Principalele tipuri de durere

Durerea

neuropaticDurere iniiat sau

cauzat

de o leziune primar sau

disfuncie a sistemului

nervos periferic sau

central

Durerea nociceptivDurere produs de

un rspuns inflamator

sau non-inflamator

fa de un

stimul nociv

Fibra nervoas aferent nociceptiv

Impulsuri nervoase normale ce duc la durere

Stimulnociv

Modularedescendent

Impulsuriascendente

Mduva spinrii

Durere perceput

Durerea neuropaticaDurerea neuropatica

Durerea neuropatica = durere initiata sau cauzata de o leziune sau disfunctie a sistemului nervos ce implica saunu stimularea nociceptiva

(Internatinal Association for de Study of Pain, 1966)

disfunctie - fara valoare localizatorie SNP/SNC

fara specificarea afectarii SN

nesugestiva pentru tip mecanism, etiologie

Manifestare / durataManifestare / durata

16 17

24

43

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

3 - 6 luni 7-12 luni 13-35 luni peste 36 luni

Months with neuropathic pain

Manifestare polimorfaD: > 6 luni / 67% dintre pacienti: > 1 an

Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders

N=600

Cauze

traumatice: chirurgicale, traumatisme

metabolice: diabet, uremie

toxice: alcool, droguri

nutritionale: niacina, tiamina, piridoxina

infectioase: herpes zoster, HIV

tumorale: metastaze, infiltratii locale

vasculitice: LES, poliarteritanodoasa

Leziunile maduveispinarii

AVC

Scleroza multipla

Tumori

Incidenta / cauzaIncidenta / cauza

DZ: 25% - 50%

Neoplasm: 30 - 34%

Post-herp: 25%**

Amputatii: 20%

Vert-radic: 10%*

post AVC: 10%

Schmader, 2002

Eastmann, 1995 - 33 mil in Europa

Davis, 2004

Stevens, 1995

* Deyo, 2001

** Schmader, 2002

0 20 40 60

DZ

Neoplasm

Amputatii

Vert-rad

P-herp

Descrcri ectopiceLeziunile nervoase induc hiperactivitate datorit alterrii funciei canalelor ionice

Descrcri ectopice

Leziune nervoas

Mduva spinariiFibr aferent

nociceptiv

Modularedescendent

Impulsuriascendente

Durere perceput

Pierderea controlului inhibitor

Pierderea modulrii descendente produce exacerbarea durerii datorit unui dezechilibru ntre semnalele ascendente i cele descendente

Fibr aferent nociceptiv

Stimulnociv

Impulsuriascendente

Mduva spinrii

Pierdereamodulrii

descendente

Exacerbareapercepiei durerii

Fibr tactil intact

Sensibilizarea centralDup leziunea nervoas, creterea aferenelor ctre cornul posterior poate induce sensibilizare central

Durere perceput

Impulsuriascendente

Modularedescendent

Leziune nervoas

Fibr aferent nociceptiv

Stimultactil

Durere perceput(alodinie)

Impulsuriascendente

Modularedescendent

Descrcrile anormale induc sensibilizare

Durerea in diabetul zaharat

Durere neuropatica*

- DZ tip I: 2,8%

- DZ tip II: 0,6%

Cauze:

hiperglicemia

metabolism energetic deficitar

ischemia

obezitatea

Diagnostic clinic

Parestezii si disestezii ale mainilor si picioarelor

durere paroxistica fulguranta

crampe musculare dureroase

alodinie, hiperpatie

disfunctie autonoma asociata

Ghid EFNS 2006

Nevralgia trigeminala

Esentiala: idiopatica, compresie vasculara UPC

Secundara: tumorala, SM

Crize dureroase, fulgurante; secunde - minute

fara semne obiective

factori / arii trigger

Clasificare

Idiopatica

1. paroxistica

2. cvasicontinua

secundara 3. SM, (tumori?)

4. secundara traumatisme / chirurgie regionala

5. deaferentare post tratam chirurgical nevralgiei

6. postherpetica

7. Somatoforma (psihogena)

Ghid EFNS 2006

Nevralgia postherpetica

Herpes zoster

SUA: incidenta = 2 / 1000

factori favorizanti:

varsta:

imunodepresia:15 x HIV

25% leucoze

Nevralgia postherpetica - clinic

Durere tip arsura / lancinanta

Alodinie si / sau hiperestezie

Hipoestezie dermatomerica

Ghid EFNS 2006

Nivel A: GBP, PGB, opioid, ADT

Nivel B: Capsaicina, lidocaina topic, tramadol, VPA

Nivel C: Antag NMDA, Lorazepam, Mexitil

Linia I: GBP, PGB, Lidocaina topic, ADT

Linia II: Capsaicina, opioid, tramadol, VPA

Durerea in SIDA

Prevalenta durerii: 30-80%

40% durere neuropatica

85% netratati

sindroame: neuropatie periferica - 30%

mielopatie virala - 10%

neuropatii: - autoimune

- toxice (alcool, antiretrovirale, vincristina, fenitoin, izoniazida)

- radioterapie

- nutritionale (folat, B12)

Sindromul dureros regional complex

Clinic: durere, hiperalgezie (la rece), alodinie, neglijare (integrare

schema corporala)

motorii (77%): neurogene, articulare, trofice

vegetative (81%): hiper/hipotermie (diferenta min 1*C) poichiloterma, hipersudoratie

trofice: cutanate, musculo-tendinoase

Criteriile de diagnostic de migrenaconform IHS

Cel puin 5 crize cu criteriile B-D

B. Cefalee ce dureaz 4-72 ore (netratat sau tratat fr succes)

C. Cefalee cu cel puin 2 din urmtoarele caracteristici:

Localizare unilaterala

Caracter pulsatil

Intensitate moderata/ severa

Agravata de sau determinata de activitati zilnice de rutina

D. Cefalee insotita de cel putinuna din urmatoarele:Greata si/ sau varsaturiFotofobie si fonofobie

E. Cefalee neatribuita alteiafectiuni organice

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of migraine- report of an EFNS task force- European Journal of Neurology 2006, 13:

Migrena cu aur

Durerea de cap este precedatade oricare din urmatoarelesimptome:

Vizuale

Scintilatii intermitente/ in zigzag Scotoame

Neurologice

Paresteziedeficit motorTulburari de limbaj

Epidemiologie OMS: intre primele 20 cauze de dizabilitate

Determinism genetic: 80- 90% dintre pacienti - istoric familial

Prevalena: 12% (6-8% barbati, 17-18% femei)

Debut: 10-15 ani; vrf de inciden: 35 - 45 ani

Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of migraine- report of an EFNS task force- European Journal of Neurology 2006, 13: 560-572Stewart et al. JAMA 1992;267:64-69; Silberstein J Pain Symptom Manage

Fiziopatologie

H-activitate Glu-ergica + def cel Mg

hiperexcitabilitate corticala

unda deprimare corticala (CSD)

activare sist trigemino-vasc

elib SP, CGRP

vasodilatatie + inflamatie

activ R 5-HT1B/D trig

transmiterea durerii TC-Tal-Cort

Diagnostic diferenialcefaleea tensiogena

A. Cefalee nsoit de una din urmtoareledou caracteristici: Caracter presant/constrictiv

(nepulsatil) Localizare bilateral Neagravat de activiti fizice de

rutinB. Cefalee nsoit de ambele din

urmtoarele caracteristici: Lipsa senzaiei de grea i a

vrsturilor Fotofobia i fonofobia sunt absente

sau doar una este prezentC. Mai puin de 15 zile pe lun cu dureri de

capD. Nici o dovad de boal organic

Diagnostic diferenial- cefalee tip cluster

Cefalee accentuat unilateralorbital, supraorbital, i/sautemporal, ce dureaz de la 15 la 180 de minute

B. Cel puin una dintre urmtoarelesunt prezente de aceeai parte: Hiperemie conjunctival Transpiraie la nivelul fetei Lcrimare Mioz Congestie nazal Ptoz Rinoree Edeme palpebrale

C. Nici o dovad de boala organic

Diagnostic diferenial

Coexistena migrenelorcu cefaleea pe fond hipertensiv

Diferite combinaii siproporii de cefalee

Concept arbitrar

CoexistenCoexistena a migreneimigrenei cucu cefaleea din cefaleea din Hipertensiunea Hipertensiunea Arterial Arterial / alte / alte afectiuniafectiuni ((dureredurere de cap mixt de cap mixt))

Tratamentul migrenei

Profilactic

antiepileptice

B-blocanti

ADT

blocanti canale Ca

tratamentul crizei

Tratamentul farmacologic al crizelor de migren

SPECIFIC

triptani

sumatriptan

zolmitriptan

naratriptan

rizatriptan

ergotamina

dihidroergotamina

NESPECIFIC

AINS: AAS, paracetamol. Ibuprofen, indometacin

antiemetice: metoclopramid, domperidon

opioide: codeinamorfina

steroizi