Upload
magee
View
77
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby. Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej. Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlak dr n. med. Piotr Lesiuk. P.L. Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby
Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej
Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlakdr n. med. Piotr Lesiuk
P.L.
Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby
poznanie anatomii chirurgicznej wątroby(Couinaud 1957)
rozwój diagnostyki obrazowej –upowszechnienie badań USG, TK oraz MRI,
USG śródoperacyjne (Bizmuth) rozwój technik chirurgicznych
P.L.
Dobre wyniki leczenia
spadek śmiertelności około i pooperacyjnej spadek liczby powikłań uzyskiwanie lepszych wyników odległych
P.L.
Czynniki ryzyka resekcji wątroby
czynniki ryzyka przedoperacyjne czynniki ryzyka związane z samym
zabiegiem
P.L.
Czynniki ryzyka resekcji wątroby związane z zabiegiem
objętość krwawienia śródoperacyjnego objętość krwi przetoczonej w okresie
okołoi pooperacyjnym
stosowanie drenażu jamy otrzewnej czas trwania zabiegu rozległość resekcji
P.L.
Metody resekcji miąższu wątroby
digitoklazja noż ultradzwiękowy
(CUSA) nóż wodny nóż laserowy nóż harmoniczny,
koagulacja LigaSure termoresekcja falami
radiowymi wysokiej częstotliwości (RF assisted liver resection)
P.L.
Nóż wodny
pierwszy w 1982 r. - liczne wady, mniej użyteczny od CUSA, nie zyskał dużej popularności
pod koniec lat 90-tych nóż wodny nowej generacji: Helix Hydro-Jet firmy Erbe – pozbawiony większości wad poprzednika
zasada działania – cienki strumień płynu aplikowany pod odpowiednio dużym (regulowanym) ciśnieniem „wypłukuje” miąższ wątroby odsłaniając naczynia krwionośne i żółciowe, które następnie wymagają osobnego zaopatrzenia
2005 r. - pierwszy nóż wodny w Polsce wprowadzony do rutynowego zastosowania w resekcjach wątroby – Oddział Chirurgii Ogólnej, Specjalistyczny Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim
P.L.
Helix Hydro-Jet
P.L.
Badania przeprowadzone w Szpitalu Zachodnim
ocena przydatności zastosowania noża wodnego (Helix Hydro Jet)
w porównaniu z nożem ultradźwiękowym (CUSA)w resekcjach wątroby
P.L.
Metoda badania
grupa badana – dane zbierane prospektywnie: chorzyz guzami wątroby leczeni resekcją wątroby przy użyciu noża wodnego Helix-Hydro Jet; włączono: 44 chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim od 1 marca 2005 do 31 października 2007 r.
grupa kontrolna – dane zbierane retrospektywnie: chorzy operowani w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjneji Wątroby C.S.K. U.M. w Warszawie; liczebność grupy: 30 losowo wybranych chorych operowanych przy użyciu noża ultradźwiękowego w latach 2003 – 2005 r.
w obu grupach wszystkie operacje wykonał ten sam operator
Metoda badania
analizie poddane zostały parametry, które wiążą się z operacyjnymi czynnikami ryzyka resekcji wątrobyi oceniono czy zastosowanie noża wodnego korzystnie wpływa na występowanie tych czynników
badano: utratę krwi, czas trwania operacji, czas wyłączeń naczyniowych i oceniono czy był stosowany drenaż jamy otrzewnej
dane analizowano zbiorczo dla wszystkich operacji oraz osobno w poszczególnych grupach operacji w zależności od rozległości resekcji
parametry analizowano w zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, następnie otrzymane wyniki porównano
Metoda badania
dostęp chirurgiczny typowy, wydzielenie żyły wrotnej oraz tętnicy wątrobowej bez zamykania przepływu krwi
narzędzie wykorzystywane do resekcji - Helix Hydro-Jet
zaopatrywanie naczyń po „wypłukaniu” miąższu wątroby: koagulacja bipolarna LigaSure; na duże naczynia krwionośne podwiązki, na żółciowe podkłucia
stosowanie wyłączeń naczyniowych - w przypadku większego krwawienia – czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej (manewr Pringle’a), całkowitych wyłączeń naczyniowych nie stosowano
P.L.
Metoda badania
ocena utraty krwi: suma objętości z ssaka oraz z ssaka noża wodnego (po odjęciu objętości płynów użytych do płukania i płynu z noża wodnego) + szacunkowa ilość wchłonięta przez serwety
czas trwania zabiegu – wg karty znieczulenia czas stosowania manewru Pringle’a oraz czy był
stosowany drenaż – dane uzupełniano po każdej operacji
dane grupy kontrolnej uzyskano z dokumentacji medycznej
Resekcja wątroby przy zastosowaniu Helix Hydro-Jet
P.L.
Materiał – wskazania do resekcji wątroby
P.L.
Rodzaj guza wątroby Grupa kontrolna Grupa badana
Przerzut nowotworowy n=13; 43,3% n=22; 50%
Rakwątrobowokomórkowy
n=4; 13,3% n=6; 13,6%
Naczyniak jamisty n=3; 10% n=6; 13,6%
Inne (inflamatory pseudotumour, FNH, CCC, cystadenoCA, torbiel prosta, bąblowcowa)
n=10; 33,4% n=10; 22,8%
Materiał – wykonane operacje
P.L.
Grupa Zakres resekcji
n= % n= %
Segmentektomia 3 10 6 13,6
Bisegmentektomia 10 33,3 9 20,5
Trisegmentektomia 2 6,7 3 6,8
Lewostronnahemihepatektomia 6 20 9 20,5
( II, III, IV )Prawostronna
hemihepatektomia 9 30 17 38,6( V-VIII )
KONTROLNA BADANAn=30 ; 100% n=44 ; 100%
Materiał – procentowy udział poszczególnych typów resekcji w obu grupach
P.L.
10
33,3
6,7
30
13,6
6,8
20,5
38,6
2020,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Seg
men
tek
tom
ia
Bis
egm
ente
kto
mia
Tri
segm
ente
kto
mia
Lew
ostr
onn
ah
emih
epat
ekto
mia
(
II, I
II, I
V )
Pra
wos
tron
na
hem
ihep
ayek
tom
ia
( V
- V
III
)
%
Grupa KontrolnaGrupa Badana
Materiał
obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wskazań do resekcji wątroby
obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie liczby poszczególnych typów resekcji
obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wieku i płci chorych
P.L.
Wyniki – średni czas trwania resekcji wątroby w grupie badaneji kontrolnej
0
1
2
3
4
5
Grupa Kontrolna Grupa Badana
godz.
3 godz. 11 min.
2 godz. 40 min.
p<0,001
Czas operacji
P.L.
Wyniki – czas trwania poszczególnych typów resekcji w obu grupach
Grupa KONTROLNA BADANA Zakres resekcji średnia ± odch. średnia ± odch.
RAZEM 191 ± 43 160 ± 28(3 godz.11 min. ) ( 2 godz. 40 min. )
* p< 0,001
Segmentektomia 180 ± 30 155 ± 29( 3 godz. ) ( 2 godz. 35 min. )
Bisegmentektomia 156 ± 24 163 ± 22( 2 godz. 36 min. ) ( 2 godz. 43 min. )
Trisegmentektomia 180 ± 42 170 ± 17( 3 godz. ) ( 2 godz. 50 min. )
Lewostronna 185 ± 23 133 ± 22hemihepatektomia ( 3 godz. 5 min. ) ( 2 godz. 13 min. )
( II, III, IV ) * p< 0,001
Prawostronna 240 ± 34 172 ± 26hemihepatektomia ( 4 godz ) ( 2 godz. 52 min. )
( V-VIII ) * p< 0,001
* test T: porównanie Grupy Kontrolnej z Grupą Badaną
Czas operacji w min. ( godz., min. )
P.L.
Wyniki – czas trwania resekcji wątroby a krzywa uczenia
Czas operacji w min
165156 160
204
174
195
0
50
100
150
200
250
A B C
min
Grupa badanaGrupa kontrolna
P.L.
Wyniki – średnie krwawienie śródoperacyjne
0
250
500
750
1000
Grupa Kontrolna Grupa Badana
728 ml
310 ml
p<0,001
Utrata Krwiml
P.L.
Wyniki – krwawienie śródoperacyjne w poszczególnych typach resekcji
Grupa KONTROLNA BADANA Zakres resekcji średnia ± odch. średnia ± odch.
RAZEM 728 ± 640 310 ± 206* p< 0,001
Segmentektomia 667 ± 723 175 ± 76
Bisegmentektomia 843 ± 615 283 ± 125 * p< 0,02
Trisegmentektomia 325 ± 35 415 ± 144
Lewostronnahemihepatektomia 408 ± 273 189 ± 105
( II, III, IV ) * p< 0,05
Prawostronnahemihepatektomia 961 ± 823 418 ± 257
( V-VIII ) * p< 0,02
* test T: porównanie Grupy Kontrolnej z Grupą Badaną
Utrata krwi ( ml )
P.L.
Wyniki – krwawienie śródoperacyjnea krzywa uczenia
Krwawienie
342 334
263
865
533
775
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
A B C
ml
Grupa badana
Grupa kontrolna
P.L.
Wyniki – stosowanie clampingu, stosowanie drenażu jamy otrzewnowej
w grupie badanej manewr Pringle’a stosowany był częściej - 47,7% niż w grupie kontrolnej- 36,7% – różnica nie osiągnęła istotności statystycznej
średni czas trwania manewru Pringle’a był dłuższy w grupie kontrolnej - 40 min±20 vs 36 min±13 – różnice nieistotne statystycznie
drenaż jamy otrzewnej stosowany byłu wszystkich chorych w obu grupach
P.L.
Wnioski
przy użyciu noża wodnego można wykonać dowolną resekcję wątroby
nóż wodny, ponieważ skraca czas operacji i zmniejsza utratę krwi, jest znacząco lepszym narzędziem do resekcji wątroby od powszechnie stosowanego noża ultradźwiękowego
inne rozwiązania techniczne – nóż harmoniczny, LigaSure, termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości wydają się mieć w resekcjach wątroby ograniczone zastosowanie
wskazania do stosowania wyłączeń naczyniowych oraz czasu ich trwania jak również stosowania drenażu jamy otrzewnowej mają subiektywny charakter
P.L.
Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II Grodzisk Mazowiecki
P.L.