Continuing Care For Cardiac disease patients:

Hospital to Family and Community

โดย

อาจารยสจตรา ชยกตตศลป

คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต

Continuity of care : provision of continuous symptomatic and supportive care from the time of first referral until death, particularly when patients are moved from one place of care to another.

Orapan 2006

การบรการทางการพยาบาลตองเนนการบรการทตอเนอง เพอให ผใชบรการไดรบการดแลทมประสทธภาพตลอดชวงระยะเวลาของการเจบปวยครงหนงๆ

แนวคดหลกของ

การดแลอยางตอเนอง

เนนใหพยาบาล “จดการการดแล” สขภาพผปวยอยาง

ตอเนอง ภายใตเงอนไข คอ

1. พฒนาศกยภาพของผ ใชบรการ เพอจดมงหมายใน

การพงพาตนเอง

2.เนนการทางานรวมกนของทมสขภาพ

3.เนนความตองการของผใชบรการ

4.เนนการประสานงานระหวางพยาบาลในโรงพยาบาล

และพยาบาลชมชน

ใชแนวคดของ - self management - empowerment - case management - etc. =holistic care

การใชฐานความร ในการเตรยมผปวยสสงคม (วางแผนจาหนายผปวย)

แหลงฐานความร • จากผลการวจย

• จากกรอบแนวคดทไดรบการยอมรบ

• จากความตองการของผ ปวยและครอบครว

• จากนโยบายของหนวยงานหรอองคกร

• เนน evidence based practice

การใชกรอบแนวคดของ Transition theory

(ทฤษฎการเปลยนผาน) เปนฐานความรในการเตรยม ผปวยโรคหวใจกลบสสงคม

ลกษณะของการเปลยนผาน

เปนกระบวนการเคลอนทจากจดหนงไปยง

อกจดหนง หรอสภาวะหนงสสภาวะหนง

กระบวนการนสนสดลงเมอบคคลเปลยนผานส

สภาวะหนงอยางสมบรณ

การเปลยนผานแบงเปน 3 ระยะ

1.entering phase ระยะเรมเขาสกระบวนการ

เปลยนผาน

2.passage phase ระยะระหวางกระบวนการ

เปลยนผาน

3.exiting phase ระยะสนสดการเปลยนผาน

และเขาสสภาวะใหมไดสาเรจ

ปจจยเงอนไขของการเปลยนผาน ปจจยทมอทธพลตอภาวะสขภาพของบคคล ไดแกปจจยทเกดจาก 3 องคประกอบ คอ

1.บคคล (personal)

2.ชมชน (community)

3.สงคม (society)

องคประกอบดานบคคล

1.การใหความหมายเกยวกบโรค (meaning)

2.เจตคต ตอภาวะสขภาพของตนเอง ตอการรกษา

3.ระดบความรหรอความพรอม (knowledge & preparation ) 4.ภาวะทางเศรษฐกจสงคม

องคประกอบดานชมชน (community)

การสนบสนนจากคสมรส ครอบครว

ผดแล เพอนบาน

องคประกอบดานสงคม (society)

ระบบสขภาพ และการเขาถงบรการทาง

สขภาพ

แนวคดหลก

1. พฒนาศกยภาพภายในตวผ ปวย

2. พฒนาศกยภาพของครอบครว และผดแล

3. mobilize ทรพยากรจากสงคมเพอการพฒนา

สขภาพของผ ปวย

4. การวดผลลพธของการวางแผนจาหนาย

ศกยภาพภายในตวบคคล

1.พฒนาเรองความเขาใจเกยวกบโรค (meaning)

2.สงเสรมความคาดหวง และเจตคตทดตอภาวะ

สขภาพของตนเอง

3. พฒนาระดบความรหรอทกษะ

4. พฒนาความสามารถในการวางแผนเพอแกไข

ปญหา

การพฒนาศกยภาพภายในตวผ ปวย

1.สงเสรมใหตระหนกถงปญหาและสถานการณ

เปลยนแปลงทางสขภาพทเกดขนกบตนเอง

1.1ใหขอมลเกยวกบโรค

1.2ใหขอมลเกยวกบการพยากรณโรค

1.3ใหขอมลเกยวกบระดบสมรรถนะของผ ปวย และ

ความรบผดชอบตอสขภาพของผ ปวย

1.4สงเสรมใหผ ปวยรบรความสามารถของตนเอง

ใชคาถาม ?

เชน

คณคดวาเมอกลบบานไปแลว คณจะสามารถดแลสขภาพได

เองหรอไม ?

คณลองอธบายใหพยาบาลฟงวาคณจะทาอยางไรบาง ?

คณมความมนใจทจะดแลปญหาสขภาพดวยตวคณเองหรอไม?

จะกลบบานแลว คณรสกอยางไรบาง ? กลบไดไหม? เพอนๆ

หรอคนขางๆบานเคยมาเยยมไหม ? จะไปทางานเลยหรอไม ?

การพฒนาศกยภาพภายนอก

1. ครอบครว

2. สภาพแวดลอม

3. แหลงสนบสนนอนๆ

ความพรอม ทรพยากร

การสนบสนนทางสงคม กฎหมายทดแลสทธของ

ผ ปวย ความชวยเหลอจากองคกร มลนธ

Home Care High touch Low tech.

30

BODY Physical attributes

Medical conditions

SPIRIT Meaning

Will power Religion

Determination

MIND Self-esteem Psychology Cognitive

intelligence

The whole person exists in context

Environment needs • Housing • Money

• Facilities • Material conditions

Com

mu

nit

y /

Soci

ety

Fam

ily

Net

wor

ks

Family history Relationships Communication Expectations Family needs

Value systems Laws Socio economic policies Oppression Culture / Ethicity Resources

Situations in which Home Care in not appropriateesentation Title

Patient wishes to be hospitalized Patient does not have a family or relation

is broken and deteriorated Home is uncomfortable or lacks of

necessary facilities Family is physically tired or emotionally

weak Uncontrolled symptoms or situations

capable of generating severer anxiety or discomfort Frequent need of medical or nursing

procedures

Integrating the family • Evaluating whether family is practical and

emotionally able to assist the patient – Do they wish to do it ? – In their socioeconomic condition and health coverage

enough to cover the costs of the treatment – Will they be able to continue with their jobs ? – Do they have the capacity to understand and comply with

treatment ?

• Identify the responsible caregiver • Train the caregiver. • Support the responsible caregiver

Problems generates from illness, homecare and task

• Medication concern – Drug and doses : when to increase the dose and fear of

overdosing – Undesirable effects – Treatment and intervention – Potentially hazardous effects

• Choice of the appropriate therapeutic options • What do symptoms imply or mean ? • Operating dichotomies

Training Caregivers • Administration of medications • Monitor and recognize different aspects of

symptoms- vomiting, pain, dyspnea, cough, fatigue, edema , constipation and depression

• Diet and hydration • Control of depositions • Hygiene (bath, oral cavity) • Changes of position, dressing • Organization of the family tasks • Recognization of the stages of the death process

แนะนาในเรอง------

1.ความรเรองโรค อาการเปลยนแปลง 2.การปองกนและควบคมอาการ

-การใชยา :ผลจากการใชยาหลายตวรวมกน

-อาหาร

-การเปลยนอรยาบถ

3.การทาใหเขาใจและจดการกบภาวะผดปกต

4.การปรบวถชวต (งดบหร,ปรบภาวะโภชนาการ,ปรบการนอน

หลบ, ปรบและควบคมอารมณ)

5.การทางานอดเรก การออกกาลงกายทบาน การจบชพจร

6.การทาrelaxation , สมาธ, การสรางจนตภาพ

7.การตดตอแหลงสนบสนนเมอมปญหา

โทรศพท social network

-พรพมล อา พจตร และชนกพร จตปญญา. (2552). ปจจยทมความสมพนธกบการ

ดแลตนเองของผปวยกลมอาการหวใจขาดเลอดเฉยบพลน.

-รพพนธ สมหรญ, สปรดา มนคง, และกสมา คววฒนสมฤทธ. (2552). การ

ทบทวนงานวจยเกยวกบการ จดการเพอลดการกลบเขามารกษาซา ในโรงพยาบาลของ

ผปวยภาวะหวใจลมเหลว.

-สทชา สวรรณศร. (2548). พฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยโรคกลามเนอ

หวใจตายในระยะกอนและ หลงการจาหนายจากโรงพยาบาลสบาน. วทยานพนธ

หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา การพยาบาลผใหญ, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน.

-สมนา สมฤทธรนทร. (2548). พฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยกลามเนอ

หวใจตายในระยะกอนจาหนาย จากโรงพยาบาล. วทยานพนธหลกสตรพยาบาลศาสตร

มหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน.

-อภญญา วงศพรยโยธา, สพตรา บวท, สมเสาวนช จมศร, นงเยาวมเทยน, และวไลพร

พทกษานรตน. (2546). ผลของการพยาบาลดวยระบบสนบสนนและใหความร ตอ

ระดบความร พฤตกรรมการดแลตนเอง และภาวะสขภาพในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

เลอดคง.

-อรสา พนธภกด, กสมา คววฒนสมฤทธ, และพศสมย อรทย. (2552). ปจจยท

มความ สมพนธกบพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของผปวยภาวะหวใจลมเหลว.

-etc.

รศ .พญ. พงศภารด เจาฑะเกษตรน

รศ. ดร. สจตรา เหลองอมรเลศ

ผศ. ดร. อรพรรณ โตสงห

เขาใจ เขาถง พฒนา

• การประเมนเพอคนหาความตองการทแทจรง

• ประสาน, สนบสนน, สนองความตองการ

• กระตน, สงเสรมการกระทาดวยตนเอง

ใจเขา ใจเรา

ขอบคณคะ