CEFALEA…

DR. MICHAEL CARLOS CORONADO

• A lo largo de un año, alrededor del 75% de los adultos experimenta, al menos, un episodio de cefalea.

• Se estima que solo el 5% consulta al médico.

• De todos los pacientes que consultan al médico por cefalea, solo el 1% presenta patología intracraneal seria.

• Además, dentro de este último grupo, solamente el 33% tiene cefalea como único síntoma.

DEFINICIÓN

• Proviene del latín cephalaea que significa cabeza

• Molestia o dolor localizado en la bóveda craneana incluyendo cara y parte superior de la nuca

CEFALEA

• La cefalea es un síntoma muy común en todas las edades.

• Las causas más frecuentes son la cefalea tipo tensión y la migraña.

• Ambas son benignas

• Son lo suficientemente intensas como para inhibir, interrumpir y aun impedir las actividades diarias y el sueño

CEFALEAS PRIMARIAS

• La migraña

• La cefalea tipo tensión

• La cefalea tipo cluster(histamínica o de Horton)

• Las cefaleas asociadas con tos, ejercicio, etcétera.

CEFALEAS SECUNDARIAS

• Traumatismos encéfalocraneanos

• Trastornos vasculares y no vasculares (neoplasias, alteración de la presión del líquido cefalorraquídeo, etcétera)

• Uso de sustancias o su supresión (café, nitratos, cocaína, ergotamina,

• Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, etcétera)

• Infecciones inespecíficas no encefálicas (gripe, sinusitis, etcétera)

• Ciertos trastornos metabólicos (hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, etcétera)

• Alteraciones de las estructuras craneofaciales (ojos, nariz, oídos, senos paranasales, etcétera)

• Neuralgias craneanas (trigeminal, etcétera).

CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIÓN CEREBRAL SUBYACENTE

• Traumatismo craneal

• Trastornos vasculares

• Enfermedad intracraneal de origen no vascular: Lesión ocupante de espacio (LOE)

• Trastornos metabólicos.

• Alteración de las estructuras faciales o craneales (ojos, oídos, nariz y senos, mandíbulas...)

• Ingesta o supresión de determinadas sustancias

• Neuralgia craneal y facial

ANAMNESIS

APARICIÓN Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN

• ¿Cuando se inicio el dolor de cabeza?

• ¿Con que frecuencia tiene los dolores de cabeza? (episódico, crónico o progresivo)

• ¿Cómo comienzan los dolores de cabeza? (súbita, progresivo)

• ¿Antes de que el dolor de cabeza se iniciara que molestias presento? (visión, sensitiva, sensorial)

• ¿Como se siente durante los entre los ataques de dolor de cabeza? (igual, síntomas escasos o empeora)

• Si es mujer en edad fértil, ¿Tiene relación con su menstruación?

•

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL DOLOR

• ¿En qué parte le duele?

• La cefalea de tensión puede ser referida de forma relativamente localizada (frontal, nucal, en banda) o difusa (en casco) y casi siempre es bilateral.

• En la migraña predomina la cefalea unilateral, aunque un 30% de las crisis se manifiesta de forma bilateral y el dolor puede cambiar de lado de un episodio a otro.

LOCALIZACIÓN

IRRADIACIÓN

¿le parece que el dolor fuera hacia otra parte? Hacia donde?

Características

¿Cómo qué es su dolor?

INTENSIDAD

• ¿Es el dolor de cabeza más fuerte que ha tenido?

• ¿Cuánto le duele? ¿Puede darle un puntaje del 1 al 10 a su dolor, considerando que 1 es muy leve y 10 es lo más intenso. (Segùn escala analógica del dolor) Alternativamente, puede usarse leve, moderada y severa

Analgesia y síntomas Acompañantes

• ¿Qué hace usted durante el dolor de cabeza?

• ¿ Hay algo que empeore su dolor de cabeza? (alimentos, esfuerzo físico, estrés, sueño, menstruación)

• ¿ Hay algo que mejore su dolor de cabeza? (sueño y reposo)

• ¿Cuanto le limita su actividad?

• ¿Está tomando algún medicamento?

• ¿Tiene alguna otra molestia ahora? (preguntar por fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo y rinorrea ipsilateral)

•

Síntomas y signos de alarma

Cefalea de aparición en mayores de 50 años

LOEArteritis de la temporal

Patología vascular

Cefalea de inicio explosivo HSA

Apoplejia pituitariaHemorragia tumoral o MAV

Cefalea desencadenada por esfuerzo físico, cambios

posturales o ValsalvaLOEMAV

Cefalea progresiva de reciente aparición

LOEMeningitis

Cambio en el patrón de presentación de una cefalea

previa

LOEPatología vascular

Meningitis

Cefalea asociada a fiebreMeningitis, encefalitis

AbcesoColagenosis

Cefalea asociada a síntomas o signos focales (excepto el

aura)

LOEMAV

Patología vascular

Cefalea asociada a papiledema

LOEPseudotumor cerebral

LOE: Lesión ocupante de espacio.MAV: Malformación arteriovenosa (se incluye también aneurismas).

EXAMEN FISICO

Inspección: estado general del paciente, estado de piel y mucosas (descartar anemia), descartando lesiones cutáneas como neurofibromaso angiomas.

Temperatura

Presión arterial, descartando la hipertensión arterial como causa de cefalea, cifras de tensión diastólica muy elevadas >120 causan directamente cefalea.

Auscultación cardiaca (descartar soplos) y craneal, ya que la existencia de un soplo obliga a descartar malformación arteriovenosa.

Exploración de la articulación temporomandibular.

Percusión de senos paranasales.

Palpación de arterias temporales en pacientes mayores de 60 años.

La exploración neurológica debe realizarse de modo sistemático y ordenado:

Nivel de consciencia

Pares craneales:

Debe prestarse una especial atención a los pares craneales relacionados con la visión.

Alteraciones pupilares por miosis (cefalea en racimos) o midriasis (signo indirecto de aneurisma de la arteria comunicante posterior, primer signo de una herniación uncal).

Las oftalmoparesias pueden ser producidas por compresión del III par craneal o del VI par (falso signo localizador en el síndrome de hipertensión intracraneal).

Puede detectarse una hemianopsia homónima (por lesión de las vías ópticas retroquiasmáticas) o una hemianopsia bitemporal (por procesos expansivos de la hipófisis).

Red Flag Considerar Investigaciones posibles

Cefalea de reciente inicio Hemorragia Subaracnoidea, hemorragia

intracraneala o MAV, tumoración cerebral

(fosa posterior)

Neuroimagen

Punción lumbar (después de neuroimagen)

En paciente con

Cáncer: Metástasis

HIV: infección oportunista, tumor

Neuroimagen, PL

Neuroimagen, PL

Cefalea de patrón de empeoramiento Tumoración intracerebral, hematoma

subdural, sobreuso de medicación

Neuroimagen

Cefalea con compromiso Sistémico (fiebre, rigidez de

nuca, rash cutáneo)

Meningitis, encefalitis, Infección sistémica,

colagenopatía vascular, arteritis

Neuroimagen

Punción Lumbar

Biopsia

Pruebas hemáticas

Signos de focalización o síntomas diferentes a aura

visual o neurosensorial

Tumoración intracerebral, MAV,

colagenopatía vascular.

Neuroimagen

Evaluar de colagenopatía vascular.

Papiledema Tumoración Intracerebral, pseudotumor,

meningitis, encefalitis

Neuroimagen

Punción Lumbar (después de neuroimagen)

Desencadenado por tos o maniobra de Valsalva Hemorragia subaracnoidea o tumoración

intacerebral

Neuroimagen

Punción Lubar?

Cefalea durante la gestación y el post-parto Trombosis intracerebral

Disección de carótida

Neuroimagen

Cefalea que inicia después de los 50 años Arteritis temporal, masas intracraneales Velocidad de sedimentación, Neuroimagen

TC/RM

CEFALEA TENSIONAL

• Es la cefalea más frecuente.

• Puede comenzar a cualquier edad y no se detectan diferencias en su prevalencia según el sexo.

• Puede ser episódica o crónica

• Se caracteriza por la instalación gradual

CRITERIOS

A. Al menos 10 episodios que cumplan con los criterios B-D

B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.

C. Al menos dos de las siguientes características:

• 1. Localización bilateral.

• 2. Calidad del dolor opresivo o compresivo, no pulsátil.

• 3. Intensidad leve a moderada.

• 4. No se agrava al caminar, subir escaleras u otra actividad física.

D. Los dos siguientes criterios (ambos):• No náuseas o (puede haber anorexia).

• Ausencia de fotofobia o fonofobia, o puede haber uno pero no el otro.

• No atribuida a otras alteraciones

MIGRAÑA

• Suele comenzar en la etapa escolar y, aunque se han detectado casos de migraña en niños menores, es muy poco común en los preescolares.

• Tiene una importante agregación familiar

CRITERIOS

• Repetidos ataques que duren de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada) que tengan las siguientes características.

• Examen físico normal

• No otra razón de causa de cefalea.

• Cefalea con al menos 2 de las siguientes características:

• Localización unilateral

• Calidad pulsátil

• Intensidad moderada a severa

• Se agrava con las actividades físicas de rutina (caminar o subir escaleras)

• Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes síntomas:

• Náuseas o vómitos, o ambas.

• Fotofobia y fonofobia (intolerancia al ruido)

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE DEBE SER TOMADA EN CUENTA AL MOMENTO DE PLANTEAR EL

MANEJO

En migraña (6, 8):

• Factores precipitantes que incluyen menstruación, estrés, falta de sueño, ejercicio extremo y ciertos alimentos, pueden ser identificados como gatillos y pueden ser de ayuda para modificar estos factores de riesgo.

En cefalea tipo tensional (3, 8):

• La depresión y el sobreuso de medicación podría afectar el éxito del tratamiento. Es importante la responsabilidad del medico en monitorizar la medicación para prevenir el sobreuso.

CEFALEA TIPO CLUSTER

• El nombre de esta cefalea proviene del término inglés clúster que, en español, significa racimo.

• Se denomina de este modo porque el cuadro se presenta en forma de ataques periódicos (en racimo) de cefalea muy intensa, asociada a síntomas autonómicos ipsilaterales.

CRITERIOS

A. Al menos cinco ataques que cumplan los criterios b a d.

B. Dolor severo unilateral orbital, periorbital y/o temporal de 15 a 180 minutos de duración (sin tratamiento).

C. Cefalea asociada al menos a uno de los siguientes signos, presentes del mismo lado del dolor: 1)

1. Congestión conjuntival2. Lagrimeo3. Congestión nasal4. Rinorrea5. Sudoración facial6. Miosis7. Ptosis8. Edema palpebral.

D. Frecuencia de los ataques: de uno a ocho por día.

NEURALGIA TRIGEMINO

Se caracteriza por la aparición recurrente de paroxismos de dolor unilateral.

El dolor es muy intenso, lancinante y, frecuentemente, se lo compara con una descarga eléctrica.

Los paroxismos duran 20 a 30 segundos como promedio, se reiteran con frecuencia durante el día, intercalándose entre ellos intervalos libres de dolor.

Estimulación de áreas “gatillo”, localizadas en el labio, la mejilla o la nariz, o al lavarse los dientes, masticar, beber algo frío

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

• Causa: desconocida (compresión del trigémino?)

• Epidemiología: M = H (M>H) > 50

• Localización: mitad de la cara, habitualmente su porción inferior, ocasionalmente la superior

• Trigger points o puntos gatillo: tocarse los dientes, al sonarse la nariz, al afeitarse, etc.

• Tratamiento: Un buen control de dolor: Carbamazepina, Oxcarbazepina, Gabapentina, Pregabalina, Amitriptilina,etc

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

• Sinonimia: arteritis craneal o arteritis de células gigantes

• Definición: vasculitis autoinmune de la arteria temporal

• Causa: desconocida (autoinmune)

• Epidemiología: M>H (>50a)

• Localización de la cefalea: variable

• Calidad cefalea: variable

• Frecuencia de la cefalea: inicialmente intermitente luego continua

• Síntomas asociados: sensibilidad del cuero cabelludo , claudicación mandibular, mialgias, pérdida de la visión

• Diagnóstico: VSG>50mm/h. Biopsia de la arteria temporal

• Tratamiento: excelente Rpta a corticoides (prednisona: 1g/kg/día)

• Complicaciones: NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA

Tipo Inicio Localización Duración Frecuencia Intensidad Cualidad Sexo Síntomas asociados

MIGRAÑA 13-35 Hemicraneal 4-72h Variable Moderada-Severa Pulsátil M>HNáuseas, vómitos,

fotofonofobia

CEFALEA TENSIONAL cualquiera Bilateral 30min-7días De ocasional a diaria Leve o leve-moderada Pesadez opresiva M>H Ninguno

CEFALEA en ACÚMULOS

15-40 Unilateral retroorbitaria 15-180minA diarios durante

semanas o meses (<5 veces al día)

Intensísima, penetrante.

Severa H>MInyección conjuntiva, lagrimeo,

miosis, rinorrea

CEFALEA ORGÁNICA cualquiera Variable VariableIntermitente, nocturna

o al despertarModerada

Constante, sorda, apagada

M=HVómitos, rigidez de nuca,

déficit neurológico

HSA cualquiera Global, occipito-nucal Variable Única Agudísima, atroz Explosiva H=MNáuseas. vómitos, rigidez de nuca, pérdida de consciencia

NEURALGIA TRIGÉMINO

50-70Hemicara segmento

inferiorSegundos, ocurre

en descargasParoxística Agudísisma

Como descarga eléctrica

H=M Puntos gatillo (trigger points)

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

>55Temporal, cualquier

regiónIntermitente,

luego continuaContinua Variable Variable H=M

Arterias doloridas, polimialgiareumática

HEMICRANEAL PAROXÍSTICA

CRÓNICAAdulto

Unilateral, orbitario o temporal

2-45 min >5 veces al día Intensísima Severa M>HInyección conjuntival,

lagrimeo, rinorrea

MANEJO NO FARMACOLOGICO

DIETA

MIGRAÑA

• La frecuencia, duración y severidad de la migraña no se incrementa por los cambios dietéticos (recomendación A)

• Puede disminuir con dieta baja en grasa (recomendación B)

• Con suplementacion regular con altas dosis de riboflavina o magnesio se reduce la frecuencia e intensidad de la migraña (recomendación B)

• La cafeína, puede precipitar crisis, aunque por si sola no es causa directa. Suele aliviar síntomas en formas agudas.

• Chocolates (feniletilamina).

• Quesos añejos y/o fermentados (tiramina).

• Carnes rojas y carnes procesadas, como salchichas, jamón (tiramina).

• Vino tinto (histamina, tiramina).

• Cerveza (histamina)

• Cafè:

EJERCICIOS

• En Migraña:

• Reducción de la actividad y reposo en una habitación oscura y silenciosa en episodio agudo. (Recomendación Clase B).

• En Cefalea tipoTensional

• Se menciona que el ejercicio físico habitual podría ser útil

ESTILO VIDA

• En Migraña:

• Se recomienda higiene del sueño (Acostarse y levantarse más o menos a la misma hora todos los días disminuye la duración y frecuencia de la migraña) ejercicios aeróbicos rutinarios tienen efectos beneficiosos en la intensidad de la cefalea con variables efectos en la frecuencia (30 minuto de ejercicio 3 veces por semana), manejo del stress y nutrición (regular los horarios de comida) (36,37,38)

• En Cefalea tipoTensional

• La reducción del estrés, mantenimiento de un patrón del sueño y descanso adecuado, la realización de tareas recreativas, etc. (17).

• Existe poca evidencia sobre las recomendaciones para el estilo de vida, se sugiere que estos cambios deben ser cauteloso (12).

MIGRAÑA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ABORTIVO

• Para mitigar o abortar el ataque agudo.

• Es más efectivo si se indica apenas comienzan los síntomas y a dosis adecuadas.

• Está indicado en los pacientes con menos de 4 ataques mensuales y que duran menos d 12 horas.

• Las drogas que pueden usarse son los AINE (con o sin adyuvantes, la ergotamina y los triptanes).

AINE

• Primera elección, sobretodo en crisis de leve a moderadas.

• Se pueden utilizar solos o con coadyuvantes.

• Coadyuvantes: deben de administrase antes de los analgésicos. Puede usarse:

• Metoclopramida: evita las nauseas, los vómitos y la estasis gástrica que frecuentemente acompaña al dolor.

• Dosis: Adultos: 5 a 10 mg VO o 10mg IM o EV, cada 8 horas VO o IM.

• Domperidona: Alternativa a metoclopramida.

• Dosis: 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas, según los vómitos.

• Cafeína: dosis máxima de 200 mg por día (generalmente viene en los preparados antimigrañosos en combinación fija).

TARTRATO DE ERGOTAMINA:

• De utilidad en crisis moderadas a severas. Puede administrarse por vía oral o rectal.

• Dosis: Adultos: 1 mg cada 30 minutos, hasta aliviar el dolor, la dosis máxima recomendadaes 6mg/día o 10mg/semana.

• Lo ideal es instruir a los pacientes para mantener un intervalo libre de ergotamina de 4 días, evitando así la cefalea por rebote.

• La ergotamina sola puede exacerbar las nauseas y los vómitos.

• Contraindicaciones:• Por el efecto vasoconstrictor, está contraindicado en embarazadas, enfermedad coronaria,

insuficiencia renal o hepática

TRIPTANES

Se los considera de elección para las crisis muy severas o refractarias a otras drogas.

Contraindicados con ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA no controlada.

Mejora la calidad de vida.

No necesita de antiheméticos. Son de elevado precio.

• Sumatriptán: 100 mg a 200 mg al día VO, 6 mg a 12 mg vía intranasal. No debe utilizarse más de 18 comprimidos de 100 mg al mes.

• Solmitriptán: 2.5 mg a 5 mg VO, tiene mayor biodisponibilidad que el sumatriptán.

OPIOIDES

• Los opiáceos, solos o combinados con otro analgésico, pueden emplearse con cuidado como reserva en pacientes con mala respuesta a otros analgésicos, de manera de evitar la sobredosificación.

• Se han empleado también corticosteroides

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

• INDICACIONES

• 1. Uno o dos ataques por mes, que producen discapacidad por tres días o más.

• 2. Ineficacia, intolerancia o contraindicación de tratamientos abortivos.

• 3. Requerimiento de tratamiento abortivo 2 o más veces por semana.

• 4. Migraña de patrón predecible (Ej. Asociado a menstruación).

•

• Eficacia:

• Se considera exitoso si disminuye en el 50% la frecuencia, duración e intensidad de los ataques.

• Se aconseja mantener el tratamiento por 6 meses posteriores a la estabilización, con retiro gradual de la medicación.

BETABLOQUEANTES

La droga de elección es el propranolol.

Se recomienda 20 mg c/12 horas VO, se incrementa la dosis gradualmente, según los síntomas del paciente hasta un máximo d 240 mg/día.

Si luego de 6 semanas de tratamiento a dosis máxima, no muestra mejoría clínica, se discontinua la medicación en forma progresiva.

El atenolol, nadolol y metoprolol también han demostrado efectividad.

ACIDO VALPROICO

Efectividad similar a los betabloquenates.

La dosis recomendable es de 500 a 1500 mg/día VO.

Se recomienda iniciar con dosis bajas (250mg), e incrementarla gradualmente, los efectos se evaluan a las 4 semanas.

Contraindicación:

Mujeres embarazadas

Disfunción hepática. Se recomienda su monitorización periódica por su toxicidad.

TOPIRAMATO

• El topiramato es un fármaco antiepiléptico y estabilizador del estado de ánimo, usado principalmente para tratar la epilepsia , la migraña, el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y en ciertas ocasiones para el tratamiento de los episodios maníacos y la profilaxis del trastorno bipolar.

• Ralentización psicomotora (4,1%)

• Problemas de memoria (3,3%)

• Fatiga (3,3%)

• Confusión (3,2%)

• Somnolencia (3,2%)

CEFALEA TENSIONAL

Pelección para los episodios de cefalea tensional en pacientes de cualquier edad son los PARACETAMOL , AINES

Se menciona en orden de elección debido a los efectos gastrointestinales a: Ibuprofeno 800 mg, Naproxeno 825 mg y Ketoprofeno.

Las ventajas de los inhibidores COX2 sobre los AINEs no ha sido determinada.

La combinación de analgésicos y cafeína, sedantes o tranquilizantes pueden ser efectivos en algunos pacientes que los simples analgésicos o AINEs, por ejemplo cafeína 130-200 mg.

No existe base científica para el uso de relajantes musculares en cefalea tensional (18).

Los opiodes y sedantes hipnoticos no deberían ser usados rutinariamente porque afectan el estado de alerta y causan sobreuso y síndrome de dependencia (19).

CEFALEA EN RACIMOS.

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES

• Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h).

• O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio:

• Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas.

• Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día.

• Otros. Topiramato, Litio.

NEURALGIA TRIGEMINO

• El tratamiento más eficaz para la neuralgia del trigémino demostró ser la carbamazepina.

• Se deben indicar dosis de 100 a 200 mg, dos a tres veces por día (CARBAMACEPINA MEDIPHARMA).

• La mejoría es marcada dentro de las 24 a 72 horas de iniciado el tratamiento.

• La dosis de mantenimiento oscila entre 400 y 800 mg diarios

INDICACIONES DE TC CRANEAL

• Cefalea intensa de inicio agudo.• Evolución subaguda con empeoramiento progresivo.• Focalidad neurológica asociada.• Papiledema o rigidez de nuca.• Fiebre náuseas y vómitos no explicables por enfermedad sistémica.• No clasificable por historia clínica.• Tranquilidad del paciente.

• Ver regla de Otawa

REGLA DE OTTAWA PARA LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• Se aplica a pacientes alertas, >15 años, con cefalea no traumática de reciente comienzo que alcanzó su máxima intensidad en el lapso de 1 hora.

• No se aplica a pacientes con déficit neurológico, aneurismas anteriores, HSA, tumores cerebrales o, antecedentes de cefaleas recurrentes (>3 episodios en un lapso >6 meses).

• Proseguir las investigaciones si hay ≥1 de las siguientes variables:

1. >40 años2. Dolor o rigidez de nuca3. Pérdida de la conciencia4. Inicio durante el esfuerzo5. Cefalea en trueno (con un pico de dolor brusco, explosivo)6. Flexión del cuello limitada al examen

INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR

• Sospecha de HSA con TC normal.

• Sospecha de meningitis o encefalitis.

• Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral.

CONCLUSIONES

• Se encuentra entre los síndromes dolorosos mas comunes en atención primaria.

• 10 millones de pacientes al año.

• 17 billones de dólares costos directos e indirectos.

• Desafío: Cefalea que pone en riesgo la vida del paciente ??----OTAWA

• Cefalea primaria (benigna, recurrente no causa orgánica ) y secundaria (causa orgánica).

• 90% de pacientes causa primaria.

• Migraña (con o sin aura), Cefalea tensional, Cefalea en racimos.

• Secundaria: desde sinusitis hasta hemorragia subaracnoidea: desafío diagnostico mayor.

GRACIAS