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LE CEFALEE LE CEFALEE
Maria Adele GiamberardinoMaria Adele GiamberardinoCentro Cefalee
Semeiotica Medica - Dip. Medicina e Scienzedell’Invecchiamento - Università “G. D’Annunzio” - Chieti
DoloreUn’esperienza sensoriale ed emotiva
sgradevole associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale o descritta in termini
di tale danno
IASP, 1996
CefaleaCefaleaDolore percepito nella volta cranica o Dolore percepito nella volta cranica o intorno ad essa; comprende anche il intorno ad essa; comprende anche il
dolore retro-oculare ed alla giunzione fra dolore retro-oculare ed alla giunzione fra il collo e la parte posteriore del capoil collo e la parte posteriore del capo
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DOLORE SINTOMOCefalea secondaria
E’ segnale di una situazione E’ segnale di una situazione anomala in una struttura corporea. anomala in una struttura corporea.
Ha significato protettivoHa significato protettivo--------------------------------------------------------------------------------------
Afinalistico, non ha significato Afinalistico, non ha significato protettivo. Costituisce la totalità protettivo. Costituisce la totalità
del quadro clinicodel quadro clinico
DOLORE MALATTIADOLORE MALATTIACefalea primariaCefalea primaria
ICHD-II1. Emicrania2. Cefalea di tipo tensivo3. Cefalea a grappolo ed altre cefalalgie autonomico-trigeminali4. Altre cefalee primarie------------------------------------------------------------------------------------------5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali 7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione9. Cefalea attribuita a infezione10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi,
orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche
12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico------------------------------------------------------------------------------------------13. Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine
centrale o primari
ICDH-IIICDH-II CEFALEE PRIMARIE
1-4
Cefalee primarie
1. Emicrania
2. Cefalea di tipo tensivo
3. Cefalea a grappolo ed altre
cefalalgie autosomico-trigeminali
4. Altre cefalee primarie
1. EMICRANIA
Prevalenza. Nel mondo: 8-12%; in Italia: 12-15% (circa 7 milioni)
Sesso maggiormente colpito. Femminile (33% delle donne vs 13,3% degli uomini)
20 30 40 50 60 70 80 900
0
5
10
15
20
25
30
Insorge nelle prime tre decadi di vita Presenta un picco di incidenza tra i 25 ed i 55 aa. Declina gradualmente dopo i 60 aa.
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA dell’EMICRANIA dell’EMICRANIA
DOLORE EMICRANICO
Fattori scatenanti/aggravanti:
PSICOLOGICI: stress, ansia, depressione
ORMONALI: es. mestruazioni
ALIMENTARI: cibi contenenti nitriti, glutammato,
tiramina
FARMACI: trinitrina, reserpina, estrogeni
AMBIENTALI: variazioni meteorologiche, rumori,
luce, esposizione al sole
ALTRI: alterazione ritmo sonno/veglia,
affaticamento fisico, digiuno, febbre
1.1 EMICRANIA SENZ’AURA(80% delle forme emicraniche)
Disturbo cefalalgico familiare ricorrente con attacchi della durata di 4-72 ore. Gli attacchi sono tipicamente caratterizzati da dolore pulsante a localizzazione unilaterale, di intensità media o forte, peggiorato da attività fisica di routine e associato a nausea e/o vomito e/o fotofobia e fonofobia.
Il pz desidera stare a riposo, meglio se sdraiato,al buio e lontano dai rumori
1.2 EMICRANIA CON AURA(15% delle forme emicraniche)
Disturbo ricorrente che si manifesta con attacchi caratterizzati da sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti e durano per meno di 60 minuti. La cefalea, con le caratteristiche dell’emicrania senz’aura, generalmente segue i sintomi dell’aura. Meno frequentemente la cefalea non ha i requisiti tipici dell’emicrania o è addirittura assente.
Il pz desidera stare a riposo, meglio se sdraiato,al buio e lontano dai rumori
Aura tipica L’aura tipica consiste di sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio
1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (es. perdita del visus)
2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (es. punture di spilli) e/o negativi (es. ipoestesia)
3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili
EMICRANIA CON AURA
E’ fondamentale distinguere l’aura dai sintomi premonitori
Aura: sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti e
durano per meno di 60 minuti
Sintomi premonitori: si presentano da alcune ore fino a 1-2 giorni prima dell’attacco emicranico (con o
senz’aura): astenia, difficoltà di concentrazione, rigidità del collo, fotofobia o fonofobia, nausea, visione
offuscata, sbadigli, pallore, in varia combinazione
Intensità lieve-moderata
Sintomi associati sono meno intensi o assenti rispetto all’emicrania senza aura
INTENSITA’
CARATTERISTICHE DELLA CEFALEA
NELL’EMICRANIA CON AURA
DURATA DEGLI ATTACCHI
Più breve rispetto a quella dell’emicrania senza aura < 4 ore in ¼ dei pazienti
FREQUENZA DEGLI ATTACCHI Bassa ed irregolare: < 1 attacco/mese con intervalli liberi
anche di molti mesi
Complicanze dell’Emicrania
Emicrania cronica Emicrania che si manifesta per almeno 15 gg/mese da
più di tre mesi, in assenza di uso eccessivo di farmaci
Stato emicranico Attacco di emicrania disabilitante che si protrae oltre
le 72 ore
DIAGNOSI
Anamnesi familiarità, età d’insorgenza, patologie concomitanti
Diario Cefalee distribuzione temporale e caratteristiche della cefalea
Esame obiettivo Esame neurologico
QUANDO EFFETTUARE TC o RM ENCEFALO
NEL SOSPETTO DI CEFALEA SECONDARIA
non rispetta i criteri IHS di recente insorgenza in età avanzata con cambiamenti nelle caratteristiche
degli attacchi in presenza di aura atipica con esame neurologico positivo
2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Episodi di cefalea di durata variabile da 30 minuti a 7 giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, di qualità gravativo-costrittiva, di intensità da lieve a media e non risulta aggravato dall’attività fisica di routine. La nausea è assente, ma possono essere presenti fotofobia o fonofobia
Prevalenza. 30-78% della popolazione adulta
Sesso maggiormente colpito. Femminile (70-88% delle donne vs 63% degli uomini)
Insorgenza. Prime 3 decadi di vita, declino dopo i 60 anni, in misura minore rispetto all’emicrania
-----------------------------------------------------------
Il pz presenta solo lievi modificazioni
della propria attività
2. Cefalea di tipo Tensivo
Episodica SporadicaAlmeno 10 episodi che si verificano in media <1 giorno
al mese (<12 gg. all’anno)
Episodica FrequenteAlmeno 10 episodi che si verifichino >1, ma <15 gg. al
mese per almeno 3 mesi (>12 e <180 gg. all’anno)
CronicaLa cefalea è presente >15 gg. al mese da > 3 mesi (>180
gg. all’anno)
INQUADRAMENTO CLINICO DELLA CEFALEA
• RACCOLTA ANAMNESTICA ACCURATA
• OBIETTIVITA’ GENERALE E NEUROLOGICA
• EVENTUALE ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO
DIAGNOSI
INQUADRAMENTO CLINICO DELLA CEFALEA
• RACCOLTA ANAMNESTICA ACCURATA
• OBIETTIVITA’ GENERALE E NEUROLOGICA
• EVENTUALE ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO
DIAGNOSI
2. Cefalea di tipo Tensivo
Raccolta anamnestica:Rapporti con il coniugeOccupazioneRelazioni socialiEventi stressantiCaratteristiche di personalitàStile di vitaSituazioni di tensioneEventuali problemi sessuali
Es. Obiettivo Generale e specifico cranio-cervico-facciale
1. EO dei vari apparati (PA/FC) ed EO neurologico
2. Studio dei muscoli paravertebrali cervicali - Algometro a pressione di Fischer
3. Studio dell’articolazione temporo-mandibolare
2. Cefalea di tipo Tensivo2. Cefalea di tipo Tensivo
Esami strumentaliVa sottolineato il fatto che il 2% delle cefalee secondarie sono di origine tumoraleL’esordio di una cefalea di questo tipo è sempre una cefalea di tipo tensivo
Da effettuare se: Pz con segni/sintomi neurologici
Pz con cefalea con fattori di rischio aggiuntiviInsorgenza improvvisaInsorgenza dopo i 40 anniVariazione di una cefalea preesistenteCefalea da sforzo
TC CRANIOTC CRANIORNM / ANGIO RNM ENCEFALORNM / ANGIO RNM ENCEFALO
2. Cefalea di tipo Tensivo2. Cefalea di tipo Tensivo
Esami strumentali
RX (es. CRANIO, RACHIDE CERVICALE)RX (es. CRANIO, RACHIDE CERVICALE)
EMG muscoli masticatoriEMG muscoli masticatori
2. Cefalea di tipo Tensivo2. Cefalea di tipo Tensivo
3.1 CEFALEA A GRAPPOLO
0 10 20 30 40 50 60 700
10
20
30
40
50
Età di insorgenzadella cefalea a grappolo
Classe d'età
% d
ei p
azie
nti
Prevalenza. 0.1% Sesso maggiormente colpito. Maschile
(Rapporto M/F:3/1) Età insorgenza: 20-40 aa, rarissima
dopo i 60 aa Familiarità: positiva dal 27% al 37%
dei casi ----------------------------------------------------
3.1 CEFALEA A GRAPPOLO
Il pz presenta grave irrequietezza ed agitazione
Attacchi di dolore intenso, strettamente unilaterale, orbitario, sovraorbitario, temporale, o in varie combinazioni in tali sedi, della durata di 15-180 minuti, che si manifestano con frequenza variabile da una volta ogni due giorni a 8 volte al giorno. Gli attacchi si associano a uno o più dei seguenti segni omolaterali al dolore: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi, edema palpebrale.
------------------------------------------------------------
Gli attacchi si presentano raggruppati
in specifici periodi, definiti “grappoli”
CEFALEA A GRAPPOLODistribuzione degli attacchi
Periodicità giornalieraPeriodicità giornaliera
Di notte (ore 1-2: fase Di notte (ore 1-2: fase REM del sonno) con REM del sonno) con brusco risvegliobrusco risveglio
Ore 13-15 (riposo Ore 13-15 (riposo post-prandiale)post-prandiale)
1-8 crisi al giorno1-8 crisi al giorno
Periodicità stagionalePeriodicità stagionale
PrimaveraPrimavera
AutunnoAutunno
Attacchi quotidiani (fino a 8 attacchi/giorno)
Sonno REM
ICDH-II3.1 Cefalea a grappolo
EPISODICAcon periodi attivi della durata da 7 gg. a 1 anno,
intervallati da periodi di remissione che durano almeno 1 mese
CRONICAgli attacchi sono presenti da più di un anno,
senza remissioni o con remissioni che durano meno di un mese
DIAGNOSI
Cefalea a grappolo
• ANAMNESI
• ESAME OBIETTIVO (generale e specifico)
• ESAMI STRUMENTALI (TC / RNM encefalo, Doppler transcranico, EEG)
• INDAGINI DI LABORATORIO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LE
CEFALEE PRIMARIE
Emicrania Cefalea di tipo tensivo
Cefalea a grappolo
Familiarità presente assente presente
Distribuzione per sesso F :M 3 :1 2 :1 1 : 4
Qualità del dolore pulsante gravativo-costrittivo trafittivo-lancinante
Sede unilaterale bilaterale unilaterale costante orbitale
Intensità medio-forte lieve o media forte
Durata 4-72 ore 30 minuti- 7 giorni 15-180 minuti
Profilo temporale episodico episodico cronobiologico
Sintomi e segni associati
nausea e/o vomitofono e fotofobia
fono o fotofobia lacrimazione, iperemia
congiuntivale, ptosi, congestione nasale,
miosi, rinorrea Esacerbazione da sforzo + - -Comportamento del paziente
isolamento, buio, silenzio, riposo lievi modificazioni irrequietezza
Sede del doloreSede del dolore
Emicrania Cefalea tensiva Cefalea a grappolo
ICDH-IIICDH-II CEFALEE SECONDARIE
5-12
Dimostrazione di una condizione o patologia causale
La cefalea si manifesta in stretta relazione temporale con la condizione o patologia di cui sopra e/o altra evidenza di causalità
La cefalea migliora o scompare entro 3 mesi (o per periodi minori in alcuni casi) dall’eliminazione o della remissione spontanea del fattore causale (tale criterio non può essere sempre verificato, anche perché alcune condizioni non sono eliminabili)
ICDH-IIICDH-II CEFALEE SECONDARIE
Cefalee secondarie5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale
6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali
7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari
8. Cefalea attribuita all’ uso di una sostanza o alla sua sospensione
9. Cefalea attribuita a infezione
10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi
11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti bocca o altre strutture facciali o craniche
12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico
ICDH-II8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla
sua sospensione8.1 Cefalea indotta da uso o esposizione acuti a una sostanza (Donatori di ossido nitrico, inibitori della fosfodiesterasi, CO, alcol, componenti e additivi alimentari, cocaina, cannabis, istamina, peptide correlato al gene della calcitonina; Come evento avverso acuto attribuito ad un farmaco utilizzato per altra indicazione)
8.3 Cefalea come evento avverso attribuito all’uso cronico di farmaci (Ormoni)
8.4 Cefalea attribuita a sospensione di sostanze (Caffeina, oppioidi, estrogeni)
8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci
1. Anamnesi (generale e specifica)
2. Esame obiettivo
3. Eventuali esami strumentali e/o laboratoristici
ICDH-IIICDH-II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO- INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-
CLASSIFICATIVO CLASSIFICATIVO
CARATTERISTICHE DEL DOLORE
Prodromi Sede Discriminazione spaziale Qualità Intensità Andamento nel tempo Durata Segni vegetativi di accompagnamento Fattori emozionali Fattori precipitanti / aggravanti Obiettività estesiologica
ICDH-IIICDH-II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO- INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-
CLASSIFICATIVOCLASSIFICATIVO