Cefalee dell’anziano: Cefalea sintomatica? Cefalee nell'anziano.pdfCefalee nell’anziano: prevalenza a 1 anno 11% 2.2% 0.7% 44.5% Prencipe M et al, JNNP 2001 49% • >65 aa •

13/03/2018

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Cefalee dell’anziano

Piero Barbanti

Unità per la Cura e la Ricerca su Cefalee e Dolore

Università - IRCCS San Raffaele Pisana – Roma

Cefalee dell’anziano:

Cefalea sintomatica?

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1. Epidemiologia

2. Evoluzione delle forme primarie

3. Forme caratteristiche

4. Farmaci

Epidemiologia

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3

Cefalee nell’anziano: prevalenza a 1 anno

11%

2.2%0.7%

44.5%

Prencipe M et al, JNNP 2001

49%

• >65 aa

• porta a porta

• n=833

Emicrania

Secondaria

Altre

No cefalea

Tensiva

Prevalenza a 1 anno: tutte le forme


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4

Ruiz M et al, Neurologia 2014

Cefalee dell’anziano (ICHD-II)

65-74

75-84

85-96

Prevalenza a 1 anno: singole forme

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5

donna

uomo

21-34 55-74 >75

92

74

66

5355

22

Prevalenza a 1 anno: variabilità per sesso

Unilateralità

Pulsatilità

Intensità severa

Aggravamento att. fisica

Fotofobia

Fonofobia

* Mazzotta et al, 2003

** Russel et al, 1996

%

Emicrania: clinica

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6

Mattsson et al, Cephalalgia 2000

Intensità dolore (VAS)

6.5

5

2

40-49 50-59 60-74

Prevalenza aura (%)

40-49 50-59 60-74

Emicrania con aura: evoluzione�40-74 aa

Aura

• Fenomeni positivi

• Coinvolgimento dei 2 emicampi

• In movimento

• Durata 15-60 minuti

• Fenomeni negativi

• Unilateralità

• Staticità


TIA

Fenomeni visivi

• Comparsa/evoluzione graduali

• Sintomi positivi (parestesie)

• Distribuzione cheiro-orale

• Attacchi stereotipati

• Progressione da una modalità all’altra

• Raffiche di episodi verso 50-60 aa


• Esordio brusco

• Sintomi negativi (ipostesie)

• Unilateralità

• Attacchi variabili

• Simultaneità di comparsa

• -


Fenomeni sentitivi

Vongvaivanich K et al, Cephalalgia 2015

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Aura Epilessia

• Esordio

• Durata

• Frequenza

Graduale

5-30 min

sporadica

Brusco

1-3 min

frequente

• S. positivi

• Sede

• Spostamento Scotomi

• Colori

Zig-zag, spettri fortificazione

Perifoveale, centrifugo

Lento

Frequenti dopo fen. positivi

Talvolta

Multipli spot circolari

Emicampo temp, centrip.

Rapido

Rari

Frequenti

Fenomeni visivi

Vongvaivanich K et al, Cephalalgia 2015

Ekbom et al, 2002

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

M

F

= 452

= 102

Cefalea a grappolo: distribuzione per età e sesso

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8

Swanson et al, 1994

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70

M F

età

* per 100000/persone/anno

21.8*

41*

Cefalea a grappolo: incidenza

Cefalea a grappolo: forme sintomatiche

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Cefalea cronica quotidiana (preval. 1 anno)

4.4%

Donna6.0%

Uomo2.5%

CTTH57%

EC35%

Secondarie8%


Cefalea cronica quotidiana (preval. 1 anno)

4.4%

SI iperuso37.8%

NO iperuso37.8%

NO farmaci24.3%

EC69.2%

CTTH23.8%

Ergot67%


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Forme caratteristiche

Cefalea ipnica (ICHD-III: 4.9)

A. Attacchi di cefalea ricorrenti che soddisfino B-E

B. Comparsa solo notturna, causa di risveglio

C. >10 volte/mese per >3 mesi

D. Durata: >15 minuti � 4 h, dopo risveglio

E. No disturbi autonomici cranici o irrequietezza

F. Non attribuibile ad altra diagnosi ICHD-III

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Cefalea ipnica

• Prevalenza

• F/M

• Età di esordio

• Durata

• Insorgenza

• Frequenza

• Sede

• Qualità

• Intensità

• S. associati

0.22-0.35% (1.7% cefalee geriatriche)

2/1

61 aa

15 min � 4 h

2:00-4:00 (52.4%)

20.8 gg/mese

Diffusa (67.6%)

«Sordo, noioso» (68.8%)

Lieve-moderata (64.4%)

Rara nausea (20.8%)Rarissimi UAs (7.7%)

Liang GF, Cephalalgia 2014

Cefalea ipnica

1. Litio

2. Caffeina

3. Indometacina

4. Topiramato

5. Melatonina

150-600 mg

Caffè forte

25-150 mg

25-100 mg

3-5 mg

76.6%

54.7%

53.8%

45.8%

36.4%

Farmaco Dose % risposta


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Cefalea ipnica

1. Emicrania

2. Cefalea a grappolo

3. Ipertensione arteriosa

4. OSAS

• Episodi non solo notturni

• Severità, s. autonomici

• Valori di PA

• Sleep apnoea index >5

Caratteristiche differenziali

73-83% dei pazienti con cefalea ipnica

55% dei pazienti con cefalea ipnica


A.Qualunque nuova cefalea che soddisfi il criterio C

B.Diagnosi di GCA

C.Correlazione evidente da almeno 2 dei seguenti:

1. Cefalea sviluppata in stretta correlazione temporale con altri sintomi e o segni clinici o biologici di insorgenza di GCA.

2. Uno o entrambi dei seguenti:

a) La cefalea è significativamente peggiorata con il peggioramento della GCA.

b) La cefalea è significativamente migliorata o scomparsa entro 3 gg dall’inizio della terapia con alte dosi di steroidi

3. La cefalea è associata a dolorabilità dello scalpo o claudicatio della mandibola.

4. Non attribuibile ad altra diagnosi ICHD-III

Cefalea da arterite a cellule giganti (ICHD-III: 6.4.1)

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American college of Reumatology: >3 dei seguenti

1. Età >50 aa

2. Cefalea di recente insorgenza

3. VES >50 mm/h

4. Dolenzia della arteria temporale

5. Positività della biopsia della arteria temporale

Arterite a cellule giganti

• Incidenza: 27/100.000 (>50 aa)

• F/M: 4/1

• Età di esordio: >70 aa

Cefalea da arterite a cellule giganti

• Sintomo di esordio nel 32% dei casi

• Acuta o subacuta

• Sede temporale solo nel 25-50% dei casi

• Intensità 2-3

• Poco sensibile ai FANS

• Non recede nel sonno

• DD: emicrania, cefalea a grappolo o trafittiva

Pradeep S, Curr Pain Headache Rep. 2018

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Salvarani et al, Lancet 2008

1. aa. medio e grande calibro (arco aortico e rami prox)

2. giunzione intima-media

3. granuloma (linfociti, macrofagi, PMN)

4. estensione segmentale

Anatomia patologica


1. Attivaz. cellule dendritiche avventizia-media


Patogenesi


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2. Reclutamento e attivazione linf. T CD4 � INF


Patogenesi




3. Macrofagi � IL-1 + IL-6 (avventizia: flogosi)


Patogenesi


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4. Macrofagi � MMP (media: danno ossidativo)


Patogenesi






5. Frammentazione lamina elastica


Patogenesi


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6. PDGF: Iperplasia intimale – Neoangiogenesi


Patogenesi







6. PDGF: Iperplasia intimale – Neoangiogenesi

7. Occlusione


Patogenesi


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Terapia

a. Non complicata Prednisone 40-60 mg

b. Complicata Metilprednisolone 0.5-1 g ev per 3 gg

poi Prednisone 1 mg/kg/die (max 60

mg) per 2-4 settimane

Dopo 2-4 settimane di benessere riduzione:

• -10 mg ogni 2 settimane fino a 20 mg

• -2.5 mg ogni 2-4 settimane fino a 10 mg

• -1 mg al mese

1. Steroidi


100 mg/die

1200 mg/die

800 UI/die

se >50 aa e steroidi da >3 mesi

2. ASA

3. Calcio

4. Vit D

5. Bifosfonati

6. Metotrexate7. Tocilizumab (anti IL-6)8. Abatacept (CTLA-4Ig)

Terapia


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Complicanze

1. Perdita della vista (15-20%)

• improvvisa, indolore (aa ciliari ant)

2. Eventi cerebrovascolari

• OR 1.40 (95%IC:1.27-1.56)

3. Neuropatie periferiche

• 7%

4. Aneurismi/dissecazione aorta toracica

• x 17

Salvarani et al, Lancet 2008Pradeep S, Curr Pain Headache Rep. 2018

Diagnosi

1. VES

2. PCR

3. Biopsia arteria temporale

• Negativa nel 4% dei casi confermati da biopsia

• Positiva anche dopo 2-6

settimane dall’inizio degli

steroidi


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Follow up

British Rheumatology Society

• VES• PCR• Elettroliti• Emocromo• Glicemia

0 1 2 4 5 6

0 1 2 3

settimane

54mesi 6 7 8 9 10 11 12

+ controlli seguenti e riaccensioni (34%)


Cefalea da crisi ipertensiva senza encefalopatia

ipertensiva

A. Cefalea che rispecchi il criterio C:

B. Entrambe le seguenti:

1. Crisi ipertensiva (PAS >180 mmHg e/o PAD >120 mmHg)

2. Assenza di encefalopatia ipertensiva

C. Nesso causale dimostrato da >2 tra:

1. Cefalea si sviluppa durante la crisi ipertensiva

2. Una o entrambe le seguenti

a. Peggioramento significativo con crisi ipertensiva

b. Miglioramento o risoluzione con risoluzione crisi ipertensiva

3. La cefalea ha >1 delle seguenti caratteristiche:

a. Bilaterale

b. Pulsante

c. Peggiora con l’attività fisica

D.Non meglio spiegata da altra diagnosi ICHD-3

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Gudmunsson, Cephalalgia, 2006

PAM

PD

PAS

PAD

PAS corr.

per PAD

PAD corr.

per PAS

OR corretto (95%CI) di sviluppare emicrania per incrementi di 1-SD di PA

- 14% - 13%

- 19%- 25%

+ 14%+ 30%

Donna Uomo

Variazioni pressorie e comparsa di emicrania

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A. Cefalea che soddisfi il criterio C

B. Diagnosi di glaucoma acuto ad angolo chiuso

C. Rapporto di causalità confermato da almeno 2 tra:

1. Cefalea si è sviluppata in correlazione temporale con l’esordio del glaucoma

2. La cefalea è significativamente peggiorata con la progressione del glaucoma

3. La cefalea è significativamente migliorata o risolta con il miglioramento o la risoluzione del glaucoma

4. La sede del dolore coinvolge l’occhio affetto

D. Non attribuibile ad altra diagnosi ICHD-III.

Cefalea attribuita a glaucoma acuto (ICHD: 11.3.1)

L’iride «affolla» l’angoloScarsa luminosità

Cefalea da glaucoma ad angolo chiuso subacuto

• Intermittente• Ricorrente• Unilaterale • Perioculare, frontale• Lieve-moderata• Nausea• < 4h• Da sporadica quotidiana• Migliora alla luce, peggiora al buio• In media 2.6 anni prima della diagnosi

Gonioscopia

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Farmaci

Criteri di Esclusione:

- cardiopatia ischemica (nota)

- aritmie (in trattamento)

- PA > 160/95

EA cardiovascolari importanti =0

Chest symptoms = 3-10%

Sicurezza CV dei triptani

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Nella maggior parte dei casi erano presenti fattori di rischio CV

Sicurezza CV dei triptani

Eventi avversi CV con triptani ed ergotamina

1. Aumentato rischio con ergot

2. Non «strong CV safety issues» per i triptani

CV

Stroke

Roberto G et al, Cephalalgia 2015

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IBUPROFENE

DICLOFENAC

NAPROSSENE

ROFECOXIB

CELECOXIB

Rischio vascolare dei FANS

Schjerning Olsen AM et al, Basic Clin Pharmacol Toxicol 2014

Cardiovascolari nitrati, ac. nicotinico, dipiridamolo, nifedipina, metildopa, reserpina, idralazina

FANS indometacina, diclofenac, piroxicam

Antibiotici tetracicline, trimetoprim-sulfametossazolo

Gastroenterologici ranitidina, cimetidina, omeprazolo

Ormonali/sessuali estrogeni, inibitori 5-fosfodiesterasi

Ematol/oncologici EPO, tamoxifene, ciclofosfamide

Broncodilatatori aminofillina, teofillina, pseudoefedrina

Neuropsichiatrici alcool, barbiturici, BDZ, caffeina,

metilfenidato, amantadina,

evodopa,trazodone, SSRI

Farmaci induttori di cefalea

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ACUTA/SUBACUTA(< 3 mesi)

CRONICA(> 3 mesi)

severa,esordio acuto

LOSIctusSAHEmatoma subd.Dissecazione

s. neurologici o sistemici

progressiva

si

GCA

no

MOH

unilaterale

s. autonomici

bilaterale

pulsantefotofonofobia

CH

si

storia di emicrania

no

HHTN

no

EC

si

si

CTTH

no

no

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