Obezitatea - Curs Studenti

7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

1/33

Obezitatea - implicaii npatogenie i management

Dr. Cornelia Zetu

Bucureti, ianuarie 2012


2/33

Definitie, Frecventa, Rol

Un sindrom/grup de afectiuni Prevalenta crescuta in societate/morbiditate crescuta National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES):

-14,5%(1976-1980) vs. 30,5%(1999-2000)

-64% din adultii de peste 20 ani sunt supraponderali (1999-2000) Studiul Urziceni

-obezitatea :17% in mediul rural si 20% in mediul urban; 5-10%la copii-excesul ponderal s-a ntlnit n 22,8 % din cazuri


3/33

esut adipos (tip, localizare)Morfopatologic:

- esutul adipos multilocular(brun): alctuit din celule ce conin numeroase

picturi lipidicei mitocondrii;-esutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singur picturlipidic, de dimensiuni mari ilocalizat central (la maturitate).

Clinic:- Central (android) cu cele dou componente subcutan;- Visceral Gluteofemural (ginoid).

Obezitate ginoid (subcutan)Risc sczut de diabet zaharat

Obezitate android (visceral)

Risc crescut de diabet zaharat


4/33

esut adipos (distribuie)


5/33

esut adipos (funcie)1 depozit al excesului energetic

2 celulsecretorie endocrin, activ implicata n reglarea funciilor celulare

printr-un complex de semnale endocrine, paracrine i autocrine care acioneazasupra a numeroase organe i esuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul,

muchiul scheletic, rinichiul i endoteliul, etc.

Proteine secretorii Receptori Enzime si transportori

Leptina

AdiponectinaRezistina

Angiotensinogen

TNF, Il-1, Il-6

Adipsina

PAI-1

Visfatin

TGF-

PSP

Proteina de legare a retinolului

Reptide si glicoproteine

InsulinaGlucagon

TSH

GH

Adiponectina

Angiotensina II

Citokine

Il-6, TNF

Leptina

Nucleari

PPAR, estrogen, glucocorticoid,

progesteron, androgen, NFkB

Metabolismul lipidic

Lipoprotein lipaza (LPL)Apoproteina E (ApoE)

Proteina de transfer a esterilor decolesterol (CETP)

Metabolismul glucidic

GLUT-4

Substratul-1,2 a receptoruluiinsulinei

Protein kinaza B (Akt)

Metabolismul steroizilor

Aromataza

17,11 hidroxisteroiddehidrogenaza


6/33

Obezitate-clasificare1. In functie de IMC (indice de masa corporala)

Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2 Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2 Gradul II- IMC 40 Kg/m22. Dupa procentul excesului ponderal

Gradul I- exces de 20-25% Gradul II- exces de 25-30% Gradul II- IMC >30%3. Clasificare clinica

Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutanaPerimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbatiRaport talie/sold > 0,85 la femei, si >0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica Gluteofemurala (ginoida)

Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbatiRaport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica4. Clasificare histopatologica

Hiperplazica Hipertrofica mixta


7/33

Factorii determinaniai obezitii (1)

1.Factori genetici: descoperirea a cinci mutaii care conduc la obezitate spontanidiabet zaharat la oareci (Ay, db, ob, tub i fat) sunt o eviden convingtoare asubstratului genetic

2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian, lipsaeducaiei,alimentaiahipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool; maiimportant dect toate ns, pare a fi scderea gradului de activitate fizic.

3. Factori psihologici: patologia anxioas,depresiv,tulburrile de personalitate.

4. Anomalii de comportament alimentar:gustri interprandiale cu un bogat coninut caloric;ingestie crescutifrecvent de dulciuri (carbohydrate-craving);aport alimentar crescut dup ora 19 (night-eating);episoade de foame exagerat ce conduc la ingestie alimentarcrescut ntr-operioad

scurt de timp;bulimia;hiperfagia; consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) i

stimularea apetitului, acioneaz ca factor obezogen;


8/33

Factorii determinaniai obezitii (2)

5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza6. Medicamente: blocani adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.),

unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilin,imipramin etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepin), antipsihotice(haloperidol, clorpromazin etc.), insulina, sulfonilureice administrateimpropriu

7. Factori endocrini: Hipotiroidismul, dei scade rata metabolicipozitiveazbalanaenergetic,

rar este cauza unui exces ponderal important; Obezitatea hipotalamic, secundar unor anomalii structurale ce afecteaz

apetitul sau centrii hipotalamici ai saietii, este extrem de rar Sindromul Cushing se caracterizeaz prin obezitate central i

hipercortisolemie. S-a presupus ctulburri ale cilorneurale i adrenale careregleazsecreia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozitii centrale

n sindromul ovarului polichistic (PCOS) i n dismorfismul sexual aciuneasteroizilor sexuali endogeni i exogeni poate fi o explicaie a modului dedispunere a esutului adipos.


9/33

Complicatiile obezitatii (1)

Complicatii

mecanice

Complicatii

metabolice

Complicatii mecanice

si metabolice

Lumbago

Tendinita

Osteoporoza

Incontinenta urinara

Intertrigo

Edeme

Constipatie

Reflux gastoesofagian

Dehiscenta plagilor

Dislipidemie

Insulinorezistenta

Toleranta alterata laglucoza&T2DM

Boli cardiovasculareHiperuricemie/guta

Litiaza veziculara

Dismenoree

Infertilitate

Ovar polichisticCancer sin, prostata,uter, colon

HTA

Apnee de somn

Insuficienta respiratorie

Insuficienta venoasa cr.

Boala hemoroidala

Artroze

Osteoartrite

Disgravidie

Eclampsie

Nastere prematura

Risc anestezic crescut


10/33


11/33

Complicatiile obezitatii

Diabetul zaharat (2)

Mecanisme de apar itieAcizi grasi liberi in exces (AGL)

1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin:-scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatiicelulei beta-activarea directa a canalelor K ATP-dependente-inducerea stresului oxidativ-stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptozacelului beta-scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?)

2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin:

-disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara aPI3K) cu scaderea preluarii glucozei-modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei dehexozamine)-productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice


12/33


Diabetul zaharat (3)

3. insulinorezistenta hepatica prin:-crestere productiei de VLDL

-activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice

-stimularea gluconeogenezei hepatice

Leptina

-scade eliberarea bazala si stimulata de insulina Citokine (TNF, IL-1, IL-6)

-scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric

-stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar)

Adiponectina

-induce insulinorezistenta prin scaderea fosforilarii receptorului insulinic si alipooxidarii musculare

Anomalii hemodinamice

-scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic

-cresterea nr. de fibre musculare albe

-anomalii in transportul endotelial de insulina


13/33


Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)

Date generale

-cea mai frecventa complicatie

-obezitatea e factor independent de risc ptr bolile cardiovasculare, (studiul Framingham,vezi fig.)

-raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte lafemei chiar la un BMI < 25

-studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitateacardiovasculara: la persoanele cu BMI 35 riscul de eveniment cardiovascular estede 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale

ale BMIIn plus, un adolescent supraponderal are un risc de 130% de mortalitate cardiovasculara

la maturitate


14/33



Wilson P.W. si colab. Arch. Intern. Med.1999;159:1104-1109

Scadere Cresrere Scadere Crestere2,25KG 2,25KG 2,25KG 2,25KG

60

40

-60

-40

20

-20

0

Barbati Femei

Modificareafactorilor de riscsum(%)

Factori de riscHDL scazutColest. crescutHTATrigliceride

crecuteHiperglicemie


15/33



0

1

2

3

4

5

6

7

22,5 23.5 24.5 25 29.5

BMI

risc

relativ

T2DM HTA Cardiopatie ischemica

0

1

2

34

5

6

7

22 24 27.5 30

BMI

risc

relativ

T2DM HTA Cardiopatie ischemica

Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434femei barbati


16/33



Mecanisme generale:- cresterea muncii cardiace ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin,

fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cuscaderea in greutate

- efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)

- hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta

- cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII siVIII

- scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici

particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexulmasculin;

-moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/siaritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)


17/33


Hipertensiunea arteriala

Date generale:-este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6

mmmHg-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra- In studiul INTERSALT, exista o corelatie pozitiva intre IMC si presiunea

arteriala , independent de varsta, consumul de alcool, fumat, excretia desodiu/potasiu; 30% din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite obezitatii, iarla barbatii cu varsta sub 45 de ani procentul poate ajunge la 60%.

-In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si64% la femei au fost atribuite obezitatii.

Mecanisme patogenice:

Adipokine: hipersecretie de angiotenina si leptina Factori centrali: hiprreactivitatea axului hipotalamo-hipofizar si hipertonie

vasculara simpatica Factori metabolici/hemodinamici: volum sanguine crescut, disfunctie

endoteliala, retentie crescuta de Na in tubul contort distal, hiperinsulinemie,

secretie scazuta de factor natriuretic atrial.


18/33


Insuficienta pulmonara, Apneea de somn,

Hipertensiunea pulmonara

mecanisme: cresterea ratei metabolice in obezitate determina crestarea consumului de O2 si a

productiei de CO2, conducind initial la cresterea ventilatiei

reducerea excursiilor toracice

reducerea volumului respirator de rezerva si a capacitatii vitale cu alterarearaportului ventilatie/perfuzie

consecinte: hipoxemie si hipercapnie

clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei, memoriei;forme severe: acidoza lactica)

O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a

travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)


19/33


Endocrinopatii (1)

Tiroida-studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale

TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului decarbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica

Functia adrenala-in 90% din cazuri cu obezitate, raspunsul nocturn al cortisolului la 1mg de

dexametazona este normal; in 10% cazuri de esec a supresiei productiei decortizol, acest lucru se obtine la a doua doza de 1 mg de dexamatazona (probade 2 zile)

-obezitatea este asociata cu cresterea ratei productiei de cortizol (mecanismnecunoscut) si nivelul urinar al 17HCS, dar paradoxal nivelul seric diurn decortizol pare normal si nu s-au observat anomalii in secretia de ACTH


20/33


Endocrinopatii (2)

Functia pituitara-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.)

este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la tratamentulcu antagonisti colinergici

-administrarea de GH reduce procentul de tes adipos

Functia gonadicabarbati

-obezitatea marcata la barbati (peste 160% din greutatea ideala) conduce lamodificari ale metabolismului testosteronului si estrogenului, obisnuit faraconsecinte clinice

-rata productiei de estrogen (din precursor androgenic) este crescuta, ca si nivelulestradiolului

-scaderea nivelului testosteronului total este frecventa si pare sa fie secundarscaderii nivelului SHBG (globuluinei de legare a hormonului sexual), cupastrarea unui nivel normal de testosteron liber (insa si acesta din urma poatescadea in in obezitatea morbida, cu peste 200% din greutatea ideala); expresiaclinica a cestor perturbari este ginecomastia


21/33


Endocrinopatii (3)

Functia gonadica

Femei

- obezitatea importanta conduce la cresterea productiei de androgen si a conversieiperiferice a androgenului in estrogen, astfel si la cresterea ratei productiei deestrogen, si scaderea nivelului SHBG

- aceste modificari pot conduce clinic la oligo/amenoree; multe femei cu acestsimptom au sindrom de ovar polichistic (PCOS) cu anovulatie sihiperandrogenism ovarian (40% din cele cu PCOS sunt obeze, scaderea ingreutate determinind de multe ori restabilirea menstrei)

- 50-70% din femeile cu PCOS au insulinorezistenta si hiperinsulinism, fapt cesugereaza rolul acestora in fiziopatologia ovariana

C li tiil b it tii


22/33


Litiaza biliara, NeoplaziaLitiaza biliara-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea

bilei si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza

biliara simptomaticaNeoplazia

-riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 side 4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35

-riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori- riscul de cancer de esofag este crescut cu 1,6 ori!efectele obezitatii asupra neoplaziilor tractului gastrointestinal nu este mare la femei vs

populatia normoponderala

-la femei cu BMI >35 riscul relativ de cancer de col uterin este de 2,8 si de cancer de sineste de 1,7O parte din aceste neoplazii se pot datora cresterii conversiei androstendionului in estrone la

niv tes adipos al obezilor (mai ales in obezitatea ginoida)Se pare ca obezitatea este raspunzatoare in SUA de 14% din decesul prin cancer la barbati si

de 20% din decesele prin cancer la femei


23/33

Managementul obezitatii (1)

1. Masuri generale

Dieta

Date generale

-reducerea aportului caloric este esentiala-rata metabolica creste cu cresterea greutatii la orice nivel de aport caloric:

indivizii mai obezi vor slabi mai rapid decit cei cu o greutate mai

mica, efect dependent de prezenta efortului fizic, functia tiroidiana,sex, virsta (femeile si cei de virsta avansata au rata metabolica maiscazuta indiferent de greutate)

-un deficit de 7500 Kcal este predictoriu ptr o reducere in greutate de 1kg.-o reducere cu 100cal/zi a aportului caloric determina o scadere in greutate

cu aprox 5kgintr-un an.-un deficit de 1000cal/zi determina o scadere de 1kg/saptamina-scaderea ratei metabolice din restrictia calorica diminua rata scaderii in

greutatela cei cu dieta constanta- in general exista 3 categorii de restrictii dietetice:


24/33


V VLCD (very low calorie diets)

--200-400cal, cu proteine (45-70g)derivate din soia, caseina, oua, peste slab, asociatecu AGN (2g/zi), potasiu, magneziu, vitamine. Contine cantitati mici (30-50g) decarbohidrati, ptr a minimaliza riscul de cetoza si a reduce scaderea nivelului T3,

-se recomanda obisnuit pe o perioada de 1-2 luni

-scaderea calorica initiala (in prima saptamina) se datoreaza natriurezei si deshidratarii

-posibil efect advers pe reducerea masei slabe;

-aceasta dieta intotdeauna determina o scadere prompta a TA la hipertensivi si aglicemiei in DZ; scaderea lipidelor plasmatice

-scaderea medie in greutate este de 1,5 Kg/saptamina, insa rata metabolica scade cuscaderea in greutate

-se recomanda la cei cu peste 130% din greutatea ideala

-contraindicatii: sarcina, IMA recent, boli cerebrovasculare, hepatice, psihiatrice

-complicatii: fatigabilitate, constipatie/diaree, piele uscata, caderea parului, dificultati deconcentrare, tulburari menstruale


25/33


LCD (low calorie diets)

-cu 800-1000 cal/zi-frecvent recomandata

-in studii, o dieta (1) cu lipide reprezentind 35% din aportul caloric vs o dieta (2)reprezentind 20% din aportul caloric, a condus la o mai mica scadere a ingreutate, a BMI si a perimetrului taliei; insa dieta 1 a fost mentinuta de 54%

personae fata de dieta 2 care a fost respectata de 20% persoaneDieta Atkins

-foarte eficace pe termen scurt, dar fara efecte semnificative pe profilul lipidic,glicemic, TA

- nu este eficace in mentinerea scaderii ponderale pe termen lung

- pe termen lung: boli renele, osoase, cancer intestinal


26/33


Exercitiul fizic-efecte:

o potenteaza scaderea in greutate

o scade insulinorezistenta

o reduce masa adipoasa intraabdominala

o

limiteaza reducerea masei musculareo creste tonusul cardiovascular

o creste nr transportorilor de glucoza GLUT-4

-complianta pe termen lung este limitata

-efect pozitiv pe mentinerea scaderii in greutate

-indicate ex. fizice dinamice, ce cuprind mai multe grupe musculare (inot,jogging, tennis, gimnastica)


27/33

Managementul obezitatii (5)Tratamentul farmacologic

Orlistat (Xenical)-mecanism: inhiba lipaza intestinala; doza 120mg x 3/zi

-efecte: scaderea in greutate, imbunatatirea profilului lipidic, scaderea riscului CV

-scaderea in greutate este in medie de 5-15 Kg

-fara efecte sistemice, dar necesita suplimentare de vitamine liposolubile

-edfecte adverse digestive: malabsortie, steatoree, flatulenta etc.-intr-un trial de 2 ani scaderea in greutate a fost inprimul an de 8,7 kg vs 5,8 kg

doar pe dieta, si cu mentinerea relativa a greutatii in al doilea an (recistigponderal de 3,2 kg vs 5,6 pe placebo)


28/33

Managementul obezitatii (6)Tratamentul farmacologic

Alte terapii medicamentoaseMetforminul in T2DM; scade apetitulHormoni tiroidieni, cu mentiunea ca favorizeaza scaderea masei slabe si creste riscul de

complicati hipertiroidiene


29/33

Managementul obezitatii (7)Tratamentul chirurgical

Indicatii:

1. IMC 40 kg/m22. IMC 35 kg/m2 , in prezenta complicatiilor obezitatii3. insuccesul metodelor farmacologice dupa 1an4. existenta unor comorbiditati severe (apnee obstruciva de somn, esofagita de reflux

severa etc) ce impun scadere rapida in greutate

5. nonalcolici, fara boli psihiatrice

Metode

o Bypass jejunoileal: a fost abandonat, dat ratei crescute de complicatii (7% cazuri)-insuficienta hepatica, ciroza, malnutitie proteica, deficiente vitaminice, litiaza biliara,nefrolitiaza

o Reducerea capacitatii stomacale (gastroplasty, gastric banding, and gastric bypasssurgery)

o Roux-en-Y gastric bypass: recomandat la cei cu IMC 40 kg/m2 sau cu IMC35kg/m2 in prezenta comobordiditatilor (DZ, HTA, artrita), success in 80% cazuri


30/33



31/33


SOS: Swedish Obese Subjects study

( Efectul scaderii masive in greutate asupra incidentei cumulative

a diabetului, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale)

METODE: Doua grupuri de pacienti (cu grad al obezitatii similar) cu

obezitate severa (BMI= 41,0 4,6):- 845 tratament chirurgical bariatric (CB)

- 845 tratatament conventional (TC)

REZULTAT: Scaderea in greutate, apreciata dupa 2 ani de (la) tratament:

- 28 15 Kg la grupul CB

- 0,5 8,9 Kg la grupul TC


32/33


Pacienti BMI (Kg/m) GREUTATE (Kg) MASA GRASA(Kg)

Obezi

Diabetici

( n = 11)

53,2 29,2 143,3 77,8 60,9 22,6

Obezi IGT( n = 5)

52,2 30,7 125,7 74,4 60,6 19,8

Obezi NGT

( n = 8)

46,6 28,4 124,9 77,9 59,3 22,3

Greco AV et al: Diabetes 2002; 51:144-151

Efectele tratamentului chirurgical (RYGBP) cu derivatie bilio-pancreatica la pacienti cu obezitate morbida


33/33

V MULUMESC!

Dr. Cornelia ZETU

Documents

Obezitatea - Curs Studenti