Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla - …videoteca.farmaceuticosdesevilla.es/videoteca/docs... · 2013-03-18 · -Contiene 10 preguntas referidas a la cantidad y el tipo

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Ignacio Jáuregui Lobera

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL JUSTIFICACIÓN

-‐GRAN INCIDENCIA DE DESNUTRICIÓN -‐REPERCUSIÓN EN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA -‐ESTABLECER INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL -‐EVALUAR EL EFECTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE LAS RESERVAS ENERGÉTICO-‐ PROTEICAS -‐CONOCER LA AFECTACIÓN DE ALGUNAS FUNCIONES:

FUERZA MUSCULAR CAPACIDAD RESPIRATORIA ESTADO INMUNITARIO, ETC

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. DATOS NECESARIOS

-‐ENCUESTA DIETÉTICA Y SOCIO-‐ECONÓMICA. -‐VALORACIÓN FUNCIONAL Y COGNITIVO/MENTAL -‐EXPLORACIÓN FÍSICA NUTRICIONAL -‐PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS E ÍNDICES -‐DETERMINACIONES BIOQUÍMICAS E INMUNOLÓGICAS -‐DECISIÓN SOBRE DATOS MÁS VÁLIDOS EN CADA CASO

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. HISTORIA CLÍNICA

PROCESOS QUE INCREMENTAN LA DEMANDA METABÓLICA: Sepsis, traumaCsmos, cirugía, quemaduras,etc.

PROCESOS CON MAYOR PÉRDIDA DE NUTRIENTES: Diarrea, vómitos, Mstulas, abscesos, diálisis,etc.

ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SUS REAGUDIZACIONES: HepatopaRa, diabetes, EPOC, HTA, nefropaRa, pancreaCCs, etc

PATOLOGÍA DIGESTIVA Y/O TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Disfagia, EII, ulcus, resecciones, tumores, etc.

TRATAMIENTOS QUE ALTERAN BIODISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES: Quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, esteroides, etc.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. EXPLORACIÓN FÍSICA

-‐PIEL, MUCOSAS, DENTADURA: xerosis conjun=val, hiperqueratosis, manchas, palidez, petequias y equímosis, estoma==s, glosi=s, gingivi=s, queilosis, piezas dentales, mucosi=s, edemas.

-‐UÑAS: quebradizas, acanaladas, coiloniquia (cuchara), etc. -‐CABELLO: débil, fino, sin brillo, quebradizo, caída fácil, etc. -‐SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: genu varum, protuberancias costales,

dolores óseos y ar=culares, tumefacciones, agotamiento muscular, calambres, reducción de masa muscular, astenia, caquexia, etc.

-‐SISTEMA NERVIOSO: irritabilidad, confusión, disminución de reflejos.

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

-‐PESO Y TALLA -‐PLIEGUES CUTÁNEOS: triceps, subescapular, biceps, suprailíaco… -‐CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CB), MUÑECA, PANTORRILLA (CP). -‐ÍNDICES:

% PESO IDEAL, % PESO HABITUAL, % PÉRDIDA DE PESO -‐ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) -‐ÁREA MUSCULAR DEL BRAZO -‐PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL -‐MASA MAGRA CORPORAL

MEJOR VALORAR PÉRDIDAS O GANANCIAS QUE CLASIFICAR CON UN SOLO VALOR SOBRE LA BASE DE DATOS POBLACIONALES

ESTIMACIÓN DE LA TALLA A PARTIR DE LA DISTANCIA TALÓN-‐RODILLA (TR)

ESTIMACIÓN DEL PESO EN MAYORES DE 60 AÑOS

EL LLAMADO “PESO IDEAL”

FORMULAS: (1) PI = (talla cm – 100) -‐ [(talla – 150) / 2 (m) ó 4 (h)] ó bién (2) PI = (talla cm – 150) x 0,75 + 50 (h) ó 45 (m)

TABLAS: Metropolitan Life Insurance Company, modificadas según peso, talla y complexión.

Complexión = altura (cm) / circunf. muñeca (cm) Complexión Grande Mediana Pequeña Varón < 9,6 10,1-‐9,6 > 10,1 Mujer < 9,9 10,9-‐9,9 > 9,9

Alastrué: en base a talla, sexo y edad.

PORCENTAJE DEL PESO IDEAL [% PI = (Peso actual / Peso ideal) x 100] Determina incorrectamente la desnutrición en muchos casos

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC = peso (kg) / talla (m)2)

IMC Grado de desnutrición < 16 D. grave 16-‐16,9 D. Moderada 17-‐18,4 D. Leve 18,5-‐24,9 Normal (19,18) • 25-‐29,9 Sobrepeso 30-‐39,9 Obesidad 40  Obesidad mórbida

IMC COMO PREDICTOR DE MALNUTRICIÓN: ** Pérdida peso > 10% en 6 meses

SENSIBILIDAD......21% ESPECIFICIDAD....95%

•• Clinical Nutri=on (2003) 22(2) : 147-‐152. Screening of Nutri=onal status in The Netherlands. •IMC ideal en > 65 años 24-‐29; riesgo si < 22

PÉRDIDA DE PESO

PORCENTAJE DEL PESO HABITUAL -‐% peso habitual = (peso actual/peso habitual) x 100

D. Leve: 90-‐95%; D. Moderada: 80-‐89%; D. Grave: < 80% Presencia de edemas, ascigs y gran crecimiento tumoral limitan su validez como marcador nutricional.

PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO EN UN TIEMPO -‐% pérdida de peso = [( p. habitual – p. actual) / p. habitual] x 100

Riesgo desnutrición: 10% en 6 meses; 7.5% en 3 meses; 5% en 1mes; 2% en 1 semana. Pérdida severa si mayores a esas cifras en el mismo =empo. ESPEN: >5% en 3 meses Leve; en 2 meses Moderada.; en 1 mes Grave.

GRADO DESNUTRICIÓN PARA PÉRDIDA EN 3 MESES D.Leve: 5-‐10%; D.Moderada: >10-‐15% D.Grave: >15% La mitad para pérdidas en un mes.

ANTROPOMETRÍA: PLIEGUES CUTÁNEOS (1) -‐TRICEPS, SUBESCAPULAR, biceps, suprailíaco, abdominal, etc. -‐Lipocaliper =pos: HOLTAIN (presión 1 brazo) ó LANGE (2). -‐PCT y PSE son los más u=lizados para valorar Reserva Grasa.

ANTROPOMETRÍA: PLIEGUES CUTÁNEOS (2)

INCONVENIENTES: -‐Relación grasa subcutánea / grasa corporal total no constante 75% H, 89%

M; y disminuye con edad 50% ancianos. -‐Compresibilidad no constante. Mas flácido en ancianos. -‐ Variaciones de hasta 22% según la técnica y la persona. -‐ Presencia de edemas o flebi=s falsea resultados.

GRASA CORPORAL TOTAL: Fórmula de LOHMAN GCT = 0,135 x peso (kg) + 0,373 x PCT (mm) + 0,389 x PSE – 3,967 DURNIN y WOMERSLEY: cálculo tabulado para suma de 4 pliegues: PCT, PSE, PCB y PSI. Ecuaciones para tramos de edad y sexo. (r=0,87)

ANTROPOMETRÍA (3). CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO

-‐Da idea de la can=dad de proteína muscular -‐Medir antes la CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CB) CMB = CB (cm) –[ PCT (mm) x 0,314]

INCONVENIENTES: -‐Según TAC esta fórmula se sobrevalora un 25% -‐Imprecisión: variaciones en CB del 4,7% según medidor. -‐Se afecta por hidratación, tono muscular y edad.

ANTROPOMETRÍA: OBSERVACIONES FINALES

PÉRDIDA DE PESO Se es=ma que el 33% de los pacientes con verdadera pérdida de peso pasan inadver=dos, mientras que se diagnos=can erróneamente como pérdida de peso un 25% de los que =enen peso estable

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO -‐Por este método pueden considerarse desnutridos entre un 20 y 30 % de individuos sanos. -‐Coeficientes de variación entre observadores del 4,7% para la CB y 22% para el PCT.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. MARCADORES BIOQUÍMICOS (1) Proteínas plasmágcas (síntesis hepágca)

ALBÚMINA D. LEVE D. MODER. D. GRAVE g/dL 3,5-‐2,8 2,7-‐2,1 < 2,1 esta otra 3,5-‐3,0 2,9-‐2,5 < 2,5

• vida media larga (20 días), gran pool corporal (4-‐5 g/kg) • hipoalbuminemias no nutricionales: cambios de volemia, expansión volumen extracelular y permeabilidad capilar en crí=cos, síndrome nefró=co, insuficiencia hepá=ca, estrés, etc. • buen marcador epidemiológico, mal monitor de cambios agudos. • alto valor predic=vo (+) de complicaciones por desnutrición. • alta especificidad (91%) para estancia prolongada, sensibilidad 22%.


PREALBÚMINA D. LEVE D. MOD. D. GRAVE mg/dl 17-‐1 0 <10-‐5 <5 esta otra 18-‐15 <15-‐10 <10

• Precursor de la albúmina. Vida media 48-‐50 h. • Mejor marcador de cambios nutricionales agudos. • Se ve afectada por las mismas variables que albúmina. • Se cataboliza en el riñón; elevada en IR. • Su aumento: sensibilidad 88% para BN(+); especificidad 70% • Descensos de prealbúmina predicen complicación en 40%


TRANSFERRINA D. LEVE D. MOD. D. GRAVE mg/dl 200-‐150 149-‐100 < 100

• Beta-‐globulina transportadora de Fe en plasma. • Vida media 8-‐10 días; pequeño pool plasmá=co (5g). • Refleja mejor que albúmina los cambios agudos. • Falsamente incrementada por déficit de Fe, estrógenos, embarazo. • Falsamente disminuida en hepatopa}as, sindrome nefró=co, infección.

Proteína ligada al regnol (RBP). Poco uso clínico. • Vida media 10-‐12 h. • Valores normales 2,6-‐7,6 mg/dl • Cae rápidamente en situación de estrés.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. MARCADORES BIOQUÍMICOS (4) Proteínas somágcas: ÍNDICE CREATININA/ALTURA

[creagna (hígado).....creagnina (orina)] ICA.= Creagnina orina 24 h. x 100 / Creagnina ideal (BISTRIAN)

-‐Crea=nina ideal: 23 mg x kg peso ideal Varón Adulto (18 Mujer) -‐La Crea=nina ideal eliminada está tabulada por Blackburn por talla y sexo.

Valoración de la Depleción de Masa Muscular según ICA.

D. LEVE: > 80 %; D. MOD: 60-‐80%; D. GRAVE: < 60%

Inconvenientes: -‐Orina de24 h.(3 días); problemas del Peso Ideal. Se afecta por: función renal, dieta, edad, fiebre, cor=coides, etc. FORBES y BRUINING: Masa Magra (kg) = 7,38 + 0,02908 x crea=nina orina 24 h. (mg).

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. INMUNIDAD Recuento de Linfocitos

La desnutrición disminuye el número de linfocitos T circulantes. También lo hace en infecciones o tratamiento inmunosupresor.

VALORACIÓN DEL NÚMERO DE LINFOCITOS / mm3:

D. LEVE: 1200-‐2000 (1500) D. MOD: 800-‐1200 D. GRAVE: < 800

ASPECTO CALÓRICO DE LA DESNUTRICIÓN

VALORACIÓN DEL COLESTEROL SÉRICO (mg/dl)

D. LEVE: 180-‐140; D. MOD: 139-‐100; D. GRAVE: < 100

Tests o escalas combinadas para valoración del estado nutricional Método de Gasull en la clínica diaria

EVALUACIÓN DE TRES COMPARTIMENTOS POR TRES MARCADORES PCT y CMB son (+) si ≥ percentil 5 ALB es (+) si ≥ 3,5 g/dL

Tests o escalas combinadas para valoración del estado nutricional

1.-Mini Nutritional Assessment (MNA): Valorar la población geriátrica Las variables estudiadas se agrupan en cuatro grupos:

Antropometría Parámetros globales Hábitos dietéticos Percepción de salud -El MNA analiza 18 ítems en total y su puntuación máxima es de

30 puntos. -Superar los 23,5 puntos significa buen estado nutricional; de 17 a 23,5

existe riesgo de desnutrición. -Menos 17 puntos es diagnóstico de desnutrición.

2.-Short-Form Mini Nutritional Assesssment (MNA-SF) -Examina 6 items: ingesta, evolución del peso, movilidad, deterioro

cognitivo e índice de masa corporal. Puntuación máxima de 14 ptos. -Si puntúa menos de 11 puede haber riesgo y debe realizarse MNA


NUTRITION SCREENING INICIATIVE (N.S.I) “DETERMINE” su salud nutricional

-Escala utilizada por los equipos de atención primaria de Estados Unidos para valorar la población anciana ambulatoria.

-Contiene 10 preguntas referidas a la cantidad y el tipo de ingesta, limitación para hacer la compra o preparar los alimentos, consumo de medicamentos y ganancia o pérdida de peso en el tiempo.

-Su puntuación máxima es de 21 puntos y permite cuantificar el riesgo nutricional en alto, moderado o sin riesgo.

Igual o mayor a 6 puntos: necesidad de valoración más detallada. Identifica el 36,2% de las personas con ingesta < 75% de requerimientos.


Valoración Global Subjetiva (VGS)

Variables que utiliza: 1. Cambio de peso en 6 meses y 2 últimas semanas 2. Cambios en la ingesta 3. Síntomas gastrointestinales en 2 últimas semanas 4. Capacidad funcional 5. Examen físico apreciación de grasa, músculo, edemas

Clasificación: A= Bien nutrido B = Moderadamente desnutrido C = Severamente desnutrido


Limitaciones Recursos humanos y materiales específicos

Inaplicables a la totalidad de la población hospitalizada Inaplicables al seguimiento

Sensibilidad tardía

¿Qué necesitamos? Material para antropometría

-‐Báscula con precisión de 100 g.

-‐Tallímetro de pared o estadiómetro (precisión 1 mm). -‐Medidores de pliegues: Harpenden y Holtain (precisión 0,2 mm), Lange y Slimguide (precisión 0,5 mm).

-‐Cinta métrica: Holtain, Rosscra{, Sunny, Gaucho (precisión 1 mm). Metálica, estrecha e inextensible.

Composición Corporal

Nivel atómico

Nivel molecular

Nivel celular

En una persona adulta: 1018 células

Cuatro tipos celulares básicos:

-Conectivas (adipocitos, osteoblastos, osteoclastos) -Epiteliales -Nerviosas -Musculares

Nivel =sular

•  Tejido muscular: 30-‐40% del peso corporal.

•  Tejidos mesenquimatosos: –  Oseo: 7,1% –  Sangre: 7,9% –  Conecgvo –  Adiposo: SC 11%; V 7,1%; Inters 1,4%; Med Os 2,1%

•  Tejidos epiteliales: piel 3,7%; hígado 2,6%; digesgvo 1,7%; respiratorio 1,4%.

•  Tejido nervioso (SNC y SNP): 2% •  VCC permite conocer: MG y MLG (peso corporal – MG)

CAMBIOS PESO/GRASA

•  PESO 150 KILOS: –  0,9 μgr/adipocito –  75000 millones de adipocitos



Bioimpedancia eléctrica

-‐Es un método rápido, barato y no invasivo para la evaluación de la composición corporal.

-‐La impedancia eléctrica mide la oposición al flujo de una corriente por el cuerpo entero.

La resistencia o impedancia al flujo de corriente, será más grande en individuos con grandes cangdades de tejido adiposo, dado que este es un conductor pobre de la electricidad debido a su bajo volumen de agua.

Los tejidos acuosos con gran disolución de electrolitos (tejido muscular) serán grandes conductores eléctricos y no así la grasa y el hueso.

Las medidas de impedancia se hallan estrechamente relacionadas con la cangdad de agua corporal total (ACT).


-‐Se hace discurrir una corriente eléctrica de 800 μA, a una frecuencia de medida de 50 Khz. para calcular un valor de impedancia corporal

-‐La bioimpedancia asume que el cuerpo es un cilindro conductor con una longitud proporcional a la altura del sujeto (Ht), variable que suele incluirse en todas las ecuaciones de esgmación de la MG y MLG, así como la resistencia (R) y la reactancia (Xc).

-‐Los cambios en el volumen extracelular y la concentración de electrolitos tendrán su expresión en la variación de los valores de R y Xc.


-‐El volumen de agua de la MLG es relagvamente grande (se esgma alrededor del 73%), y por ello se puede esgmar la MLG a pargr del volumen de ACT y teniendo en cuenta las constantes de hidratación de los tejidos.

-‐Individuos con una MLG grande y gran cangdad de ACT genen menos resistencia al paso de la corriente sobre los fluidos comparada con individuos con una MLG menor.

BIE. Cuesgones Técnicas

-‐Los aparatos de bioimpedancia deben aportar valores de Resistencia (R), Reactancia (Xc), Impedancia (Z), Ángulo de fase, Agua corporal total (ACT), Agua Extracelular (AEC), Agua Intracelular (AIC).

-‐Los valores de R, Xc y Z son variables que obteniéndolas se pueden introducir con posterioridad en cualquier hoja de cálculo y obtener nuevas esgmaciones de grasa, masa libre de grasa u otros parámetros (agua corporal total, masa celular corporal) con ecuaciones mas actuales o mas adecuadas a la población de estudio.

Los más recomendados son:

–Monofrecuencia: A 50 Khz, que es la frecuencia más uglizada. –Mulgfrecuencia: De 1 a 150 Khz. o mayores, que permiten estudios más completos.

BIE. Cuesgones prácgcas

Para asegurar la exacgtud de predicción de las ecuaciones de BIE, los sujetos deben seguir estrictamente una serie de normas:

–No comer ni beber en las 4 horas previas al test de BIE.

–No realizar ejercicio extenuante 12 horas antes. –Orinar 30 min. antes del test.

–No consumir alcohol 48 horas antes.

–No tomar diurégcos 7 días antes.

–No realizar preferentemente la BIE en fase lútea (retención de líquidos).

–Regrar todo elemento metálico del cuerpo (relojes, anillos, pulseras, pendientes, piercings, etc.) y no realizar el test sobre una camilla metálica.

DATOS EN LA INFANCIA

1.-‐Medir los cambios de composición corporal (CC) da una información más detallada que altura y peso, debido a los cambios propios del crecimiento.

2.-‐Los signos clínicos no genen especificidad.

3.-‐En la anamnesis se recogerán: gpo de lactancia, edad de destete, introducción-‐preparación de alimentos sólidos, calendario de vacunación, evolución de peso y talla.

4.-‐No es frecuente que un solo nutriente de lugar a signos específicos.

5.-‐Los signos clínicos varían con la edad, etnia e historia nutricional previa.


6.-‐El peso es la medida más usada para valorar el estado de nutrición. Sin embargo los “cambios de peso” resultan más úgles.

7.-‐Las alteraciones del peso reflejan cambios en el contenido de proteínas, agua, minerales y grasa. Las variaciones diurnas suelen ser de < 0,5 Kgr.

8.-‐La talla es una medida del tejido esquelégco. La variación diurna es de 0,5-‐1 cm. La mejor hora de medición es a pargr de las 13 horas, la peor es por las mañanas.

9.-‐Se mide la longitud (no la talla) en niños menores de 2 años. Se hace en posición supina y se mide desde vertex a talón. Entre la altura y la longitud hay diferencias hasta de 2 cm a favor de la segunda.

10.-‐El perímetro del brazo izquierdo es una buena medida para controlar la renutrición.


11.-‐El perímetro craneal valora el desarrollo cerebral y general del recién nacido y lactante.

12.-‐Los pliegues cutáneos son un buen indicador de la grasa corporal. Se deben hacer al menos 2 mediciones: por ejemplo tríceps izquierdo (lo más usado) y escapular izquierdo.

13.-‐Al usar el IMC puede haber errores por la presencia de una gran masa muscular o de edemas.

14.-‐Se considera que la medición de áreas es mejor que la de pliegues.


CRITERIOS DE WATERLOW

malnutrición aguda1 malnutrición crónica2

NORMAL >90 >95 MEDIA 80-‐90 90-‐95

MODERADA 70-‐80 85-‐90

SEVERA <70 <85

1 = % DE PESO PARA LA TALLA (MIDE GRADO DE “CONSUNCIÓN”) 2 = % DE TALLA PARA LA EDAD (MIDE EL GRADO DE “DETENIMIENTO”)

DATOS EN LA INFANCIA CRITERIOS DE McLaren (PARA MENORES DE 4 AÑOS)

% P PARA TALLA % T PARA EDAD CB/PC

GRADO MALNUTR.

0 = NORMAL ≥90 ≥95 ≥0.31

1 = MEDIO <90 <95 <0.31

2 = MODERADO <80 <90 <0.28

3 = GRAVE <70 <85 <0.25

GRADO OBESIDAD

NORMAL ≤110

SOBREPESO >110

OBESIDAD >120

O. MÓRBIDA >140

P = PESO; T = TALLA; CB = CIRCUNFERENCIA BRAZO; PC = PERÍMETRO CRANEAL


FÓRMULA PARA MALNUTRICIÓN AGUDA:

DP = PA/PE x 100 DP = déficit de peso; PA = peso actual (kilos); PE = peso esperado (kilos) para la talla actual.

FÓRMULA PARA MALNUTRICIÓN CRÓNICA: DT = TA/TE x 100

DT = déficit de talla; TA = talla actual; TE = talla esperada (cm), Percengl 50 para la edad cronológica.


Área grasa = (PT x PB)/2 – (π x PT2)/4 Área muscular = (PB -‐ π x PT)2/4π

PT = pliegue tricipital.

PB = perímetro del brazo.

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