CECK LIST PAYUDARA

Nama/umur/cm :

MRS/ DPJP :

Diagnosis :

ANAMNESIS Keluhan utama

Nyeri

Kecepatan tumbuh

DischargeRetraksi mammaKrusta, eksim

Skin dimpling, ulcerasi, venous ecstasia, peau d’orange, satelite nodulePerubahan warna kulit

Benjolan (axilla, leher supra klavikula)Edema

METASTASIS Nyeri tulang ( vertebra, pelvis, femur)Rasa nyeri/penuh ulu hati, Batuk kronis sesak nafasSakit kepala, muntah, Gangguan sensorium

FAKTOR RESIKO Usia

Usia melahirkan anak pertama Paritas

Riw. Laktasi

Riw menstruasi - Menarche yg awal- Menarche yg

lambat

Obat hormonal (pil KB)

Riwayat keluarga dengan Kanker Payudara, kanker ovariumRiwayat operasi tumor payudara jinakRiwayat operasi kanker ovariumRiw. Radiasi dada/payudara saat muda

PEMERIKSAAN FISIK Karnofsky score

ECOG score

Status lokalis Jumlah tumor

Lokasi (kuadran)

Ukuran

Konsistensi

Permukaan tumor

Bentuk, batas tumor

Fiksasi

Perubahan kulit Kemerahan, edematous, dimpling, ulkus, satellite nodule, peau d’orange

Papilla mammaRetraksi , Erosi, Krusta, eksim, discharge.

KGB Regional Axilla Ukuran

Konsistensi

Konglomerasi

Fiksasi

Infraclavicula Ukuran

Konsistensi

Konglomerasi

Fiksasi

supraclavicula Ukuran

Konsistensi

Konglomerasi

Fiksasi

PENUNJANG Laboratorium

Thorax

Mammografi

USG

TNM UKURAN NODES METASTASIS

Riwayat operasi sebelumnya (tanggal, tempat)

Hasil PA

ER

PR

HER2

Riwayat Kemotherapi ( berapa kali, jenis kemotherapi, dimana)

Keterangan lain lain