Continuing care for Cardiac disease patients :

Hospital to Family and Community

Sqd. Ldr. Pawana Wattanasawad

Cardiovascular research and prevention center Bhumibol Adulayadei Hospital.

Family and

Community

Heart disease

CAD Valve Congenital Myocardial Pericardium Etc…

Impact Clinical HF Morbidtity Mortality LOS Financial QOL

Sudden cardiac death (SCD)

การเสยชวตทเกดขนภายใน 1 ชวโมง หลงจากเกดอาการเชน

chest pain , dyspnea , palpitation

ในประเทศไทยพบวาประมาณ 45% ของการเสยชวตแบบเฉยบพลน

เกดจากโรคหลอดเลอดหวใจ

50% ของผชาย และ 63%ของผหญง ทเสยชวตแบบเฉยบพลนจากโรคหวใจ

ไมเคยมอาการมากอน

Non ST Elevation ST Elevation

Acute Coronary Syndrome

Davies MJ. Heart 83:361, 2000

Presentation

Working Dx

ECG

Biochem.Marker

Hamm Lancet 358:1533,2001

REPERFUSION THERAPY

Non STE MI

Negative Positive

ST Elevation MI

Thrombolytic or Primary PCI

MarkerMarkerMarkerUnstable angina

Antiplatelet , anticoagulant

Non ST Elevation ST Elevation

Acute Coronary Syndrome

Davies MJ. Heart 83:361, 2000

Presentation

Working Dx

ECG

Biochem.Marker

Hamm Lancet 358:1533,2001

REPERFUSION THERAPY

Non STE MI

Negative Positive

ST Elevation MI

Thrombolytic or Primary PCI

MarkerUnstable angina

Antiplatelet , anticoagulant

STEMI ReperfussionDoor to needle and Door to first balloon dilatation

It is defined as the duration from when the patients enter hospital until they receive thrombolysis or primary PCI

Universally targeted at less than 30 minutes thrombolysis 90 minutes primary PCI

Non ST Elevation ST Elevation

Acute Coronary Syndrome

Davies MJ. Heart 83:361, 2000

Presentation

Working Dx

ECG

Biochem.Marker

Hamm Lancet 358:1533,2001

REPERFUSION THERAPY

Non STE MI

Negative Positive

ST Elevation MI

Thrombolytic or Primary PCI

MarkerMarkerMarkerUnstable angina

Antiplatelet , anticoagulant

Non ST Elevation ST Elevation

Acute Coronary Syndrome

Davies MJ. Heart 83:361, 2000

Presentation

Working Dx

ECG

Biochem.Marker

Hamm Lancet 358:1533,2001

REPERFUSION THERAPY

Non STE MI

Negative Positive

ST Elevation MI

Thrombolytic or Primary PCI

MarkerMarkerMarkerUnstable angina

Antiplatelet , anticoagulant

BHU Hosp. ACS Mortality 2554-2557

In-hospital mortality 5.3% for STEMI,

5.1% for NSTEMI, 1.7% for UA

Thai Registry in Acute Coronary Syndrome (TRACS)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2554 2555 2556 2557

17% 17% 16%13%

21%18%

8% 7%

2%0% 0% 0%

STEMINSTEMIUA

Non ST Elevation ST Elevation

Acute Coronary Syndrome

Davies MJ. Heart 83:361, 2000

Presentation

Working Dx

ECG

Biochem.Marker

Hamm Lancet 358:1533,2001

REPERFUSION THERAPY

Non STE MI

Negative Positive

ST Elevation MI

Thrombolytic or Primary PCI

MarkerMarkerMarkerUnstable angina

Antiplatelet , anticoagulant

ACS Risk Stratification

TIMI

TIMI risk score Thrombolysis in Myocardial Infarction

( ACS Multivariate logistic regression clinical trials)

UA / NSTEMI

Death Myocardial Infarction

Urgent revascularizaton

STEMI

30 days Mortality

TIMI risk score Thrombolysis in Myocardial Infarction

( ACS Multivariate logistic regression clinical trials)

UA / NSTEMI

Myocardial Infarction Urgent revascularizaton

STEMI

30 days Mortality

GRACE risk score ACS mortality predictors variate

184 hopitals, 25 contries.

Dynamic range of hemodynamic parameters ( HR, BP, Serum Cr , …etc )

ทานายอตราเสยชวต

ในโรงพยาบาล

ท 6 เดอน

ท 1 ป

ท 3 ป

TIMI risk score UA / NSTEMI

TIMI risk score UA / NSTEMI

TIMI 4 ทานาย มโอกาสเกด cardiac event ใน 14 วน เทากบ 19.9 % ( STEMI ทตองทา revascularization )

TIMI risk score STEMI

TIMI risk score STEMI

TIMI 7 ทานาย อตราการเสยชวต

ท 30 วน เทากบ 23 %

GRACE risk score

GRACE risk score

GRACE score

ทานาย

อตราเสยชวต

ในโรงพยาบาลได 40 %

ท 6 เดอน 53%

ท 1 ป 55 %

ท 3 ป 86 %

High risk ACS characteristic

Tool Variables High risk

ประวต 1. Age > 70 Yrs. 2. Co-morbidities (DM, CKD, COPD)

3. Know CVD (Srtoke, CAD, PVD) 4. Accelerated angina, persisted > 20 min

+

ตรวจรางกาย 1. HR > 100 bpm 2. SBP < 100 mmHg 3. Heart failure 4. Cardiogenic shock

+

ECG 1. Large ischemic area 2. ST deviation > 0.05 mv 3. New Bundle Branch block 4. VT/VF

+

Echocardiogram 1. Drcrease LVF, EF <0.40 2. Aortic valve insufficiency

+

Biomarker Elevated cTn +

Important of Troponin

2014 ACC/AHA NST-ACS guidelines

2014 ACC/AHA NST-ACS guidelines

TIMI risk score > 3 GRACE risk score > 140

UA / NSTEMI

Urgent revascularizaton Admit

Revascularizaton < 72 hrs

STEMI

Urgent Revascularizaton

Revascularization

After Revascularization

- CCU or Intermidiete for stabilize- Observe Compilcation Arrhythmia, Temponade, Bleeding, …..etc. - Continue medication Dual antiplatelet (risk for surgical in 6-12 mounths)

ACS prevention

Secondary prevention

ลดอบตการณการเกดซ าของโรค ในผทเปนโรคแลว

ACS prevention

Secondary prevention

Cardiac Rahabilitation

การฟนฟสมรรถภาพหวใจ

Secondary Prevention

ลดอบตการณการเกดซาของโรค ในผทเปนโรคแลว(Post-MI)

- Cardiac rehabilitation programe.

- Medication ( statin , control DM HT )

- Life style modification

Meta-analysis of Cardiac Rehabilitation

- Improve Functional Capacity - Reduce ischemia angina pain - Perfusion - Threshold ของการเกด ventricular ectopic - ควบคมระดบไขมน - Systolic BP ลดลง

- Fibrinolysis

- สงเสรมสขภาพจต

- Life style - Reduce Cardiac mortality

Cardiac Rahabilitation

Protocal

General evalation - Diagnosis - Treatment - LVEF - Killip Class - V/S - Functinal Status - Symptom

Evaluation (Clinical)

Program evalation - Knowledge - QOL - Stress

6 Minut Walk Test

6MWT

- ECG mornitoring

Arrhythmia record

HR

Maximum HR

BP

O2 saturation

- Record distance

Evaluation (Clinical)

ตวอยางหวขอการใหความร ทมผแนะนา

Coronary risk factor: Dyslipidemia, hypertension,

diabetes mellitus, cigarette smoking etc.

อายรแพทยโรคหวใจ หรอพยาบาลโรคหวใจ

อาการของโรคหวใจและวธปฏบตตวเมอเกดอาการ ผปวยทเคยมอาการแลกเปลยนประสบการณของตนเอง โดยทม

อายรแพทยโรคหวใจ แพทยเวชศาสตรฟนฟ หรอพยาบาล

โรคหวใจคอยเสรม

ยารกษาโรคหวใจ เภสชกร หรอพยาบาลโรคหวใจ

อาหารทควร และไมควรรบประทาน นกกาหนดอาหาร หรอนกโภชนาการ

การออกกาลงกายทเหมาะสม ตงแตพนภาวะวกฤตจนถงกลบ

บาน

แพทยเวชศาสตรฟนฟ นกกายภาพบาบด

ผลรายของบหรตอสขภาพ และวธการเลกบหร ผปวยทเลกสบบหรไดแลกเปลยนประสบการณของตนเอง โดย

ทมอายรแพทยโรคหวใจ หรอพยาบาลโรคหวใจ นกจตวทยา

คอยเสรม

ผลรายของความเครยด และวธจดการ นกจตวทยา พยาบาลโรคหวใจ

การมเพศสมพนธหลงเปนโรคหวใจ อายรแพทยโรคหวใจ แพทยเวชศาสตรฟนฟ หรอพยาบาล

โรคหวใจ นกจตวทยา

Education (Multidisciplinary), Counselling (Life style modification)

Group Counseling

- Resistance training exercise Low Impact Exercise with Dumbbells

หรอ Cuff weights

- Aerobic exercise Stationary bicycle, arm ergometry, stairs

climbing - Flexibility exercise ยดคลายกลมกลามเนอมดใหญ

Exercise training

Wk 1-2 Wk 3-4 Wk 5-6

Resistance training exercise

Resistance training exercise ( 15 mins)

Resistance training exercise

Aerobic exercise

Stationary bicycle

Arm ergometry

Stairs climbing

Flexibility exercise

Rating of Perceived Exertion Scales (RPE)

6

7 รสกสบาย very very light

8

9 ไมเหนอย very light

10

11 เรมรสกเหนอย fairly light

12

13 คอนขางเหนอย somewhat hard

14

15 เหนอย hard

16

17 เหนอยมาก very hard

18

19 เหนอยทสด very very hard

20

Borg, G (1970) "Perceived Exertion as an indicator of somatic stress" Scandinavian journal of Rehabilitation Medicine. 2(2) p. 92-98

Rating of Perceived Exertion Scales

Schedule Education

Protocol Exercise training 6 wks

Wk 1 Date …….

Wk 2

Date ……. Wk 3

Date ……. Wk 4

Date ……. Wk 5

Date ……. Wk 6

Date …….

Resistance

Low Impact Ex. Dumbbells

15 นาท 1 lbs

HR ……..

RPE ………

15 นาท 1 lbs

HR ……..

RPE ………

15 นาท

2 lbs

HR ……..

RPE ………

15 นาท 2 lbs

HR ……..

RPE ………

15 นาท 3 lbs

HR ……..

RPE ………

15 นาท

3 lbs

HR ……..

RPE ………

Aerobic

Bicycle

2 นาท

HR ……..

RPE ………

2 นาท

HR ……..

RPE ………

2 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

Aerobic

Arm ergometry

2 นาท

HR ……..

RPE ………

2 นาท

HR ……..

RPE ………

2 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

Aerobic

stairs climbing

2 นาท

HR ……..

RPE ………

2 นาท

HR ……..

RPE ………

2 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

3 นาท

HR ……..

RPE ………

Flexibility

Cool down

15 นาท

HR ……..

RPE ………

15 นาท

HR ……..

RPE ………

15 นาท

HR ……..

RPE ………

15 นาท

HR ……..

RPE ………

15 นาท

HR ……..

RPE ………

15 นาท

HR ……..

RPE ………

การจดกจกรรมการฟนฟสมรรถภาพหวใจ

สามารถประยกตใหเหมาะสมกบบรบท

ของสถานพยาบาลแตละแหง

ACS prevention in community

Primary prevention

Secondary

prevention

Secondary prevention

Cardiac Rahabilitation

Primary prevention

Primary prevention

ประชากรกลมเสยง

(High risk candidates)

Screening

Metabolic Syndrome: Dx when ≥ 3

of following risk factors are present

Risk factor Defining level

Waist circumference M > 40 in (> 102 cm)

F > 35 in (> 88 cm)

Triglyceride ≥ 150 mg/dl

HDL-C M < 40 mg/dl

F < 50 mg/dl

BP ≥ 130/≥ 85

Fasting blood sugar ≥ 100 mg/dl

Primary Prevention ลดอบตการณของโรค ในประชากรกลมเสยง

(High risk candidates) เชน ผทม Know case risk factors

- Screening high risk candidates - Medication ( statin , control DM HT )

- Life style modification

ควบคมผทมปจจยเสยง ใหอยในระดบทปลอดภย

Acute care and Refer (Community to Hospital)

Primary prevention

Secondary

prevention

Secondary prevention

Cardiac Rahabilitation

ผปวยทควร Refer - High risk ACS ( GRACE score > 140 , TIMI risk > 3) - ม Complication ( Ischemic และ machanical complication) หรอยงม ongoing ischemic ( perssistent chestpain, ST

slsevation/depresstion)

Refer เมอมผปวยหนก เกนขดความสามารถของ ร.พ.

ปญหาทพบบอยครง คอ ไมสามารถ recognize angina, ischemic EKG , poor risk stratification และ ทาให delay perfusion ในทสด

สภาวะผปวยทอาจพจารณาไมควร Refer

- Very unstable condition Incessant VT/VF , ongoing CPR, High grade AVB รวมกบ

hypotension, Severe pulmonary edema ทยงไมได intubation, unmeasurable BP

- Hopeless case, terminal state Uncorrected metabolic acidosis จาก prolong shock, post arrest,

unconscious, coma etc.

Stabilize ผปวย

Assess respiratory, circulation system, ……

บอยครงทผปวยอาการทรดลง จากภาวะตอไปน ซงตองเฝาระวง

A: Anemia RBC เปนตวพาออกซเจนให Myocardial และ tissue ทวรางกาย

B: Breathing

(Oxygenation)

Hypoxia ทาใหเกด myocardial ischemia มากขน เกด

hypotension และ metabolic acidosis ตามมา

C: Circulation Diastolic BP คอ coronary perfusion ไมควรตากวา 70 mmHg

D: Drugs anti-platelet,

Anti-coagulant

Anti-platelet: ASA, clopidogrel, GPIIBIIIA , Heparin หากไมมขอ

หาม

กรณ referไมได ผปวยควรไดรบ Fibrinolytic

E: Electrolyte Hypokalemia, Hypomagnesemia ทาใหเกด PAC, PVC ซงเพม

โอกาสการเกด V.Fib

F: Fluid status ประเมนและรกษาใหไดระดบพอด central line , swan ganze

Refer

Current ACS guideline แนะนาใหประเมน risk score ตงแตแรกรบ

ประเมนขดความสามารถ ร.พ.ของเรา , ร.พ. Community Hospital ประเมนความเสยงในการ refer รถพยาบาลทเตรยมพรอมตลอดเวลา และมเครองมอในการกชพ ทมบคลากรทมความร ACLS (การใชเครอง defibrillator,

tranacutaneous pacemeker และ IABP ) จดตงเครอขายรถพยาบาล โดยแบงความรบผดชอบตามเขตอาเภอ

พฒนาขดความสามารถเจาหนาท ในการประเมนผล ECG , การทา CPR , การ

ใหยา Fribinolytic ในรถพยาบาลหากไมมขอหาม เพอชวยลดการเสยเวลา

Continuing care for Cardiac disease patients :

Hospital to Family and Community

Sqd. Ldr. Pawana Wattanasawad

Cardiovascular research and prevention center Bhumibol Adulayadei Hospital.

Family and

Community