pikiran :
Waham Kebesaran: Ada.
Waham Kejar
: Ada. .
Waham Rujukan : Tidak ada Thought Echo
: Tidak ada Thought Broadcasting: Ada.
Thought Withdrawal : Ada.
Thought Insertion : Tidak ada.
Thought Control: ? aku gaktauw (Pasien merasa pikirannya
dikendalikan oleh suara tersebut). Delusion Of Passivity: ?(Pasien
tidak dapat melawan bisikan-bisikan tersebut dan hanya dapat
mengikutinya saja). Gagasan Bunuh Diri : Tidak ada Obsesi
: Tidak adaE. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
1. Kesadaran: Compos mentis
2. Orientasi: Cukup baik
a. Waktu (baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat
di wawancara).b. Tempat (baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat
ini sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur,
Negara Indonesia, kota jakarta, dan ruangan perawatannya).c. Orang
(baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda
dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).3.
Konsentrasi : Baika. Daya ingat.
i. Daya ingat segera ( baik (pasien dapat mengingat nama dokter
yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang
pewawancara ajukan).
ii. Daya ingat yang pendek ( baik (pasien dapat mengingat menu
sarapan tadi pagi).
iii. Daya ingat jangka panjang ( baik (pasien dapat mengingat
tempat sekolah pasien ketika SMA).b. Intelegensia dan Pengetahuan
umum : Luas.
1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia.
Jawaban pasien yaitu : Jakarta, Bandung, Surabaya.
c. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa panjang
tangan)
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: baik.
Pasien dapat menyebutkan beberapa nama- nama pasien selama
pasien dirawat.2. Uji daya nilai : Baik.
a. Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan
oleh pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.
G. Reality Test Ability (RTA)
Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 1I. Taraf dapat Dipercaya.
Dapat dipercaya.
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban
yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh Kakak
kandungnya.IV. Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
Keadaan umum: Tampak sehat Kesadaran
: Composmentis Tanda vital Tekanan darah
: 120/80 mmhg
Suhu
: 36,5 c
Nadi
: 75 x/menit
Pernafasan
: 16 x/menit
Kepala
: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Thorax
:
Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-
Jantung : S1S2 reguler, Murmus -, gallop -
Abdomen
: Tidak ada kelainan
Ekstermitas
: Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal: tidak ada Mata :
gerakan baik
: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi
: Baik
Bentuk Pupil
: Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya: Reaksi cahaya (+/+) Motorik
Tonus
: Baik
Turgor
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinator
: Baik
Refleksi
: BaikV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. RTA: Terganggu
2. Kesadaran: Kompos Mentis
3. Mood: Eutimik4. Afek: Terbatas5. Kesesuaian: Serasi
6. Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik
7. Gangguan isi pikir:waham paranoid (waham kejar dan
referensi), waham pengendalian (Thought echo, Thought control,
Delusion of passivity)8. Tilikan: derajat 19. Reabilitas : Dapat
dipercaya
10. Nilai MMSE : -VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Skizofrenia Paranoid
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu
halusinasi auditorik yang berlangsung selama > 5 tahun. Di
temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid (waham kejar
dan rujukan), waham pengendalian ( Thought control, Delusion of
passivity). Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid
karena : Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu bulan atau
lebih. Halusinasi auditorik yang berulang kali. Tidak ada bicara
kacau, perilaku kacau atau katatonik, afek datar atau tidak sesuai.
Aksis II: Ciri Kepribadian Narsisistik Aksis III: Tidak ditemukan
kelainan organobiologik
Aksis IV: Pasien curiga suaminya berselingkuh dengan teman
kerjanya. Aksis V:GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas
sedang)VII. DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid
VIII. RENCANA TERAPI 1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang
dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur
agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien
tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum
obat.
b. Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk
mengemu-kakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya
berkurang.
c. Terapi berorientasi keluarga Menjelaskan kepada keluarga
pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan
tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhn pasien.d. Sosial
budaya Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi
atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif
dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia
dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara
normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.e. Religius
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat,
puasa, dan berdzikir.2. Rencana Farmakoterapi :
a. Trihexyphenidil 3 x 2mgb. Risperidon 2 x 2mgc. Alprazolam 1 x
0,5mg
IX. PROGNOSIS
Dubia Faktor yang memperberat : Kepatuhan berobat yang tidak
teratur. Adanya faktor genetik. Sering Relaps. Faktor yang
memperingan :
Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat
baik.
15
