Click here to load reader

Obezitatea ¿i managementul greutå¡ii corporale · PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, A N 2009 91 OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE seama ¡esutului adipos,

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Obezitatea ¿i managementul greutå¡ii corporale · PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, A...

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 200990

    1Referate generale

    Obezitatea ¿i managementul greutå¡iicorporale

    Obesity and body weight management

    PROF. DR. IULIANA POPOVICI, ªEF LUCR. DDR. LÅCRÅMIOARA OCHIUZ,CONF. DR. ILEANA COJOCARU

    Facultatea de Farmacie, Catedra de Tehnologie Farmaceuticå,Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie „Gr. T. Popa“, Ia¿i

    REZUMATObezitatea este o afec¡iune cronicå (boalå) caracterizatå prin cre¿terea greutå¡ii corporale pe seama ¡esutului adipos, ca rezultat al

    aportului în exces, cât ¿i a unei pierderi inadecvate a caloriilor.Pentru a måsura obiectiv obezitatea se pot utiliza metode variate.Clinic, cea mai utilizatå måsurå este indexul de maså corporalå, abr. IMC.IMC se calculeazå prin divizarea greutå¡ii persoanei, în kg, cu înål¡imea, în metri påtra¡i, a persoanei.Se considerå cå o valoare a IMC peste 30 kg/m2 (+20% în raport cu greutatea idealå) eviden¡iazå starea de obezitate

    Cuvinte cheie: obezitate, IMC, ¡esut adipos

    ABSTRACTObesity is a chronic disease characterized by body weight increase through fat tissue, as a result of excessive intake and of an

    inadequate calorie loss.To objectively measure obesity varied methods can be used.Clinically, the most used measure is body mass index, BMI.BMI is calculated dividing the body mass, in kilograms, to height, in square meters of that person.It is considered that an IMC value over 30 kg/m2 (+20% reported to ideal weight) indicates the obesity state.

    Key words: obesity, BMI, fat tissue

    INTRODUCEREObezitatea este o boalå cronicå dezvoltatå de

    influen¡ele interactive a numero¿i factori. Statisticile aratå cå la adul¡i: 35% dintre bårba¡i

    ¿i 27% dintre femei depå¿esc greutatea idealå¿i numårul acestora este în cre¿tere.

    Viteza de cre¿tere a obezitå¡ii la copii este încre¿tere.

    Prevalen¡a pentru obezitate la femei ¿i bårba¡icre¿te cu vârsta (1).

    Prevalen¡a este de asemenea afectatå de: sta-tutul socio-economic, statutul cultural, statutuletnic (2, 3).

    Educa¡ia scåzutå este asociatå cu cre¿terea îngreutate.

    Între nivelul de activitate fizicå ¿i dezvoltareaobezitå¡ii este o rela¡ie inverså.

    Obezitatea este mai frecventå la persoanelecu stil de via¡å sedentar sau handicap fiziccomparativ cu persoanele care au activitå¡irestrânse (4).

    DEFINIºIE, CATEGORII, ETIOPATOGENIEDefini¡ie, categoriiObezitatea este o afec¡iune cronicå (boalå)

    caracterizatå prin cre¿terea greutå¡ii corporale pe

    Adreså de coresponden¡å:Prof. Dr. Iuliana Popovici, Universitatea de Farmacie ¿i Medicinå „Gr. T. Popa“, Str. Universitå¡ii Nr. 16, Ia¿ie-mail: [email protected]

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009 91

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    seama ¡esutului adipos, ca rezultat al aportului înexces, cât ¿i a unei pierderi inadecvate a caloriilor.

    Etimologie: lat. obesitas, -atis, de la obesus, -a, -um = gras.

    Pentru a måsura obiectiv obezitatea se pot utilizametode variate.

    Clinic, cea mai utilizatå måsurå este indexul demaså corporalå, abr. IMC (engl. Body Mass Index,abr. BMI).

    IMC se calculeazå prin divizarea greutå¡ii persoanei,în kg, cu înål¡imea, în metri påtra¡i, a persoanei.

    Se considerå cå o valoare a IMC peste 30 kg/m2

    (+20% în raport cu greutatea idealå) eviden¡iazåstarea de obezitate (5, 6).

    Ghidurile Institutelor Na¡ionale de Sånåtate,I.N.S. (National Institutes of Health, abr. NIH)stabilite de Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii, O.M.S.(World Health Organization, abr. WHO), în 1995indicå 4 categorii posibile (tabelul 1).

    La persoanele de la 2 la 20 de ani se utilizeazåmonograme cu procentele de greutate fa¡å deînål¡ime, vârstå ¿i gen (7).

    O måsurå în plus pentru obezitate referitor lariscul pentru sånåtate ¿i morbiditate luatå deOMS o constituie distribu¡ia gråsimilor în cen-trul corpului sau a gråsimii abdominale.Circumferin¡a mijlocului este o måsurå in-directå a gråsimii abdominale.

    O mårime mai mare de 88 cm pentru femei ¿ide 102 cm pentru bårba¡i indicå un risc cres-cut pentru sånåtate (tabelul 3).

    În func¡ie de dispozi¡ia ¡esutului adipos, se disting3 (trei) forme de obezitate:

    1. obezitatea androidå: se manifestå prinacumularea ¡esutului adipos predominant înjumåtatea superioarå a corpului. Afecteazåmai frecvent bårba¡ii, fiind asociatå frecventcu urmåtoarele afec¡iuni: diabetul zaharat,hiperlipoproteinemii, hiperuricemie, hiperten-siune arterialå ¿i boala coronarianå;

    2. obezitatea abdominalå: face parte din sin-dromul X-metabolix ¿i se asociazå cu: dia-betul zaharat, hipertensiunea arterialå ¿i car-diopatia ischemicå;

    3. obezitatea ginoidå: implicå acumularea pre-dominantå a ¡esutului adipos în jumåtateainferioarå a corpului. Inciden¡a acestui tip deobezitate este mai mare la femei ¿i se asociazåcu boala varicoaså ¿i artrozele (5, 6).

    EtiopatologieAceasta este multifactorialå. Implicå: factori

    organici, factori genetici (ereditari), factori fiziolo-gici, factori metabolici, factori comportamentali,psihologici ¿i de mediu (sociali, culturali), medica¡ie.

    În majoritatea cazurilor, obezitatea rezultå dindezechilibrul energetic produs fie prin cre¿tereaaportului: ingestia de alimente cu valoare caloricåmare, bogate în gråsimi, fie prin reducerea consu-mului energetic: metabolism bazal scåzut, seden-tarism. Surplusul de calorii este stocat în ¡esutuladipos; în timp, apare obezitatea.

    Factori fiziologiciBalan¡a energeticå este asiguratå de raportul între

    sistemul controlat (periferic) ¿i sistemul de control(central), determinate genetic (5, 6).

    Componentele implicate în sistemul controlat,periferic sunt reprezentate de:

    celule adipoase ¿i leptinå (hormon secretatde ¡esutul adipos) care ac¡ioneazå asupra re-ceptorilor hipotalamici determinând stimu-larea centrului sa¡ietå¡ii;

    Tabelul 1. Categorii de greutate corporalå, în func¡ie deIMC (20-65 ani), OMS, Geneva, 1995

    The Canadian Guidelines for Healthy Weights(CGHW) a definit în 1988 4 categorii de IMC, carediferå pu¡in de WHO (tabelul 2).

    Tabelul 2. Categorii de greutate corporalå stabilite deCGHW (Canadian Guidelines for Health Weights)

    (20-65 ani)

    Valorile inferioare se referå la persoanele cumasa muscularå micå, iar valorile superioare,la persoanele cu masa muscularå mare.

    Måsurårile IMC sunt utilizate pentru vârstade la 20 la 65 de ani.

    Ele nu pot fi aplicate la nou-nåscu¡i, copii,adolescen¡i, gravide ¿i mame care alåpteazå,dar nici la adul¡ii peste 65 de ani.

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 200992

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    nervul vag: releul de transmisie a semnalelorde la tractul digestiv spre SNC;

    semnalele metabolice:– reglarea pe termen lung a comporta-

    mentului alimentar (intervalul dintre mese)este determinatå de factori metabolici(glicemie, concentra¡ia acizilor gra¿i ¿i aaminoacizilor – scåderea concentra¡ieiacestora duce la dezinhibi¡ia ¿i activareacentrului foamei);

    componentele implicate în acest sistemtransmit semnale aferente, dinspre periferiespre SNC, privind deficitul/surplusul de hranåsau privind modificårile în viteza utilizåriienergiei (ex.: în cursul efortului fizic).

    În creier se cunosc trei centri importan¡i careprelucreazå informa¡ia despre hranå ¿i corelareaei cu greutatea corporalå:

    1. centrul de integrare a informa¡iei vagale,localizat în por¡iunea posterioarå a creierului(nucleul tractului solitar);

    2. centrul sa¡ietå¡ii, în hipotalamus;3. centrul foamei, la nivelul nucleului paraven-

    tricular.To¡i ace¿ti centri se aflå sub influen¡a unor sub-

    stan¡e (monoamine ¿i peptide) ce ac¡ioneazå fie caneurostimulatori ai aportului alimentar ¿i ai consu-mului energetic, fie ca neurotransmitå¡ori, de ex.indolamina.

    Dintre peptidele neuromodulatoare, neuropeptidulY (NPY) este unul dintre cei mai importan¡i sti-mulatori ai ingestiei calorice ¿i de carbohidra¡i (5, 6).

    Factori organiciCre¿terea greutå¡ii în exces de 1 kg/zi invariabil,

    implicå re¡inerea de fluide ¿i este un semn frecventde boli cardiovasculare, renale sau hepatice.

    Alte cauze pot fi endocrinopatiile ca insulinomul,boala CUSHING sau disfunc¡ia tiroidei.

    Factori geneticiRolul ereditå¡ii nu este u¿or de studiat, deoarece

    poate fi confundat cu al¡i factori înconjuråtori careconduc la ingerarea de alimente în cantitå¡i mari.

    Dacå ambii pårin¡i au greutate normalå, inciden¡ade a avea un copil obez este de aproximativ 9%.Dacå un pårinte este obez, viteza cre¿te la 50%, iardacå ambii pårin¡i sunt obezi, la 80% (9).

    ºesutul adipos se måre¿te prin cre¿terea numå-rului ¿i mårimii celulelor.

    Factori metaboliciÎn ceea ce prive¿te influen¡ele metabolice, se

    afirmå cå în hipotalamus se aflå un „set-point“ – unmecanism de control intern care conduce corpul lamen¡inerea unui nivel particular de gråsimi.Exerci¡iul poate scådea în particular pozi¡ia, în timpce dieta nu are efect.

    Acest „set-point“ „natural“ din hipotalamusajusteazå, conservå sau repliazå gråsimea corpului.

    Factori comportamentali, psihologici, sociali,culturali

    Obiceiul de a mânca mult sau pu¡in este imprimatîn primii ani de via¡å, de influen¡e culturale, sociale¿i de mediul înconjuråtor. În stårile de anxietate saudepresie, mâncarea poate fi un substitut pentrusatisfac¡iile pierdute în alte surse.

    Principalii contributori modificabili ai cauzei deobezitate sunt aportul alimentar ¿i lipsa de activitatefizicå.

    Medica¡iaCre¿terea în greutate este un efect secundar,

    frecvent la multe medicamente (tabelul 4) (10).Alimentele cu energie înaltå ¿i scåderea activitå¡ii

    fizice au crescut dramatic greutatea în societå¡ilemodernizate (10-13).

    *Risc de boli pentru diabetul de tip 2, hipertensiune ¿i boli cardiovasculare**Cre¿terea circumferin¡ei mijlocului poate fi un marker pentru cre¿terea riscului persoanelor cu greutate normalå.

    Tabelul 3. Clasificarea condi¡iei de supraponderal ¿i obezitate în func¡ie de IMC, circumferin¡amijlocului ¿i riscul bolilor asociate (WHO, Geneva, 1997)

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009 93

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    COMPLICAºII ªI RISCURI DE SÅNÅTATEDATORATE OBEZITźII

    Aferent aspectului inestetic ¿i disconfortului fizic,obezitatea genereazå numeroase complica¡ii dintrecare men¡ionåm:

    Tulburåri cardiovasculare – obezitatea esteun factor de risc independent pentru bolilecardiovasculare (12). Dacå este asociatå cu

    infarctul prematur acut miocardic (13),cauzeazå o cre¿tere mai mare a bolilor cardio-vasculare la femei cu IMC > 29 kg/m2, com-parativ cu cele cu IMC < 21 kg/m2 (14).

    Hipertensiune – inciden¡a de hipertensiuneeste de 3 ori mai mare la pacien¡ii obezi (15).

    Lipide în sânge – obezitatea este asociatå cuo valoare HDL – colesterol scåzutå, de trigli-ceride înaltå ¿i posibil de LDL – colesterol

    Tabelul 4. Exemple de medica¡ii asociate cu cre¿terea în greutate

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 200994

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    înaltå. Orice cre¿tere cu 10% a greutå¡ii rela-tive este asociatå cu o cre¿tere a colesteroluluiîn plasmå de 0,3 mmol/L (15).

    Rezisten¡a la insulinå – cre¿terea celulelorgrase duce la o scådere a sensibilitå¡ii ac¡i-unilor lipogenice ¿i antilipolitice ale insulinei.

    Diabet – o obezitate mai mare are un risc maimare de a dezvolta diabetul de tip 2. În SUA,85% din pacien¡ii cu diabet de tip 2 sunt obezi.

    Cancer – oamenii supraponderali au o pro-por¡ie mai mare de mortalitate pentrucancerele de prostatå ¿i colorectal, iar femeilesupraponderale au un procent mai marepentru cancerele: endometrial, vezicå urinarå,cervical, ovarian ¿i mamar (16).

    Apneea de somn – obstruc¡ia prin acumularede gråsimi conduce la hipoventila¡ie ¿i hipoxie.

    Boli circulatorii venoase – la pacien¡ii obezisunt mult mai comune boli ca: vene varicoase,stazå venoaså, embolism pulmonar.

    Osteoartrite – odatå cu cre¿terea greutå¡ii,prevalen¡a cre¿te de la 0,75%, la 1,45% labårba¡i ¿i de la 0,4% la 1,45% la femei (17).

    Gutå – s-a constatat cå procentul de acid uricla bårba¡i mai mare de 416 ìmol/L cre¿te dela 7% la 31% dacå BMI cre¿te de la 21 la 31.Femeile nu sunt afectate pânå ce IMC atingeo valoare mai mare de 31, când procentajulprevalen¡ei este de 7%.

    Boli ale vezicii urinare – apar de 3-4 ori maimult la obezi decât la persoane neobeze.

    Piele – infec¡iile cu fungi ¿i ciuperci sunt maifrecvente la popula¡ia obezå.

    Psihologic – imagine de sine proastå, rela¡iisociale pu¡ine, depresie, anxietate sunt toateagravate de obezitate.

    Endocrin – rar, < 1%. Sindroamele: hipo-talamic, pituitar, tiroid, adrenalinic, ovarian¿i pancreatic, ca ¿i ciclurile neregulate, redu-cerea fertilitå¡ii ¿i riscul de toxemie pot apåreala pacien¡ii obezi (17).

    Mortalitate – o cre¿tere de 1,67% la subiec¡iicu BMI > 26 kg/m2 decât a acelora cu IMC <22,5 kg/m2.

    EVALUAREA PACIENTULUI,SUPRAPONDERALITATE, MALNUTRIºIE ªITULBURÅRI DE ALIMENTAºIE

    Evaluarea pacientuluiObezitatea este foarte dificil de tratat (7).Evaluarea pacientului pentru urmårirea ¿i

    motivarea pierderii greutå¡ii include:

    ra¡iunea ¿i motivul pierderii greutå¡ii; metode ¿i rezultate de prevenire a¿teptate

    pentru scåderea greutå¡ii; suport dat de familie ¿i prieteni; în¡elegerea riscurilor ¿i beneficiilor; îndreptarea spre activitatea fizicå; timp disponibil; bariere poten¡iale pentru pacient în adoptarea

    schimbårilor.Prima treaptå este de a evalua statutul greutå¡ii

    individuale ¿i factorii de risc (tabelul 5).

    Tabelul 5. Factori care cresc morbiditatea pacien¡ilorobezi

    Metodele includ: dieta, exerci¡iile fizice, modi-ficåri de comportament, medicamente ¿i chirurgie.

    Se recomandå reducerea greutå¡ii la persoaneleadulte obeze, cu IMC > 27, cu boli date de aceasta.

    În ghidurile OMS, pierderea greutå¡ii este reco-mandatå pentru obezii cu IMC = 30 ¿i pentru indiviziisupraponderali (IMC de la 25 la 29,9), cu cel pu¡in2 factori de risc sau cu circumferin¡a taliei crescutå.

    Indivizii cu risc neînsemnat pot fi sfåtui¡i så-¿ischimbe stilul de via¡å pentru a preveni câ¿tigareaîn greutate.

    Suprapondere ¿i malnutri¡ieCând energia de consum devine 1800 kcal/zi,

    este dificil de recomandat o nutri¡ie impuså.Persoanele cu IMC < 20 sau < 18,5 (Ghidul OMS)

    sunt considerate subponderale.Factorii fizici, fiziologici ¿i psihologici, to¡i au

    un rol.Båtrânii sunt în particular predispu¿i la malnu-

    tri¡ie. Ei suferå de boli de alimenta¡ie: anorexie ner-voaså, bulimie nervoaså, be¡ie, tulburåri cronice caAIDS/ HIV ¿i cei care månâncå pu¡in.

    Cauzele malnutri¡iei includ: såråcie, boli carereduc apetitul, scad absorb¡ia sau utilizarea de nutri-en¡i sau cerin¡e crescute pentru nutrien¡i, medica-mente care produc grea¡å ¿i vomå/sau afecteazåabsorb¡ia, utilizarea sau excre¡ia nutrien¡ilor, igno-ran¡a despre o nutri¡ie bunå sau preparate alimentare,probleme dentare, depresie sau probleme mentale;abilitate fizicå scåzutå de a cumpåra sau a preparamâncarea, alcoolism, tulburåri de alimenta¡ie (19).

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009 95

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    Tulburåri de alimenta¡ieAnorexia nervoaså sau sindromul de foamete

    autoimpus este caracterizat de o pierdere extremå agreutå¡ii, exerci¡ii excesive, tulburåri de imagine acorpului ¿i o teamå intenså de a deveni gras, chiarcu starea subponderalå (tabelul 6) (19, 20).

    Bulimia nervoaså este caracterizatå de episoaderecurente de ingerare for¡atå sau båuturi ¿i apoipurga¡ie pentru a preveni cre¿terea greutå¡ii.

    Asemeni anorexicului, care este excesiv de sub-¡ire, bulimicul are de obicei greutatea normalå, darcare fluctueazå (21-23).

    Tulburarea de „binge-eating“ (ingerare debåuturi) este caracterizatå prin consumul cronic alunor cantitå¡i masive de båuturi.

    Diagnosticul se bazeazå pe starea în care paci-entul are în medie 2 episoade de be¡ie pe såptåmânå,în timp de 6 luni, declan¿ate de emo¡ii ca frustrare,furie, depresie ¿i anxietate (22).

    TERAPIA OBEZITźIIScopurile terapieiAcestea se referå în principal la: focusarea pe schimbarea greutå¡ii, la mana-

    gementul greutå¡ii ¿i la ob¡inerea unei greutå¡icât mai bune posibile;

    reducerea greutå¡ii corporale sau prevenireacre¿terii ei în viitor – ini¡ial o pierdere de 10%din greutate (aprox. 1 kg pe såptåmânå, timpde 6 luni);

    scåderea complica¡iilor asociate cu obezitatea¿i starea supraponderalå;

    ob¡inerea ¿i men¡inerea unui domeniu degreutate sånåtos (IMC între 20 ¿i 24,9 pentruGhidul Canadian, ¿i 18,5 ¿i 24,9 pentruGhidul O.M.S.), pentru timp îndelungat.

    Terapie non-farmacologicåTerapia cu dietåa. Restric¡ia de caloriiO dietå scåzutå în calorii ce con¡ine aproximativ

    1000-1200 kcal/zi, poate reduce greutatea corporalå

    cu o medie de 8% timp de 3-12 luni (21, 22). Dacåaportul caloric este redus cu 500 kcal/zi, poate re-zulta o reducere a greutå¡ii cu 0,5 kg/såptåmânå.Dieta trebuie så fie nutri¡ional adecvatå. O dietå sub1100 kcal/zi nu con¡ine cantitå¡i adecvate de vita-mine ¿i minerale, de aceea se vor recomanda supli-mentåri.

    O dietå echilibratå se poate ob¡ine folosind ghi-durile de alimenta¡ie ¿i asigurându-ne cå gråsimeacon¡inutå în dietå este mai jos cu 30% din totalulcaloriilor, care ajutå la scåderea con¡inutului calorical dietei.

    O reducere a gråsimii fårå reducerea totalå a calo-riilor ingerate este în general insuficientå pentrupierderea greutå¡ii.

    O dietå tipicå este destul de bogatå în gråsime,în special în gråsimi saturate (tabelul 7).

    Cre¿terea fibrelor în dietå poate facilita pierdereagreutå¡ii (24, 25).

    Ambele, fibrele solubile ca: pectine, gume,psyllium, ¿i fibrele insolubile: celuloze, lignine,produc sa¡ietate ¿i întârzie golirea stomacului ¿icauzeazå senza¡ia de plin.

    Fibrele insolubile cresc trecerea prin tractul in-testinal ¿i scad timpul de absorb¡ie a nutrien¡ilor.

    Sunt produse care înlocuiesc masa, ca substitutepentru 2-3 mese.

    Ele pot fi folosite, iar individul va lua numai omaså cu 1500 kcal/zi.

    Dar nu este recomandat så se månânce mai pu¡inde 1000 kcal/zi, timp îndelungat, iar acceptul estedificil. În plus, aceasta poate cauza o reducere avitezei de metabolizare, iar greutatea cre¿te din noula întreruperea regimului restrictiv.

    b. Diete cu calorii foarte scåzuteAcestea sunt uzual diete lichide care aduc circa

    400-800 kcal/zi ¿i produc o rapidå scådere a greu-tå¡ii, care mic¿oreazå pierderea proteinelor din cauzaînfometårii (27-35).

    Dieta este recomandatå numai pentru pacien¡iiobezi cu IMC = 30 ¿i trebuie administratå numaisub control medical.

    Tabelul 6. Semne de aten¡ionare pentru anorexie ¿i bulimie (23)

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 200996

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    Dieta pare a fi sigurå ¿i eficace pentru promo-varea pierderii greutå¡ii pe termen scurt, dar men¡i-nerea pe termen lung este såråcåcioaså ¿i nu estemai bunå decât alte metode de reducere a greutå¡ii.

    Exemple de astfel de diete: dietele Cambridge®¿i Optifast®.

    c. Diete populareAceste diete promit cure-miracol pentru slåbire

    accentuatå, cu efort mic.Adesea, sunt fårå echilibru nutri¡ional ¿i con¡in

    proteine multe, gråsime multå, ingerare de carbo-hidra¡i scåzutå sau eliminarea unor alimente.

    Pierderea în greutate este de scurtå duratå ¿i ade-sea este rezultatul restric¡iei pe termen scurt de caloriisau pierderea apei (diurezå), care, dupå oprirea dietei,conduce la revenirea rapidå a greutå¡ii.

    Exemple de astfel de diete includ food-specificdiets, care con¡in unele alimente ce cauzeazåslåbirea; astfel sunt: Eat Right 4 Your Type® ¿i TheNew Hollywood Diet®.

    O altå dietå con¡ine multe proteine, pu¡ini hidra¡ide carbon, care are la bazå ideea cå prin limitareacantitå¡ii de carbohidra¡i, corpul este for¡at såutilizeze gråsimea depozitatå. Dar aceastå teorie nua fost eviden¡iatå.

    Dietele cu multe proteine (high protein diets) maipot produce pierderea calciului din oase (30).

    Aceastå dietå poate da cetozå, care poate con-duce la deshidratare, gutå, hipotensiune ortostaticå,dezechilibrul electroli¡ilor ¿i posibilitatea de a pro-duce insuficien¡å renalå ¿i hepaticå.

    Slåbirea induså de dietele cu multe proteine ¿ipu¡ini hidrocarbona¡i, conduce la pierderea de apå,glicogen ¿i ¡esut slab.

    Dieta cu multe fibre ¿i calorii scåzute produceslåbirea prin consumul unor cantitå¡i mari de fibre.Ingerarea unor cantitå¡i mari de fibre nu poate cauzaslåbirea, numai mâncând pu¡ine calorii.

    Dietele cu pu¡inå gråsime ¿i calorii scåzute aumai mare succes în men¡inerea greutå¡ii corporale.

    O dietå cu multe vegetale, fructe, complec¿i decarbohidra¡i (semin¡e, boabe ¿i legume) ¿i pu¡inå grå-sime zilnic este o dietå cu gråsime moderatå, cu pu¡inecalorii, care previne cre¿terea în greutate ¿i are carezultat slåbirea ¿i men¡inerea greutå¡ii (tabelul 8).

    Substituen¡i ai gråsimilor, edulcoran¡iartificiali, postul

    a. Substituen¡i ai gråsimilorSubstituen¡ii pentru gråsimi sunt: carbohidra¡ii,

    produse bazate pe lipide sau proteine.Carbohidra¡ii ¿i produsele bazate pe proteine

    produc mai pu¡in de 9 kcal/gram de gråsime. Eipermit încorporarea apei în exces în interiorul ali-mentelor, prin legarea la ele, ceea ce scade caloriile.

    Ele au umiditate, grosime, texturå, care se asea-månå cu gråsimea.

    Acizii gra¿i din subtitutele bazate pe lipide suntfixa¡i pe moleculele de glicerol, în scopul de a inhibaabsorb¡ia.

    Alimentele cu con¡inut mic în gråsime nu pot ficonfundate cu alimentele cu calorii pu¡ine; caloriilelor sunt adesea neglijate.

    b. Edulcoran¡i artificialiEdulcoran¡ii nutritivi includ: sorbitolul, mani-

    tolul, xilitolul, care sunt alcooli de zahår. Ei au circajumåtate din caloriile zaharurilor, din cauzå cå suntabsorbi¡i mult mai încet de corp ¿i incomplet. Efectulsecundar al acestei absorb¡ii lente este diareea.

    Edulcoran¡ii non-nutritivi sunt: zaharina, aspar-tamul, acesulfamatul de potasiu (acesulfam potasic),sucraloza, ciclamatul, care au un indice caloric foarteredus. Zaharina necesitå o aten¡ie privind siguran¡a,din cauza riscului de carcinogenezå la ¿obolani.

    Tabelul 7. Compara¡ii ale con¡inutului în nutrien¡i în Ghidurile SUA, Canada ¿i alte diete

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009 97

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    c. PostulPostul a fost utilizat tradi¡ional pentru eliminarea

    toxinelor ¿i ca dietå pentru slåbire. Dar postul pri-veazå corpul de nutrien¡i ¿i produce o energie scå-zutå, slåbiciune, ¿i nu o realå slåbire.

    Orice slåbire are loc la nivelul mu¿chilor ¿i lacantitatea de apå, nu de gråsime, iar greutatea poatefi recâ¿tigatå când se månâncå din nou.

    Prin post se eliminå toxinele din corp, decât ce-tonele, care pot furniza energie, când carbohidra¡iinu sunt disponibili pentru aceasta (31).

    Exerci¡ii/activitate fizicå, modificåri de com-portament

    a. Activitatea fizicåExerci¡iile aerobice regulate cresc cheltuiala de

    energie, favorizeazå mobilizarea ¡esutului adipos ¿isunt de mare ajutor în men¡inerea greutå¡ii corpului.

    Se considerå cå 60 de minute de activitate fizicåpe zi (în perioade de cel pu¡in 10 minute fiecare)pot îmbunåtå¡i sånåtatea.

    Exerci¡iile aerobice (ex. plimbarea) sunt mult maieficiente pentru arderea gråsimilor. Activitatea fizicåplus dieta produc o scådere în greutate mai maredecât fiecare în parte. Obezii severi ¿i modera¡i nusunt de obicei candida¡i pentru exerci¡ii ¿i oriceregim alimentar trebuie evaluat de medic (27).

    b. Modificåri de comportamentScopul modificårii comportamentului este de a

    reduce, a schimba sau a eradica stilul de via¡å carea cauzat sau a contribuit la cre¿terea în greutate.

    Pacien¡ii trebuie så devinå con¿tien¡i de cum ¿icât de mult trebuie så månânce, ca bazå pentru aschimba comportamentul lor.

    Scopul este de a rupe asocierile învå¡ate întreanturajul din mediul înconjuråtor ¿i ingerareamâncårii. Prin aceasta se produce o slåbire gradatå.

    Prin managementul factorilor asocia¡i cu mâncarea¿i exerci¡iile fizice s-a observat, la 18 såptåmâni detratament, o scådere în greutate de 9,9 kg (29).

    Managementul greutå¡ii corporaleEste important så ajutåm pacientul så realizeze

    cå o greutate mare nu este o mårime idealå pentrucorp ¿i trebuie så o reducå ¿i så adopte un stil devia¡å sånåtos.

    Men¡inerea unei greutå¡i corporale reduse estedificilå. Dupå 6 luni de pierdere a greutå¡ii, în moduzual, viteza de slåbire scade ¿i apare un platou.

    Succesul men¡inerii greutå¡ii este definit ca o re-câ¿tigare de < 3 kg în 2 ani ¿i o reducere sus¡inutå acircumferin¡ei mijlocului cu cel pu¡in 4 cm. Pacien¡iicare au ¡inut dietå au redus viteza de metabolizarela 15-20%.

    Dupå ce pacientul a ob¡inut o scådere a greutå¡iiprin terapia cu dietå, activitate fizicå ¿i terapie decomportament, trebuie så le continue indefinit, altfelexcesul de greutate poate fi recâ¿tigat (31).

    Existå un numår de programe de scådere a greu-tå¡ii: Weight Watchers, NutriSystem, OvereatersAnonymous, Take off Pounds Sensibly (TOPS).

    Chirurgie ¿i liposuc¡iea. Terapia chirurgicalåReducerea greutå¡ii pe cale chirurgicalå se ia în

    considera¡ie pentru persoanele cu IMC = 40 sau cuIMC de la 35 la 40, care au condi¡ii comorbide curisc înalt ¿i pentru cei care sunt refractari la alte me-tode.

    Tratamentul chirurgical al obezitå¡ii se bazeazåpe douå principii:

    se creeazå un intestin scurt pentru a produceo malabsorb¡ie a caloriilor ingerate (gastricbypass);

    Tabelul 8. Dieta recomandatå pentru pierderea greutå¡ii: Treapta I: Calorii scåzute ¿iTreapta II: Diete

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 200998

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    se creeazå un stomac mic pentru a preveniingerarea de calorii multe ¿i în timp (gastro-plastie).

    Succesul poate fi variabil. Ace¿ti pacien¡i trebuieså fie mult timp supraveghea¡i de medic. Terapiachirurgicalå pentru obezitate, ca gastric bypass, aaråtat cå se men¡ine greutatea pierdutå de aproxi-mativ 33% din greutatea corpului pentru mai multde 10 ani (32).

    b. Liposuc¡iaEste o procedurå chirurgicalå cosmeticå de eli-

    minare a gråsimilor pentru reformarea corpului. Sunteliminate unele celule grase, dar s-a demonstrat cåråmâne o hipertrofie compensatorie de ¡esut adiposdupå lipectomie (32).

    Existå riscuri: cheaguri în sânge, råni perforate,deterioråri ale pielii ¿i nervilor.

    Liposuc¡ia nu trebuie så conducå la obiceiul dea mânca bine.

    Pacien¡i subponderaliÎn condi¡ie opuså cu obezitatea se aflå pacien¡ii

    subponderali. Ace¿tia pot cre¿te ingerarea de ali-mente prin mâncarea la ore regulate (orele de maså),prin cre¿terea numårului ¿i mårimii por¡iilor servite,prin cre¿terea densitå¡ii nutrien¡ilor, prin adåugareade proteine, carbohidra¡i ¿i gråsimi, cât ¿i prin ali-mentare mai frecventå.

    O modificare de comportament poate fi consi-deratå restrângerea exerci¡iilor fizice a¿a încâtechilibrul så fie pozitiv.

    Terapia farmacologicåTerapia medicamentoaså în obezitate este consi-

    deratå o problemå controversatå, deoarece medi-camentele au o contribu¡ie modestå (mai ales pe

    termen lung) asupra reducerii ponderale, prezintåun cost ridicat ¿i uneori are efecte adverse.

    Utilizarea de medicamente neprescrise de medicpentru scåderea în greutate este limitatå ¿i terapiamedicamentoaså trebuie så fie monitorizatå atâtpentru siguran¡å, cât ¿i pentru eficacitate (tabelul 9).

    Medicamente neprescriseCafeina – a fost utilizatå pentru scåderea în

    greutate; totu¿i orice scådere este datå de efectuldiuretic al acesteia. În acela¿i timp, cafeina cre¿tevitezå båtåilor inimii, presiunea sangvinå ¿istimuleazå mu¿chii. De aceea nu este recomandatåîn tratamentul obezitå¡ii.

    Cromul – de¿i studiile sunt contradictorii, s-aconsiderat cå acesta cre¿te masa corporalå slabå ¿i scadegreutatea. Efectele includ adesea: insuficien¡a renalåcronicå, cu doze de 1200 ìg/zi pentru mai multe luni.

    O¡etul de cidru de mår – este un suc fermentatdin mere; con¡ine pectine, vitamine ¿i minerale.

    Piruvatul – promoveazå transportul de glucozåîn celulele mu¿chilor ¿i se pare cå are rol în cre¿tereametabolismului ¿i utilizarea gråsimilor. Studiile peoameni au aråtat o reducere a greutå¡ii, dar pacien¡iiau consumat diete cu calorii mici (500–1000 kcal/zi) ¿i au utilizat doze recomandate de piruvat de 5–7 ori/zi. Siguran¡a ¿i eficacitatea nu au fost stabilite.

    Chitosanul – se leagå de gråsimi ¿i le scadeabsorb¡ia; ac¡ioneazå ca ¿i fibrele, crescând senza¡iade plin ¿i sa¡ietate. Poate bloca absorb¡ia de vitamineliposolubile ¿i cre¿te excre¡ia de calciu. Cu toateaceste informa¡ii, pacien¡ii aleg chitosanul fiind con-¿tien¡i cå este un derivat din crustacee ¿i poate fievitat de pacien¡ii alergici.

    Garcinia cambogia – cunoscutå ¿i sub numele deacid hidroxicitric sau hidroxicitrat, a fost utilizatå în

    Tabelul 9. Produse neprescrise pentru pierderea în greutate

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009 99

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    controlul greutå¡ii, dar studiile nu au aråtat o pierdereîn greutate semnificativå sau pierderea masei grase.

    Medicamente prescriseTratamentul medicamentos în obezitate trebuie

    efectuat sub control medical ¿i inclus într-un programcomplex care asociazå regimul alimentar hipo-caloric ¿i practicarea regulatå a unei activitå¡i fizice.

    Medicamentele sunt recomandate numai pentrupacien¡ii obezi cu IMC = 30 sau IMC = 27 care auståri comorbide ¿i nu råspund adecvat la un tratamentde scådere a greutå¡ii numai pe bazå de dietå. Pa-cien¡ii trebuie så utilizeze o terapie adjuvantå în pro-gramul de management al greutå¡ii.

    Principalele medicamente folosite sunt ano-rexigenele (5).

    Anorexigenele sunt definite ca medicamente carereduc senza¡ia de foame sau prelungesc senza¡ia desa¡ietate ¿i sunt utilizate în tratamentul obezitå¡iipentru diminuarea progresivå a excesului ponderal.

    Aceste medicamente ac¡ioneazå la nivel centralasupra centrului apetitului, pe calea: serotoninei,dopaminei sau catecolaminelor din creier. Medica-mente ca amfetamina nu scad numai apetitul, darcresc buna dispozi¡ie ¿i trezirea, fixând norepinefrina¿i dopamina în propor¡ie mai mare la sinapse.

    În func¡ie de mecanismul de ac¡iune, ano-rexigenele se împart în douå grupe:

    I. Medicamente cu ac¡iune centralå (deriva¡i aiamfetaminei):

    1. anorexigenele dopaminergice: amfepramona;2. anorexigene serotoninergice: fenfluramina,

    dexfenfluramina, sibutramina;II. Medicamente cu ac¡iune perifericå, blo-

    cheazå digestia ¿i absorb¡ia lipidelor: orlistatul.1. Anorexigene dopaminergiceSunt medicamente cu ac¡iune anorexigenå pu-

    ternicå; acestea determinå pierderea în greutate, înprincipal prin diminuarea apetitului ¿i în acela¿i timpprin cre¿terea cheltuielilor energetice.

    Amfetamina nu trebuie utilizatå mult timp, dincauza proprietå¡ii de a produce dependen¡å (faceparte din clasa stupefiantelor – venena).

    Amfepramona prezintå o ac¡iune: anorexigenå marcatå, inhibå senza¡ia de

    foame, blocând centrul foamei, prin elibera-rea de dopaminå ¿i activarea receptorilor D2dopaminergici;

    psihostimulantå moderatå; simpaticomimeticå circulatorie scåzutå (cre¿te

    frecven¡a cardiacå ¿i valorile tensiunii arteriale).Prezintå ca efecte secundare: tulburåri neuro-

    psihice (insomnie, tremor al extremitå¡ilor, irita-bilitate, vertij, euforie urmatå uneori de depresie);induce toleran¡å dupå 6-8 såptåmâni de tratament,are poten¡ial de farmacodependen¡å psihicå, pro-duce tulburåri cardio-vasculare (tahicardie,palpita¡ii, cre¿teri ale valorilor TA, dureri pre-cordiale), inciden¡å crescutå de hipertensiune pul-monarå, cu evolu¡ie lentå, anomalii valvulare car-diace, uscarea mucoasei bucale, tulburåri sexuale,trombocitopenii.

    Nu se administreazå în: sarcinå, alåptare, copii,hipertiroidism, glaucom, HTA severå, boalacoronorianå.

    Se indicå în: tratamentul adjuvant al dieteihipocalorice la pacien¡ii cu obezitate.

    Mod de administrare: oral, 225 mg/zi (dozamaximå 75 mg/zi). Ultima administrare se efec-tueazå cu minim 4 ore înainte de culcare. Duratatratamentului va fi 4-6 såptåmâni (maxim 3 luni).

    2. Anorexigene serotoninergicePrelungesc senza¡ia de sa¡ietate prin stimularea

    centrului sa¡ietå¡ii din hipotalamus, ca urmare aeliberårii de serotoninå ¿i a activårii receptorilor detip 5HT-2C. Nu au efect psihostimulant.

    Ca efecte secundare enumeråm: uscarea mu-coasei bucale, grea¡å, constipa¡ie, cefalee, depresie,tahicardie, palpita¡ii (rar), trombocitopenii.

    Nu se administreazå în: sarcinå, alåptare, copii,antecedente de depresie, hipertensiune pulmonarå.

    Figura 1. Structura chimicå a unor anorexigene

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009100

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    Se indicå în tratamentul adjuvant al regimuluihipocaloric, la pacien¡ii cu obezitate, pe perioadescurte (1-3) luni.

    Mod de administrare: oral, de 2 ori pe zi,diminea¡a ¿i seara, timp de 1-3 luni.

    Fenfluramina ¿i dexfenfluramina au fost scoasede pe pia¡å în SUA ¿i Canada, din cauza tulburårilorasupra vaselor inimii ¿i cre¿terii inciden¡ei hiper-tensiunii pulmonare.

    Sibutramina are rolul de inhibitor al receptåriiatât a serotoninei, cât ¿i a norepinefrinei (SNRI) carereduc ingerarea de alimente (prin mårirea sa¡ietå¡ii)¿i cre¿te consumul de energie (prin inducerea termo-genezei prin activarea sistemului

    3). Pierderea în

    greutate atinge un platou dupå 1 an, dupå o pierderede 10% din greutatea ini¡ialå.

    II. Medicamente cu ac¡iune perifericåSunt numite ¿i inhibitori ai lipazei.Orlistatul inhibå absorb¡ia lipidelor în intestinul

    sub¡ire, prin blocarea lipazei pancreatice. Ca rezultat,circa 30% din gråsimea ingeratå este trecutå în fecale.

    Efectele secundare includ: scaune (fecale) uleioase¿i desfåcute (în special dacå dieta are pu¡ine gråsimi¿i nu a fost consumatå), incontinen¡a de fecale,crampe abdominale, grea¡å, flatulen¡å, steatoree.

    Se ob¡ine o modestå cre¿tere a reducerii greutå¡ii.Este contraindicat în: sarcinå, alåptare, copii,

    sindrom de malabsorb¡ie.Se indicå în tratamentul obezitå¡ii, totdeauna în

    asociere cu regim hipocaloric.Mod de administrare: oral, de 3 120 mg/zi, înain-

    tea sau în timpul mesei. Durata maximå a tratamentuluiva fi de 2 ani.

    Medica¡ia neadecvatå de scådere a greutå¡iiAceasta poate fi variatå.Siropul de ipeca – persoanele cu tulburåri de

    alimenta¡ie utilizeazå siropul de ipeca pentru a in-duce voma. Utilizarea repetatå poate cauza cardio-toxicitate ¿i eroziune dentarå din cauza con¡inutuluiacid al stomacului.

    Laxative – acestea sunt utilizate pentru a gråbipasajul alimentelor prin tractul gastrointestinal ¿iscåderea absorb¡iei de calorii. Totu¿i, ele au efectmic sau nu au efect deloc de reducere a greutå¡ii,întrucât caloriile ingerate pot fi absorbite în timpulefectului laxativelor luate. Prelungirea utilizåriilaxativelor cauzeazå dezechilibrul electroli¡ilor ¿i re-primå for¡a naturalå datå de mi¿carea intestinului,conducând la constipa¡ie.

    Diuretice – o scådere ini¡ialå a greutå¡ii este datåde deshidratare, dar continuarea ei cauzeazå deze-chilibrul electroli¡ilor.

    Ephedra – FDA a atras aten¡ia asupra abuzuluide Ephedra pentru scåderea greutå¡ii, modelareacorpului sau a cre¿terii energiei. Efedrina cre¿te eli-berarea norepinefrinei, care suprimå apetitul, cre¿tetermogeneza ¿i viteza metabolismului.

    Efectele secundare includ: insomnie; nervozitate;atacuri; accese; atacuri de inimå ¿i chiar moarte.

    Efedrina este autorizatå numai ca decongestivnazal, în produse de råcealå ¿i gripå. Aceste produseau un dozaj asemånåtor ¿i nu se indicå abuzul lor.

    Agen¡i termogenici – hormonul tiroidian estefolosit în tratamentul obezitå¡ii din cauza proprietå¡iisale termogene. Totu¿i, sunt necesare doze foartesubstan¡iale, cam 390 la 910 mg pentru a cre¿te VMB(viteza metabolismului bazal) (engl. BMR, basalmetabolism rate) ¿i aceasta poate cauza efecte car-diovasculare.

    Hormonii tiroidieni trebuie evita¡i dacå pacien¡iiau deficien¡å tiroidianå.

    Monitorizarea terapieiPacientul va fi evaluat dupå 6 luni pentru a se

    determina succesul ¿i evaluårile ulterioare necesarepentru o pierdere în plus de greutate.

    Dacå este necesar, se apeleazå la un dietetician,la un fiziolog pentru exerci¡ii, la un psiholog ¿i/saumedic, dacå nu s-a ob¡inut nici un succes de reducerea greutå¡ii.

    Se evalueazå pacientul privind disponibili-tatea sa pentru a reac¡iona ¿i a men¡ine do-meniul de greutate sånåtos (IMC de la 18,5la 24,9);

    Dacå pacientul utilizeazå o medica¡ie pentruobezitate, se va evalua toleran¡a cât ¿i dacåpacientul a urmat o dietå sus¡inutå ¿i a efectuatexerci¡iile fizice indicate.

    INFORMAºII PENTRU PACIENT1. Fixa¡i-vå scopul dorit pe termen scurt. Dacå

    ave¡i nevoie så pierde¡i 25 kg, prima ¡intå vafi de o pierdere de 2,5–5 kg pe såptåmânå, ¿ipe durata a 6 luni se va atinge scopul.

    2. Nu întrerupe¡i dieta. Gândi¡i pe termen lung.Schimba¡i mâncarea dvs. obi¿nuitå a¿a încâtmâncarea ¿i snack-urile så fie în echilibru cuo varietate de alimente sånåtoase.

    3. Consulta¡i un ghid de urmare a unei diete echi-librate.

    4. Måri¡i activitatea zilnicå. Utiliza¡i scårile înlocul liftului. Face¡i 30 minute de exerci¡iifizice zilnic ¿i plimbåri de cel pu¡in 3 ori pesåptåmânå.

  • PRACTICA FARMACEUTICÅ – VOL. 2, NR. 3-4, AN 2009 101

    OBEZITATEA ªI MANAGEMENTUL GREUTźII CORPORALE

    5. Nu da¡i înapoi. Dupå pierderea câtorvakilograme, po¡i avea un platou. Nu te întoarcela calorii, corpul tåu are nevoie så-¿i ajustezegråsimea ¿i nivelul de calorii.

    6. Då-¡i singur o compensa¡ie. Dacå vrei så må-nânci mai mult o zi, întoarce-te la planul just adoua zi.

    7. Vezi dacå ai nevoie de medic. Dacå ai 30%sau mai mult peste greutatea normalå, medicul

    BIBLIOGRAFIE

    1. MacDonald SM, Reeder BA, Chen J, Despress JP, Obesity inCanada – a descriptive analysis, C.M.A.J. 2007, 157, 1, pp. 94–97.

    2. Strauss RS, Pollack HA: Epidemic increase in childhood overweight1986–1998, J.A.M.A. 2001, 286, 22, pp. 2845–2848.

    3. Williamson MS: Descriptive epidemiology of body weight and weightchange in US adults, Ann. Intern. Med. 2007, 119, 9, pp. 646–649.

    4. Madl DL, Jason IL: Obesity and eating disorders, in: Textbook ofTherapuetics – Drug and Disease Management, 8th ed., HerfindalE.T., Gourley D.R., Baltimore, Lippincottm Williams & Wilkins, 2007.

    5. Cristea AN: Tratat de Farmacologie, ed. 1, Ed. Medicalå, Bucure¿ti,2005.

    6. Stroescu V: Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ed.Medicalå, Bucure¿ti, 2001.

    7. Heschuk S: Weight management, cp. 33, in: Patient self-care, 1st

    ed., Canadian Pharmacist’s Association, Ottawa, 2002.8. Douketis JD, Feightner JW, Attia J, Feldman WF: Detection,

    prevention and treatment of obesity, C.M.A.J., 2007, 160, 4, pp. 513–525.9. Price RA, Cadaret RJ, Stunkard AJ, Throughton E: Genetic

    contributions to human fatness – an adoption study, Amer. J.Psychiatry 2007, 144, pp. 1003–1008.

    10. Pijl H, Meinders AF: Bodyweight change as an adverse effect ofdrug medicament. Mechanism and management, Drug Safety 2006,14, pp. 329–342.

    11. Weinsier RL, Nagy TR, Hunter GR, Darnell BF, Hensrud DD,Weiss ML: Do adaptive changes in metabolic rate favor weightregain in weight-reduced individuals? An examination of the set-pointtheory, Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72, 5, pp. 1088–1094.

    12. Dietz WH: Critical period in childhood for the development of obesity,Amer. J. Clin. Nutr. 2004, 59, pp. 955–959.

    13. Insel P, Turner RF, Ross D: Energy balance, body composition andweight management, in: Nutrition, 2nd ed., INSEL P. ed., SudburyM.A., Jones and Bartlett Publishers, 2007.

    14. Eckel RH, Krauss RM: American Heart Association Call to Action:Obesity as a major risk factor for coronary heart disease, Circulation,1998, 24, pp. 542–547.

    15. Suwaidj JA, Wright RS, Grill JP: Obesity is associated withpremature occurrence of acute myocardial infarction, Clin. Cardiol.2007, 24, pp. 524–547.

    16. Manson JF, Willet WC, Stampfor MJ: Body weight and mortalityamong women, N. Engl. J. Med. 2005, 533, pp. 677–685.

    17. Kannek WB, Brand N, Skinner MJ, Dawber TR, Mc Namura PM:The relation of adiposity to blood pressure and development ofhypertension, Ann. Intern. Med. 2008, 67, pp. 48–59.

    18. Garfinkel L: Overweight and cancer, An.. Intern. Med. 2007, 66, pp.103–106.

    vå poate recomanda o dietå cu calorii foartemici ¿i terapie medicamentoaså.

    8. Suport social: identificå un prieten sau unmembru al familiei care poate så te ajute ¿iså-¡i inspire for¡a pentru schimbarea compor-tamentului.

    Sunt, de asemenea, grupuri suport comunitare,disponibile pe diferite siteuri.

    19. Roland DA: Nutrition in adulthood and the later years, in: KrauseM.V., Mahan I.K. eds., Food, Nutrition and Diet Therapy, 8th ed.,Philadelphia, W.B. Saunders, 2004.

    20. Beresin EV: Anorexia nervosa, Compr. Therap. 2007, 23, pp. 664–671.

    21. Muscari ME: Primary care of adolescents with bulimia nervosa, J.Pediatr. Health Care 2006, 12, pp. 107–114.

    22. Fairburn CG, Welch SL, Hay PJ: The classification of recurrentovereating: the “binge eating disorder” proposal, Int. J. Eat. Disord.2003, 12, 2, pp. 155–159.

    23. Insel P, Turner RE, Ross D: Eating disorders, in: INSEL P. ed.:Nutrition, Sudbury M.A., Jones and Bartlett Publishers, 2001.

    24. Rolls B, Bell EA: Dietary approaches to the treatment of obesity,Med. Clin. North Amer. Obesity 2000, 84, 2, pp. 401–418.

    25. Ludwig DS, Pereira MA, Kroenke CH: Dietary Fiber, Weight gain,and cardiovascular disease risk factors in young adults, J.A.M.A. 2007,282, pp. 1539–1546.

    26. Burton-Freeman B: Dietary fiber and energy regulation, J. Nutr.2000, 130, pp. 272–275.

    27. PI-Sunyer FX: The role of very low-calorie diets in obesity, Amer. J.Clin. Nutr. 2002, 56, pp. 240–243.

    28. Reynolds JEF: Martindale – The Extra Pharmacopoeia, 32nd ed.,London, Pharmaceutical Press, 2004.

    29. Wing RR: Behavioral approaches to the treatment of obesity, in: BrayG.A., Bouchard C, Jones WPT eds., Handbook of obesity, New York,Ed. M. Deckker Inc. 2005.

    30. Freedman HR, King J, Kennedy F: Popular diets: a scientificreview, Obesity Res. 2007, 90, pp. 408–412.

    31. Apfelboum M, Bostsarron T, Lucatis: Effect of caloric restrictionand excessive caloric intake on energy expenditure, Ann. J. Clin. Nutr.2006, 24, pp. 1405–1409.

    32. Greenway F: Surgery for obesity, Endocrinol. Metab. Clin. 2007, 25,4, pp. 1005–1027.

    33. Toubro S, Astrup AV, Breum L: Safety and efficacy of long-termtreatment of ephedrine, caffeine and an ephedrine / caffeine mixture,Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2003, 17, pp. 69–72.

    34. Wasser WG, Feldman NS, D’Ageti VD: Chronic renal failure afteringestion of over the counter chromium picolinate (letter, Ann. Interm.Med. 2007, 126, pp. 410–415.

    35. Stanko RT, Reynolds HR, Hoyson R, Janosky JE, Wolf R:Pyruvate supplementation of a low-cholesterol, low-fat diet: effectson plasma lipid concentrations and body compositions inhyperlipidemic patients, Amer. J. Clin. Nutr. 2007, 59, 2, pp. 423–427.