Co to jest rak wątroby Chcielibyśmy to wyjaśnić. · rak wątroby rozwija się u 1 do 2% z nich rocznie. Jednoczesne zakażenie HBV*, tzn. występowanie obu wirusów jednocześnie,

Rak wątroby

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Chcielibyśmy to wyjaśnić.

Seria poradników dla pacjentów ESMO/ACFopartych na wytycznych ESMO dotyczących praktyki klinicznej

Co to jest rak wątroby?

Rakwątroby:poradnikdlapacjentów–informacjeopartenawytycznychESMOdotyczącychpraktykiklinicznej–wer.2014.1 Strona1

NiniejszydokumentopublikowanyzostałprzezAnticancerFundzazezwoleniemESMO.Informacjezawartewtymdokumencieniezastępująkonsultacjimedycznej.Dokumenttenprzeznaczonyjestwyłączniedoużytkuprywatnegoiniewolnogowżadensposóbzmieniać,powielaćanirozprowadzaćbezpisemnejzgodyESMOiAnticancerFund.

RAKWĄTROBY:PORADNIKDLAPACJENTÓW

INFORMACJEDLAPACJENTÓWOPARTENAWYTYCZNYCHESMO,DOTYCZĄCYCH

POSTĘPOWANIADIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGOPoradniktenzostałopracowanyprzezAnticancerFund,abyułatwićpacjentomiichrodzinomlepszezrozumienienaturynajczęściejwystępującego typu rakawątroby - rakawątrobowokomórkowego ipoznanie optymalnych metod leczenia w zależności od jego podtypu. Zalecamy, aby pacjencidowiedzieli sięod swoich lekarzy, jakiebadania i rodzaje leczenia konieczne sąprzydanym typie istadiumzaawansowaniachoroby.Informacjemedycznezawartewniniejszymdokumenciesąopartena wytycznych dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku wątroby,opracowanych przez European Society for Medical Oncology (ESMO). Niniejszy poradnik dlapacjentów został wydany we współpracy z ESMO i jest rozprowadzany za jego zgodą. Został onopracowanyprzezlekarzaizweryfikowanyprzezdwóchonkologówzESMO,wtymgłównegoautorawytycznych dla profesjonalistów. Tekst ten został także skonsultowany z przedstawicielamipacjentówzGrupyRoboczejPacjentówOnkologicznychESMO.DodatkoweinformacjenatematAnticancerFund:www.anticancerfund.orgDodatkoweinformacjenatematESMO:www.esmo.orgDla słów oznaczonych gwiazdką (*) podane są definicje, znajdujące się w słowniczku na końcudokumentu.



Spistreści:

Definicjarakawątroby............................................................................................................................3

Czyrakwątrobywystępujeczęsto?........................................................................................................5

Jakiesąprzyczynyrakawątroby?...........................................................................................................6

Wjakisposóbustalanejestrozpoznanierakawątroby?........................................................................9

Jakieinformacjesąniezbędneprzedrozpoczęciemleczenia?.............................................................13

Jakiesąmożliwościleczenia?...............................................................................................................17

Jakiesąpotencjalnedziałanianiepożądane(skutkiuboczne)leczenia?..............................................26

Cosięstaniepozakończeniuleczenia?................................................................................................29

Słowniczek............................................................................................................................................32

Autortekstu:drAnnemieMichiels(AnticancerFund);recenzenci:drGauthierBouche(AnticancerFund),drSvetlanaJezdic(ESMO),prof.SvetislavJelic(ESMO),p.IvanGardini(Europejskiestowarzyszeniepacjentówzchorobamiwątroby[EuropeanLiverPatientsAssociation,ELPA]),HiljeLogtenberg-vanderGrient(ELPA),GreetBoland(ELPA)iIngovanThiel(ELPA).

Niniejsza aktualizacja (z 2014r.) odzwierciedla zmianywprowadzonew najnowszej wersji wytycznych praktyki klinicznejESMO.AutoremtejaktualizacjijestdrGauthierBouche(AnticancerFund),arecenzentami-drSvetlanaJezdic(ESMO),prof.ChrisVerslype(ESMO),p.IvanGardini(ELPA),HiljeLogtenberg-vanderGrient(ELPA)iIngovanThiel(ELPA).

Niniejszy poradnik został przetłumaczony na język polski przez profesjonalnego tłumacza i zweryfikowany przezdrMagdalenęSzymanik.



DEFINICJARAKAWĄTROBYRak wątroby jest nowotworem, który powstaje pierwotnie w tkance wątroby. Istnieją różne typynowotworówwątroby,wzależnościodrodzajutworzącychjekomórek.Najczęściej spotykanym typem nowotworu wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (HCC).Występujeonw90%przypadkównowotworówwątroby.Rakwątrobowokomórkowywywodzisięzhepatocytów,podstawowychkomórekwątroby.

Budowaukładupokarmowego.



BudowawątrobyisąsiadującychzniąnarządówWażneinformacjenatematinnychtypównowotworówwątrobyRzadki typ nowotworu wątroby, występujący głównie u młodych pacjentów, określany jest jako rakwłóknisto-blaszkowy*.Wzrosttegonowotworujestprzeważniedobrzeodgraniczony,wprzeciwieństwiedorakawątrobowokomórkowego, który rośniew sposób bardziej inwazyjny. Cechuje go również obecnośćblizny centralnej widocznej w badaniach obrazowych. Rak włóknisto-blaszkowy* jest rozpoznawany ileczonynajczęściejwtakisamsposóbjakrakwątrobowokomórkowy.Informacje zawarte w niniejszym poradniku dla pacjentów dotyczą wyłącznie rakawątrobowokomórkowego.Dogłównychpozostałychtypównowotworówwątrobyzaliczasię:

• Nowotwory rozwijające się w wątrobie, pochodzące pierwotnie z innego narządu, naprzykładokrężnicy,żołądkalubjajnika.Nowotworytakieokreślasięmianemprzerzutówdowątroby*lubwtórnychnowotworówwątroby. Informacjenatematleczeniaprzerzutówdowątroby*dostępnesąwrazzinformacjamidotyczącyminowotworuwpierwotnejlokalizacji.

• Nowotworywywodzącesięznaczyńkrwionośnychwątrobynazywanesąnaczyniakomięsakami*(łac.angiosarcoma) lubnaczyniakomięsakamikrwionośnymi* (hemangiosarcoma*). Szczegółoweinformacjenatematnaczyniakomięsaków*znajdująsiętutaj.

• Nowotworywywodzące się z przewodów żółciowych określa sięmianem raka przewodówżółciowych* (łac. cholangiocarcinoma). Jednakże jeśli obejmują one przewody żółciowe wwątrobie, nazywa się je niekiedy rakami wątroby. Szczegółowe informacje na temat rakaprzewodówżółciowychznajdująsiętutaj.

• Nowotworynazywanewątrobiakamizarodkowymi*(łac.hepatoblastoma)występująuniemowlątidzieci.Szczegółoweinformacjenatematwątrobiakówzarodkowych*znajdująsiętutaj.

http://www.cancer.org/Cancer/LiverCancer/OverviewGuide/liver-cancer-overview-what-is-liver-cancer

http://www.anticancerfund.org/cancers/bile-duct-cancer

http://www.cancer.org/Cancer/LiverCancer/OverviewGuide/liver-cancer-overview-what-is-liver-cancer



CZYRAKWĄTROBYWYSTĘPUJECZĘSTO?Rakwątrobywystępujenaszóstymmiejscuwśródnajczęstszychnowotworównaświecie.WEuropie,wprzybliżeniu,10na1000mężczyznidwiena1000kobietzachorujewjakimśmomencieżycianarakawątroby.Naświecienowotwórtenwystępujeznacznieczęściejwpołudniowo-wschodniejAzjiizachodniejAfryce.Dziejesiętakgłówniezewzględunafakt,iżzakażeniewirusemzapaleniawątrobytypuBzwiększaryzykorozwojurakawątroby,awtychrejonachświatadochodzidoniegoczęściej.WUSAiEuropieZachodniejczęstsząprzyczynąrakawątrobyjestwiruszapaleniawątrobytypuC*.W2008r.rakawątrobyrozpoznanouokoło40000mężczyzniokoło20000kobietwEuropie.Medianawiekuwmomencierozpoznaniawynosimiędzy50a60r.ż.,natomiastwAzjiiAfrycejesttoprzeważniemiędzy40a50r.ż.



JAKIESĄPRZYCZYNYRAKAWĄTROBY?U większości pacjentów raka wątroby poprzedza marskość wątroby.Marskość wątroby jest konsekwencją przewlekłej choroby wątroby,mimo iż do rozwoju marskości dochodzi ostatecznie u zaledwieniewielkiego odsetka pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby. Wmarskości wątroby dochodzi do powolnych przemian tkanki wątroby:pojawia się coraz więcej tkanki włóknistej i bliznowatej kosztemprawidłowychkomórekwątroby.Komórkiwątroboweniewzrastająaniniefunkcjonująprawidłowo.Dokładne mechanizmy i przyczyny występowania raka wątroby nie są w pełni znane. Jednakżemarskośćwątrobywrazzjejczynnikamisprawczyminależydogłównychczynnikówryzyka*rozwojurakawątrobowokomórkowego,głównegotypurakawątroby1.Czynnik ryzyka* zwiększa ryzyko wystąpienia raka, ale nie jest konieczny ani wystarczający dospowodowania raka. Czynnik ryzyka nie stanowi samw sobie przyczyny.U części osób, u którychwystępująwymienioneponiżejczynnikiryzyka*nigdynierozwiniesięrakwątroby,zkoleiinne,uktórychniewystępujeżadenznich,zachorująmimoto.Do głównych czynników ryzyka* zalicza się te, które wywołują marskość wątroby, jednak istniejąrównieżinne,niezwiązanezmarskościąwątroby.

• Przyczynymarskościwątroby:o Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B* (HBV) lub C (HCV).

ZakażenieHBV* lubHCV*uznaje się zaprzewlekłe, jeśliobecnośćwirusa zapaleniawątrobywekrwistwierdzasięprzezponad6miesięcyidochodzidopogorszeniasięczynnościwątroby.NaświeciezakażeniawirusemzapaleniawątrobytypuBitypuC*odpowiadają za, odpowiednio, 50% i 25% wszystkich przypadków raka wątroby.Przewlekłe zapaleniewątroby typu B* zwiększa ryzyko rozwoju rakawątroby 100-krotnie, zaś przewlekłe zapalenie wątroby typu C - 17-krotnie. U nawet 85%pacjentów zakażonychwirusemzapaleniawątroby typuC* zakażenieprzechodziwformęprzewlekłą,uokoło30%znichnastępujeprogresjadomarskościwątroby,zaśrakwątrobyrozwijasięu1do2%znichrocznie.JednoczesnezakażenieHBV*,tzn.występowanieobuwirusówjednocześnie,prowadzidodalszegozwiększeniaryzyka.Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B* może również bezpośrednioprzyczynić siędowystąpienia rakawątroby, zpominięciemetapumarskości.WirusmożepołączyćwłasneDNA*(kwasdeoksyrybonukleinowy)zDNA*komórkiwątroby,wywołującmutacje*wjejgenach.Mutacje*temogąsięprzyczynićdoutratykontrolikomórki nad prawidłowym funkcjonowaniem, podziałami i jej naturalną śmiercią.Generalnie uznaje się, że utrata kontroli nad tymi funkcjami może prowadzić dorozwojunowotworu.

1Marskośćwątrobyniejestczynnikiemryzyka*rozwojurakawłóknisto-blaszkowego*.



Oczekuje się, że dziękiwprowadzeniu szczepień nacałym świecie odnotowywanych będzie znaczniemniej przypadków zapalenia wątroby typu B* irównocześnie mniej przypadków raka wątrobyzwiązanego z obecnością tegowirusa.Oczekuje sięrównież,żeleczenieprzeciwwirusowestosowanewzapaleniuwątrobytypuB*zmniejszyliczbęzgonówzwiązanych z chorobami wątroby (w tym rakiemwątroby) u pacjentów z przewlekłym zapaleniemwątroby typu B*. Ponadto wyniki niedawnych badań sugerują, że leczenieprzeciwwirusowe pacjenta z przewlekłym zapalaniem wątroby typu C* możeznaczącozmniejszyćryzykorozwinięciasięuniegorakawątroby.

o Długotrwałe nadużywanie alkoholu może prowadzić domarskościwątroby irakawątroby.Wkrajach,wktórychrzadkostwierdzasięzakażeniaHBV*,alkoholjestgłównąprzyczynąrakawątroby. Spożywanie alkoholu przez chorych na zapaleniewątrobyjeszczebardziejzwiększatoryzyko.Zapobieganie długotrwałemu spożywaniu alkoholu możeznaczącozmniejszyćryzykorozwojumarskościirakawątroby.

o Przyczyną marskości mogą być również niektóre dziedzicznechorobywątroby, takie jak hemochromatoza czy niedobór α1-antytrypsyny. Hemochromatoza jest dziedziczną chorobą, wktórej dochodzi do zwiększonego wchłaniania żelaza z krwi. Żelazo jest następnieodkładanewróżnychnarządach,główniewwątrobie.Wniedoborzeα1-antytrypsynydochodzidoodkładaniasięwkomórkachwątrobynieprawidłowejformybiałka*α1-antytrypsyny.Możetoprowadzićdomarskościwątroby i zwiększać ryzykorozwojurakawątroby.

o Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFL) i niealkoholowestłuszczeniowezapaleniewątroby(NASH) todwiechorobywątroby,którerównieżmogą prowadzić do marskości i raka wątroby. Nie są one wywoływane przezzakażenie ani przez duże spożycie alkoholu, ale wydają się mieć związek z ciężkąotyłością i cukrzycą*. W związku z tym otyłość i cukrzycę również uznaje się zaczynnikiryzyka*rozwojurakawątroby.Cowięcej,jeślipacjentchorującynacukrzycęspożywadużeilościalkoholu,ryzykowzrastaznaczniebardziej.Zapobieganie otyłości i cukrzycy typu 2 poprzez stosowanie zdrowego stylu życiamoże zmniejszyć ryzyko niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby i rakawątroby. Interwencje w zakresie zmiany stylu życia u pacjentów otyłych lubchorującychnacukrzycętypu2równieżmogąprzyczynićsiędozmniejszeniategoryzyka.

o Istniejąrównieżinne,rzadziejspotykanechorobyobejmującewątrobęizwiększająceryzyko wystąpienia nowotworu. Do chorób tych zalicza się autoimmunologicznezapaleniewątroby*,zapaleniawewnątrzwątrobowychdrógżółciowych* (pierwotnąmarskośćżółciowąwątroby*ipierwotnestwardniającezapaleniedrógżółciowych*)orazchorobęWilsona*.Występowanie tychchoróbnie jest związanez zakażeniemanizespożywaniemalkoholu.



• Płeć:rakwątrobywystępujeodczterechdoośmiurazyczęściejumężczyznniżukobiet,choćprawdopodobnie wynika to z odmiennych zachowań związanych z czynnikami ryzyka*opisanymipowyżej.

• Narażenienadziałaniesubstancjitoksycznych:o Sterydyanabolicznetohormonyprzyjmowaneprzezniektórychsportowcówwcelu

zwiększenia ich siły i masy mięśniowej. Długotrwałe stosowanie sterydówanabolicznych zwiększa ryzyko rozwoju gruczolaka wątrobowokomórkowego,łagodnego* nowotworuwątroby, którymoże przekształcić się w formę złośliwą* iprzeobrazićwHCC.

o Spożywaniepokarmówzanieczyszczonychaflatoksynami:Aflatoksynajesttoksycznąsubstancją wytwarzaną przez rodzaj grzyba, którymoże rozwijać się na artykułachżywnościowych (orzeszkach ziemnych i innych orzechach, nasionach pszenicy, soi,kukurydzy i ryżu)przechowywanychwciepłych,wilgotnychwarunkach. Spożywaneregularnie mogą przyczyniać się do powstawania mutacji* w DNA* komórekwątroby,zmieniającychjewkomórkinowotworowe.Zmniejszenie narażenia na żywność zanieczyszczoną aflatoksynami możezmniejszyćryzykorozwojurakawątroby,szczególnieuosóbzakażonychHBV*.

Wykazanorównież,żewpływnazwiększenieryzykarozwojurakawątrobymająinneczynniki,takiejak palenie tytoniu, jednak dowody na to nie są jednoznaczne. Aby dokładniej poznać temożliweczynnikiryzyka*,koniecznejestprzeprowadzeniedalszychbadań.



WJAKISPOSÓBUSTALANEJESTROZPOZNANIERAKAWĄTROBY?Rakawątrobymożnapodejrzewaćwróżnychsytuacjach.Uwiększościpacjentówprzedpojawieniemsię raka wątroby występuje marskość i/lub przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. U pacjentówchorującychnamarskośćwątrobykonieczne jestprowadzenie ścisłejobserwacji, abymożliwebyłojak najwcześniejsze wykrycie potencjalnego nowotworu wątroby. Prowadzenie takiej samejobserwacjizalecanejestupacjentówzakażonychHBV*,uktórychniedoszłodomarskościwątrobyiu których stwierdza się ponad 10000 kopii wirusa (wiremię) w jednym mililitrze krwi, a także upacjentówzakażonychHCV,uktórychstwierdzasięzaawansowanestadiumzwłóknienia*wątroby.Nawet jeżeli rak wątroby rozwija się u niewielkiej części pacjentów chorych na niealkoholowestłuszczeniowe zapaleniewątroby, konieczna jest podobna obserwacja, ponieważ nowotwórmożesięunichpojawićzpominięciemstadiummarskości.Okoliczności ustalenia rozpoznania będą zatem odmienne u pacjentów ze stwierdzonąmarskościąwątrobyipacjentów,uktórychniestwierdzasięmarskości.ObserwacjapodkątemobecnościnowotworuupacjentówzagrożonychrozwojemrakawątrobyŚcisłą obserwacją należy objąć wszystkich pacjentów chorujących na marskość wątroby, a takżepacjentów,uktórychniestwierdzasięmarskości,aleobecnejestzakażenieHBV*iHCV*,jakopisanopowyżej.Co6miesięcynależywykonywaćbadanieultrasonograficzne (USG)*wątroby,abywykryćewentualną obecność nowych guzków* lub torbieli*, które mogą się potencjalnie przekształcić wnowotwórzłośliwy.

1. Badanie ultrasonograficzne* wykorzystuje się dowykrywania guzków*, które sąwidoczneprzeważnietylkowbadaniachobrazowych.W razie zaobserwowaniaguzka*wbadaniuUSG*kolejnekroki zależąod jego rozmiarów icech ustalonych podczas badania. Następujące dwie cechy wskazują naprawdopodobieństwoprzekształceniasiędanegoguzka*wrakawątroby.− Guzki*ośrednicymniejszejniż1cmnależykontrolować,wykonującbadaniaUSG*co

6miesięcy.Prawdopodobieństwo,żeguzek*takiegorodzaju jest rakiemwątroby lubmożesięwniegoprzekształcićwciągukolejnychmiesięcy,jestniewielkie.

− Guzki*o średnicyod1do2cmnależy zbadać zapomocą conajmniejdwóchmetodobrazowania*(badanieTK*zkontrastem,badanieUSG*lubMRI*zkontrastem).

o Jeśliwdwóchróżnychbadaniachstwierdzonyzostanietypowyobrazrakawątroby,guzek*takinależytakinterpretować.

o W przeciwnym razie lekarz będzie musiał wykonać biopsję* lub wyciąć guzek* dodalszychbadańlaboratoryjnych.Biopsja*jesttopobraniepróbkitkanki,którewtymprzypadku wykonuje się przy pomocy igły o małej lub dużej średnicy, którąwprowadza się przez skórę po prawej stronie ciała do wątroby w celu pobranianiewielkiego fragmentu tkanki. Próbka pobrana przy pomocy igły omałej średnicynazywanajestbiopsjącienkoigłową.Wycięcieguzka*możebyćwykonanenadrodzeoperacyjnej.



− Niekiedy rozpoznanie jest na tyle prawdopodobne, że nie ma koniecznościwykonywania biopsji*. Wysokie prawdopodobieństwo raka wątroby istnieje wnastępującychprzypadkach:

o Jeśliwbadaniuobrazowymuwidocznionoguzek*ośrednicywiększejniż2cm,którymatypowywyglądnowotworuwątroby;

o Jeśli w wątrobie stwierdza się obecność jakiegokolwiek guzka* i równocześniestwierdzasiędużestężeniealfa-fetoproteiny*(patrzponiżej)wekrwi(400ng/mllubwięcej)lubgdyjejstężeniestalerośnie.

2. Badanie krwi w kierunku obecności białka* nazywanego alfa-fetoproteiną* (AFP) może

przynieśćdodatkowe informacje.Wwarunkachprawidłowychduże stężenieAFP stwierdzasię we krwi płodu, jednak stężenie to spada i utrzymuje się na bardzo niskim poziomie(stężenieprawidłowe)tużpourodzeniu.JeśliwekrwidorosłejosobystwierdzasięwyższeniżprawidłowestężenieAFP,sugerujetomożliwośćwystępowaniarakawątroby.Badania stężenia AFP we krwi mogą być wykorzystywane do wykrywania nowotworu wewczesnym stadium u pacjentów chorujących namarskość wątroby*. Nie zaleca się jednakwykonywaniatychbadańwcelachprzesiewowychupacjentów,uktórychniestwierdzasięmarskościwątroby,ponieważniezawszesąonedokładne.Wmałejliczbieprzypadkówrakawątroby nie stwierdza się zwiększonego stężenia AFP we krwi. Nie stwierdza się równieżzwiększonegostężeniaAFPwprzypadkurakawłóknisto-blaszkowego*.Wwieluprzypadkachstężenie AFP zwiększa się dopiero w późnym stadium raka wątroby. Ponadto wysokiestężenieAFPmożewystępowaćrównieżw innychchorobach,wtymwnienowotworowychchorobachwątrobylubnowotworachrozwijającychsięwinnychnarządach,takichjakjądraczy jajniki. Zwiększone stężenia AFP często stwierdza się u pacjentów chorujących namarskośćwątroby. Badanie to jest zatem przydatnewyłączniewtedy, gdywykonuje się jełączniezbadaniemultrasonograficznym*.

MożliweobjawyrakawątrobyU pacjentów, którzy nie są objęci obserwacją, jak to opisano powyżej, do głównych objawów omożliwymzwiązkuzrakiemwątrobyzaliczasię:

• niewyjaśnionąutratęmasyciała,• zmęczenie,• utratęapetytulubuczuciepełnościnawetponiewielkimposiłku,• nudnościlubwymioty,• gorączkę,• powiększeniewątroby,wyczuwalnejakomasapodżebramipoprawejstronie,• powiększenieśledziony,wyczuwalnejakomasapodżebramipolewejstronie,• bólbrzuchalubbólwokolicyprawejłopatki,• obrzęklubgromadzeniesiępłynuwjamiebrzusznej,• swędzenie,• żółtezabarwienieoczuiskóry(żółtaczka),• powiększenieżyłwokolicybrzuchaiichuwidocznienieprzezskórę.



Przyczynątychobjawówmogąbyćrównieżinnechorobybądźobjawytemogąwystępowaćdopierow zaawansowanym stadium raka wątroby. Jednak w przypadku, gdy kilka z powyższych objawówwystępuje jednocześnie,awszczególności jeśliutrzymująsięoneprzezdłuższyczas,należyzawszerozważyćdalszebadania.Pogorszenie czynności wątroby może zostać stwierdzone przypadkowo podczas badań krwiwykonywanychwinnymcelu.Przyczynytakiegostanumogąbyćróżnorodne,dlategorównieżnależyrozważyćwykonaniedalszychbadań.Rozpoznanie(diagnoza)Generalnierozpoznanierakawątrobyustalasięnapodstawienastępującychbadań:

1. BadanieprzedmiotoweLekarz zapyta o dolegliwości i objawy oraz zbada brzuch ipozostałe części ciała. Lekarz będzie poszukiwałpowiększonej wątroby lub śledziony, obecności płynu wjamie brzusznej, a także zwróci uwagę, czy widoczne jestżółte zabarwienie skóry i oczu (oznaki żółtaczki) lub czywystępują inne objawy sugerujące zaburzenia czynnościwątroby.

2. AnalizykrwiAnalizy krwi mogą wykazać podwyższone stężenie alfa-fetoproteiny* (AFP), markeranowotworowego*, we krwi, ale stwierdza się to u zaledwie 50-75% pacjentów z rakiemwątroby. Stąd nawet prawidłowe stężenie nie musi oznaczać braku nowotworu. PonadtopodwyższonestężenieAFPnieoznaczakoniecznieobecnościnowotworu.

3. Badaniaobrazowe*Przede wszystkim wykonane zostanie badanie USG* wątroby, abyocenić strukturę narządu i ewentualną obecność guzków*. W 75%przypadków rakawątrobyw chwili rozpoznania stwierdza sięwieleognisk nowotworowych. Wiele ognisk oznacza, że w różnychczęściachwątrobyobecnychjestkilkaguzków*(nowotworów).Aby uzyskać bardziej precyzyjny obraz i mieć możliwość wykryciamniejszychguzków*,możnarównieżwykonaćbadanieTK*lubMRI*.MRI* może być szczególnie przydatne u pacjentów, u których zpowodumarskościwątroby*obecnesą(łagodne*)guzki*.Badaniatesą niekiedy wykonywane po wstrzyknięciu dożylnie* środkakontrastowego,któregozadaniemjestoznaczenieguzka*.Kolejność badań wykonywanych w celu rozpoznania raka wątrobybędzie zależała od wielkości zmian oraz obecności marskości stwierdzanych na podstawiebadańradiologicznych*.



4. Badaniehistopatologiczne*Badaniehistopatologiczne*wykonywanejestzwykorzystaniempróbkitkankiwątrobypobieranejpodczaszabiegunazywanegobiopsją*. Decyzja o przeprowadzeniu biopsji powinna byćskonsultowana z kilkoma specjalistami, w tym z chirurgiemspecjalizującym się w chirurgii wątroby. Jest ona jedynymsposobem,abystwierdzić,czyzmianauwidocznionawbadaniuradiologicznym* jest łagodna* czy złośliwa*. Biopsję* możnawykonać przy pomocy igły o małej lub dużej średnicy, którąwprowadzasięprzezskórępoprawejstronieciaładowątrobywcelupobranianiewielkiegofragmentu tkanki. Niekiedy równocześnie wykorzystuje się badanie USG* lub TK*, abyupewnićsię,żeigławprowadzanajestbezpośredniodopodejrzanegoguzka*.Chirurgmożerównież wykonać biopsję* w trakcie operacji nazywanej laparoskopią*. W trakcielaparoskopii* chirurgwprowadzamałą kamerę i cienkie narzędzia chirurgiczneprzez jednolubwięcejniewielkichnacięćwskórzebrzucha,abymócobejrzećwnętrze jamybrzusznej iwykonaćbiopsję*bezkoniecznościrozległegonacinaniajamybrzusznej.Próbka tkanki zostanie zbadana w laboratorium pod mikroskopem przez specjalistęnazywanego patomorfologiem*. Może on wykonać również inne badania, dzięki którymmożliwebędzieustalenie typuorazokreśleniecechdanegonowotworu. Jednaknawet jeślipatolog uzna, że w tkance pobranej drogą biopsji (w bioptacie) nie znajdują się żadnekomórkinowotworowe,możeniebyćmożliwewykluczeniezłośliwegocharakteruguza*.Podczas tego zabiegu istnieje ryzyko krwawienia, ponieważ wątroba posiada bogatą siećnaczyń krwionośnych, zaś u pacjentów z marskością wątroby* możliwe są zaburzeniakrzepnięcia krwi*. Istnieje również niewielkie ryzyko, że w trakcie biopsji* może dojść dorozsiewu nowotworu na drodze wprowadzania igły biopsyjnej*. Jeśli nie doszło dotąd dorozsiewunowotworu,ważnejestbyuniknąćtegozagrożenia.Ryzykotojestjednakmniejszeprzy biopsji* wykonywanej z użyciem igły o małej średnicy. Podczas takiej biopsji nie maryzykapęknięciaguzaprzynakłuwaniuigłą.Biopsji*nienależyjednakprzeprowadzaćwnastępującychsytuacjach:

- jeślistanpacjentajestzbytciężki,abymógłonznieśćjakikolwiekrodzajleczenia;- jeśli u pacjenta występuje zaawansowana marskość wątroby* i oczekuje on na

przeszczepieniewątroby;- jeśliupacjentamożliwejestprzeprowadzenieoperacjiz intencjąusunięciaguzaw

całości(patrzczęśćpoświęconaoperacyjnościguzawdalszejczęściporadnika).Uniektórychpacjentówzpotwierdzonąmarskościąwątroby*możliwejestrównieżustalenierozpoznanianapodstawiebadańobrazowych.Odbiopsji*możnaodstąpićwyłączniewtedy,gdyw celowanymbadaniu radiologicznym* stwierdzona zostanie obecność typowych cechnaczyniowych raka wątroby. Badaniem tym może być pewien rodzaj badania TK*(wielofazowe,wielorzędowe*badanieTK)lubpewienrodzajbadaniaMRI*(dynamiczneMRIzkontrastem*).



JAKIEINFORMACJESĄNIEZBĘDNEPRZEDROZPOCZĘCIEMLECZENIA?Nie istnieje idealna pojedyncza metoda leczenia, która pomagałaby każdemupacjentowi. Aby wybrać najlepsze leczenie, lekarze będą musieli wziąć poduwagęwieleaspektówdotyczącychzarównopacjenta,jakinowotworu.Ważneinformacjenatematpacjenta

• wiek,• zebraniewywiadumedycznego,• wynikibadaniaprzedmiotowego.Lekarzprzeprowadziwszczególności:

o ocenęstanuodżywieniapacjenta,o badanie skóry i oczu pacjenta pod kątem zażółcenia sugerującego żółtaczkę oraz

obecnościwszelkichciemnychplamnaskórzesugerującychmałąliczbępłytekkrwi,o badanie pod kątem pośrednich objawów podwyższonego ciśnienia krwi w żyle

zaopatrującejwkrewwątrobę,o ocenę powiększenia wątroby i śledziony oraz obecności płynu w jamie brzusznej

nazywanegowodobrzuszem*,o badanie pod kątem obecności oznak zaburzeń stanu psychicznego w ramach

złożonegostanunazywanegoencefalopatią*,• badaniepodkątemobecności innychchoróbwątroby iocenaaktualnejczynnościwątroby,

nazywanejniekiedyrównież„resztkowączynnościąwątroby”.Lekarzmożeocenićczynnośćwątroby na podstawie określonych parametrów krwi, takich jak czas protrombinowy*,zawartośćalbumin*,stężeniebilirubiny*iliczbapłytekkrwi*.

• ocenawkierunkuobecnościprzewlekłegozakażeniaHBV*lubHCV*,ewentualnegoleczeniaiaktywnościzakażenia,

• ocenaaktualnegospożyciaalkoholu,• ocenakwestiistosowanianarkotykówdożylnych,• ocena stanu sprawności, w której brany jest pod uwagę ogólny stan zdrowia oraz codzienne

funkcjonowanie pacjenta z chorobą nowotworową. Stan sprawności stanowi ocenę zdolnościfizycznychpacjenta,którymprzyznajesięocenęod0(wprzypadkupacjentawpełnisprawnego)do4(wprzypadkupacjentacałkowicieniepełnosprawnegozpowoduswojejchoroby).

Na podstawie tych danych lekarz zdecyduje, czy stan zdrowia danego pacjenta umożliwia mupoddaniesięoperacjiusunięciafragmentuwątrobylubprzeszczepieniuwątroby.Ważneinformacjenatematnowotworu

• Określeniestadiumzaawansowania(ang.staging)

Lekarzeokreślająstadiumzaawansowanianowotworuwceluocenyzakresuobszaruzajętegoprzezguz irokowania*danegopacjenta.Dokładnaznajomość stadiumzaawansowaniamazasadnicze znaczeniedlapodjęciawłaściwejdecyzjiotrybieleczenia.Imbardziejzaawansowanestadium,tymgorszerokowanie*.



Różnebadaniamająnaceluokreślenie stopnia,w jakimnowotwór rozrósł sięwewnątrzwątroby ipoza wątrobą oraz czy doszło do jego rozprzestrzenienia się do innych części ciała. Aby określićlokalny zasięg guza oraz czy doszło do jego rozprzestrzenienia do innych narządów zostaniewykonanebadanieTK*lubMRI*jamybrzusznej.Wraziejakiegokolwiekpodejrzeniarozsiewuraka,należy równieżwykonać badania obrazowe innych części ciała,w szczególności badanie TK* klatkipiersiowejibadanieukładukostnego*.Stadiumzaawansowaniazwykleokreślasiędwarazy:pobadaniuprzedmiotowymiradiologicznym*oraz po operacji. Jeżeli przeprowadzana jest operacja, usunięty guz może być zbadany wlaboratorium.Wynikitegobadaniarównieżmogąpomócwokreślaniustadiumchoroby.Ponieważdowiększościprzypadkówrakawątrobydochodzinabaziemarskościwątroby*,należyokreślićstadiumzarównoraka,jakisamejchorobyzasadniczej(oilewystępuje).Określeniestadiumzaawansowaniaumożliwiaokreśleniemożliwościleczeniaorazoczekiwanychefektówtegoleczenia.Istniejekilkasystemówokreślania stadium choroby, przy czym każdy z nich ma swoje zalety i wady. W niniejszym poradnikuprzedstawimy2głównesystemyklasyfikacji,tj.TNMstosowanywokreślaniustadiumzaawansowaniarakaoraz skalę Childa-Pugha, w której określa się stopień zaawansowania choroby lub marskości wątroby.Przedstawimy również inny, nieco bardziej wyrafinowany system szeroko stosowany przez lekarzyspecjalizującychsięwleczeniurakawątroby.NosionnazwęklasyfikacjiBarcelońskiejKlinikiRakaWątroby(BCLC,BarcelonaClinicLiverCancer),ajegogłównązaletąjestfakt,żeumożliwiaidentyfikacjępacjentówwewczesnymstadiumraka,którzymogąodnieśćkorzyśćzmetodstosowanychzintencjąwyleczenia(stopień0i stopieńA), pacjentóww stadiumpośrednim (stopieńB) lub zaawansowanym (stopieńC), którzymogąodnieść korzyść zmetod leczenia przedłużających życie oraz tych, których oczekiwana długość życia jestbardzoograniczona(stopieńD).

• WKlasyfikacjiTNMnowotworydzielisięwedługzestawunastępującychcech:o T,rozmiarunowotworuistopnianaciekaniaokolicznychtkanek,o N,stopniazajęciawęzłówchłonnych*orazo M,przerzutów*,czylirozsiewunowotworudoinnychnarządówciała.

StadiazaawansowanieustalonenapodstawieklasyfikacjiTNMobjaśnionowtabeliponiżej.Podane definicje mogą czasami brzmieć zbyt technicznie, w związku z czym zalecamyzwróceniesiędolekarzazprośbąodokładniejszeobjaśnienia.

Stadium DefinicjaStadiumI Guz występuje w jednej lokalizacji i nie nacieka naczyń krwionośnych wątroby ani nie

rozprzestrzeniłsiędowęzłówchłonnych*bądźdoinnychobszarówciała.StadiumII Guzwystępujewjednejlokalizacjiinaciekanaczyniakrwionośnewątroby

lub wwątrobie obecne są liczne guzy, jednak średnica żadnego z nich nie przekracza5cm ani nie doszło do ich rozprzestrzenienia do węzłów chłonnych* bądź do innychobszarówciała.

StadiumIII StadiumIIIdzielisięnatrzypodstadiaopisaneponiżej.Wkażdymznichniestwierdzasięrozsiewukomóreknowotworowychdowęzłówchłonnych*aninarządówodległych.

StadiumIIIA − Wwątrobieobecnesąliczneguzy,zktórychconajmniejjedenmaśrednicęponad5cm.

StadiumIIIB − Guznaciekagałąźjednejzgłównychżyłwątroby.StadiumIIIC − Guzrozprzestrzeniłsiędosąsiedniegonarządu(innegoniżpęcherzykżółciowy)lub

dotorebkizewnętrznejwątroby.



StadiumIV Doszłodorozsiewuguzadowęzłówchłonnych*lubnarządówodległych.StadiumIVA − Dowolnazcechopisanychpowyżejoraznaciekguzanamiejscowywęzełchłonny*.StadiumIVB − Dowolnazcechopisanychpowyżejorazrozsiewnowotworudoinnychczęściciała.

• Ocena w skali Childa-Pugha określa rokowanie* oraz konieczność przeprowadzeniaprzeszczepieniaprzyprzewlekłejchorobiewątroby.Skalatastosowanajestwodniesieniudowszystkich przewlekłych chorób wątroby, nie tylko w odniesieniu do raka. Wyniki w skaliChilda-PughaoznaczanesąliteramiA,BlubC.„A”oznaczamniejzaawansowanąmarskość*,a „C” bardziej zaawansowaną marskość wątroby. Przy ocenie tej brany jest pod uwagęstopień nagromadzenia płynu w jamie brzusznej nazywany wodobrzuszem*, zawartość 2białek* (albumin* i bilirubiny*) we krwi, efektywność procesu krzepnięcia krwi orazwystępowanieencefalopatii*.Sposób wyznaczania oceny w skali Childa-Pugha jest skomplikowany i wyjaśnianie gowykracza poza ramy niniejszego poradnika. Należy poprosić lekarza prowadzącego oszczegółowewyjaśnienianatentemat.

• KlasyfikacjaBarcelońskiejKlinikiRakaWątroby(BCLC)

W BCLC wyróżnia się cztery stadia raka wątroby, od A do D. Stadiumwyznacza się na podstawiewymiarów i liczby guzów w wątrobie, oceny nacieku guza na naczynia krwionośne, rozsiewunowotworupozawątrobę,ciśnieniakrwiwżylezaopatrującejwątrobę,stężeniabilirubiny*,wynikuocenywskaliChilda-Pughaorazstanusprawności.Ciśnienie krwi w żyle dochodzącej do wątroby (nazywanej żyłą wrotną*) może być zwiększone wsytuacji, gdy przepływ krwi przez wątrobę jest utrudniony z powodu zmienionej konsystencjinarządu.Bilirubina jestbiałkiem*wprawidłowychwarunkachwydzielanymprzezwątrobędożółci.Jednakżeprzyzaburzeniuczynnościwątrobymożebyćobecnarównieżwekrwi.PrzyoceniewskaliChilda-Pugha opisanej powyżej brany jest pod uwagę stopień nagromadzenia płynu w jamiebrzusznej (wodobrzusze*), zawartość albumin* i bilirubiny* we krwi, efektywność procesukrzepnięcia krwi oraz występowanie encefalopatii*. Ocenę stopnia sprawności opisano wpoprzednimpunkcie.Obejmujeonaocenęzdolnościfizycznychpacjenta,którymprzyznajesięocenęod 0 (w przypadku pacjenta w pełni sprawnego) do 4 (w przypadku pacjenta całkowicieniepełnosprawnegozpowoduswojejchoroby).Ponieważ BCLC obejmuje tak wiele czynników, przyjmuje się, że na podstawie tej klasyfikacjinajdokładniejokreślasięrokowanie*pacjentazestwierdzonąmarskością*irakiemwątrobyorazżejestonabardzoprzydatnaprzyplanowaniuleczenia.

• Wynikibiopsji*

Próbka pobrana podczas biopsji* (bioptat) zostanie zbadana w laboratorium. Nazywa się tobadaniemhistopatologicznym*.Drugiebadaniehistopatologiczne*obejmujeanalizęguza iwęzłówchłonnych* usuniętych podczas zabiegu chirurgicznego. Badanie to jest bardzo ważne, bowiemumożliwiapotwierdzeniewynikówbiopsji*idostarczadodatkowychinformacjinatematnowotworu.Wynikibadaniapróbkibiopsyjnejpowinnyobejmowaćnastępująceparametry:



Patomorfolog*sprawdziprzedewszystkim,czynowotwórrzeczywiściepochodzizwątroby,tzn.czyjest to rak wątroby, czy też przerzut odległy innego nowotworu (np. z jelit); ocena taka będziemożliwa na podstawie badania komórek guza i stwierdzenia, czy ich cechy odpowiadają cechomkomórekwątroby,czyteżcechominnychkomórek.Jeśli jest to rakwątroby, patomorfolog* określi, czy jest to rakwątrobowokomórkowy,włóknisto-blaszkowy*,czyteżjedenznowotworówwymienionychpowyżejprzydefinicjirakawątroby.

• Operacyjność

Chirurg oceni, czy guz jest operacyjny (resekcyjny), czyli czymożliwe jest całkowite usunięcie guzapodczas operacji chirurgicznej, czy też nieoperacyjny (nieresekcyjny), co oznacza, że jest toniemożliwe. W klasyfikacji nowotworów TNM nie ma wyraźniej granicy pomiędzy guzemoperacyjnym a nieoperacyjnym, ale im wcześniejsze stadium nowotworu, tym większa szansa, żeresekcja będzie możliwa. Guz może być nieoperacyjny na przykład wtedy, gdy ma bardzo dużerozmiary lub jeśli położony jest blisko ważnego naczynia krwionośnego, przez co niemożliwe jestusunięciegobezuszkodzeniategonaczynia.



JAKIESĄMOŻLIWOŚCILECZENIA?Planowanie leczenia wymaga zaangażowania zespołu specjalistów z różnychdziedzin medycyny. Obejmuje to spotkanie różnych specjalistów zwanekonsylium*. Podczas tego spotkania planowanie leczenia omawia się napodstawie odpowiednich, wspomnianych wyżej informacji, między innymidanych o marskości wątroby* u danego pacjenta, zasięgu nowotworu,charakterystyki jegowzrostu, czynnościwątroby,możliwości resekcji guza orazogólnego stanu zdrowia pacjenta. Należy również uwzględnić zagrożeniazwiązanezkażdymrodzajemleczenia.Zakres leczenia zależy od stadium zaawansowania raka, charakterystyki guza izwiązanychzterapiązagrożeń.Wymienione poniżej metody leczenia mają swoje korzyści, zagrożenia i przeciwwskazania*.Zachęcamy do rozmowy z lekarzem prowadzącym o oczekiwanych korzyściach i zagrożeniach,związanych z każdą z metod leczenia, aby mieć świadomość możliwych konsekwencji. W ramachniektórychmetod leczeniadostępnych jestkilkamożliwości,a ichwybórpowinienbyćomówionyzuwzględnieniemstosunkuoczekiwanychkorzyścidozagrożeńdlapacjenta.

Jak wspomniano w poprzednim punkcie, plan leczenia zależy przede wszystkim od stopniazaawansowania choroby według klasyfikacji BCLC. Metody leczenia choroby w poszczególnychstadiachwymieniononaschemaciepowyżej,zaśszczegółoweinformacjenaichtematzpodziałemnastadiazamieszczonowdalszejczęścitekstu.



Leczenierakawstadium0istopniuAwgklasyfikacjiBCLCPacjentom z rakiem we wczesnym stadium (stopień 0 i stopień A wg klasyfikacji BCLC) możnazaproponować leczenie z intencją wyleczenia raka. Leczenie takie może polegać na chirurgicznejresekcji,przeszczepieniuwątrobylubzastosowaniumetodmiejscowejablacji*,przyczymdecyzjacodo wyboru jednej z tych metod zależała będzie głównie od stopnia zaawansowania marskościwątroby*orazodrozmiarówiliczbyguzówwwątrobie.U takich pacjentów możliwe jest zastosowanie kilku metod leczenia. Podczas konsylium*, pouwzględnieniuwcześniejwspomnianychistotnychinformacji,ustalanyjestoptymalnyplanleczenia.Istniejątrzygłównemetodypostępowaniawtymstadium:

• operacjaobejmującaresekcję(wycięcie)guza,• przeszczepieniewątroby,• metodymiejscowejablacji*.

Chirurgicznaresekcjaguza

Operacjazresekcją(wycięciem)guzajestrozwiązaniempreferowanymwnastępującychprzypadkach:• u pacjentów, u których nie występuje marskość wątroby* i u których możliwe jest

pozostawieniewystarczającodużejczęściwątroby;• u pacjentów z chorobą w stopniu 0 lub A wg BCLC, których stan sprawności pozwala na

poddanie się operacji i u których stwierdza się pojedynczy guz wątroby niewywołującynadciśnieniawrotnego.

W pojedynczych przypadkach istnieje możliwość bezpiecznego usunięcia większej liczby zmian,jednak zewzględuna ryzyko towarzysząceoperacjiwątroby,przedpodjęciem jakiejkolwiekdecyzjinależywziąćpoduwagęryzykozabieguudanegopacjenta.W zależności od rozległości guza i stopnia marskości wątroby możliwe jest wycięcie fragmentuwątroby,wktórymznajdujesięguz,bądźcałkowitewycięciewątroby.Resekcja guza polega na wycięciu fragmentu wątroby, w którym sięznajduje.Tenrodzajoperacjinazywanyjestczęściowąhepatektomią.Możebyć ona wykonana wyłącznie u pacjentów, u których nie stwierdza sięmarskości*, bądź u których występuje ograniczona marskość (stopień 0 istopieńAwgBCLC)zewzględunazachowanąunichprawidłowączynnośćwątroby. Pozostała część wątroby przejmie funkcję całego narządu. Pooperacji usunięty fragment zostaje zbadany w laboratorium przezpatomorfologa*. Patomorfolog * oceni, czy guz został usunięty w całości,sprawdzając, czy jest on ze wszystkich stron otoczony zdrową tkanką.Określa się to jako ujemne marginesy resekcji, co oznacza, że z dużymprawdopodobieństwemdoszłodousunięciaguzawcałości,bądź jakododatniemarginesy resekcji,co oznacza, że z dużym prawdopodobieństwem nie usunięto guza w całości. Ujemne marginesyoznaczająlepszerokowanie*.



PrzeszczepieniewątrobyJeżeliresekcjaguzaniejestmożliwa,należyrozważyćprzeszczepieniewątroby,zarównowprzypadkuobecności pojedynczego guza o średnicy mniejszej niż 5cm, jak i w przypadku obecności 2 do 3guzówośrednicymniejszejniż3cmkażdy.Wymogitenazywanesąkryteriamimediolańskimi.

• KryteriarejestracjipacjentówzrakiemwątrobyjakokandydatówdoprzeszczepieniawątrobyZewzględu na bardzo niewielką liczbę narządów od dawców przeszczepieniewątroby jest

możliwewyłącznie po spełnieniu bardzo ścisłychwarunków. Pierwszymwarunkiem jest spełnianieprzez pacjenta wymienionych powyżej kryteriów mediolańskich dotyczących liczby i rozmiarówguzów w wątrobie. Przepisy dotyczące pobierania narządów od dawców i przeszczepień wątrobymogąróżnićsięwposzczególnychkrajach.Informacjedotycząceprzepisówobowiązującychwdanymkrajumożnauzyskaćodlekarzylubinnychspecjalistówzaangażowanychwprzeszczepieniawątroby.Wątrobydoprzeszczepieńpochodząprzeważnieodinnychpacjentów,którzyniedawnozmarli,bądźu których rozpoznano tzw. „śmierć mózgu”. Śmierć mózgu oznacza, że doszło do niedotlenieniamózgu, przez co nigdy nie podejmie on już czynności, zaś oddychanie i krążenie krwi mogą byćpodtrzymywanewyłącznieprzezaparaturęmedyczną.Kwestiętegokiedyiwjakisposóbdochodzidouznaniadanejosobyzazmarłąwwynikuśmiercimózgu,szczegółoworegulująprzepisyobowiązującewdanymkraju.Ponieważsytuacjetakieniesączęste iniekażdypacjentmożeotrzymaćwątrobęoddawcy,należynajpierw uznać, że jego stan zdrowia zezwala na poddanie się operacji. Również rokowanie*dotyczącedanegopacjentapowinnobyćdostateczniepomyślne,abywpisaćgonalistęoczekujących.Pacjenci chorujący na marskość wątroby* spowodowaną przez nadużywanie alkoholu, którzy wdalszymciąguspożywająalkohol,bądźpacjencizniepomyślnymrokowaniem*zewzględunacechyich nowotworu lub współistniejące u nich choroby nie są brani pod uwagę jako kandydaci doprzeszczepienia. W niektórych ośrodkach o dużym doświadczeniu możliwe jest wykonanieprzeszczepienia fragmentu pobranej wątroby (tzw. split liver transplantation, podział, w wynikuktórego kilku pacjentów otrzymuje fragmenty z jednej wątroby pochodzącej od dawcy),przeszczepienia narządów od dawców marginalnych (w przypadku nie w pełni zdrowej wątrobydawcy) lub przeszczepienia wątroby od dawcy żyjącego (to znaczy przeszczepienie pacjentowifragmentuwątrobypochodzącejodzdrowego,żyjącegodawcy).Zewzględunawyjątkowycharaktertych zabiegów, możliwość przeprowadzenia każdego z nich musi zostać oceniona przez komisjębioetycznąorazzespółdosprawtransplantacjidanegoszpitala.

• Przebiegoperacjiprzeszczepieniawątroby

Przeszczepienie wątroby jest zabiegiem przeprowadzanymw znieczuleniu ogólnym*, którytrwazazwyczajod6do10godzin.Wtymczasiechirurdzynajpierwwykonująnacięciewgórnejczęścibrzuchaprzypominającekształtembumerangiusuwająwątrobępacjenta,pozostawiającfragmentygłównych naczyń krwionośnych biorcy. Nowa wątroba zostaje następnie umieszczona w jamiebrzusznejipołączonaznaczyniamikrwionośnymiorazzprzewodamiżółciowymibiorcy.



• MetodyleczeniastosowaneupacjentówoczekującychnaprzeszczepieniewątrobyZ powodu niedostatecznej liczby dostępnych narządów, kandydaci do przeszczepienia wątrobyzmuszeni są oczekiwać przez dłuższy czas,w związku z tym nie należy odraczać dyskusji na tematalternatywnych,skutecznychmetodleczenia.Wrazieprzewidywanegodługiegookresuoczekiwania(>6miesięcy),abyzminimalizowaćryzykoprogresjinowotworuizapełnićlukęwleczeniuzwiązanązoczekiwaniem, pacjentom można zaproponować resekcję chirurgiczną, zastosowanie miejscowejablacji* lubchemoembolizacjiprzeztętniczej*.Szczegółowe informacjenatematmetodmiejscowejablacjiichemoembolizacjiprzeztętniczejzamieszczonowdalszejczęścininiejszegoporadnika.

Metodymiejscowejablacji*Celemmiejscowejablacji*jestzniszczeniekomóreknowotworowychprzezzastosowaniewobecnichśrodkówchemicznychlubfizycznych.Dwomapodstawowymimetodamimiejscowejablacjisąablacjaczęstotliwością radiową oraz przezskórne* wstrzyknięcia etanolu; zostaną one opisane w dalszejczęścitekstu.Choćmetodytesąskutecznewniszczeniuniewielkichguzów,niestetyniezapobiegająpowstawaniunowychzmianwotaczającejtkancewątroby,wktórejwystępującechymarskości*.Stosuje się je jako alternatywę dla zabiegu chirurgicznego. Metody te zaleca się u pacjentów znowotworem w stopniu 0 wg BCLC, u których nie ma możliwości przeprowadzenia resekcjichirurgicznej ani przeszczepieniawątroby. Zaleca się je równieżw razie przewidywalnegodługiegookresuoczekiwania(>6miesięcy)naprzeszczepieniewątroby.Obiemetodywykazujązbliżonerezultatywprzypadkuguzówwstopniu0wgBCLC,tj.pojedynczegoguzka* o średnicy mniejszej niż 2cm i można je uznać za postępowanie alternatywne względemresekcji. Ablacja częstotliwością radiową przynosi jednak lepsze wyniki w odniesieniu do kontroliwzrostuguzawprzypadkuguzówośrednicywiększejniż2cm.Ablacjaczęstotliwościąradiową(RFA)Wablacjiczęstotliwościąradiowądoniszczeniakomóreknowotworowychwykorzystywane są fale radiowe o wysokiej częstotliwości. Cienka,przypominająca igłę sonda*wprowadzana jestprzez skórębezpośredniodo guza. Następnie przez końcówkę sondy przepływa prąd wysokiejczęstotliwości.Prowadzitodorozgrzaniaguzaiwtensposóbniszczonesąkomórkinowotworowe.Wtymsamymczasieciepłopochodzącezenergiiczęstotliwości radiowej zamyka małe naczynia krwionośne i zmniejszaryzyko krwawienia. Martwe komórki guza stopniowo zastępowane sąprzez tkankębliznowatą, która z czasemulegaobkurczeniu.NiekiedydopomocyprzyablacjiwykorzystujesięobrazowanieUSG*lubTK*.Zabiegprzeprowadzasięzazwyczajw znieczuleniu miejscowym*, jednak niekiedy przeprowadza się go również w trakcie operacjiwykonywanej metodą otwartą lub laparoskopową*, przy czym stosuje się wtedy znieczulenieogólne*.W trakcie laparoskopii* chirurgwprowadzamałą kamerę i cienkie narzędzia chirurgiczneprzez jedno lubwięcejniewielkichnacięćwskórzebrzucha.Umożliwia toobejrzeniewnętrza jamybrzusznejiwykonywanierozmaitychczynnościbezkoniecznościrozległegonacinaniajamybrzusznej.



Ablacja częstotliwością radiową jest najbardziej skutecznawprzypadkuobecnościmaksymalniedopięciu guzków* o średnicy nieprzekraczającej 5 cm. W przypadku większych guzów małoprawdopodobne jest, aby doszło do ich całkowitego zniszczenia tąmetodą. Jeśli guz położony jestblisko głównych naczyń krwionośnych, istnieje ryzyko krwawienia, w związku z czym ablacjaczęstotliwościąradiowąniejestzalecana.Przezskórne*wstrzyknięcieetanolu

Przezskórne* wstrzyknięcie etanolu polega na wykorzystaniu etanolu (stężonego alkoholu) douszkodzeniaguza.Etanolwstrzykujesięprzezskórębezpośredniodoguza.NiekiedydopomocyprzywprowadzaniuigłybezpośredniodoguzarównocześniewykorzystujesięobrazowanieUSG*lubTK*.Wykazano, że przezskórne* wstrzyknięcie etanolu ma mniejszą skuteczność niż RFA w przypadkuguzków*ośrednicywiększejod2cm.LeczenierakawstopniuBwgklasyfikacjiBCLCUpacjentówzrakiemwstadiumśredniozaawansowanym(stopieńBwgklasyfikacjiBCLC) leczeniepolega na wstrzykiwaniu leku przeciwnowotworowego oraz wprowadzeniu sprężynki lub małych,łatwoulegającychrozkładowicząsteczekbezpośredniodotętnicyzaopatrującychwkrewwątrobę.Tametodaleczenianazywanajestchemoembolizacją*przeztętniczą*.Chemoembolizacja*przeztętnicza*(TACE)PozapacjentamizchorobąwstopniuBwgklasyfikacjiBCLCzchemoembolizacji*przeztętniczej lubTACE mogą odnieść korzyść również pacjenci oczekujący na przeszczepienie wątroby, którymzapełnia się w ten sposób lukę w leczeniu związaną z oczekiwaniem, jeśli czas ten przekracza6miesięcy.TACEpoleganawstrzyknięciulekuprzeciwnowotworowegobezpośredniodotętnicyzaopatrującejwkrewwątrobę (tętnicywątrobowej*).Wymagatowprowadzeniacewnika*dotętnicynawysokościpachwiny i doprowadzenia go do tętnicy wątrobowej*. Zabieg ten wykonuje się pod kontroląobrazowaniaRTG*,abymiećpewność, żecewnik*zostałumieszczonywnaczyniu (lubnaczyniach)zaopatrujących w krew guz. Zastosowanym lekiem jest chemioterapeutyk*, co oznacza, że jegozadaniem jest niszczenie i/lub ograniczanie wzrostu komórek nowotworowych. Poprzez naczyniakrwionośne lekdocieradokomóreknowotworowychorazprawidłowychkomórekwątroby, jednakteostatniemetabolizująlekzanimdotrzeondopozostałychczęściciała.Możliwymidozastosowanialekami przeciwnowotworowymi są doksorubicyna*, cisplatyna* i/lubmitomycyna*. Lekimogą byćrównieżmieszane przedwstrzyknięciem z preparatem o nazwie Lipiodol*. Komórki nowotworowewchłaniająLipiodolwsposóbpreferencyjnyirównocześniewchłonąteżleki.Powstrzyknięciu tego lekuwstrzykiwana jest żelowa piana lub niewielkie kuleczki łatwo ulegającerozkładowi,którychzadaniemjestzablokowanieświatłamałychtętnicdostarczającychkrewdoguzaitymsamymodcięcieguzaodźródłasubstancjiodżywczychitlenu.MetodęTACEmożnazastosowaćrównieżwceluzłagodzeniaobjawówwystępującychupacjentówzrakiem wątrobowokomórkowym i marskością wątroby*. Celem nie jest w takim przypadkuwyleczenieraka,alepoprawieniekomfortużyciapacjenta.Jednakżeimwiększeiliczniejszesąguzywwątrobie,tymmniejkorzystnestająsięrezultatystosowaniaTACE.



MetodyTACEniepowinnosięwykonywaćunastępującychpacjentów:• upacjentówzmarskościąwątrobywstopniuCwgskaliChilda-Pugha,• wprzypadkurozsiewunowotworudodwóchpłatówwątrobylubdoinnychczęściciała,• wprzypadkuzakrzepicyżyływrotnej,bądź• wprzypadku,gdyupacjentawystępujeniestandardowepołączeniemiędzytętnicąagłówną

żyłązaopatrującąwątrobę.Zakrzepica żyły wrotnej* polega na powstawaniu zakrzepów krwi w głównej żyle zaopatrującejwątrobę.Dziękitemumożliwejestuniknięciesytuacji,wktórejtoksycznelekiprzedostanąsięwinnemiejsceniżdoguza.Innemetodyprzeztętnicze*Przez ostatnie lata poczyniono postępy w metodach przeztętniczych. Aktualnie pojawia się kilkametodalternatywnychwzględemTACEopisanejpowyżej.Stosowanieniewielkichkuleczekzdoksorubicyną(chemioterapią*)zamiastklasycznejmetodyTACEma na celu embolizację* naczyń zaopatrujących w krew guz (lub guzy) oraz równocześniedostarczenie doksorubicyny do guza. Wykazano, że stosowanie tych kuleczek przyczynia się dozmniejszeniadyfuzjilekupozawątrobę,dziękiczemuzmniejszasięilośćzdarzeńniepożądanych,przyconajmniejtakiejsamejaktywnościjakwklasycznejmetodzieTACE.

Naświetlanie* wiązką promieniowania od wewnątrz za pomocą cząsteczek promieniotwórczychzawierających jod131 lub itr90 stosowane jest w celu embolizacji*, a także dostarczeniapromieniowania* leczniczegowpobliże guza. Tametoda leczenia jest eksperymentalna imusi byćstosowana w ramach badania klinicznego*. Do głównej tętnicy docierającej do wątroby (tętnicywątrobowej*) wprowadza się niewielką rurkę, przez którą wydostają się mikroskopijne kuleczki.Poprzez naczynia krwionośne docierają do guza kuleczki zawierające substancję promieniotwórcząnazywaną jodem131 lub itrem90. Blokują one dostęp krwi do guza i równocześnie emitująpromieniowanie*, które uszkadza okoliczne komórki guza. Dzięki precyzyjnemu celowaniustosowanemu w tej metodzie leczenia możliwe jest dostarczenie znacznie większej dawkipromieniowania* niż ma to miejsce przy leczeniu zewnętrzną wiązką promieniowania*.Promieniotwórcze działanie kuleczek ustaje po upływie 2 tygodni. Zaletą tej metody jest fakt, żemożna ją stosować niezależnie od liczby i wielkości guzków* występujących w wątrobie oraz żemożnająrównieżstosowaćwleczeniuguzów,któremogłypozostaćniewykryte.Możnająstosowaću pacjentów, u których nie jestmożliwe zastosowanie TACE lub u których zastosowanowcześniejTACE,alenieupacjentówzrozsiewemrakapozawątrobę.Sorafenib*wrazieprogresjichorobypomimozastosowaniaTACE.Upacjentów,u których stwierdza sięprogresję choroby (pojawiają sięnoweguzy lubdochodzi dowzrostuistniejących),zalecasięstosowanielekunazywanegosorafenibem*.



LeczenierakawstopniuCwgklasyfikacjiBCLCStandardowe leczenie w tym stopniu polega na stosowaniu sorafenibu*, leku przyjmowanegodoustnie.W razie złej tolerancji sorafenibu* lubw razie progresji rakamimo leczenia sorafenibemzalecasięleczeniepodtrzymująceiudziałwbadaniachklinicznych*.Ponieważ doszło do rozsiewu nowotworu poza wątrobę, do węzłów chłonnych* lub narządówodległych,leczeniebędziemiałonaceludotarciedokomóreknowotworowychwcałymorganizmie.Nazywa się to leczeniemogólnoustrojowym* (systemowym).Głównym lekiem stosowanymw tymprzypadku jest sorafenib*. W razie złej tolerancji sorafenibu lub wzrostu guza pomimo jegostosowania celem leczenia będzie łagodzenie objawów wywoływanych przez chorobę. Istniejerównież możliwość wzięcia udziału w badaniu klinicznym*. W badaniu klinicznym* sprawdza sięnowe metody leczenia lub skojarzenia takich metod. Należy zapytać lekarza, czy aktualnieprowadzone są badania kliniczne, które odpowiadałyby stopniu zaawansowania guza i określonejsytuacjidanegopacjenta.W tensposóbpacjentmożeuzyskaćdostępdonowychmetod leczenia ijednocześnie wspierać postęp naukowy związany z opracowywaniem nowych metod leczenianowotworów.

Leczenieogólnoustrojowe*(systemowe)

Sorafenib* jest lekiem o potwierdzonej skuteczności w wydłużaniu ogólnego czasu przeżycia upacjentów z zaawansowanym rakiem wątroby. Badanie kliniczne z randomizacją* wykazało, żewydłuża on przeżycie o około 2,8miesiąca u pacjentów z chorobą wątroby w stopniu A wg skaliChilda-Pugha. Lek przyjmuje się doustnie; działa on na cały organizm poprzez krwioobieg powchłonięciu się z jelit. Sorafenib określa sięmianem leku celowanego*, ponieważ opracowano go,abydziałałswoiścienakomórkinowotworowe.Inne lekicelowane*nadalznajdująsięwfaziebadań iniepowinnybyćstosowanepozabadaniamiklinicznymi*.Możliwe jest również rozważenie zastosowania chemioterapii*podawanej ogólnoustrojowo, to znaczy doustnie lub we wlewiedożylnym*, czyli nie w formie wstrzyknięcia do tętnicywątrobowej. Jednakże żaden z leków chemioterapeutycznych*stosowanych w leczeniu raka wątroby nie ma potwierdzonejskuteczności w wydłużaniu oczekiwanej długości życia pacjenta,choć wykazano, że niektóre schematy chemioterapii, takie jakXELOX (skojarzenie kapecytabiny* i oksaliplatyny*) i GEMOX(skojarzenie gemcytabiny* i oksaliplatyny*)mogąuniektórychpacjentów zatrzymać lub spowolnićwzrost guza. Chemioterapii ogólnoustrojowej* nie należy traktować jako części standardowegoleczenia, ale można ją rozważyć i zaproponować wybranym kandydatom do leczeniaogólnoustrojowego*,o ile innemetody leczenianiesądostępnewszpitalu,wktórymprowadzonejestleczeniedanegopacjenta.



Radioterapia

Radioterapia* polega na stosowaniu promieniowania, które zabijakomórki nowotworowe. Jej stosowanie u pacjentów z rakiemnaciekającym żyłę wrotną* lub żyłę główną dolną znajduje się w faziebadań. Radioterapię można zastosować w przypadku, gdy obecny jestpojedynczy,dużyguzzkilkomaguzamisatelitarnymi(mniejszymiguzamirozmieszczonymiwokoło)orazgdymożliwejestzachowaniedostatecznejczęścizdrowejwątroby.Możliwejestzastosowanienastępującychmetod:

• Radioembolizacja* zapomocąmikrosfer* itru90upacjentów,uktórych doszło do wytworzenia zakrzepów krwi zamykającychświatło gałęzi jednej z głównych żył wątroby nazywanegozakrzepicążyływrotnej*.Tęmetodęleczeniaopisanopowyżej.

Radioterapia zewnętrzną wiązką promieniowania za pomocą trójwymiarowej radioterapiikonformalnej (3D-CRT). Promieniowanie* wytwarzane jest przez urządzenie znajdujące się pozaorganizmem, a następnie kierowane jest w stronę guza. Nazywa się je trójwymiarowym (3D) ikonformalnym,ponieważ,inaczejniżwklasycznejmetodzieradioterapii,komputerobliczadokładnykierunek i kształt wiązki promieniowania*. Umożliwia to ich bardzo precyzyjne nakierowanie wstronęguzaiochronęprzeduszkodzeniemmożliwienajwiększej liczbyzdrowychkomórekwątroby.Taobiecującametodawymagajednakdalszejweryfikacjizanimmożliwebędziejejzalecanie.LeczenierakawstopniuDwgklasyfikacjiBCLCStandardoweleczeniewtymstopniupoleganałagodzeniuobjawówwywoływanychprzezchorobę.Pacjentom z rakiem w stopniu D wg klasyfikacji BCLC proponuje się optymalne leczeniepodtrzymujące. Celem optymalnego leczenia podtrzymującego nie jest wyleczenie raka aniwydłużenieprzeżycia.Maonozazadaniezłagodzićobjawyipoprawićkomfortżyciapacjenta.Istniejąskuteczne lekistosowanewcelukontrolibólu,nudnościoraz innychobjawów. Istotne jest,abypoinformowaćlekarzalubpielęgniarkęowszelkichdolegliwościach,abydostosowaćleczeniedopotrzebdanegopacjenta.Żółtaczkajesttożółtezabarwienieskóryioczu.Wywołujejąnadmiarbilirubiny*,któraprzestajebyćwydalana przez wątrobę z powodu ucisku guza. Stanowi ona częsty problem pacjentów zzaawansowanymrakiemwątroby.Możnająleczyć,wprowadzającstentdoprzewodużółciowegonadrodzeoperacyjnejlubwramachzabieguendoskopowego*.Stentjestniewielkąrurkąumożliwiającąswobodnywypływnadmiarubilirubinydojelit.Radioterapia zewnętrzną wiązką promieniowania może być zastosowana w celu łagodzenia bóluzwiązanegozprzerzutaminowotworudokości*.



Wjakisposóboceniasięefektyleczenia?U pacjentów z zaawansowanym rakiem ocena efektów leczenia może być trudna, szczególnie wprzypadku, gdy obecnych jest kilka guzów. Najlepszą metoda oceny, czy leczenie przynosizadowalającyefektjestocena:

• stopnia odpowiedzi guza na leczenie na podstawiewynikówbadańobrazowych, takich jakTK* lub MRI*. Zaleca się stosowanie dynamicznych technik obrazowania TK lub MRIwymagającychwstrzyknięcia środka kontrastowego, ponieważ umożliwiają one obserwacjęzmniejszonej aktywności guza, nawet jeśli nie zmniejszają się jego rozmiary.Wielemetodstosowanych w leczeniu raka wątroby może prowadzić do niszczenia komóreknowotworowych lubupośledzaćzaopatrzenieguzawkrew,niekonieczniezmniejszającprzytymjegorozmiary;

• samopoczuciapacjentawtrakcieipozastosowaniudanegoleczenia;• zmian stężenia alfa-fetoproteiny* we krwi w czasie. Parametr ten może być szczególnie

przydatny u pacjentów, u których badania obrazowe nie pozwalają uzyskać zbyt wieluinformacjinatematreakcjiguzanaleczenie.



JAKIESĄPOTENCJALNEDZIAŁANIANIEPOŻĄDANE(SKUTKIUBOCZNE)LECZENIA?Zagrożenia i działania niepożądane chirurgicznego usunięcia fragmentuwątrobyUsunięcieczęściwątroby tozabiegchirurgicznyobciążonydużymryzykiem.Wiążesięonzkilkomaróżnymizagrożeniami imożespowodowaćniepożądaneproblemyzdrowotnezwanepowikłaniami.Powikłaniamożna zwykle leczyć, chociaż czasami jest to bardzo trudne i niekiedy,mimo to,mogądoprowadzićdozgonupacjenta.Pewne zagrożenia są wspólne dla wszystkich zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych wznieczuleniu* ogólnym. Powikłania takie zdarzają się niezbyt często i obejmują zakrzepicę żyłgłębokich*, problemy z sercem lub oddychaniem, zakażenia lub niepożądaną reakcję na środkiznieczulające.Lekarzepodejmąwszelkiedostępnekroki,abyzminimalizowaćtezagrożenia.Głównymryzykiemzwiązanymzoperacjąupacjentówzrakiemwątrobyjestmasywnekrwawienie.W normalnych warunkach to wątroba kontroluje krzepnięcie krwi i wszelkie uszkodzenia wątrobyprzed lubw trakcie zabiegumogąnasilić krwawienie. Kolejnympowikłaniemoperacjiwątroby jestniewydolnośćwątroby, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynnościwątrobywynikającymi zprzewlekłejchorobywątroby.ZagrożeniaidziałanianiepożądaneprzeszczepieniawątrobyPrzeszczepieniewątrobyjestpoważnymzabiegiemiistniejeryzykowystąpieniapoważnychpowikłań.Do zagrożeń związanych z operacją zalicza się masywne krwawienie, zakażenia lub powikłaniazwiązane ze znieczuleniem*. Do krwawienia może dojść ze względu na fakt, iż w normalnychwarunkach to wątroba kontroluje krzepnięcie krwi, a w ciągu pierwszych dni po przeszczepieniumożeonaniebyćwstaniespełniaćtejfunkcji.Po przeszczepieniu układ odpornościowy*może zacząć zwalczać nowy, „obcy” narząd. Reakcja tanazywanajestodrzucanieminależyjejwmiaręmożliwościunikać,ponieważmożewjejwynikudojśćdo uszkodzenia nowej wątroby. Objawami odrzucania mogą być: gorączka, zmęczenie, duszność,uczucieświąduiżółtaczka,tzn.żółtezabarwienieskóryioczu.

Aby zapobiecodrzuceniu,pacjentbędziemusiałdokońca życiaprzyjmować leki tłumiącedziałaniejego układu odpornościowego* (leki immunosupresyjne). Do najczęściej stosowanych lekówzapobiegającychodrzuceniuprzeszczepunależą:

o takrolimuso azatioprynao prednizolonlubinnekortykosteroidyo cyklosporynao mykofenolanmofetylulublekinazywaneinhibitoramimTOR*(sirolimus,ewerolimus).



Najistotniejszymdziałaniemniepożądanymśrodkówimmunosupresyjnych jestfakt,żepacjentstajesię bardzo podatny na zakażenia. Ważne jest zachowanie pewnych środków ostrożności, abyzmniejszyćryzykozakażenia.Należyregularniemyćręceiunikaćkontaktuzosobami,któremogąbyćchore lub przeziębione. Pacjent powinien unikać przebywania w zamkniętych pomieszczeniach wdużych skupiskach ludzi lub rozważyć noszenie maseczki na twarz. Leki zapobiegające odrzuceniuzwiększają również ryzykowystąpieniakolejnegonowotworu.Dzieje się takdlatego, że tłumiąonerównieżdziałanieukładuodpornościowego*przeciwkokomórkomzłośliwym*,któremogąrozwinąćsię w dowolnym miejscu ciała. Pozostałe działania niepożądane obejmują podwyższone ciśnienietętnicze, wysokie stężenie cholesterolu, cukrzycę* oraz osłabienie kości i upośledzenie czynnościnerek.Ztegopowodu,jakrównieżpoto,abyjaknajwcześniejwykryćodrzucanie,wykonywanebędąregularne badania krwi. Gdy dochodzi do odrzucania przeszczepionego narządu, pacjentowizazwyczaj pomaga zwiększenie dawek leków zapobiegających odrzuceniu. Lekarze zaproponująrównieżbacznąobserwacjęczynnościwątrobyikontrolemającenacelujaknajwcześniejszewykryciewszelkichnowychguzów.

Działanianiepożądanemetodymiejscowejablacji*Możliwe działania niepożądane związane z ablacją częstotliwością radiową obejmują ból brzucha,zakażeniewątrobyikrwawieniedoklatkipiersiowejlubjamybrzusznej.Najczęstsze obserwowane skutki uboczne przezskórnego*wstrzyknięcia etanolu to ból i gorączka.Bólograniczony jestzazwyczajdomiejscawstrzyknięcia,aleniekiedymożerównieżwystępowaćwinnych częściach brzucha,w związku zwyciekiemalkoholu na powierzchnięwątroby oraz do jamybrzusznej.Działanianiepożądanechemoembolizacji*przeztętniczej*(TACE)Po zastosowaniu chemoembolizacji* przeztętniczej* mogą wystąpić nudności, ból lub gorączka.Ponieważ leki nie docierają do pozostałych części ciaławwysokich stężeniach, pozostałe działanianiepożądanewystępująwmniejszymnatężeniuniżwprzypadkuklasycznejchemioterapii*.Pomimotegomożejednakwystąpićzmęczenie,wypadaniewłosów,biegunkaispadekliczbykrwinek.Działanianiepożądanesorafenibu*Najczęstszedziałanianiepożądanesorafenibu(któremogąwystąpićuwięcejniż1na10pacjentów):

o zmęczenie,o biegunka,o zaczerwienienie, tkliwość, obrzęk, tworzenie się pęcherzy na dłoniach i stopach (określane

jakozespółręka-stopa),o wysypkaizaczerwienienieskóry,o mdłościiwymioty,o utrataapetytu,o wysokieciśnienietętnicze,o ból,



o obrzęko krwawienie,o wypadaniewłosów,o wzrostaktywnościniektórychenzymówwytwarzanychprzeztrzustkę(amylazyilipazy),o małaliczbalimfocytów(rodzajubiałychkrwinek*)wekrwi,o małazawartośćfosforanówwekrwi.

Możliwesąrównieżinne,rzadziejwystępującedziałanianiepożądane.Wszelkieobjawywystępującepodczasleczeniasorafenibem*należyzgłaszaćlekarzomprowadzącym.Działanianiepożądanechemioterapii*Do częstych działań niepożądanych chemioterapii* zalicza się zmęczenie, wypadanie włosów,występowanieowrzodzeńwjamieustnej,utratęapetytu,nudności,wymioty ibiegunkę.Lekimogąrównież doprowadzić do zmniejszenia liczby krwinek, przyczyniając się do zwiększonego ryzykazakażeń (z powodumałej liczby białych krwinek*), łatwego powstawania zasinień lub krwawień (zpowodumałej liczby płytek krwi*) oraz zmęczenia (z powodumałej liczby czerwonych krwinek*).Chemioterapia*możedziałaćszkodliwienapłód,dlategoważnejest,abywtrakcieleczeniapacjentkiniezachodziływciążę.Ponadtodoksorubicyna*możewywoływaćprzejściowezabarwieniemoczunaczerwonykolor,nadwrażliwośćnaświatłosłoneczne,łzawienieoczu,auniektórychpacjentównawettrwałąbezpłodność.Cisplatyna*możeuszkadzaćnerki,dlategobardzoważnejestpiciedużychilościwodypodczasleczenia.Możerównieżspowodowaćpewienstopieńutratysłuchu.Jednakżewiększośćtychdziałańmożnaleczyćimająonecharakterprzemijający.DziałanianiepożądaneradioterapiizewnętrznąwiązkąpromieniowaniaDziałania niepożądane radioterapii zewnętrzną wiązką promieniowania* (jak np. metody 3D-CRT)obejmują powikłania skórne zbliżone do skutków poparzenia słonecznego na obszarach wnikaniapromieniowania*downętrzaorganizmu,nudności,wymiotyi,najczęściejwystępujące,zmęczenie.



COSIĘSTANIEPOZAKOŃCZENIULECZENIA?Często zdarza się, że po zakończeniu leczenia występują objawy z nimzwiązane.

• Poleczeniuupacjentówmogąwystępowaćniepokój,zaburzeniasnulub depresja. Pacjenci, u których występują takie objawy, mogąwymagaćwsparciapsychologicznego.

• Zmęczenie może utrzymywać się przez miesiące po zakończeniuleczenia.Powrótdonormalnegopoziomuenergiiżyciowejzazwyczajnastępujewciągu6miesięcydoroku.

• Ubytki pamięci i trudności z koncentracją są częstymi działaniaminiepożądanymi chemioterapii*, przy czym ustępują one zwykle wciągukilkumiesięcy.

Poprzeszczepieniuwątrobypacjentbędziemusiałdokońcażyciaprzyjmowaćlekitłumiącedziałaniejegoukładuodpornościowego*,abyzapobiecodrzucaniuprzeztenukładnowego„obcego”narządu.Najistotniejszymdziałaniemniepożądanymśrodkówimmunosupresyjnych jestfakt,żepacjentstajesiębardzopodatnynazakażenia.Zalecasięzachowywanieokreślonychśrodkówostrożności,dziękiktórymryzykozakażeńbędzieminimalne.Środkiteobejmująregularnemycierąk,unikaniekontaktuzosobamichorymiczynawettylkoprzeziębionymiorazzakładaniemaseczkinatwarzwsytuacjachnieuniknionychbliskichkontaktówzinnymiludźmi.WizytykontrolneulekarzyPozakończeniuleczenialekarzezaproponująschematwizytkontrolnychwcelu:

• ocenydziałańniepożądanychzastosowanejterapiiorazichleczenie,• zapewnienia wsparcia psychologicznego oraz informacji ułatwiających powrót do

normalnegożycia,• jaknajwcześniejszegowykryciaewentualnegonawrotu*choroby,• poprzeszczepieniu

o jaknajwcześniejszegowykryciaodrzucania,o dostosowywaniadawkowanialekówzapobiegającychodrzuceniu,o jaknajwcześniejszegowykryciaileczeniawszelkichzakażeń,o ocenyczynnościnowejwątroby,o jak najwcześniejszego wykrycia obecności nowego guza (z powodu wpływu leków

zapobiegającychodrzuceniu).

Po częściowej hepatektomii, ablacji częstotliwością radiową lub przezskórnym* wstrzyknięciuetanolupacjentowizaproponowanezostaniezgłaszaniesiędo lekarzaco3miesiąceprzezpierwszedwalata,anastępnieco6miesięcy.



Po przeszczepieniu wyznaczone zostaną wizyty kontrolne w specjalistycznym ośrodkutransplantacyjnym, które będą odbywały się co miesiąc przez okres do 6 miesięcy, co 3 miesiąceprzezokresdojednegoroku,dwarazydorokuprzezokresdo2lat,anastępnierazdoroku.Po chemoembolizacji* przeztętniczej*, leczeniu sorafenibem* lub po zastosowaniu chemioterapii*zalecasięwizytylekarskieco2miesiące,abyustalićdalszeetapypostępowanialeczniczego.Podczaswizytkontrolnychlekarzeprzeprowadząnastępująceczynności:

• zapytająowszelkiewystępująceobjawy,• wykonają badanie przedmiotowe (fizykalne) i badanie pod kątem oznak stopniowego

pogarszaniasięczynnościwątroby(dekompensacjiwątroby)• pobiorąkrewdobadańczynnościwątrobyorazstężeniaAFP*,• ustalą terminybadańTK* lubMRI*,abysprawdzićefekty leczenia iwykryćwszelkieoznaki

nawroturakawwątrobielubwinnychczęściachciała.Poprzeszczepieniuwątrobyważnejestrównieżwykonywanieregularnychbadańkrwi,abyrozpoznaćwszelkieoznakiodrzucaniaprzezorganizmnowejwątroby.Niekiedywykonujesiębiopsje*wątrobyw celu sprawdzenia, czy dochodzi do odrzucania narządu i czy konieczne są zmiany stosowanegoleczeniaprzeciwkoodrzuceniu.UniektórychpacjentówchorującychnazapaleniewątrobytypuB*lubC*leczeniezapomocąlekówprzeciwwirusowych i/lub interferonu* może pomóc w spowolnieniu progresji marskości* iutrzymaniu aktualnej czynności wątroby. Jeśli leczenie przeciwwirusowe stosowano u pacjentówprzedrozpoznaniemraka,należyjewmiaręmożliwościwznowić.Uważne monitorowanie czynności wątroby, również u pacjentów, u których nie stwierdza sięzapalenia wątroby, może wesprzeć wysiłki lekarzy zmierzające do zachowania jak najlepszejczynnościwątroby.PowrótdonormalnegożyciaŻyciezeświadomością,żemożliwyjestnawrótchorobynowotworowej,możebyćtrudne.Nieznamyobecnie żadnego konkretnego sposobu na zmniejszenie ryzyka wznowy*, czyli nawrotu chorobynowotworowej. Szczególnie w sytuacji, gdy rak spowodowany był przez określoną chorobę(marskość* z powodu zapalenia wątroby typu B* lub C*, bądź nadużywanie alkoholu), leczenieprzeciwnowotworowe nie doprowadzi do wyleczenia choroby zasadniczej i nadal obecne będzieryzykowznowy.Zpowodusamejchorobynowotworowej,atakżezpowoduleczenia,powrótdonormalnegożyciaupewnychosóbmożeniebyćłatwy.Pacjentówmogątrapićwątpliwościzwiązanezobrazemwłasnegociała, zmęczeniem, pracą, emocjami lub stylem życia. Pomocne może być omówienie tychwątpliwości z rodziną,przyjaciółmi lub lekarzami.Niektóreosobymogą takżeposzukiwaćwsparciaodgrupzrzeszającychbyłychpacjentóworaztelefonicznychliniiwsparcia.



Corobić,jeślidojdziedowznowyraka?Jeśli rakpowróci, sytuacja tabędzieokreślanamianemwznowy*, a leczeniebędzie zależałood jejzakresu.Po leczeniu operacyjnym nierzadko dochodzi do nawrotu raka. Szacuje się, że w ciągu 5 lat odoperacjidonawrotudojdzieupołowydodwóchtrzecichpacjentów.Nowezmianysąprzerzutami*wwątrobiepochodzącymiodpierwotnegoraka(częstopojawiająsięonewciągu2latodoperacji)lub stanowią nowego raka wątroby w pozostałej części wątroby (ujawnia się ponad 2 lata pooperacji).Jeśli dojdzie do miejscowego nawrotu (to znaczy wyłącznie w obrębie wątroby), lekarze po razkolejnyzadecydują,czyguzjestoperacyjnyczynie.Jeśliguzokażesięoperacyjny,rozważonezostanieprzeprowadzenieoperacji.Niekiedy po częściowej resekcji wątroby może dojść do nawrotu raka w różnych lokalizacjach wobrębiepozostałejczęściwątroby.Wwyspecjalizowanychośrodkachwtakichprzypadkachmożliwejest rozważenieprzeszczepieniawątroby.Wrazienawroturakawnowej,przeszczepionejwątrobielekarze rozważą resekcję narządu, kolejne przeszczepienie lub zastosowanie leczenia, zależnie odrozległościzmiannawrotowych*orazinnychistotnychinformacjiwymienionychpowyżej.Jeśliguzokażesięnieoperacyjny,możliwejestwykonanieablacjiwmonoterapiilubrównoczesnezastosowaniesorafenibu*.Jeśliudanegopacjentaniewystępujemarskośćwątroby*,achirurdzyuznająguzzanieoperacyjny,możliwejestwykonanieTACElubzastosowaniesorafenibu*.W razie nawrotu po przeszczepieniu i rozsiewu nowotworu poza wątrobę, leczeniem z wyboru uwybranychpacjentówjestsorafenib*.



SŁOWNICZEKAblacja(miejscowa)Usunięcielubzniszczenietkanekzapomocąśrodkówfizycznychlubchemicznych.AlbuminyRodzajbiałkaobecnegowekrwi,wbiałkujajakurzego,mlekuiinnychsubstancjach.Alfa-fetoproteina(AFP)Białko*wnormalnychwarunkachwytwarzaneprzezpłód.Uzdrowychmężczyznlubkobiet(któreniesą w ciąży) zawartość AFP we krwi jest przeważnie niewykrywalna. Zwiększona zawartość AFPsugerujeobecnośćpierwotnegorakawątrobylubrakazkomórekzarodkowych.AutoimmunologicznezapaleniewątrobyChoroba,wktórejukładodpornościowy*organizmuatakujekomórkiwątrobowe,prawdopodobniezpowodu predyspozycji genetycznych lub ostrego zakażeniawątroby.W każdym przypadku reakcjataka jest nieprawidłowa. Cechuje ją przewlekły i postępujący stan zapalny wątroby; możedoprowadzićdomarskości*iniewydolnościwątroby.BadaniehistopatologiczneBadaniepodmikroskopemtkanekikomórekobjętychchorobą.BadaniekliniczneRodzajbadanianaukowego,wktórymocenianajestprzydatnośćinnowacyjnychrozwiązańwmedycynie.Wbadaniach tych oceniane są nowemetody badań przesiewowych,metody zapobiegania, rozpoznawaniabądźleczeniadanejchoroby.Określasięjerównieżmianempróbyklinicznej.Badanieklinicznezrandomizacją(RCT)Badanie, w którym uczestnicy przyporządkowywani są losowo do oddzielnych grup, w którychporównuje się różne rodzaje leczenia; zarównobadacze, jak i uczestnicybadanianiemogąwybraćgrupy, w której się znajdą. Wykorzystywanie losowego przydziału pacjentów do grup oznacza, żegrupy te są zbliżone i stosowane w nich leczeniemoże być w obiektywny sposób porównane.Wczasie prowadzenia takiego badania nie wiadomo, które leczenie jest lepsze. Decyzja o udziale wbadaniuprowadzonymzrandomizacjąnależydodanegopacjenta.BadanieobrazoweBadanie, w którym technika obrazowania (taka jak np. radiografia, ultrasonografia*, tomografiakomputerowa* i medycyna nuklearna) stosowana jest do uzyskania obrazu narządów, struktur itkanekwobrębieorganizmu,zarównowcelachdiagnostycznych,jakileczniczych.Badanieultrasonograficzne(USG)Badanie, podczas którego faledźwiękoweowysokiej częstotliwości odbijają sięod tkanek lubnarządówwewnętrznych, tworząc echo. Obrazy echa prezentowane są na ekranie urządzenia do ultrasonografii,tworzącobraztkanekorganizmunazywanyultrasonogramem.NazywanerównieżUSG.



BiałkaNiezbędne składniki odżywcze zbudowane z aminokwasów. Są one niezbędne do pracy wieluorganizmów, w tym organizmu człowieka. Odpowiadają za transport i komunikację międzykomórkami, za liczneprocesy chemiczne zachodząceworganizmieoraz zautrzymywanie strukturyprzestrzennejm.in.komórekitkanek.BilirubinaSubstancja,którapowstajepodczasrozpaduczerwonychkrwinek*.Bilirubinawchodziwskładżółci,która powstaje w wątrobie i jest magazynowana w pęcherzyku żółciowym. Nadmiernenagromadzeniebilirubinywywołujeżółtaczkę.BiopsjaPobraniekomóreklubtkanekdobadaniaprzezpatomorfologa*.Patomorfolog*możezbadaćtkankępodmikroskopem lub przeprowadzić inne badania z wykorzystaniem komórek lub tkanki. Istniejewiele różnych typów biopsji. Do najczęściej wykonywanych zalicza się: (1) biopsja z pobraniemwycinka, podczas której pobierana jest wyłącznie próbka tkanki; (2) biopsja wycinająca, podczasktórejusuwanyjestcałyguzek*lubpodejrzanyobszaroraz(3)biopsjaigłowa,podczasktórejpróbkatkanki lubpłynupobierana jestzapomocą igły.Gdyużywana jest igłaodużejśrednicy,zabiegnosinazwębiopsjigruboigłowej.Gdyużywana jest igłaoniewielkiej średnicy, zabiegnosinazwębiopsjiaspiracyjnejcienkoigłowej.CewnikRurka,którąmożnawprowadzićdoorganizmu.Mawielezastosowań,wtymdrenażlubpodawaniepłynówlubgazów.ChemioterapiaRodzaj leczeniaprzeciwnowotworowego,wktórymstosowane są leki niszczące i/lubograniczającewzrost komórek nowotworowych. Przeważnie podaje się je pacjentom w powolnych wlewachdożylnych,alemogąbyćrównieżstosowanedoustnieoraz,wzależnościodlokalizacjinowotworu,wbezpośrednichwlewachdokończynylubwątroby.ChemoembolizacjaMetoda,wktórejlekzgrupychemioterapeutyków*podawanyjestprzezcewnik*dotętnicywrazześrodkiem powodującym zamykanie naczyń krwionośnych bezpośrednio do miejsca występowaniaguza.Wwynikutegozabiegulekprzeciwnowotworowydostajesiędoguzawbardzodużejdawce,aw wyniku działania odpowiedniego środka dochodzi do częściowego zamknięcia naczyńkrwionośnychipozbawieniaguzadopływukrwi.Możetospowolnićlubzatrzymaćwzrostguzaimożerównieżdoprowadzićdozmniejszeniarozmiarówguza.ChorobaWilsonaRzadka choroba genetyczna (dziedziczna), w przebiegu której dochodzi do nadmiernego odkładania sięmiedziwtkankachorganizmuiuszkadzanianarządów,takichjakwątroba,mózgioczy.Miedź(wniewielkichilościach) jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, jednak w chorobie Wilsonametabolizmmiedzi jestzaburzony ipierwiastektenodkładasięwwątrobie.Poprzekroczeniumożliwościmagazynowaniamiedziprzezwątrobę,rozpoczynasię jejuwalnianiewrazzkrwiądo innychnarządówworganizmie.ChorobaWilsonanazywanajestrównieżzwyrodnieniemwątrobowo-soczewkowym.



CisplatynaLek stosowany w leczeniu wielu typów nowotworów. Zawiera związek metalu o nazwie platyna.Mechanizm zabijania komórek nowotworowych polega na uszkadzaniu ich DNA* i hamowaniupodziałów.Cisplatynanależydogrupyśrodkówalkilujących.Cukrzyca(aleteżmoczówka)Którakolwiekzkilkuchorób,wprzebieguktórychnerkiwytwarzająbardzodużeilościmoczu.Terminprzeważnie stosuje się z myślą o cukrzycy, w której występuje również wysoki poziom glukozy(rodzaju cukru) we krwi, ponieważ organizm nie wytwarza dostatecznej ilości insuliny lub niewykorzystujejejwewłaściwysposób.CzasprotrombinowyBadanie krwi, dzięki któremu ocenia się jej zdolność do krzepnięcia. Wykorzystuje się je dodiagnostykiimonitorowanianiektórychzaburzeńkrzepnięciakrwiorazdostosowywaniadawkilekówstosowanychwzapobieganiutworzeniusięzakrzepów.CzynnikryzykaCzynnikzwiększającyprawdopodobieństworozwojuchoroby.Dowybranychprzykładówczynnikówryzyka rozwoju nowotworu można zaliczyć wiek, wywiad rodzinny dotyczący określonych choróbnowotworowych, stosowaniewyrobów tytoniowych, narażenie na promieniowanie* jonizujące lubpewne związki chemiczne, zakażenia określonymi wirusami lub bakteriami, a także niektórezaburzeniagenetyczne.DNASkrótodkwasudeoksyrybonukleinowego.DNA*jestnośnikieminformacjigenetycznej.DoksorubicynaLek stosowany w leczeniu wielu rodzajów nowotworów oraz poddawany badaniom w leczeniuróżnych innych rodzajównowotworów.Doksorubicynapochodzi zbakteriiStreptomycespeucetius.UszkadzaDNA*komórek imożezabijaćkomórkinowotworowe.Należydogrupyantracyklinowychantybiotykówprzeciwnowotworowych.DożylnyDotyczyumieszczaniawżylelubwprowadzaniadoniej.Określenie„dożylny”dotyczyzazwyczajdrogipodania leku lub innej substancji zapomocą igły lubcewnikaumieszczonegowżyle.Określane teżskrótem„i.v.”.DynamiczneMRIzkontrastemMRI wykonywane z wykorzystaniem środka kontrastowego wstrzykiwanego do żyły. Ten rodzajbadaniaobrazowegoumożliwiaanalizęnaczyńkrwionośnychguzaprzed,wtrakcieipowstrzyknięciuśrodkakontrastowego,wprzeciwieństwiedokonwencjonalnegoMRIzkontrastem,podczasktóregouzyskujesiępojedynczyobrazpowstrzyknięciuśrodkakontrastowego.Embolizować/EmbolizacjaZamykanie światła tętnicy przez zakrzep lub materiał obcy. Można je przeprowadzić jako zabiegleczniczymającynaceluzahamowanieprzepływukrwidoguza.



EncefalopatiaDowolnazróżnorodnychchoróbmózgu.EndoskopiaZabiegmedyczny,podczasktóregolekarzwprowadzadoorganizmupacjentarurowatyinstrumentwceluobserwacjiwnętrzaciała.Istniejewieletypówbadaniaendoskopowego,każdyprzeznaczonydoocenyinnejczęściciała.GemcytabinaSubstancja czynna leku stosowanego w leczeniu raka trzustki w stadium zaawansowanym lub wstadium rozsiewu. Jest także stosowanaw połączeniu z innymi lekamiw leczeniu rozsianego rakapiersi,zaawansowanegorakajajnikaorazzaawansowanegolubrozsianegoniedrobnokomórkowegoraka płuca. Jej zastosowanie w leczeniu innych nowotworów jest wciąż przedmiotem badań.Gemcytabina blokuje wytwarzanie DNA* przez komórki i może zabijać komórki nowotworowe.Należydogrupylekówantymetabolicznych.GuzekNiewielkamasa*,któramogłapowstaćzpowodupatologicznegoukładukomórek.Guzkimajączęstocharakter łagodny* i są niebolesne, jednak mogą wpływać na czynność narządu, w którym sięrozwiną.Termintenmożeteżodnosićsiędoobrzękniętegofragmentutkanki.InhibitorymTORGrupa leków przeciwnowotworowych, którewiążą się z białkiem* znajdującym sięwewnątrz komórek itworzązwiązekhamującyinnebiałkonazywanemammaliantargetofrapamycin(mTOR).Białkoto,pozainnymifunkcjami,pełnirolęregulatorapodziałówkomórkowychimożewykazywaćwiększąaktywnośćwkomórkachnowotworowych,przezcoichproliferacjaodbywasięwsposóbniekontrolowany.KapecytabinaKapecytabina to lek cytotoksyczny zaliczany do klasy antymetabolitów. Kapecytabina jest „prolekiem”przekształcanym do 5-fluorouracylu (5-FU) w organizmie, przy czym proces ten przebiega bardziejintensywnie w komórkach nowotworowych niż w zdrowych tkankach. Przyjmuje się ją w tabletkach,podczas gdy 5-FU, analog pirymidyny w normalnych warunkach wymaga podawania w zastrzykach.Pirymidynawchodziwskładmateriaługenetycznegokomórek(DNA*iRNA).Worganizmie5-FUzajmujemiejscepirymidynyizaburzadziałanieenzymówbiorącychudziałwwytwarzaniunowegoDNA.Wefekciehamujewzrostkomóreknowotworowych,anastępniejeniszczy.KonsyliumSposób planowania leczenia, polegający na spotkaniu lekarzy będących specjalistami w różnychdziedzinach medycyny (specjalizacjach), w celu omówienia stanu ogólnego i możliwości leczeniakonkretnego pacjenta. Skład onkologicznych konsyliów zazwyczaj obejmuje onkologa klinicznego(specjalizującego się w leczeniu ogólnoustrojowym), chirurga onkologicznego i radioonkologa*(specjalistę radioterapii onkologicznej, czyli leczenia promieniowaniem). Nieformalnie takiespotkanienazywanejest„kominkiem”.KrwinkibiałeKomórkiukładuodpornościowego*biorąceudziałwobronieorganizmuprzedzakażeniami.



KrwinkiczerwoneNajczęściej występujący typ komórek krwi. Zawartość hemoglobiny sprawia, że są one czerwone itymsamymczerwonajestkrew.Ichpodstawowąfunkcjąjesttransportowanietlenu.Krzepnięcie(krwi)Prawidłowy proces, w wyniku którego we krwi tworzy się skrzep, który ma za zadanie zatrzymaćkrwawienie. Koagulopatie (zaburzenia krzepnięcia krwi) mogą prowadzić do nieprawidłowego lubnadmiernegokrwawienia,bądźwywoływaćnadmiernekrzepnięcie.LaparoskopiaOperacja, podczas której narzędzia chirurgiczne wprowadzane są do jamy brzusznej lub miednicyprzezniewielkienacięciaorazpodkontroląkamerywideo.Leczenieogólnoustrojowe(systemowe)Leczeniezzastosowaniemsubstancji,którewędrujączkrwioobiegiemdocierająioddziałująnakomórkiwcałymorganizmie.Przykładyleczeniaogólnoustrojowegotochemioterapia*iimmunoterapia.LekznieczulającySubstancjawywołującautratęczucia lubświadomości.Możemiećdziałaniemiejscowe(wywoływaćutratęczuciawdanejczęściciała)lubdziałanieogólne(wywoływaćgłębokisenpacjenta).LipiodolPreparatw postaci olejumakowego zawierającego jod. Lipiodol podawany jestwewstrzyknięciu igromadzisięwnaczyniachkrwionośnych ichłonnychguza.Stosujesięgowbadaniachobrazowych(uzyskiwaniuobrazów)ślinianekorazukładuchłonnego.Jestontakżebadanypodkątemstosowaniawbadaniachobrazowych innychnarządów,takich jakwątroba,płuca,żołądek i tarczyca.Należydogrupydiagnostycznychśrodkówkontrastowych.Określanyteżjakoolejjodowany.ŁagodnyNiezłośliwy (w odniesieniu do nowotworu). Łagodne guzy mogą dorastać do dużych rozmiarów,jednakniedochodzidoichrozsiewudoinnychobszarówciała.Marker(wskaźnik)nowotworowyWskaźnikdiagnostyczny,któryinformujeomożliwościrozwojuchoroby.Marskość(wątroby)Marskośćwątrobyjestschorzeniem,wprzebieguktóregozdrowatkankawątrobyzastępowanajesttkanką włóknistą* lub bliznowatą. Jej przyczynami są najczęściej alkoholizm, wirusowe zapaleniewątroby typuB iCorazpewnechorobywątroby.Prowadzidoupośledzenia czynnościwątroby.Wnajbardziejzaawansowanychstadiachjedynymwyjściemstajesięprzeszczepieniewątroby.MikrosferaBardzomała,pustawśrodku,kulistacząstkazeszkła,materiałuceramicznego,tworzywasztucznegolub innego materiału. Mikrosfery wstrzyknięte do naczyń krwionośnych zaopatrujących guz mogąniszczyćgopoprzezblokowaniedopływukrwi.Mogąbyćrównieżwypełnionesubstancją,któramożeułatwiaćzabijaniewiększejliczbykomóreknowotworowych.



MitomycynaLekstosowanywleczeniuzaawansowanegorakażołądkaitrzustki,któryniezareagowałnaleczeniezapomocąinnychśrodków.Jejzastosowaniewleczeniuinnychnowotworówjestwciążprzedmiotembadań.MitomycynaCotrzymywanajestzbakterii.UszkadzaDNA*komórekimożezabijaćkomórkinowotworowe.Należydogrupyantybiotykówprzeciwnowotworowych.MutacjaZmianaw sekwencji par zasadwDNA* tworzących dany gen.Mutacjew danymgenie nie zawszeprowadządojegotrwałejzmiany.NaczyniakomięsakTyp nowotworu złośliwego wywodzący się z komórek wyścielających naczynia krwionośne lubchłonne. Nowotwór wywodzący się z naczyń krwionośnych nazywany jest naczyniakomięsakiemkrwionośnym*(hemangiosarcoma).Nowotwórwywodzącysięznaczyńkrwionośnychnazywanyjestnaczyniakomięsakiemchłonnym(lymphangiosarcoma).NaczyniakomięsakkrwionośnyTypnowotworuzłośliwegowywodzącysięzkomórekwyścielającychnaczyniakrwionośne.ObrazowaniekościBadanie,wktórymposzukujesięnieprawidłowychobszarówlubuszkodzeńwkościach.Bardzomałailość środka promieniotwórczego zostaje wstrzyknięta do żyły, a następnie wędruje wraz z krwią.Środekpromieniotwórczygromadzi sięwkościach iwykrywany jestprzez skaner (specjalnyaparatwykonujący zdjęciawnętrza ciała).Obrazowanie kościmoże byćwykorzystywane przy diagnostycenowotworów kości lub rozsiewu (przerzutów) raka do kości. Badanie tomożna również stosowaćjakopomocprzyrozpoznawaniuzłamań,zakażeńkości,bądźinnychpatologiikości.Obrazowanierezonansumagnetycznego(MRI)Technika obrazowania stosowanawmedycynie.Wykorzystuje zjawisko rezonansumagnetycznego.Niekiedydociałapacjentawstrzykiwanyjestpłyn,którywzmacniakontrastmiędzyróżnymitkankamiorganizmuisprawia,żesąonewyraźniejwidoczne.ObrazowanieTK(badanieTK)Tomografia komputerowa, rodzaj badania radiologicznego, podczas którego narządy ciała sąskanowane za pomocą promieniowania RTG*, zaś wyniki poddawane są komputerowej obróbce,dziękiktórejotrzymywanesąobrazyczęściciała.OksaliplatynaLek stosowany w połączeniu z innymi lekami w leczeniu raka jelita grubego w stadiumzaawansowanym lub w razie jego wznowy. Jej zastosowanie w leczeniu innych nowotworów jestwciąż przedmiotem badań. Oksaliplatyna dołącza się do DNA* komórek i może zabijać komórkinowotworowe.Jestjednymzezwiązkówplatyny.PatomorfologLekarz specjalizujący się w histopatologii*, zajmującej się badaniem pod mikroskopem tkanek ikomórekobjętychchorobą.



PierwotnamarskośćżółciowawątrobyChoroba wątroby cechująca się bliznowaceniem i włóknieniem* z powodu postępującego,powolnego niszczenia komórek wątrobowych przez żółć. Pierwotna marskość żółciowa wątrobycechuje się niszczeniem komórek przewodów żółciowych w wątrobie, prawdopodobnie z powodupatologicznejreakcjialergicznejprzeciwkoprawidłowymkomórkomprzewodówżółciowych(reakcjiautoimmunizacji). Ponieważ dochodzi do zniszczenia przewodów żółciowych, żółć, która wprawidłowychwarunkachprzyczyniasiędotrawieniapokarmu,gromadzisięwwątrobieistopniowouszkadzakomórkiwątrobowe.PierwotnestwardniającezapaleniedrógżółciowychPrzewlekłe zapalenie przewodów żółciowych, do którego dochodzi prawdopodobnie z powodupatologicznejreakcjialergicznejprzeciwkoprawidłowymkomórkomprzewodówżółciowych(reakcjiautoimmunologicznej). Dochodzi do postępującego niszczenia przewodów żółciowych i pojawieniasię obszarów bliznowacenia i włóknienia*, przez co niektóre odcinki dróg żółciowych ulegajązwężeniu. W efekcie dochodzi do odkładania się żółci w wątrobie, co ostatecznie prowadzi doniszczeniakomórekwątrobowych.PłytkikrwiNiewielkiefragmentykomórekodgrywającekluczowąrolęwprocesiekrzepnięciakrwi.Upacjentówzobniżoną liczbąpłytekkrwiwystępuje ryzykociężkichkrwawień.Uchorych zpodwyższoną liczbąpłytekwystępuje ryzykozakrzepicy (tworzenia się skrzepówkrwi, któremogązablokowaćnaczyniakrwionośne i doprowadzić do udaru mózgu lub innych ciężkich stanów), jak również ciężkiegokrwawieniazpowoduzaburzeniaczynnościpłytek.PromieniowanieMożebyćzdefiniowane jakoenergiaprzemieszczającasięwprzestrzeni.Przykładypromieniowaniaobejmują promieniowanie UV i rentgenowskie (RTG)*, które jest często wykorzystywane wmedycynie.PromieniowanieRTGPromieniowanierentgenowskiejestformąpromieniowania*jonizującego,stosowanądouzyskiwaniaobrazówwnętrzaróżnychobiektów.Wmedycyniepromieniowanierentgenowskiejestpowszechniestosowanedouzyskiwaniaobrazówwnętrzaciała.PrzeciwwskazanieSchorzenielubobjaw,któryuniemożliwiapodaniedanegoleczenialubzastosowaniedanegozabieguu pacjenta. Przeciwwskazania dzielą się na bezwzględne, co oznacza, że u pacjentów z danymschorzeniemlubobjawemnigdyniewolnozastosowaćokreślonegoleczenia,iwzględne,cooznacza,że u niektórych pacjentów z danym schorzeniem lub objawem korzyści mogą przeważać nadzagrożeniami.Przerzut/przerzutyRozsiewchorobynowotworowej z jednej części ciałado innej.Guz składający się z komórek, któreuległy rozsiewowi,nazywany jestnowotworemprzerzutowym lubprzerzutem.Zawieraonkomórkipochodząceznowotworupierwotnego.



PrzezskórnieZapomocąprzejściaprzezskórę,wformiezastrzykulubjakolekodziałaniumiejscowym.PrzeztętniczyTerminstosowanywodniesieniudokażdegozabieguwykonywanegoprzeztętnicę.RadioembolizacjaRodzajradioterapii*stosowanywleczeniurakawątrobywstadiumzaawansowanymlubwraziejegowznowy.MaleńkiekuleczkizawierająceradioizotopitrY90sąwstrzykiwanedotętnicywątrobowej*(głównego naczynia krwionośnego doprowadzającego krew do wątroby). Kuleczki gromadzą się wobrębieguza,a itrY90emitujepromieniowanie.Prowadzi todozniszczenianaczyńkrwionośnych,którychguzpotrzebujedowzrostu,orazdozabiciakomóreknowotworowych.Radioembolizacjajestrodzajemselektywnejradioterapiiwewnętrznej(ang.SelectiveInternalRadiationTherapy,SIRT).RadioterapiaMetoda leczenia nowotworów z wykorzystaniem promieniowania*; zawsze wymaga określeniaobszarunapromieniania.Rakprzewodówżółciowych(łac.cholangiocarcinoma)Rzadki typ nowotworu złośliwego wywodzący się z komórek wyścielających przewody żółciowe wwątrobie. Nowotwór złośliwy, który powstaje w miejscu połączenia prawego i lewego przewodużółciowegonazywanyjestguzemKlatskina.Rakwłóknisto-blaszkowyRzadki podtyp raka wątrobowokomórkowego występujący zazwyczaj u młodych dorosłych. Podmikroskopem widoczne są charakterystyczne cechy: obecność warstw tkanki włóknistej międzykomórkaminowotworowymi.RokowaniePrzewidywanyrezultatlubprzebiegchoroby;prawdopodobieństwowyzdrowienialubwznowy*.SondaDługi,cienkiinstrumentstosowanydobadaniaran,jamiprzewodówwciele.SorafenibSorafenibjestinhibitoremkinazbiałkowych.Oznaczato,żeblokujepewientypenzymówokreślanychjako kinazy białkowe. Enzymy te są obecne w niektórych receptorach na powierzchni komóreknowotworowych,gdziebiorąoneudziałwewzrastaniuirozprzestrzenianiusiętychkomórek,atakżew naczyniach krwionośnych zaopatrujących guzy, gdzie biorą one udział w powstawaniu nowychnaczyńkrwionośnych(angiogenezie).Działaniesorafenibupoleganaspowalnianiutempawzrastaniakomóreknowotworowychiodcinaniudopływukrwiumożliwiającegowzrosttychkomórek.StansprawnościStan sprawności stanowi ocenę zdolności fizycznych pacjenta, którymprzyznaje się ocenęod 0 (wprzypadkupacjentawpełnisprawnego)do4(wprzypadkupacjentacałkowicieniepełnosprawnegozpowoduchoroby).



TerapiacelowanaMetodaleczeniawykorzystującalekilubinnesubstancje,takiejakprzeciwciałamonoklonalne,wceluidentyfikacji i atakowania konkretnych komórek nowotworowych. Leczenie celowane możepowodowaćmniejskutkówubocznych,niżinnerodzajeleczeniaprzeciwnowotworowego.TorbielPęcherzlubtorebkawewnątrzciała.Możebyćwypełnionapłynemlubinnymmateriałem.UkładodpornościowyUkładodpornościowyjestbiologicznymsystememstrukturiprocesów,którechroniąorganizmprzedchorobami poprzez rozpoznawanie i niszczenie komórek nowotworowych oraz patogenów zzewnątrz,takichjakwirusyibakterie.Wątrobiakzarodkowy(łac.hepatoblastoma)Bardzo rzadki typ nowotworu wątroby wywodzący się z niedojrzałych komórek wątrobowych;występujeuniemowlątidzieci.WątrobowyDotyczącywątroby.Żyławątrobowajestżyłąodbierającąkrewzwątroby.WęzełchłonnyZaokrąglona masa tkanki limfatycznej otoczona torebką z tkanki łącznej. Węzły chłonne filtrująchłonkę (limfę) imagazynują limfocyty. Położone są przy naczyniach limfatycznych. Określany jesttakżejakogruczołchłonny.Wielofazowe,wielorzędoweobrazowanieTKMetoda badania obrazowego, która wykorzystuje zasady działania skanera TK*, ale umożliwiauzyskanie licznych przekrojów ciała jednocześnie (w czasie wstrzymania pojedynczego oddechu).Wykorzystuje sięwnim również środek kontrastowy, który umożliwia ocenę narządów i tkanekwróżnychfazach,zależnieodrozmieszczeniakontrastu.Naprzykładwwątrobieskanowanieobrazówodbywa się zarówno w fazie obecności środka kontrastowego w tętnicy wątrobowej, jak i w żylewrotnej.WodobrzuszePatologicznenagromadzeniesiępłynuwjamiebrzusznej,któremożewywoływaćobrzęk.Wpóźnymstadium nowotworu w płynie obecnym w jamie brzusznej mogą znajdować się komórkinowotworowe.Wodobrzuszewystępujerównieżupacjentówzchorobamiwątroby.WznowaNowotwórlubchoroba(zwykleautoimmunologiczna),którawystąpiłaponownie,zwyklepookresie,wktórymbyłanieobecnalubniewykrywalna.Nowotwórtakimożewystąpićwtymsamymmiejscu,coguzoryginalny(pierwotny)lubwinnymmiejscuciała.Innymokreśleniemponownegopojawieniasięnowotworujestchorobanawrotowa.



ZakrzepicażyłgłębokichPowstawanieskrzepówkrwiwgłębokichżyłachnóg,dolnejczęścimiednicylubwkończyniegórnej.Objawy mogą obejmować ból, obrzęk, wzmożone ucieplenie i zaczerwienienie obszaru objętegochorobą.NazywanatakżeZŻGlubDVT(ang.deepveinthrombosis).ZapaleniewątrobytypuB(HBV)ZakażeniewątrobywywoływaneprzezwirusazapaleniawątrobytypuB(HBV).MożnabyćnosicielemHBV i przekazywać go innym drogą krwi lub poprzez kontakt seksualny. Dzieci urodzone przezzakażonematkirównieżmogązostaćzakażonetymwirusem.ZapaleniewątrobytypuC(HCV)Zakażenie wątroby wywoływane przez wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV). HCV wywołujezapaleniewątrobyodługotrwałymprzebiegu imożeprowadzićdomarskości* i rakawątroby.HCVprzenosisięprzezkontaktzzakażonąkrwiąiniekiedypodczasstosunkuseksualnego.ZapaleniewewnątrzwątrobowychdrógżółciowychObrzęk wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, tzn. przewodów żółciowych znajdujących się wwątrobie,którezbierajążółćwytwarzanąprzezwątrobę.Cechujesięobecnościągorączki,zmęczenia,bólu w prawej górnej części brzucha, swędzenia i żółtaczki. Może prowadzić do marskości* iniewydolnościwątroby.ZłośliwyTermin „złośliwy” stosowany jest do opisu ciężkiej i stopniowo pogarszającej się choroby. Guzzłośliwytosynonimnowotworuzłośliwego.ZnieczulenieOdwracalny stanutraty świadomości,w którympacjentnie czujebólu,ma zniesioneodruchyorazzmniejszonąreakcjęnastresującebodźce.Stantenwywoływany jestsztuczniepoprzezstosowanieokreślonych substancji nazywanych środkami znieczulającymi (anestetykami)*. Znieczulenie możebyć całkowite (ogólne) lub częściowe (miejscowe); umożliwia ono pacjentom poddawanie sięzabiegomchirurgicznym.ZwłóknienieWzrosttkankiwłóknistej.ŻyławrotnaNaczynie krwionośne, którym krew płynie do wątroby z jelit, śledziony, trzustki i pęcherzykażółciowego.Nazywanarównieżżyłąwrotnąwątrobową.

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Poradniki dla pacjentów European Society for Medical Oncology (Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej, ESMO) / Anticancer Fund (Fundacja przeciwko rakowi, ACF) zostały opracowane, aby pomóc pacjentom oraz ich rodzinom i opiekunom w lepszym zrozumieniu natury różnych rodzajów nowotworów złośliwych i ocenie optymalnych dostępnych metod leczenia. Informacje medyczne podane w tych poradnikach są oparte na wytycznych praktyki klinicznej opracowanych przez ESMO przeznaczonych dla onkologów medycznych jako pomoc przy rozpoznawaniu, obserwacji i leczeniu różnych rodzajów nowotworów.Poradniki te publikowane są przez Fundację Przeciwko Rakowi w ścisłej współpracy z Grupą Roboczą ESMO ds. wytycznych oraz Grupą Roboczą Pacjentów Onkologicznych ESMO.

Więcej informacji można uzyskać na stronach internetowych www.esmo.org i anticancerfund.org.

Documents

Co to jest rak wątroby Chcielibyśmy to wyjaśnić. · rak wątroby rozwija się u 1 do 2% z nich rocznie. Jednoczesne zakażenie HBV*, tzn. występowanie obu wirusów jednocześnie,