Clase Ards Trujillo

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SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO S.D.R.ADr. Hctor Len Yoshido Especialista en Medicina Intensiva Instructor FCCS - FDM

DEFINICINSndrome caracterizado por dificultad respiratoria marcada, taquipnea, cianosis, hipoxemia refractaria, requerimiento de altas presiones de insuflacin durante el soporte ventilatorio, infiltrado alveolar difuso en Rx trax Congestin, hiperemia y membranas hialinas post mortemAshbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Lancet 2:319, 1967 Petty L, Ashbaugh DG, Chest 60: 233, 1971.

DEFINICINEdema pulmonar, permeabilidad microvascular pulmonar aumentada x lesin clulas pulmonares y no x presin hidrosttica hay dao alveolar difuso: rotura barrera/intercam. gaseoso edema alveolar proteinceo + hipoxemia severa. Clnicamente: infiltrado pulmonar bilateral Rx torax alteracin en oxigenacin, disminucin compliance pulmonar, aparicin en perodo de hrs a das, luego de injuria pulmonar directa o injuria sistmica

CRITERIOS DIAGNSTICOS S.D.R.A.Injuria Pulmonar Aguda: 1. - aparicin aguda 2. - PaO2 / FiO2 < 300 mmHg 3. - infiltrados pulmonares bilaterales 4. - PCWP < 18 mmHg o ausencia de evidencia de falla ventricular izquierda. Sindrome de Distress Respiratorio Agudo: 1. + 3. + 4. + PaO2 / FiO2 < 200 mmHg cualquier nivel de peep.Am J Respir Crit Care Med 149: 818, 1994 American European ConsensusConference on ARDS

SINNIMOSEnfermedad de membrana hialina del adulto Sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto Displasia broncopulmonar Atelectasia congestiva Pulmn de DaNang Embolismo graso Atelectasia hemorrgica Sindrome de pulmn hemorrgico Hiperventilacin hipxica Toxicidad por oxgeno Pulmn postperfusin

SINNIMOSPulmn post-transfusin Atelectasia posttraumtica Insuficiencia pulmonar posttraumtica Consolidacin pulmonar posttraumtica Distress respiratorio progresivo Edema pulmonar Enfermedad pulmonar de membrana hialina Microembolismo pulmonar Sindrome de pulmn rgido Pulmn de respirador Pulmn hmedo traumtico Pulmn de shock Pulmn hmedo Pulmn de bomba Sndrome de pulmn blanco

FACTORES ASOCIADOS A SDRAInfecciones Sepsis bacteriana, gonococemia, enfer. Legionario, micoplasma neumoniae, neumona neumoccica, babesiosis, blastomicosis, Coccidiomicosis, neumona por citomegalovirus, malaria Falciparum, fiebre montaas rocosas, tuberculosis. Injurias por inhalacin Amonio, aspiracin gstrica, cloro, casi ahogamiento, fsforo, dixido de nitrgeno, toxicidad por O2, inhalacin de humos, dixido de azufre. Productos sanguneos y radiacin Edema pulmonar por reperfusin, transfusin de granulocitos, reaccin por leucoaglutininas, radioterapia torcica.

FACTORES ASOCIADOS A SDRADrogas y toxinas ingeridas Arabinsido, citosina, etilclorvinol, aceite desnaturalizado, etilenglicol, hidroclorotiazida, lidocana, narcticos, litio, nitrofurantona, paraldehido, paraquat, fenitona, protamina, salicilatos, terapia globulina antilinfoctica, interleukina-2, medio de contraste radiolgico, bleomicina, amiodarona, contraste linfangiogrfico. Desrdenes emblicos Lquido amnitico, embolismo graso, embolismo areo venoso, enfermedad descompresiva.

FACTORES ASOCIADOS A SDRANeoplasia e inflamaciones Hemorragia pulmonar difusa, leucemia granuloctica, pancreatitis, prpura trombocitopnica trombtica, CID hipertermia, crisis de anemia falciforme, anafilaxia, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica.

Lesiones fsicas Contusin pulmonar bilateral, transplante corazn pulmn, golpe de calor, edema pulmonar de altura, edema pulmonar neurgenico, radiacin, intento suicida, trauma multisistmico

Respiratory Care Clinics of North America 1998, 4, (4) :570 572.

Desordenes Clnicos Asociados con el desarrollo de IPA/SDRA Lesin DirectaComnNeumona Aspirativa Neumona

Lesin IndirectaComnSepsis Trauma Severo Shock

Menos ComnLesin por Inhalacin Contusiones Pulmonares Embolia Grasa Casi Ahogamiento Injuria por Reperfusin

Menos ComnPancreatitis Aguda By pass Cardiopulmonar Relacionados a Transfusion- TRALI Coagulacin intravascular Diseminada Quemaduras TEC Sobre dosis de drogas

Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000. Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.

EPIDEMIOLOGA

NIH, 1972 - Incidencia de SDRA en Estados Unidos: 75 casos por 105 personas.ao (aproximadamente 150,000 casos por ao)Estudio de Cohorte Multi Cntrico International ALI/ARDS, 1989 - 2002 Incidencia estimada ALI/ARDS = 1.3 to 22 casos por 105 personas.ao

Estudio ARDS Network (NAECC definitions), 2003 Incidencia de ALI/ARDS en EEUU: 32 casos por 105 person.ao (rango 16 - 64)Estudio ARDS Network (NAECC definitions), 2003 - El nmero promedio de casos de ALI por cama de ICU por ao (2.2) varia significativamente de lugar en lugar (rango 0.7 - 5.8)

Goss CH et al., ARDS Network, Crit Care Med 2003

Factores de Riesgo Clnicos Predictivos de un obre PronsticoPredictores Independientes Asociados con Altas Tasas de MortalidadSeveridad de la enfermedad (SAPS II y APACHE) Disfuncin de rganos No-pulmonares Comorbilidades Sepsis Disfuncin heptica / cirrosis Edad Avanzada

Otros Predictores IndependientesSDRS tardo ( 48 hrs post inicio MV) o VM prolongada antes del SDRA Transplante de rganos Infeccin por HIV Inmunosupresin Malignidad Activa Indice Oxigenacin (presin media va area x Fio2 x 100/Pao2) Mecanismo de injuria pulmonar Barotrauma Disfuncin de ventrculo derecho Fio2 (Alto Fio2) Pao2/Fio2 8 das

ETAPAS DE SDRA

Microfotografa de un pcte con SDRA, que muestra estado exudativo, observe las membranas hialinas y la prdida del epitelio alveolar en este estado temprano.

Microfotografa de un pcte con SDRA en etapa proliferativa temprana. Observe la proliferacin de neumocitos tipo 2 con ensanchamiento de septum y proliferacin fibroblstica intersticial.

Microfotografa de un pcte con SDRA, que muestra la etapa proliferativa tarda, observe la extensa proliferacin fibroblstica con la incorporacin de las membranas hialinas.

HISTORIA NATURAL DEL S.D.R.A FASES CLINICASFase 1: LESION AGUDA aparece causa subyacente; hipervent + alcal resp. examen fisico y Rx torax normales. Fase 2 : PERIODO LATENTE ocurre 6 a 48 hrs despues de lesion; pcte clnicamente estable + hipervent. e hipocapnea anormalidades menores en Rx y al examen fisico. Fase 3 : FALLA RESP AGUDA taquipnea marcada y disnea, ventil . mecanica FiO2 > 0.5 ; complacencia pulmonar, Rx: infiltrados parenquimales bilaterales difusos Fase 4: ANORMALIDADES FISIOLOGICAS SEVERAS; hipoxemia refractaria, acidosis metablica y respiratoria, bradicardia, contracc. ventriculares prematuras, asistolia.

CLINICA:Pueden presentarse horas despus del evento precipitante 80 % lo ptan en las 24 hrs. Disnea y taquipnea, taquicardia, uso msc accesorios retraccin intercostales, cianosis, agitacin sin falla neurolgica primaria. Tos, expectoracin, fiebre sugieren neumona causa SDRA Hipotensin y shock si hay condicin asociada: trauma, sepsis Examen : crpitos secos, roncus poco fcts, pocos hallazgos, pese a rx con dao severo. Resto del examen normal a menos que exista enferm. fondo.

CUANTIFICACION DE LA SEVERIDAD:APACHE 2, SAPS II, VALORACIN INJURIA PULMONARVALORACION DE LA INJURIA PULMONAR (SCORE DE MURRAY) PARAMETRO RADIOGRAFIA DE TORAX Sin consolidacin alveolar Un cuadrante consolidado Dos cuadrantes consolidados Tres cuadrantes consolidados Cuatro cuadrantes consolidados HIPOXEMIA (PaO2 / FiO2 ) > 300 225 - 299 175 - 224 100 - 174 < 100 COMPLACENCIA(ml/cm H2 0) > 80 60 - 79 40 - 59 20 - 39 < 19 PEEP (cm H2 0) < 5 6-8 9 - 11 12 - 14 > 15 PUNTAJE 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 VALOR FINAL = SUMA #

Sin inujuria Injuria leve a moderada Injuria severa ( SDRA)

0 0.1 2.5 > 2.5

SISTEMA DE ESTRATIFICACION DE INJURIA PULMONAR AGUDALETRA G SIGNIFICADO intercambio gas VALOR 0 1 2 3 A B C D 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2Am J.Respir Crit Care Med 1998; 157 : 1332 - 1347.

DEFINICION PaO2 / FiO2 > 301 PaO2 / FiO2 201 -300 PaO2 / FiO2 101 -200 PaO2 / FiO2 < 100 Resp espont, sin peep Resp asist, peep 0-5cm Resp asist, peep 6-10 Resp asist, peep > 10 Slo pulmn pulmn + 1 rgano pulmn + 2 rganos pulmn + 3 rganos desconocida injuria pulmonar directa injuria pulmonar indirecta Sin enferm coexist. que cause muerte en los sgts 5 aos . Enferm coexist causa muerte en sgtes 5 aos pero no en los sgts 6 meses. Enferm coexist causa muerte en los sgts 6 meses

intercambio gas combinarse con descriptor nmerico

O

falla orgnica

C

causa

A

enfermed.asociad.

ESTUDIOS DE LABORATORIOHEMOGRAMA: inespecfico, depende etiologaRADIOGRAFIA DE TORAX:

normal en 1ras hrs, progresa a infiltrado alveolar difuso en 4 a 24 hrs. puede ser idntico al patron I.C.C. Sin cardiomegalia con mayor densidad perifrica y orientacin menos gravitacional que I.C.C. Dx. diferencial no confiable. T.A.C. se observan infiltrados no vistos en Rx en parches siempre difusos y bilaterales. correlaciona grado de lesion pulmonar con intercambio gaseoso y distensibilidad pulmonar. barotrauma, infecciones.

Radiographic and Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.

ESTUDIOS DE LABORATORIOGASES ARTERIALES: hipoxemia refractaria, alcal respir. indice PaO2 /FiO2 MONITOREO HEMODINAMICO: c.a.p. gasto cardiaco alto, edema pulmonar, presion de llenado ventricular baja; guia terapetica, monitoreo, Dx. diferencial. REACTANTES FASE AGUDA, ceruloplasmina CITOQUINAS IL-1 IL-6, IL-8 FNT elevados FACTOR VON WILLEBRAND o complemento srico elevados

ESTUDIOS DE LABORATORIOLAVADO BRONCOALVEOLAR: (B.A.L.) Se encuentran en el fluido mediadores de inflamacin como citokinas(IL-8), especies reactivas a oxgeno, leucotrieno y fragmentos de complemento activado. relacin pro