Curs 2 Obezitatea

  • View
    145

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Curs 2 Obezitatea

Obezitatea - implicaii n patogenie i managementDr. Cornelia Zetu

Bucureti, ianuarie 2012

Definitie, Frecventa, Rol

Un sindrom/grup de afectiuni Prevalenta crescuta in societate/morbiditate crescuta National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES): -14,5%(1976-1980) vs. 30,5%(1999-2000) -64% din adultii de peste 20 ani sunt supraponderali (1999-2000) Studiul Urziceni -obezitatea :17% in mediul rural si 20% in mediul urban; 5-10% la copii -excesul ponderal s-a ntlnit n 22,8 % din cazuri

esut adipos (tip, localizare)Morfopatologic: - esutul adipos multilocular (brun): alctuit din celule ce conin numeroase picturi lipidice i mitocondrii; - esutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singur pictur lipidic, de dimensiuni mari i localizat central (la maturitate). Clinic: - Central (android) cu cele dou componente subcutan; - Visceral Gluteofemural (ginoid).

Obezitate ginoid (subcutan) Risc sczut de diabet zaharat

Obezitate android (visceral) Risc crescut de diabet zaharat

esut adipos (distribuie)

esut adipos (funcie)1 depozit al excesului energetic 2 celul secretorie endocrin, activ implicata n reglarea funciilor celulare printr-un complex de semnale endocrine, paracrine i autocrine care acioneaz asupra a numeroase organe i esuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul, muchiul scheletic, rinichiul i endoteliul, etc.Proteine secretorii Leptina Adiponectina Rezistina Angiotensinogen TNF, Il-1, Il-6 Adipsina PAI-1 Visfatin TGF- PSP Proteina de legare a retinolului Receptori Reptide si glicoproteine Insulina Glucagon TSH GH Adiponectina Angiotensina II Citokine Il-6, TNF Leptina Nucleari PPAR, estrogen, glucocorticoid, progesteron, androgen, NFkB Enzime si transportori Metabolismul lipidic Lipoprotein lipaza (LPL) Apoproteina E (ApoE) Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP) Metabolismul glucidic GLUT-4 Substratul-1,2 a receptorului insulinei Protein kinaza B (Akt) Metabolismul steroizilor Aromataza 17,11 hidroxisteroid dehidrogenaza

Obezitate-clasificare1. In functie de IMC (indice de masa corporala) Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2 Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2 Gradul II- IMC 40 Kg/m2 2. Dupa procentul excesului ponderal Gradul I- exces de 20-25% Gradul II- exces de 25-30% Gradul II- IMC >30% 3. Clasificare clinica Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutana Perimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbati Raport talie/sold > 0,85 la femei, si >0, 90 la barbati Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica Gluteofemurala (ginoida) Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbati Raport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbati Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica 4. Clasificare histopatologica Hiperplazica Hipertrofica mixta

Factorii determinani ai obezitii (1)1. Factori genetici: descoperirea a cinci mutaii care conduc la obezitate spontan i diabet zaharat la oareci (Ay, db, ob, tub i fat) sunt o eviden convingtoare a substratului genetic 2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian, lipsa educaiei, alimentaia hipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool; mai important dect toate ns, pare a fi scderea gradului de activitate fizic. 3. Factori psihologici: patologia anxioas, depresiv, tulburrile de personalitate. 4. Anomalii de comportament alimentar: gustri interprandiale cu un bogat coninut caloric; ingestie crescut i frecvent de dulciuri (carbohydrate-craving); aport alimentar crescut dup ora 19 (night-eating); episoade de foame exagerat ce conduc la ingestie alimentar crescut ntr-o perioad scurt de timp; bulimia; hiperfagia; consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) i stimularea apetitului, acioneaz ca factor obezogen;

Factorii determinani ai obezitii (2)5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza 6. Medicamente: blocani adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.), unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilin, imipramin etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepin), antipsihotice (haloperidol, clorpromazin etc.), insulina, sulfonilureice administrate impropriu 7. Factori endocrini: Hipotiroidismul, dei scade rata metabolic i pozitiveaz balana energetic, rar este cauza unui exces ponderal important; Obezitatea hipotalamic, secundar unor anomalii structurale ce afecteaz apetitul sau centrii hipotalamici ai saietii, este extrem de rar Sindromul Cushing se caracterizeaz prin obezitate central i hipercortisolemie. S-a presupus c tulburri ale cilor neurale i adrenale care regleaz secreia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozitii centrale n sindromul ovarului polichistic (PCOS) i n dismorfismul sexual aciunea steroizilor sexuali endogeni i exogeni poate fi o explicaie a modului de dispunere a esutului adipos.

Complicatiile obezitatii (1)Complicatii mecaniceLumbago Tendinita Osteoporoza Incontinenta urinara Intertrigo Edeme Constipatie Reflux gastoesofagian Dehiscenta plagilor

Complicatii metaboliceDislipidemie Insulinorezistenta Toleranta alterata la glucoza&T2DM Boli cardiovasculare Hiperuricemie/guta Litiaza veziculara Dismenoree Infertilitate Ovar polichistic Cancer sin, prostata, uter, colon

Complicatii mecanice si metabolice HTA Apnee de somn Insuficienta respiratorie Insuficienta venoasa cr. Boala hemoroidala Artroze Osteoartrite Disgravidie Eclampsie Nastere prematura Risc anestezic crescut

Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (1) Epidemiologie -risc de 4 ori mai mare la persoanele obeze de 20-40 ani -studiu pe 50 mii barbati in SUA (1994): la BMI 35 riscul relativ de DZ este de 42,1 fata de cei cu BMI < 23 -alte studii: adultii ce au dezvoltat DZ sub virsta de 44 ani aveau BMI mediu de 39 vs cei ce au dezvoltat DZ la 45 ani ce aveau un BMI mediu de 3345 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42.1

21.3 risc relativ DZ 11.6 1 35 23.9 24.9 26.9 28.9 30.9 32.9 34.9

Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (2) Mecanisme de aparitieAcizi grasi liberi in exces (AGL) 1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin: -scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatii celulei beta -activarea directa a canalelor K ATP-dependente -inducerea stresului oxidativ -stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptoza celului beta -scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?) 2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin: -disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara a PI3K) cu scaderea preluarii glucozei -modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei de hexozamine) -productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice

Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (3)3. insulinorezistenta hepatica prin: -crestere productiei de VLDL -activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice -stimularea gluconeogenezei hepatice Leptina -scade eliberarea bazala si stimulata de insulina Citokine (TNF, IL-1, IL-6) -scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric -stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar) Adiponectina -induce insulinorezistenta prin scaderea fosforilarii receptorului insulinic si a lipooxidarii musculare Anomalii hemodinamice -scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic -cresterea nr. de fibre musculare albe -anomalii in transportul endotelial de insulina

Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1) Date generale-cea mai frecventa complicatie -obezitatea e factor independent de risc ptr bolile cardiovasculare, (studiul Framingham, vezi fig.) -raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte la femei chiar la un BMI < 25 -studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitatea cardiovasculara: la persoanele cu BMI 35 riscul de eveniment cardiovascular este de 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale ale BMI In plus, un adolescent supraponderal are un risc de 130% de mortalitate cardiovasculara la maturitate

Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)Barbati 60 40 20 0-20 -40 -60 Scadere Cresrere 2,25KG 2,25KG Scadere Crestere 2,25KG 2,25KG

Femei

Modificarea factorilor de risc sum(%)

Factori de risc HDL scazut Colest. crescut HTA Trigliceride crecute Hiperglicemie

Wilson P.W. si colab. Arch. Intern. Med.1999;159:1104-1109

Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)7 6

4 3 2 1 0 22,5 23.5 24.5 BMI T2DM HTA Cardiopatie ischemica 25 29.5

risc relativ

5risc relativ

7 6 5 4 3 2 1 0 22 24 BMI T2DM HTA Cardiopatie ischemica 27.5 30

femei Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434

barbati

Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4) Mecanisme generale:- cresterea muncii cardiace ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin, fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cu scaderea in greutate - efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii) - hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1 - exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta - cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII si VIII - scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexul masculin; -moartea subita este de