Diagnostyka laboratoryjna w chorobach wątroby...• Ca 19-9- rak trzustki, pęcherzyka żółciowego, choroby zapalne przewodu pokarmowego, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki

Diagnostyka laboratoryjna

w chorobach wątroby

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej

i Immunologii Klinicznej

WUM

Główne funkcje metaboliczne wątroby

zapewnienie związków energetycznych – glikogeneza, glikogenoliza,

glukoneogeneza, ketogeneza

synteza białek w tym czynników krzepnięcia

trawienie – produkcja żółci

metabolizm lipidów

detoksykacja – amoniak i ksenobiotyki

Duże zdolności regeneracyjne narządu (HGF, TGF-alfa, EGF), które

zostają zahamowane w obecności zmian patologicznych

Regeneracja wątroby

Nieograniczona niemal zdolność regeneracyjna wątroby

jest jej unikalną funkcją i stanowi jeden

z niewielu modeli fizjologicznej regulacji wzrostu in vivo.

uszkodzenie komórek wątroby – AlAT, AspAT, γ-GT, GLDH

cholestaza - γ-GT, AP, LAP, bilirubina

czynność syntetyczna wątroby – ChE, albuminy, protrombina, cholesterol

Strategia diagnostyczna w chorobach wątroby i dróg żółciowych

Aminotransferaza alaninowa - ALT

Wskazania do oznaczenia – choroby wątroby i dróg żółciowych

Materiał do badania – surowica, osocze (heparyna, EDTA)

Zakres wartości referencyjnych:

Kobiety - 7-30 U/l

Mężczyźni - 10-55 U/l

Aminotransferaza alaninowa - ALT

Wartości podwyższone:

↑↑↑- ostre WZW, toksyczne uszkodzenie wątroby

↑↑- przewlekłe przetrwałe zapalenia wątroby, przewlekłe aktywne

zapalenia watroby, marskość wątroby, cholestaza,

↑- stłuszczenie wątroby, guzy pierwotne wątroby, przerzuty do

wątroby, uszkodzenia polekowe wątroby, zapalenie dróg żółciowych

Aminotransferazy- ALT

• Stłuszczenie wątroby

• Zakażenie HAV. HCV. HBV, HDV, HEV, CMV, EBV

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• Rzadkie przyczyny: ok.10% przypadków:

• Leki (salicylany, fibraty, pochodne sulfonylomocznika

• Toksyny

• Hemochromatoza

• Choroba Wilsona

• Choroba trzewna

• Hemoliza

• Miopatie

• Forsowne ćwiczenia


↑↑↑- ostre WZW, toksyczne uszkodzenie wątroby, postępująca

dystrofia mięśniowa

↑↑- przewlekłe przetrwałe zapalenia wątroby, przewlekłe aktywne zapalenia

wątroby, marskość wątroby, cholestaza, uraz, zawał

↑- guzy pierwotne wątroby, przerzuty do wątroby, uszkodzenia

polekowe wątroby, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie mięśnia

sercowego

Aminotransferaza asparaginowa - AST

Wskazania do oznaczenia – choroby wątroby i dróg żółciowych,

ostry zawał, choroby mięśni szkieletowych



Kobiety - 9-25 U/l

Mężczyźni - 10-40 U/l

Aminotransferaza asparaginowa - AST

Aminotransferazy- AST

• Choroby miąższowe wątroby

• Zawał mięśnia sercowego

• Choroby mięśni szkieletowych

• Mononukleozie zakaźnej

• Ostre upojenie alkoholowe

• Hemoliza

• Po zabiegach chirurgicznych

Hiperbilirubinemia

• Hemoliza-bilirubina pośrednia

• Dysfunkcja bieguna naczyniowego hepatocytu (z.Gilberta, ostre wirusowe zap. wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby)

• Zaburzenie glukuronizacji bilirubiny w hepatocycie (z.Criglera-Najjara, leki np.progesteron,rifampicyna, chlorambucil, uszkodzenie wątroby przez wirusy lub toksyny

• Uszkodzenie hepatocytów i bieguna wydalniczego( wzw, leki, toksyny, marskość)

Inne badania

• Stężenie amoniaku

• Zaburzenia w układzie krzepnięcia: upośledzenie funkcji hepatocytu, niedobór witaminy K, nadmierne zużycie czynników protrombiny podczas wykrzepiania, stosowanie antagonistów witaminy K (II,VII,IX,X)

• Zaburzenia w proteinogramie( elektroforeza białek w surowicy krwi) , hipoalbuminemia

• Badania wirusologiczne: serologiczne i molekularne

• Badania immunopatologicze: autoprzeciwciała:ANA, LKM, ASMA, AMA, ANCA, LC1(anti-liver cytosol antibodies, ASGP-R

• Kwasy żółciowe

• Ceruloplazmina- alfa2-globulina białko wiążące miedź, też białko ostrej fazy

Badania biochemiczne

• Niedokrwistość: krwawienia, choroby z niedożywienia, nowotwory,

zespoły upośledzonego wchłaniania

• Markery nowotworowe:

• CEA- antygen rakowo-plodowy< 5 ng/ml u niepalących, 10ng/ml u

palaczy tytoniu, też rak piersi, trzustki, płuca, pęcherza moczowego,

chłoniaki, zapalenie wątroby, marskość wątroby, PZT, ciąża

• AFP- alfa-fetoproteina-rak wątrobowokomórkowy, też wzw,

marskości wątroby, przerzuty raka do wątroby; > 20 ng/ml USG

koniecznie;>400 ng/ml przemawiać może za HCC

• Ca 19-9- rak trzustki, pęcherzyka żółciowego, choroby zapalne

przewodu pokarmowego, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki

Badania laboratoryjne K. Celinski,H.Cichoz-Lach , Gastroenterologia 2010

Wodobrzusze

• Narastanie ciśnienia w układzie wrotnym, hiperkinetyczne krążenie trzewne i systemowe, uruchomienie neurohormonalnych mechanizmów kompensacyjnych: RAA, SNS, ADH ----- retencja sodu i wody

• obniżone ciśnienie onkotyczne krwi (hipoalbuminemia)

• Ograniczenie wchłaniania zwrotnego płynu puchlinowego przez układ chłonny

• Hiponatremia - odrębności leczenia

Badanie płynu puchlinowego

• Liczba granulocytów np. samoistne zapalenie otrzewnej

• Pleocytoza>250 neutrofilów/mm3

• Aktywność LDH różnicowanie wysięku (wysoka) z przesiękiem (niska)

• Stężenie białka i cholesterolu surowica i płyn

• Stężenie albumin (gradient SAAG w surowicy i płynie)>1,1g/dl sugeruje istnienie nadciśnienia wrotnego, <1,1g/dl przemawia za innym pochodzeniem wodobrzusza: nowotwór, choroby nerek, trzustki, jelit lub bakteryjne zapalenie otrzewnej

Wykład „Wodobrzusze i żółtaczka”

Encefalopatia wątrobowa

• Zespół zaburzeń neurologicznych występujących w ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby na skutek upośledzonej detoksykacji krwi przepływającej przez wrotno- systemowe połączenia ( amoniak, merkaptany, kwasy tłuszczowe, fenole)

• Postać utajona ( 60-70%) lub jawna klinicznie

• Ostra ( krwawienie, zakażenie, leki uspokajające) lub przewlekła

• Zmiany zachowania, nastroju, osobowości, ubytkami intelektualnymi, zaburzeniami świadomości i aktywności nerwowo - mięśniowej

• Badanie EEG. stężenie amoniaku, testy neuropsychiatryczne

Ocena wzrostu aktywności aminotransferaz u pacjentów z przewlekłym

zapaleniem wątroby

ALE

objawy ostrej choroby wątroby również

Diagnostyka funkcji wątroby:

- testy serologiczne (wirus B i C ewentualnie A) – wynik negatywny – okienko

serologiczne mimo zakażenia !!!

- leki, toksyny - wykluczone

- diagnostyka różnicowa w kierunku autoimmunizacyjnych zapaleń wątroby (gdy

ALT rośnie) – proteinogram, immunoglobulina G, stężenie przeciwciał

przeciwtkankowych ( ANA, ASMA, anty LKM )

Interpretacja wskaźnika de Ritisa ( AspAT/AlAT):

< 1 (wyższa aktywność AlAT niż AspAT) w ostrym i przewlekłym

uszkodzeniu hepatocytów

> 1 (wyższa aktywność AspAT niż AlAT) w marskości wątroby i w

uszkodzeniu o etiologii alkoholowej (tu nawet > 2)

Interpretując wzrost aktywności aminotransferaz we krwi należy również

brać pod uwagę czynniki pozawątrobowe

Pacjent z podwyższoną aktywnością aminotransferaz – oznaczyć

aktywność kinazy kreatyninowej celem wykluczenia chorób serca i

chorób mięśni

Oprócz aminotransferaz celem oceny funkcji wątroby oznaczamy

stężenie bilirubiny, GGTP, czas protrombinowy

Problem rozpoznawczy gdy jedynym wykładnikiem choroby w

diagnostyce laboratoryjnej wzrost aktywności aminotransferaz

Czynniki wpływające na aktywność AspAT i AlAT inne

niż uszkodzenia wątroby

Czynnik

AspAT AlAT

Pora dnia 45% zmienności w ciągu

dnia; najwyższa wartość po

południu, najniższa w nocy

Zmienność z

dnia

na dzień

5-10% zmienność między

poszczególnymi dniami

10-30% zmienność między

poszczególnymi dniami

Rasa/płeć

15% wyższe u mężczyzn

rasy czarnej

Wskaźnik

masy

ciała (BMI)

40-50% wyższe przy wysokim

BMI

40-50% wyższe przy wysokim BMI

Posiłek Brak wpływu Brak wpływu

Wysiłek

fizyczny

3-krotny wzrost przy

forsownym

wysiłku

20% niższe u osób po normalnej

aktywności fizycznej niż u osób

nie ćwiczących lub ćwiczących

intensywnie

Czynnik

AspAT AlAT

Przechowywanie

próbek

Stabilne w temperaturze

pokojowej przez 3 dni, w

chłodziarce przez 3 tygodnie

(spadek < 10%); w stanie

zamrożenia stabilne przez

lata (spadek 10-15%)

Stabilne w temperaturze

pokojowej przez 3 dni, w

Chłodziarce przez 3 tygodnie

(spadek 10-15%).

Znaczący spadek w

przypadku zamrażania i

rozmrażania

Hemoliza,

anemia

hemolityczna

Znaczący wzrost

Umiarkowany wzrost

Uszkodzenie

mięśni

Znaczący wzrost

Umiarkowany wzrost

Czynniki wpływające na aktywnooeć AspAT i AlAT inne

niż uszkodzenia wątroby

Wskazania do oznaczenia – choroby wątroby i dróg żółciowych



Kobiety - <35 U/l

Mężczyźni - <40 U/l

γ-glutamylotransferaza (GGT, GGTP)

- jest zlokalizowana głównie w błonach komórek wątroby

- na jej aktywność wpływa zarówno uszkodzenie hepatocytów, jaki

cholestaza.

Pomiar aktywności GGT:

- może być pomocny w potwierdzeniu lub wykluczeniu wzrostu

wątrobowej frakcji ALP, jednak równoczesny wzrost GGT nie wyklucza

współistniejącej choroby kości;

- w nasilonej cholestazie GGT może osiągać wartości 10-12-krotnie

powyżej g.g.n.

- łącznie z AspAT, uważana za marker toksycznego uszkodzenia

hepatocytów - nadużywaniem alkoholu lub dużymi dawkami

paracetamolu.


Wzrost GGTP

• Choroby wątroby: zapalenie zwłaszcza

alkoholowe, stłuszczenie wątroby, marskość

wątroby, nowotwory wątroby

• Pozawątrobowe przyczyny: leki, otyłość,

cukrzyca, hiperlipidemia, nadczynność tarczycy

• Rzadko: choroby nerek, OZT, jadłowstręt

psychiczny, choroba wieńcowa, rak prostaty

istnieje duża zgodność między podwyższeniem

aktywności ALP pochodzenia wątrobowego i wzrostem

aktywności innych enzymów jak GGT,

współistniejące podwyższenie stężenia GGT jest

potwierdzeniem wątrobowego pochodzenia ALP, jednak nie

wyklucza współistniejącej choroby kości.

UWAGA !



↑↑↑- wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa cholestaza, zapalenie dróg

żółciowych cholestatyczna postać ostrego WZW, alkoholowe zapalenie

wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby

↑↑- przewlekłe aktywne zapalenia wątroby, marskość wątroby, guzy

wątroby, polekowe uszkodzenie wątroby, ostre i przewlekłe zapalenie

trzustki

↑- niepowikłane WZW, przewlekłe nadużywanie alkoholu, stłuszczenie

wątroby


Wskazania do oznaczenia – choroby miąższowe wątroby z martwicą

komórek wątrobowych


Zakres wartości referencyjnych – 135-225 U/l

Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH



↑↑↑- żółtaczka mechaniczna, rak wątrobowokomórkowy, martwicze

zapalenie wątroby pierwotna żółciowa marskość wątroby, zastój w

wątrobie ( zator płucny), ostre zatrucie

↑↑- przewlekłe aktywne zapalenia wątroby, marskość wątroby

↑ - ostre WZW, stłuszczenie wątroby

Wzrost LDH

• Masywna martwica hepatocytów

• Zaburzenia perfuzji wątroby

• Choroby miąższowe wątroby

• Mononukleoza zakaźna

• Hipoksja

• Hemoliza

• Zawał mięśnia sercowego

• OZT

• Urazy

• Choroby mięsni szkieletowych


Trudności interpretacyjne:

przy niskiej aktywności enzymatycznej oznaczenie jest mało dokładne

Uwagi:

Ciężkie uszkodzenie hepatocytów można oszacować za pomocą wskaźnika

AST+ALT/GLDH:

- <20 – ciężkie uszkodzenie,

- 20-50 – umiarkowane uszkodzenie

Pomimo swoistości narządowej jest mało czułym wskaźnikiem do

„poszukiwania” chorób wątroby (47%)

Wskazania do oznaczenia – choroby wątroby i dróg żółciowychz

martwicą komórek wątrobowych


- niezhemolizowana surowica lub heparynizowane osocze natychmiast

wstawione do lodówki


Fosfataza alkaliczna ALP, AP

Mężczyźni – 40-130 U/l

Kobiety – 35-105 U/l

Dzieci < 15 r.ż. – 40-390 U/l

Wykorzystanie zakresu wartości referencyjnych odpowiedniego dla wieku

(dzieci) i ciąży,

U dorosłych w wieku 25 – 60 lat bez względu na płeć zakresy referencyjne

nie różnią się istotnie.

Po 60 roku życia u kobiet górne wartości ulegają podwyższeniu.

Należy zaznaczyć, że w badaniach nie uwzględniono nasilenia

osteoporozy, która może być przyczyną zwiększenia aktywności fosfatazy

w surowicy


Wzrost ALP

• Mechaniczne utrudnienie odpływu żółci z zewnatrzwatrobowych dróg żółciowych

• Polekowe: promazyna, anaboliki, androgeny

• Choroby o podłożu autoimmunologicznym: PBC,PSC

• Wewnatrzwatrobowa cholestaza ciężarnych

• Sarkoidoza

• Gruźlica

• Skrobiawica

• Gruźlica

• Chłoniaki

• Zakażenia grzybicze

• Rak watrobowkomórkowy

• Przerzuty nowotworowe do wątroby

Okres półtrwania izoenzymu wątrobowego wynosi trzy dni

Pochodzenie narządowe ALP w surowicy

50%

wątroba

kości

48%

nerka jelita*

* Normalnie niewielka aktywność enzymu, wykrywany w surowicy osób z grupą krwi 0 i B


Częste oznaczanie aktywności ALP ponieważ wchodzi w skład wielu

profili narządowych.

Podwyższona wartość aktywności ALP w surowicy bez objawów

klinicznych charakterystycznych dla chorób kości, jak również brak

zmian w innych parametrach biochemicznych

Narządowe pochodzenie ALP

- Rozdział elektroforetyczny

- Pomiar odporności na denaturację temperaturową

- Pomiar aktywności przy obecności inhibitorów

- Pomiar powinowactwa do lektyny

-Immunodetekcja


Przyczyny wzrostu fosfatazy alkalicznej

Fizjologiczne Patologiczne

Ciąża (ostatni trymestr)

Rozwój osobniczy

Spożywanie pokarmów

Często >5x gzwr

- Demineralizacja kości, krzywica

- Zastój żółci ( wewnątrz i zewnątrz

wątrobowy)

- Marskość wątroby

Zazwyczaj < 5x gzwr

- Nowotwory kości

- Nerkozależna resorbcja kości

- Nadczynność przytarczyc

- Gojenie się złamań

- Nowotwór naciekający wątrobę

- Żółtaczka

- Zapalenie jelit



Choroby wątroby i dróg żółciowych

↑↑↑- cholestaza wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa, zapalenie

dróg żółciowych, wirusowe zapalenia wątroby o przebiegu

cholestatycznym, alkoholowe zapalenie wątroby, pierwotny rak

wątroby, przerzuty do wątroby

↑-↑↑- ostre wzw, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość

wątroby, polekowe uszkodzenie wątroby

Choroby kości

↑-↑↑↑- pierwotna i wtórna nadczynność przytarczyc, przerzuty

do kości, osteomalacja, złamania


Oznaczanie ALP powinno być wykonane wkrótce

po pobraniu krwi w surowicy bez hemolizy

( wzrost aktywności ze względu na uwalnianie

z erytrocytów), zwłaszcza u pacjentów z grupa

krwi A


Czynniki interferujące w pomiar aktywności enzymu:

- hemoliza

- triglicerydy : powyżej 700 mg/dl

- hemoglobina : powyżej 1.6 g/dl

- bilirubina całk. : powyżej 15 mg/dl

Fosfataza alkaliczna ALP

WATROŚCI REFERENCYJNE

Bilirubina całkowita- surowica:

Dorośli 0,3-1,2 mg%

Noworodki 1 doba < 5 mg%

2 doba <9 mg%

3 doba < 12 mg%

Bilirubina bezpośrednia:

Dorośli < 0,3 mg%

Noworodki < 0,6 mg%

Wartość bilirubiny wolnej 15 mg% - przechodzi ona do płynu mózgowo-

rdzeniowego.

BILIRUBINA

Wydzielanie i wątrobowo-jelitowe krążenie bilirubiny

Bilirubina

WATROŚCI REFERENCYJNE

Bilirubina całkowita- surowica:

Dorośli 0,3-1,2 mg%

Noworodki 1 doba < 5 mg%

2 doba <9 mg%

3 doba < 12 mg%

Bilirubina bezpośrednia:

Dorośli < 0,3 mg%

Noworodki < 0,6 mg%

Wartość bilirubiny wolnej 15 mg% - przechodzi do płynu mózgowo-

rdzeniowego.

Bilirubina

Metody pomiaru bilirubiny

Dwa rodzaje testów do pomiaru bilirubiny – bilirubina całkowita i bilirubina

związana

Bilirubina wolna = bilirubina całkowita – bilirubina związana

Bilirubina związana – bilirubina δ + bilirubina związana oraz niewielki

odsetek bilirubiny wolnej

Spektrofotometria bezpośrednia (metoda suchej fazy) mierzy oddzielnie

stężenie bilirubiny związanej i niezwiązanej, a następnie oblicza stężenie

bilirubiny δ

bilirubina δ = (bilirubina wolna+bilirubina związana) – bilirubina całkowita

Przezskórny pomiar bilirubiny – zakres pomiaru bilirubiny w skórze 0-25 mg/dl,

z dokładnością ±1,5 mg/dl. Urządzenie ocenia stopień zażółcenia tkanki

podskórnej poprzez pomiar różnicy gęstości optycznej dla

wiązek światła niebieskiego (o długości fali 450 nm) i zielonego (o długości fali

550 nm). Ograniczenia!

Bilirubina

Pozawątrobowe czynniki wpływające na stężenie bilirubiny

Zmienność z dnia na dzień 15-30%

Posiłek Stężenie bilirubiny rośnie średnio 1-2

krotnie w czasie głodówki trwającej do 48

godzin

Średnio stężenie wyższe0

20-25% rano na czczo niż

po posiłku

Rasa 33% niższe u mężczyzn rasy czarnej

15% niższe u kobiet rasy czarnej

Porównywalne w innych

grupach

rasowych/etnicznych

Wysiłek fizyczny 30% wyższe u mężczyzn Brak znaczącego wpływu w

przypadku kobiet

Ekspozycja na światło Zmniejszenie do 50% po jednej godzinie Większy wpływ na bilirubinę

wolną niż związaną

ciążą Zmniejszenie o 33% w drugim trymestrze Podobne zmiany w II i III

trymestrze

Hemoliza* Reakcje krzyżowe w przypadku niektórych

testów

Hemoglobina absorbuje

światło o tej samej długości

fali co bilirubina

Doustne leki antykoncepcyjne 15% niższe

Anemia hemolityczna Zwiększenie stężenia bilirubiny wolnej

Wydłużony czas protrombinowy (PT) - niewydolności wątroby w zakresie

produkcji osoczowych czynników krzepnięcia, przede wszystkim

tworzących układ zewnątrzpochodny, zależnych od witaminy K

PT zależy od aktywności czynnika VII, ze względu na jego T 1/2 rzędu

minut jest czułym markerem w monitorowaniu pacjentów z

niewydolnością wątroby

T ½ dla albuminy to niemal trzy tygodnie

Czas protrombinowy i hipoalbuminemia

Uszkodzenie wątroby rozwija się etapowo:

1. Alkoholowe stłuszczenie wątroby – po zaprzestaniu picia alkoholu, powoli

ustępuje. Jeśli nie ustąpi w ciągu 3-6 tygodni od zaprzestania spożywania alkoholu,

prowadzi do zapalenia wątroby.

W badaniach biochemicznych obserwujemy podwyższona aktywności GGTP,

niekiedy ALT i AST (AST/ALT≥2). W morfologii krwi makrocytoza.

2. Alkoholowe zapalenie wątroby

badania biochemiczne: podwyższona aktywności GGTP, AST/ALT≥2,

podwyższona aktywność ALP, podwyższone stężenia żelaza, niekiedy ferrytyny,

bilirubiny, wydłużenie PT, zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia,

hipomagnezemia, hipofosfatemia), zasadowica oddechowa. W morfologii krwi

leukocytoza z przewagą neutrofilów, niedokrwistość makrocytowa, małopłytkowość.

3. Alkoholowa marskość wątroby – wyniki badań laboratoryjnych nie różnią się

znacząco od marskości o innej etiologii.

Alkoholowa choroba wątroby

Badania biochemiczne:

podwyższona aktywność ALT i AST (AST/ALT<1),

dyslipidemia,

hiperglikemia,

hipoalbuminemia,

wydłużenie PT,

podwyższona aktywność GGTP,

hiperbilirubinemia - obserwuje się sporadycznie

Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH)

W patogenezie NASH główna rolę odgrywa

insulinooporność i stres oksydacyjny

gromadzenia się tłuszczu

w hepatocytach

peroksydacji lipidów

i wytwarzania cytokin prozapalnych

Główne postaci kliniczne polekowego uszkodzenia wątroby:

1. przejściowe, bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz

( statyny, fibraty),

2. ostre uszkodzenie wątrobowo-komórkowe (paracetamol, diklofenak,

preparaty ziołowe) ustępuje 1-2 miesięcy po odstawieniu leku, objawy jak w

ostrym WZW,

3. ostre cholestatyczne uszkodzenie wątroby – może utrzymywać się do 6

miesięcy po odstawieniu leku,

4. mieszana postać polekowego uszkodzenia wątroby (karbamazepina,

cyklosporyna) najczęstszy rodzaj polekowego uszkodzenia wątroby,

5. przewlekłe polekowe choroby wątroby.

Polekowe uszkodzenia wątroby

W badaniach laboratoryjnych obserwujemy:

- podwyższona aktywności aminotransferaz (ALT>AST: w zatruciu

paracetamolem często obserwuje się wzrost aktywności ALT >6000 j., nawet

do 30000 j) lub ALP, w postaci cholestatycznej także wzrost GGTP,

- hiperbilirubinemiaa mieszana lub sprzężona,

- wydłużenie czasu protrombinowego powyżej 5 sekund – może sugerować

rozwijającą się ostrą niewydolność wątroby

Polekowe uszkodzenia wątroby

Marskość wątroby

W następstwie uogólnionego uszkodzenia miąższu wątroby dochodzi do włóknienia

i przemiany prawidłowej architektury narządu w strukturalnie nieprawidłowe guzki

regeneracyjne →zmniejsza się ilość czynnego miąższu → rozwijają się zaburzenia czynności

wątroby oraz struktury układu.

Wyniki badań laboratoryjnych:

morfologia:

- małopłytkowość (niekiedy pierwszy i jedyny laboratoryjny objaw marskości wątroby),

- niedokrwistość (bardzo częsta, zwykle makrocytowa),

- leukopenia

badania układu krzepnięcia – wydłużenie PT; jeden z najczulszych parametrów

wydolności hepatocytów, wyprzedza wszystkie inne objawy dekompensacji metabolicznej

i ma wartość rokowniczą

Marskość wątroby

Badania laboratoryjne:

biochemia:

- podwyższona aktywność ALT i AST ( zwykle AST>ALT),

- podwyższona aktywność ALP 2-3 krotnie,

- podwyższoną aktywność GGTP,

- spadek aktywności cholinesterazy,

- hipergammaglobulinemia,

- hiperglikemia,

- hipertriglicerydemia,

- hipercholesterolemia,

- hipoalbuminemia,

- podwyższone stężenie amoniaku w surowicy.

Nagłe, szybkie i potencjalnie odwracalne pogorszenie czynności wątroby u

chorych bez wcześniejszej choroby wątroby.

Przyczyną ostrej niewydolności wątroby mogą być np.: leki, toksyny (α-

amanityna), WZW, zakrzepica żyły wrotnej, sepsa, ostre stłuszczenie wątroby.

Obraz kliniczny i laboratoryjny jest spowodowany ostrą niewydolnością wątroby.

Badania laboratoryjne:

- podwyższona aktywność aminotransferaz

- wydłużenie PT (>4-6 s), wzrost INR (>1,5),

- hipoglikemia,

- podwyższone stężenia amoniaku i mleczanów,

- małopłytkowość

Ostra niewydolność wątroby

Wyniki badań laboratoryjnych w głównych typach ONW

Przyczyna

choroby

Wzrost ALT Stosunek

AST/ALT

Stężenie

bilirubiny

[mg/dl]

Wydłużenie PT

WZW 10-40 <1 <15 <3

Poalkoholowe

zapalenie

wątroby

2-8 >2 <15 1-3

Toksyczne

uszkodzenie

wątroby

>40 >1 (wczesny) <5 >5 (przelotnie)

Niedokrwienne

uszkodzenie

wątroby

>40 >1 (wczesny) <5 >5 (przelotnie)

Inne przyczyny ONW

choroba Główne cechy Badania laboratoryjne Cechy wspólne z

innymi chorobami

Choroba Wilsona Osoby młode; niska

aktywność ALP;

wysokie stężenie

bilirubiny

Niskie stężenie

ceruloplazminy (40%

chorych);

Nieprawidłowy gen w

chromosomie 13

Oznaczanie Cu w

moczu nie jest

wiarygodne dla ostrej

postaci choroby;

podobnie w hemolizie

i niewydolności nerek

Autoimmunizacyjne

zapalenie wątroby

Osoby młode;

podwyższone γ-

globuliny; niskie

stężenie albuminy;

wodobrzusze

Wynik + na obecność

ANA lub/i SMA

Podobnie w innych

chorobach

autoimmunizacyjnych

Wirusowe zapalenie

watroby typu E

Podróże do obszarów

endemicznych

Obecność anty-HEV Podobnie do WZW A

Inne WZW Częsty przebieg z

objawami klinicznymi

mononukleozy

Obecność anty-CMV ,

anty-EBV

Podniesiona aktywnść

ALP

Charakterystyka wirusów hwpatotropowych

HAV HBV HCV HDV HEV HGV

Średnica

(μm)

28 42 60-80 36 32 ?

Genom RNA DNA RNA RNA RNA RNA

Droga

zakażenia

Fekalno-

oralna

pozajelitowa pozajelitowa pozajelitowa Fekalno-

oralna

pozajelitowa

Okres

wylęgania

25-45 28-180 15-150 60-110 10-52 ?

Przewlekłe

zapalenie

wątroby

Nie tak tak tak tak ?

Rak pierwotny

wątroby

nie tak tak tak nie ?

Charakterystyka wirusów hepatotropowych

Markery serologiczne

Hepatitis A

HAag – antygen wirusa A

anty HAV – przeciwciała anty-HAV (total)

anty-HAV IgM-przeciwciała anty HAV IgM

Hepatitis B

HBsAG – antygen powierzchniowy

HBcAg – antygen rdzeniowy

HBeAg – antygen e

anty-HBs – przeciwciała anty-HBs

anty-HBc – przeciwciała anty-HBc

anty-HBe – przeciwciała anty-HBe

anty-HBcIgM – przeciwciała anty-HBcIgM

HBV DNA – DNA wirusa B

Hepatitis D

HDAg – antygen delta

anty-HDV – przeciwciała anty delta

HDV RNA – RNA wirusa D

Hepatitis C

anty-HCV – przeciwciała anty HCV

HCV RNA – RNA wirusa C

Hepatitis A

PODSTAWA ROZPOZNANIA

Obecność anty-HAV IgM

najwyższe miano – kilka tygodni od wystąpienia objawów

po 4-5 miesiącach – u 50% chorych powolny spadek

Bardzo rzadko ozdrowieńcy wykazują obecność anty-HAV-IgM

po 2-3 latach od zachorowania

Hepatitis A

Total anty-HAV Anty-HAV IgM ALAT/ASPAT Znaczenie

ujemny ujemny norma wrażliwość na

zakażenie

dodatnie dodatnie

aktywność

podwyższona

zakażenie ostre

dodatnie

ujemny aktywność późny okres

zakażenia

ostrego

ujemny ujemny podwyższona Hepatitis nie-A

dodatnie

ujemny norma odporność

(zakażenie lub

szczepienie)

Markery zakażenia HAV a aktywność transaminaz

Hepatitis B

Wzory serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja

Wzór serologiczny Interpretacja

HBsAg (+) HBeAg(+) anty-HBc IgM(+)

Ostre WZWB - okres wczesny

HBsAg (+) HBeAg(+) anty-HBc IgM(-) Nosiciel HBsAg - wysoka zakaźność

HBsAg (+) HBeAg(-) anty-HBc IgM(+) Ostre WZWB - okres późny

HBsAg (+) HBeAg(-) anty-HBc IgM(-)

Nosiciel HBsAg - niska zakaźność

HBsAg (-) anty-HBc IgM(+) Ostre WZWB - okres późny

HBsAg (-) anty-HBc IgM(-)anty-HBc(+)anty-HBs(+)

Przebyte WZW B - odporność

HBsAg (-) anty-HBc IgM(-)anty-HBc(-)anty-HBs(+)

Osoba szczepiona przeciw WZW

Hepatitis B

Wzór serologicznych markerów zakażenia

w przebiegu ostrego WZW B

zakończonego wyzdrowieniem

Hepatitis B

Wzór serologicznych markerów zakażenia

w przebiegu przewlekłego WZW B

zakończonego wyzdrowieniem

Hepatitis C

Klasyfikacja badań

Badania przesiewowe:

- przeciwciała – anty-HCV

Badania immunochemiczne. Techniki wykonania badań mogą byś różne:

- test immunoenzymatyczny (ELISA),

- test immunoenzymatyczny (EIA),

- test immunoenzymatyczny na mikrocząsteczkach (MEIA),

- test chemiluminescencyjny (CLIA),

- test elektro-chemiluminescencyjny (ECLIA),

- test immunoenzymatyczno-fluorescencyjny (ELFA).

Reaktywne próbki badamy powtórnie tym samym testem w dwóch

powtórzeniach.

Zaleca się pobranie od pacjenta kolejnej dodatkowej próbki w celu wykluczenia

możliwości pomyłki wynikającej z zamiany próbki w poprzednim badaniu, ale

nie jest to konieczne.

Badania uzupełniające - wykonujemy celem potwierdzenia zakażenia

- HCV RNA metodą PCR – jest to niezbędne do ustalenia rozpoznania zakażenia

HCV, kwalifikowania do leczenia i jego monitorowania.

Hepatitis C

Algorytm postępowania w diagnostyce HCV

Test Western Blot nie znajduje zastosowania w rozpoznawaniu (potwierdzeniu)

zakażenia HCV, kwalifikowaniu do leczenia i jego monitorowaniu.

Hepatitis C

UWAGA

Documents

Diagnostyka laboratoryjna w chorobach wątroby...• Ca 19-9- rak trzustki, pęcherzyka żółciowego, choroby zapalne przewodu pokarmowego, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki